Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em.Bệnh lý xuất huyết giảm tiểu c ầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura) là một trong những rối l oạn chảy máu mắc phải phổ biến nhất ở trẻ em, xẩy ra ở khoảng 5 đến 10 bệnh nhi trên 100.000 trẻ em. Bệnh gây ra bởi tình trạng tiểu c ầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ l iên võng nội mô do sự c ó mặt c ủa tự kháng thể kháng tiểu c ầu.1,2 Các nghiên c ứu gần đây đã c hỉ ra rằng kháng thể kháng tiểu cầu là các gl obul in miễn dịch được sinh ra tại l ách.2,3
Tuy bệnh xuất huy ế t gi ảm tiểu cầu miễn dịc h ở trẻ em có xu hướng tự thuyên gi ảm tốt hơn ở người trưởng thành, chỉ khoảng 20% chuyển thành thể mạn tính, được xác định khi tình trạng giảm tiểu c ầu kéo dài trên 6 tháng.4,5 Nhưng một số bệnh nhi thể mạn tính việ c điều trị c òn gặp nhi ều khó khăn do không đáp ứmg với c ortic oid và c ác thuố c ức chế miễn dị ch cũng như gặp c ác biến chứng do dùng thuố c kéo dài . Với c ác bệnh nhi này sẽ được chỉ định c ắt l ách để điều trị bệnh .
Cắt l ách l à phương pháp điều trị hiệu quả với c ác bệnh nhi xuất huyết gi ảm tiểu cầu miễn dị c h thể mạn tính không đáp ứng với điều trị nội khoa. Phương pháp điều trị này c ó tỷ lệ khỏi ho àn to àn b ệnh xấp xỉ 80% 2,4 vì lách l à nơi phá huỷ c ác tiểu c ầu có gắn kháng thể và l ách cũng l à nơi chính sinh kháng thể kháng tiểu c ầu.
Trước đây mổ mở c ắt l ác h c òn nhi ề u hạn c hế do sẹo mổ l ớn kém thẩm mỹ, đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài cùng với các bi ến chứng l iên quan vết mổ như nhiễm trùng, chảy máu, thoát vị .
Phẫu thuật nội soi nhi ều c ổng cắt l ách l ần đầu tiên được tiến hành trên trẻ em bởi Tullman6 năm 1993, đã khắc phục được c ác nhược điểm c ủa mổ mở c ắt l ác h . Với xu thế c ủa phẫu thuật ít xâm l ấn, năm 1999, Barbaros7 l ần đầu tiên ti ế n hành thành công phẫu thuật nội soi một đường rạc h cắt lác h. Ti ế p theo đó, phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lác h đượ c ti ế n hành rộng rãi vì an toàn và hiệu quả về mặt gi ảm đau V à thẩm mỹ, đặc biệt với các bệnh nhi .8,9
Tại Việt Nam, nghiên cứu của Lê Trọng Quân trên bệnh nhân người l ớn mắc xuất huyết giảm tiểu c ầu miễn dị ch đã chỉ ra phẫu thuật nội soi một đường rạc h c ắt l ác h an to àn và hiệu quả c ao về mặt thẩm mỹ .10 Tuy nhiên, chưa c ó c ác nghiên cứu chứng minh an toàn và hiệu quả của phương pháp này trên c ác bệnh nhi xuất huy ết gi ảm tiểu c ầu . Tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, phương pháp phẫu thuật nội soi một đường rạch c ắt l ách sử dụng 3 trocar và dụng cụ nội soi thẳng đã được áp dụng để điều trị cho bệnh nhi mắc xuất huy ết gi ảm tiểu c ầu từ năm 2016.
Nhằm cung c ấp bằng chứng về tính hiệu quả, an to àn cũng như kỹ thuật thực hiện phương pháp phẫu thuật nội soi một đường rạch c ắt l ách để đi ều trị cho bệnh nhi mắc xuất huy ết gi ảm tiểu c ầu miễn dị c h, chúng tôi ti ến hành “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em” được tiến hành với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn ở trẻ em tại Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, giai đoạn 2017-2022
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật và một số yếu tố ảnh hưởng ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu trên.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Bệnh lý xuất huy ết gi ảm tiểu cầu miễn dị ch ở trẻ em 3
1.1.1. D ịch tễ họ c 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch 3
1.1.3. Lâm sàng bệnh lý xuất huy ết gi ảm tiểu cầu miễn dị ch ở trẻ em 5
1.1.4. Cận lâm sàng 5
1.1.5. Chẩn đo án p hân biệt và chẩn đo án giai đoạn 6
1.1.6 . Đi ề u trị xuất huy ết gi ảm tiểu cầu miễn dị ch ở trẻ em 7
1.2. Gi ải phẫu và chức năng sinh lý c ủa lách 10
1.2.1. Hình thể ngo ài và kí c h thước 10
1.2.2 Các dây chằng quanh lách 10
1. 2.3. Đặc điểm gi ải phẫu cuống lách 11
1.2.4. Lách phụ 12
1.2.5. Chức năng sinh lý c ủa lách 13
1.2.6. Vai trò của lách trong bệnh lý xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch… 14
1.3. Phẫu thuật nội soi cắt lách 14
1.3.1. Chuẩn bị bệnh nhân 14
1.3.2. Gây mê cho bệnh nhân nhi phẫu thuật nội soi cắt lách 17
1.3.3. Các phẫu thuật nội soi cắt lách 18
1.3.4. Biến chứng của phẫu thuật cắt lách và các biện pháp dự phòng …. 26
1.4. Vài nét v ề phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách ở trẻ em 30
1.4.1. Tính khả thi của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách ở trẻ xuất huy ết gi ảm tiểu cầu miễn dịch 30
1. 4.2 . Đ ộ an toàn của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách ở trẻ XHGTCMD 31
1.4.3. Hiệu quả của phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt l ác h đi ề u trị xuất huy ết gi ảm tiểu cầu ở trẻ em 32
1.5. Tình hình nghiên cứu phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt lách ở
trẻ em 34
1.5 . 1. Lược sử các nghiên cứu trên thế giới 34
1.5.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 36
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọ n bệnh nhân nghiên cứu 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 38
2.2 . Phương pháp nghiên c ứu 38
2.2.1. Thi ết kế nghiên cứu 38
2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu 38
2.2.3. Sơ đồ nghiên cứu 40
2.2.4 . C ác bước ti ế n hành nghiên cứu 40
2.3. Nhân lực và dụng cụ nghiên cứu 41
2.4. Quy trình thực hiện nghiên cứu 43
2.4.1. Quy trình chuẩn b ị trước mổ 43
2.4.2. Quy trình phẫu thuật tại phòng mổ Nhi bệnh viện Việt Đức 44
2.4.3. Đi ều trị và theo dõi sau phẫu thuật 48
2.4.4. Quy trình theo dõi xa sau phẫu thuật 48
2.5 . Phương pháp thu thập số liệu và c ác tiêu chí đánh gi á 49
2.5.1. Đ ặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 49
2.5.2 . C ác đặc điểm 1 âm s àng trước mổ 50
2.5.3. Cận 1 âm s àng trước mổ 53
2.5.4 . C ác đặc điểm trong mổ 54
2.5.5. Các chỉ số thu thập sau mổ 55
2.5.6 . Đ ánh gi á kết quả xa của phẫu thuật 57
2.6. Xử lý số liệu 60
2.7. Thời gian nghiên cứu 62
2.8 . Đạo đ ức nghiên cứu 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3 .1. Đ ặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ đị nh 63
3.1.1. Đ ặc điểm lâm sàng 63
3.1.2. Cận lâm sàng 72
3.1.3. Các chỉ định cắt 1 ách điề u trị XHGTCMD ở bệnh nhi trong NC.. 76
3.2. K ết quả phẫu thuật 77
3.2 . 1. Đ ặc điểm kết quả trong phẫu thuật 77
3.2.2. Kết quả sớm sau phẫu thuật 82
3.2.3. K ết quả theo dõi xa sau mổ 87
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 95
4.1. Đ ặc điểm 1 âm s àng và c ận 1 âm s àng của bệnh nhân trong nghiên c ứu…. 95
4 . 1.1. Đ ặc điểm lâm sàng của BN trong nghiên cứu 95
4.1.2. Cận lâm sàng của bệnh nhân trong nghiên cứru 100
4.1.3. Chỉ đị nh cắt 1 ác h đi ề u trị XHGTCMD ở trẻ em 102
4.2. K ết quả của phẫu thuật 103
4.2.1. Quy trình ứmg dụng vào phẫu thuật 103
4.2.2. Kết quả trong mổ 111
4.2.3. Các yế u tố ảnh hưởng đế n kết quả phẫu thuật trong NC 116
4.2.4. Kết quả sớm sau mổ 120
4.2.5. Kết quả theo dõi xa sau mổ 127
KẾT LUẬN 134
KIẾN NGHỊ 136
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ
ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Một số nghiên cứu phẫu thuật nội soi một đường rạch cắt 1 ách ở trẻ
em trên thế giới 36
Bảng 2.1. Đặc điểm chung của nhóm b ệnh nhân nghiên cứu 49
Bảng 2.2 . Ti ề n sử bệnh 1 ý 50
Bảng 2.3. C ác đặc điểm 1 âm sàng 52
Bảng 2.4. C ác đặc điểm c ận 1 âm s àng 53
Bảng 2.5. Đ ặc điểm trong mổ 54
Bảng 2.6 . Phân loại bi ến chứng hậu phẫu theo C1 avien- Dindo 57
Bảng 2.7 . Thang điểm SCAR 59
Bảng 3.1. Liên quan tuổi bệnh nhân và thời gian mắc XHGTCMD 66
Bảng 3.2. Tỷ 1 ệ bệnh nhân c ó tiền sử xuất huyết nặng 68
Bảng 3.3 . Phân bố tiền sử xuất huyết nặng theo thời gian mắc XHGTCMD . 68
Bảng 3.4 . Tỷ 1 ệ % bệnh nhân c ó ti ề n sử bệnh 1ý kèm theo 69
Bảng 3.5 . Số 1ượng tiểu c ầu trước khi điều trị nâng tiểu c ầu 70
Bảng 3.6. K ết quả siêu âm ổ b ụng 72
Bảng 3.7. Số 1ượng tiểu c ầu trước mổ 73
Bảng 3.8. So sánh số 1ượng tiểu cầu trước mổ theo nhóm tuổi BN và theo
thời gian mắc XHGTCMD 73
Bảng 3.9 . So sánh sánh sự thay đổi số 1 ượng tiểu c ầu trước khi đi ều trị nâng
tiểu cầu và số 1ượng tiểu c ầu trước mổ 74
Bảng 3.10 . So s ánh số 1 ượng tiểu c ầu trung bình trước đi ều trị nâng tiểu c ầu
v à số 1 ượng tiểu c ầu trước mổ 75
Bảng 3.11. C ác c hỉ số c ô ng thức máu khác 75
Bảng 3.12. Phân bố c ác c hỉ định c ắt 1 ách đi ề u trị XHGTCMD ở b ệnh nhi
trong NC 76
Bảng 3.13. Phân nhóm chi ều dài đường rạch da trong PTNSMĐRCL 77
Bảng 3.14. Tỷ 1 ệ từng kỹ thuật của PTNSMĐRCL 77
Bảng 3.15 . Thời gian mổ và 1 ượng máu mất trong mổ 78
Bảng 3.16 . C ác kết quả khác trong mổ 78
Bảng 3.17 . Phân bố thời gian phẫu thuật 79
Bảng 3.18 . So sánh thời gian phẫu thuật theo các nhóm 79
Bảng 3.19 . So s ánh thời gian mổ của 7 c a đầu với thời gian mổ của c ác c a
c òn 1 ại 81
Bảng 3.20 . So sánh lượng máu mất theo các nhóm 81
Bảng 3.21. C ác kết quả sớm c ủa PTNSMĐRCL 82
Bảng 3.22 . Phân bố số ngày dùng giảm đau sau mổ 83
Bảng 3.23. Phân bố thời gian nằm viện 83
Bảng 3.24 . Phân bố mức độ đau theo thang điểm đánh giá đau 84
Bảng 3.25. Tỷ 1 ệ bi ến c hứmg sớm sau mổ 85
B ảng 3.26. Phân 1 oại biến chứng sau mổ theo phân 1 oại cuả C1 avien – Dindo . 86
Bảng 3.27 . Số 1ượng TC tại thời điểm 24 giờ sau mổ 86
Bảng 3.28 . Tỷ 1ệ các triệu chứng 1âm sàng theo dõi tại thời điểm 6 tháng
sau mổ 87
Bảng 3.29 . So sánh tỷ 1ệ bệnh nhân có biểu hội chứng thiếu máu trước và
sau mổ 88
Bảng 3.30 . So sánh tỷ 1ệ bệnh nhân c ó biểu hiện xuất huyết dưới da trước và
sau mổ 88
Bảng 3.31. So s ánh tỷ 1 ệ bệnh nhân c ó biểu hiện hội chứng Cushing trước
và sau mổ 88
Bảng 3.32 . Phân bố điểm theo thang SCAR đánh giá sẹo mổ tại thời điểm 6
tháng sau mổ 89
Bảng 3.33. Phân bố điểm theo thang Linkert đánh gi á mức độ hài 1 òng c ủa
bố mẹ bệnh nhân với sẹo mổ tại thời điểm 6 tháng sau mổ 89Bảng 3.34 . So sánh mức độ hài lòng của bệnh nhân theo các nhóm chiều dài
đường rạch da 90
Bảng 3.35. Sự thay đổi về số l ượng TC c ác thời điểm sau mổ 91
Bảng 3.36. Tỷ lệ bệnh nhân đáp ứng về số lượng TC theo phân loại của ASH .. 92
Bảng 3.37. C ác yếu tố ảnh hưởng tới đáp ứng sau phẫu thuật 92
Bảng 3.38. Mô hình hồ i quy logisti c đa bi ế n c ác yế u tố ảnh hưởng tới đáp
ứng sau phẫu thuật 93
Bảng 4 . 1: Thời gian PTNSMĐRCL của c ác NC 111
Bảng 4.2. Thời gian nằm điều trị tại viện sau phẫu thuật của các NC 120
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi 63
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính 64
Biểu đồ 3.3. Phân bố tuổi theo giới tí nh 64
Biểu đồ 3.4. Phân bố tình trạng dinh dưỡng của BN theo BMI 65
Biểu đồ 3.5. Phân bố thời gian mắc bệnh XHGTCMD 66
Biểu đồ 3.6. Phân nhóm thuốc đi ề u trị c ho b ệnh nhân 67
Biểu đồ 3.7. Phân nhóm liều điều trị Corticoid của bệnh nhân XHGTCMD 67
Biểu đồ 3.8. Phân b ố tỷ lệ bệnh nhân c ó ti ền sử xuất huy ết nặng theo
nhóm tuổi 69
Biểu đồ 3.9 . Tỷ lệ c ác triệu chứng l âm s àng của bệnh nhân trong NC 71
Biểu đồ 3.10 . Tỷ l ệ bệnh nhân mắc hội chứmg Cushing theo thời gian mắc
XHGTCMD 72
Biểu đồ 3.11. Đường c ong họ c tập theo thời gian phẫu thuật c ác c a c ủa phương pháp PTNSMĐRCL 80
Biểu đồ 3.12 . Tương quan l ượng máu mất với thời gian phẫu thuật 82
Biểu đồ 3.13. Số l ượng tiểu c ầu tại c ác thời điểm c ủa nghiên c ứu 90
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Cơ c hế miễn dị c h trong hình thành b ệnh XHGTCMD 4
Hình 1.2. Dây chằng quanh 1 ách 10
Hình 1.3. Phân c hia động mạc h 1 ách ở rốn 1 ác h 11
Hình 1.4. Vị trí 1 ác h phụ thường được tì m thấy 12
Hình 1.5. Vị trí c ác tro c ar trong PTNSNCCL 20
Hình 1.6. Đường rạc h da dưới sườn và đường rạc h da c hữ Z trong phạm
vi rốn 22
Hình 1.7. Vị trí c ác tro c ar trong PTNSMĐRCL 22
Hình 1.8. Cải tiến khâu treo lách vào thành bụng của Vatansev 23
Hình 1.9. C ải ti ến khâu treo dạ dày vào thành bụng của Srikanth 23
Hình 1.10. Kỹ thuật “tug- expose te c hni que” c ủa Misawa 24
Hình 1.11. Vị trí các cổng của phẫu thuật nội soi có bàn tay hỗ trợ c ắt 1 ách 25
Hình 1.12. Vị trí c ác tro c ar của phẫu thuật nội soi c ắt 1 ách c ó rô bốt hỗ trợ 26
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu 40
Hình 2.2. Dàn máy nội soi và các dụng cụ nội soi thẳng thông thường 42
Hình 2.3. Đầu và tay dao LigaSure 42
Hình 2.4. Vị trí của kíp mổ 46
Hình 2.5. Phân 1 oại tình trạng dinh dưỡng c ủa trẻ em theo BMI 51
Hình 2.6. Thước đánh gi á đau nhìn hình đồ ng dạng VAS 56
Hình 4.1: Cắt 1ớp vi tính s ọ não của BN Lê Trung Nguyên B 124
Nguồn: https://luanvanyhoc.com