Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng.Phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng được Miles W.E đề xuất năm 1908 đã làm giảm tỷ lệ tái phát và tăng thời gian sống thêm, phương pháp được chỉ định cho những khối u ở đoạn thấp của trực tràng (≤ 5cm). Việc thừa nhận khái niệm khoảng cách an toàn tối thiểu của đường cắt trực tràng dưới khối u chỉ cần 2cm thay cho 5cm theo những quan điểm trước đây đã làm giảm tỷ lệ phẫu thuật Miles.
Kết quả ở nhiều nghiên cứu chứng minh có sự di căn của tế bào ung thư vào mạc treo trực tràng đã làm kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng do Heald báo cáo năm 1982 trở thành phẫu thuật tiêu chuẩn trong điều trị triệt căn ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới.

Gần 3 thập kỷ qua, các phương pháp phẫu thuật điều trị triệt căn ung thư trực tràng 1/3 giữa và 1/3 dưới đang tập trung nghiên cứu và đánh giá về kết quả của kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. Phẫu thuật ít xâm lấn đã phát triển mạnh mẽ trên toàn thế giới, trong đó phẫu thuật nội soi ổ bụng cắt toàn bộ mạc treo trực tràng dần được coi là phẫu thuật chuẩn trong điều trị ung thư trực tràng và có nhiều ưu điểm về cả kết quả sớm và kết quả xa so với mổ mở truyền thống. Tuy nhiên đối với ung thư trực tràng 1/3 dưới, về mặt kỹ thuật cũng như kết quả ung thư học vẫn còn là thách thức lớn đối với phẫu thuật nội soi ổ bụng, nhất là ở bệnh nhân có đặc điểm như: nam giới có khung chậu hẹp, béo phì, khối u kích thước lớn hoặc đã hóa – xạ trị trước mổ dẫn đến tỷ lệ chuyển mổ mở của phẫu thuật nội soi ở các nghiên cứu COLOR II và CLASICC còn khá cao 17 – 29%. Hơn nữa, sự tiếp cận ở vùng thấp của trực tràng trong những trường hợp này gặp nhiều khó khăn do tầm nhìn kém, thiếu sự quan sát khiến cho kỹ thuật cắt toàn bộ mạc treo trực tràng khó thu được một mạc treo trực tràng ở mức nguyên vẹn cũng như đạt được diện cắt chu vi và diện cắt xa an toàn về mặt ung thư học. Kết quả ở nghiên cứu CR07 và NCIC – CTG CO16 có tỷ lệ mạc treo trực tràng được cắt nguyên vẹn chỉ đạt 52% và tỷ lệ diện cắt chu vi dương tính là 11%, trong khi các yếu tố mạc treo trực tràng cắt không nguyên vẹn và diện cắt chu vi dương tính có liên quan chặt chẽ với tái phát tại chỗ và thời gian sống thêm sau mổ. Nghiên cứu của Penna đã chỉ ra nguy cơ mẫu mạc treo trực tràng thu được có chất lượng kém sẽ cao gấp 6 lần nếu diện phẫu tích qua ổ bụng vượt quá giới hạn 4 cm tính từ rìa hậu môn. Do đó, để thu được mẫu mạc treo trực tràng có chất lượng cao nhất mà vẫn đảm bảo khoảng cách dưới u an toàn về mặt ung thư học thì phương pháp mổ mở hay phẫu thuật nội soi không thể thực hiện việc dừng diện phẫu tích ở mốc cách rìa hậu môn > 4m đối với khối u đoạn thấp của trực tràng.
Nhằm khắc phục những hạn chế của mổ mở và phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư trực tràng, nhất là đối với ung thư trực tràng đoạn 1/3 dưới, năm 2010 phương pháp phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn nhằm cắt bỏ toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư trực tràng được đề xuất bởi Sylla. Phương pháp đã nâng cao tỷ lệ chất lượng mạc treo trực tràng cắt nguyên vẹn lên 80 – 90%, và giảm tỷ lệ chuyển mổ mở 2,8 – 3%, các tỷ lệ tai biến, biến chứng là tương đương với các phương pháp khác. Phương pháp phẫu thuật cũng góp phần làm tăng tỷ lệ bảo tồn cơ thắt đối với ung thư trực tràng thấp.
Với những lý do đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng” nhằm các mục tiêu:
1.    Nhận xét đặc điểm kỹ thuật của phẫu thuật nội soi qua đường hậu môn cắt toàn bộ mạc treo trực tràng điều trị ung thư biểu mô tuyến trực tràng.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt toàn bộ mạc treo trực tràng qua đường hậu môn điều trị ung thư trực tràng