Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi.Tắc ống lệ mũi (TOLM), hay bệnh lý tắc nghẽn đoạn xa của hệ thống dẫn lưu nước mắt, là nguyên nhân của 30% số trường hợp1 chảy nước mắt, thường gặp ở người trung niên và lớn tuổi. Bệnh ảnh hưởng nhiều đến thị giác, chất lượng cuộc sống, thẩm mỹ và sinh hoạt của người bệnh, làm tăng nguy cơ viêm nhiễm khi can thiệp phẫu thuật mắt, nhất là các phẫu thuật nội nhãn. TOLM không được điều trị có thể dẫn đến viêm túi lệ cấp tính, u nhày túi lệ, rò lệ đạo, áp-xe túi lệ và mi mắt, viêm tổ chức hốc mắt hoặc nặng hơn là huyết khối xoang hang. Do đó, giải quyết bệnh lý TOLM là yêu cầu điều trị cấp thiết.

Các phẫu thuật lệ đạo sớm nhất trong lịch sử y học hiện đại đã được thực hiện từ thế kỷ 18 với phẫu thuật cắt túi lệ của Woolhouse.2 Năm 1904, Toti giới thiệu phẫu thuật mở thông túi lệ – mũi (MTTLM) đường ngoài nhằm tạo một đường nối trực tiếp từ lệ đạo xuyên qua thành trong túi lệ và xương máng lệ sang khoang mũi với đường tiếp cận qua da và các tổ chức góc trong mắt như cơ vòng mi, dây chằng mi trong và bó mạch góc.2 Kỹ thuật này sau đó được Dupuy-Dutemps và Bourguet nghiên cứu thực hiện.2 Phẫu thuật đường ngoài đã trở nên phổ biến vào thế kỷ 20 và đạt được kết quả lệ đạo thông thoát khá tốt, tuy nhiên vẫn còn một số hạn chế như ảnh hưởng tới chức năng bơm nước mắt, nguy cơ chảy máu, thời gian hồi phục tương đối dài và nguy cơ tạo sẹo xấu vùng mặt. Đến cuối thế kỷ 20, sự ra đời của hệ thống nội soi tạo điều kiện cho phẫu thuật ít xâm lấn phát triển và phẫu thuật nội soi MTTLM qua mũi được McDonogh và Meiring giới thiệu năm 1989.3 Kỹ thuật này được nhiều phẫu thuật viên lệ đạo quan tâm vì đường tiếp cận trực tiếp qua mũi giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật và thời gian hồi phục của người bệnh, tránh sẹo ngoài da và hạn chế ảnh hưởng đến bơm nước mắt.2
Phẫu thuật nội soi ngày càng được hoàn thiện với các phương tiện trợ giúp như khoan xương, các loại laser hỗ trợ, sóng cao tần, siêu âm và các thuốc chống chuyển hóa. Do đó, phương pháp này đã trở thành sự lựa chọn hàng đầu trong điều trị TOLM. Tại Việt Nam, phương pháp phẫu thuật này đã được một số tác giả báo cáo như Nguyễn Hữu Chức(2008),4 Ngô Thị Anh Tài(2005)5 và càng ngày càng được chấp nhận là phương pháp điều trị đầu tay, tương tự với xu hướng của thế giới.
Từ năm 2015, phẫu thuật nội soi MTTLM đã được áp dụng vào điều trị bệnh lý TOLM tại Bệnh viện Mắt Trung ương với hơn 500 trường hợp đã thực hiện. Tuy nhiên đến nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá toàn diện kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan. Do đó, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi” với các mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi tại Bệnh viện Mắt Trung ương.
2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu lệ đạo và các mốc giải phẫu ứng dụng ……………………………. 3
1.1.1. Giải phẫu lệ đạo ………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Các mốc giải phẫu ứng dụng………………………………………………….. 6
1.2. Các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của tắc ống lệ mũi …………… 11
1.2.1. Viêm túi lệ mạn tính……………………………………………………………. 11
1.2.2. Viêm túi lệ cấp tính…………………………………………………………….. 12
1.3. Ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tắc ống lệ mũi………………………. 13
1.3.1. Sơ lược lịch sử……………………………………………………………………. 13
1.3.2. Chỉ định và chống chỉ định ………………………………………………….. 14
1.3.3. Kỹ thuật…………………………………………………………………………….. 14
1.3.4. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 15
1.3.5. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ……………………… 25
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 35
2.1. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………. 35
2.2. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.3. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 35
2.3.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 35
2.3.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 35
2.4. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 35
2.4.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 35
2.4.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 36
2.4.3. Cách chọn mẫu…………………………………………………………………… 36
2.4.4. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………. 36
2.5. Qui trình nghiên cứu …………………………………………………………………. 382.5.1. Sơ đồ qui trình nghiên cứu…………………………………………………… 38
2.5.2. Thăm khám trước phẫu thuật ……………………………………………….. 38
2.5.3. Qui trình phẫu thuật ……………………………………………………………. 40
2.5.4. Chăm sóc sau phẫu thuật……………………………………………………… 44
2.6. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 45
2.7. Tiêu chí đánh giá kết quả nghiên cứu ………………………………………….. 47
2.7.1. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………… 47
2.7.2. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ………………………….. 54
2.8. Phân tích và xử lý số liệu …………………………………………………………… 57
2.9. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 58
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 59
3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu…………………………………………………. 59
3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi………………………………………………… 59
3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính………………………………………….. 60
3.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật……………………………………… 60
3.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………. 65
3.2.1. Kết quả giải phẫu ……………………………………………………………….. 65
3.2.2. Kết quả chức năng………………………………………………………………. 75
3.2.3. Biến chứng của phẫu thuật…………………………………………………… 77
3.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ……………………………. 79
3.3.1. Một số yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu ……………………….. 79
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chức năng………………………. 85
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 90
4.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………… 90
4.1.1. Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi……………………………………………. 90
4.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính………………………………………….. 90
4.1.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật……………………………………… 914.1.4. Đặc điểm của phẫu thuật……………………………………………………… 93
4.2. Kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………. 95
4.2.1. Kết quả giải phẫu ……………………………………………………………….. 95
4.2.2. Kết quả chức năng…………………………………………………………….. 110
4.2.3. Biến chứng của phẫu thuật…………………………………………………. 113
4.3. Một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ………………………….. 115
4.3.1. Một số yếu tố liên quan đến kết quả giải phẫu ……………………… 115
4.3.2. Một số yếu tố liên quan đến kết quả chức năng…………………….. 124
4.4. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………… 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN………………………………………………….. 130
HƢỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP THEO …………………………………………….. 131
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 132
CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢODANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng biến số nghiên cứu……………………………………………………….. 45
Bảng 2.2. Thang điểm đánh giá lỗ thông DOS ……………………………………….. 48
Bảng 2.3. Phân độ chảy nước mắt theo Munk ………………………………………… 53
Bảng 2.4. Phân loại kết quả sau phẫu thuật ……………………………………………. 54
Bảng 2.5. Phân loại các hình thái bệnh TOLM……………………………………….. 55
Bảng 3.1. Lý do đến khám bệnh …………………………………………………………… 61
Bảng 3.2. Triệu chứng cơ năng trước phẫu thuật……………………………………. 61
Bảng 3.3. Triệu chứng chảy nước mắt theo phân độ Munk………………………. 62
Bảng 3.4. Các hình thái bệnh TOLM…………………………………………………….. 62
Bảng 3.5. Các mức độ chảy máu trong phẫu thuật ………………………………….. 65
Bảng 3.6. Mức độ giảm chiều cao liềm nước mắt so với trước phẫu thuật…. 66
Bảng 3.7. Các đặc điểm của lỗ thông ở các thời điểm theo dõi…………………. 67
Bảng 3.8. Tổng điểm lỗ thông DOS ở các thời điểm theo dõi…………………… 71
Bảng 3.9. Các nguyên nhân tắc lệ đạo tái phát ……………………………………….. 73
Bảng 3.10. Liên quan giữa kết quả chức năng và giải phẫu ……………………… 77
Bảng 3.11. Biến chứng trong phẫu thuật ……………………………………………….. 77
Bảng 3.12. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………… 78
Bảng 3.13. Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật và kết quả giải phẫu 79
Bảng 3.14. So sánh tuổi và thời gian mắc bệnh trong các nhóm……………….. 80
Bảng 3.15. So sánh kích thước cửa sổ xương trong các nhóm………………….. 81
Bảng 3.16. So sánh kích thước cửa sổ xương trong các nhóm có kích thước lỗ
thông khác nhau …………………………………………………………………. 81
Bảng 3.17. Liên quan giữa một số yếu tố và kết quả giải phẫu…………………. 82
Bảng 3.18. Liên quan giữa các chỉ số lỗ thông và kết quả giải phẫu………….. 83
Bảng 3.19. Liên quan giữa các yếu tố trước phẫu thuật và kết quả chức năng … 85Bảng 3.20. So sánh tuổi và thời gian mắc bệnh trong các nhóm……………….. 86
Bảng 3.21. So sánh kích thước cửa sổ xương trong các nhóm………………….. 87
Bảng 3.22. Liên quan giữa một số yếu tố và kết quả chức năng ……………….. 87
Bảng 3.23. Liên quan giữa các chỉ số lỗ thông và kết quả chức năng………… 88
Bảng 4.1. Kích thước cửa sổ xương trong một số nghiên cứu ………………….. 94
Bảng 4.2. Tỷ lệ thành công về giải phẫu trong một số nghiên cứu ………….. 103
Bảng 4.3. Tỷ lệ thành công về chức năng trong một số nghiên cứu…………. 110DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Khung lý thuyết các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật…. 26
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi …………………………………….. 59
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới tính……………………………………….. 60
Biểu đồ 3.3. Tình trạng giãn túi lệ trên chụp cắt lớp vi tính……………………… 63
Biểu đồ 3.4. Thời gian phẫu thuật…………………………………………………………. 64
Biểu đồ 3.5. Chiều cao liềm nước mắt trung bình ở các thời điểm theo dõi .. 65
Biểu đồ 3.6. Phân loại tổng điểm lỗ thông ở các thời điểm theo dõi………….. 71
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ thông thoát lệ đạo ở các thời điểm theo dõi…………………. 72
Biểu đồ 3.8. Phân loại kết quả về giải phẫu ở các thời điểm theo dõi………… 74
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ giảm chảy nước mắt ở các thời điểm theo dõi ……………… 75
Biểu đồ 3.10. Phân loại kết quả chức năng ở các thời điểm theo dõi…………. 76DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Lược đồ hệ thống lệ đạo………………………………………………………….. 4
Hình 1.2. Lược đồ ống lệ mũi xương và niêm mạc …………………………………… 5
Hình 1.3. Máng lệ trái ở sọ người …………………………………………………………… 6
Hình 1.4. Lược đồ các mốc giải phẫu trên thành ngoài mũi……………………….. 7
Hình 1.5. Hình ảnh nội soi của hốc mũi trái bình thường…………………………… 8
Hình 1.6. Lỗ thông sau phẫu thuật nội soi MTTLM bên phải ………………….. 31
Hình 2.1. Một số dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi MTTLM ở người
trưởng thành………………………………………………………………………….. 37
Hình 2.2. Các bước phẫu thuật nội soi MTTLM …………………………………….. 43
Hình 2.3. Đo chiều cao liềm nước mắt bằng đèn khe trên sinh hiển vi………. 47
Hình 2.4. Các hình dạng, vị trí và kích thước lỗ thông…………………………….. 50
Hình 2.5. Một số đặc điểm của lỗ thông. ……………………………………………….. 51
Hình 2.6. Giả sẹo và sẹo xơ lỗ thông. ……………………………………………………. 5