Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành

by

Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành.Trên cơ thể người, khớp cổ tay là một cấu trúc khớp phức tạp với sự tham gia của rất nhiều thành phần: đầu dưới xương quay, đầu dưới xương trụ, các xương cổ tay; cùng với đó là các thành phần nối khớp như các dây chằng, gân cơ và phức hợp sụn sợi tam giác (Triangular Fibrocartilage Complex – TFCC). Điều đó làm nên sự đa dạng trong các động tác vận động của khớp cổ tay: gập, duỗi, xoay cổ tay, nghiêng bên quay, nghiêng bên trụ.
Các nghiên cứu đã công bố cho thấy khá rõ nét về vai trò, cấu trúc giải phẫu, sinh cơ học của khớp cổ tay và các thành phần liên quan của TFCC.1-5Theo đó, TFCC là cấu trúc nằm ở phía trụ cổ tay, giữa xương trụ và các xương cổ tay phía trụ, đóng vai trò như một tấm đệm hấp thụ và phân tán lực nén truyền theo trục dọc từ cẳng tay xuống bàn tay. Khi TFCC bị tổn thương có liên quan mật thiết đến sự mất vững của khớp quay trụ dưới và những tổn thương này chiếm 80% các nguyên nhân đau cổ tay phía trụ.6Cùng với sự tiến bộ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, việc chẩn đoán sớm và đánh giá các thương tổn kèm theo đã giúp ích cho các bác sĩ đưa ra phương án điều trị thích hợp. Sự phát triển các phương pháp ít xâm lấn, đặc biệt là phẫu thuật nội soi khớp nhỏ càng giúp cho việc chẩn đoán và xử trí các tổn thương đó ngày càng thuận lợi hơn.7-9


Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về các chủ đề liên quan đến TFCC. Từ những lĩnh vực của khoa học cơ bản như cấu trúc và hình thái giải phẫu, vi thể, mạch máu và thần kinh chi phối đến các nghiên cứu đánh giá hiệu quả của từng phương pháp điều trị các dạng tổn thương TFCC, lợi ích của các biến đổi kỹ thuật, biến chứng và phòng ngừa biến chứng của phẫu thuật.1’2’4’10Dù vậy vẫn đang còn có nhiều quan điểm khác nhau ở các nghiên cứu trong từng thời điểm.11-14
Ở Việt Nam, chẩn đoán và điều trị các tổn thương của TFCC bằng phẫu thuật nội soi khớp cổ tay chỉ được quan tâm từ khoảng 10 năm gần đây vì nhiều lý do khách quan. Nếu trước đây các kỹ thuật điều trị chỉ được thực hiện bằng phẫu thuật mở thì ngày nay phẫu thuật nội soi khớp đang là xu thế của chuyên ngành chấn thương chỉnh hình bởi bên cạnh việc sửa chữa tổn thương chính còn đánh giá và xử trí những thương tổn khác bên trong khớp. Các nghiên cứu ngoài nước đã cho thấy hiệu quả tốt của phương pháp này.8’12’15’19Còn ở nước ta, ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp cổ tay điều trị tổn thương TFCC ở người Việt Nam trưởng thành như thế nào, kết quả phẫu thuật, biến chứng ra sao thì vẫn là vấn đề mới và có tính thời sự.
Câu hỏi đặt ra là đặc điểm giải phẫu của TFCC như thế nào để có thể ứng dụng phẫu thuật nội soi khớp cổ tay chẩn đoán và điều trị những tổn thương này. Điều này cần thiết phải có nghiên cứu về giải phẫu TFCC nhằm cung cấp những hiểu biết về những đặc điểm của các thành phần cấu thành TFCC, từ đó ứng dụng thực hiện các kỹ thuật sửa chữa tổn thương của TFCC phù hợp. Đồng thời, nghiên cứu cũng tìm hiểu sự liên quan của các cấu trúc xung quanh các cổng vào nội soi khớp cổ tay để xác định những vùng an toàn, cảnh báo những nguy cơ, làm giảm các biến chứng có thể gặp phải khi thực hiện phẫu thuật.
Để trả lời những câu hỏi trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên người trưởng thành” với các mục tiêu nghiên cứu như sau:
1.    Khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay trên xác người trưởng thành.
2.    Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay.

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN    iii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT    iv
DANH MỤC HÌNH    viii
DANH MỤC BẢNG    ix
DANH MỤC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ    xii
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Phức hợp sụn sợi tam giác    3
1.1.1.    Giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác    3
1.1.2.    Chức năng của phức hợp sụn sợi tam giác và cơ sinh học khớp quay trụ
dưới    12
1.2.    Chẩn đoán tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác    15
1.2.1.    Triệu chứng lâm sàng    15
1.2.2.    Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh    19
1.2.3.    Chẩn đoán xác định tổn thương phức hợp sụn tam giác cổ tay    21
1.2.4.    Nội soi khớp cổ tay    22
1.2.5.    Phân loại tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay    24
1.3.    Điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác    24
1.3.1.    Điều trị bảo tồn    24
1.3.2.    Điều trị phẫu thuật    25
1.3.3.    Phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác    30
1.3.4.    Phục hồi chức năng sau phẫu thuật điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi
tam giác    33
1.4.    Tình hình nghiên cứu    34
1.4.1.    Các nghiên cứu ngoài nước    34
1.4.2.    Nghiên cứu trong nước    37
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1.    Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay    39
2.1.1.    Thiết kế nghiên cứu    39
2.1.2.    Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu    39
2.1.3.    Cỡ mẫu và chọn mẫu    39
2.1.4.    Các biến số trong nghiên cứu    39
2.1.5.    Phương pháp thu thập số liệu    43
2.1.6.    Quy trình nghiên cứu    43
2.2.    Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay    48
2.2.1.    Thiết kế nghiên cứu    48
2.2.2.    Đối tượng nghiên cứu    48
2.2.3.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    48
2.2.4.    Cỡ mẫu    48
2.2.5.    Các biến số trong nghiên cứu    50
2.2.6.    Đánh giá kết quả    53
2.2.7.    Quy trình nghiên cứu    53
2.3.    Xử lý và phân tích số liệu    64
2.4.    Đạo đức trong nghiên cứu    65
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    66
3.1.    Kết quả nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp
sụn sợi tam giác cổ tay    66
3.1.1.    Đặc điểm giải phẫu của các thành phần phức hợp sụn sợi tam giác    66
3.1.2.    Khoảng cách giữa các thành phần mạch máu, thần kinh tới các cổng vào
nội soi khớp cổ tay    70
3.2.    Nghiên cứu kết quả phẫu thuật nội soi điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay     72
3.2.1.    Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu    73
3.2.2.    Đánh giá kết quả điều trị    80
3.2.3.    Khảo sát biến chứng và sự hài lòng của bệnh nhân sau điều trị    91
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN    93
4.1.    Nghiên cứu trên xác khảo sát một số đặc điểm giải phẫu của phức hợp sụn sợi
tam giác cổ tay    93
4.1.1.    Đặc điểm giải phẫu phức hợp sụn sợi tam giác ở người Việt trưởng thành
    93
4.1.2.    Ứng dụng kết quả nghiên cứu giải phẫu vào phẫu thuật nội soi điều trị tổn
thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay    97
4.2.    Kết quả điều trị tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay bằng phẫu thuật
nội soi trên người trưởng thành    104
4.2.1.    Đặc điểm người bệnh tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác cổ tay và chỉ
định điều trị    104
4.2.2.    Đặc điểm phẫu thuật sửa chữa tổn thương phức hợp sụn sợi tam giác . 111
4.2.3.    Đánh giá kết quả điều trị    118
4.2.4.    Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật    121
4.2.5.    Biến chứng của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay    128
4.2.6.    Phòng ngừa biến chứng của phẫu thuật nội soi khớp cổ tay    130
4.2.7.    Sự hài lòng của người bệnh với phẫu thuật    134
4.3.     Hạn chế của nghiên cứu    134
KẾT LUẬN    136
KIẾN NGHỊ    138
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Phức hợp sụn sợi tam giác    3
Hình 1.2.    Đĩa    khớp sụn sợi tam giác nhìn    từ phía xa    4
Hình 1.3.    Sụn    chêm cổ    tay dạng mở hẹp    6
Hình 1.4.    Sụn    chêm cổ    tay dạng mở rộng    6
Hình 1.5.    Sụn    chêm cổ    tay dạng đóng    6
Hình 1.6.    Dây chằng quay trụ dưới    7
Hình 1.7.    Dây chằng trụ nguyệt và trụ tháp    9
Hình 1.8.    Phân bố mạch máu chi phối cho TFCC    11
Hình 1.9.    Sự thay đổi hướng truyền lực khi cổ tay nghiêng trụ    12
Hình 1.10. Mô hình cơ sinh học khớp quay trụ dưới    14
Hình 1.11. Vai trò của phần nông và phần sâu dây chằng quay trụ dưới khi sấp ngửa cẳng tay    15
Hình 1.12. Dấu hiệu hố chỏm xương trụ    16
Hình 1.13. Nghiệm pháp nén ép TFCC    17
Hình 1.14. Nghiệm pháp nâng khi ngửa cẳng tay    17
Hình 1.15. Nghiệm pháp chèn ép xương trụ    18
Hình 1.16. Nghiệm pháp bập bềnh khớp quay trụ dưới    18
Hình 1.17. Hình ảnh của TFCC bình thường ở các lát cắt khác    nhau trên MRI    20
Hình 1.18. Hình ảnh rách trung tâm đĩa khớp trên MRI có tương phản nội khớp .. 20
Hình 1.19. Nghiệm pháp căng bề mặt    23
Hình 1.20. Nghiệm pháp móc    23
Hình 1.21. Các cổng vào nội soi khớp cổ tay phía mu tay và gan tay    30
Hình 2.1. Bộ dụng cụ phẫu tích và thước đo    43
Hình 2.2. Các cổng vào nội soi khớp phía mu tay và liên quan tới các thành phần xung quanh    44
Hình 2.3. Đo khoảng cách giữa động mạch trụ và thần kinh trụ với cổng 6R    44
Hình 2.4. Đo khoảng cách giữa thần kinh quay với cổng 1-2 và cổng 3-4, động
mạch quay với cổng 1-2    45
Hình 2.5. Đo chiều rộng dây chằng quay trụ dưới mặt gan tay    45
Hình 2.6. Đo kích thước dây chằng trụ tháp    46
Hình 2.7. Đo chiều ngang sụn chêm cổ tay    46
Hình 2.8. Đo kích thước đĩa khớp sụn sợi tam giác    47
Hình 2.9. Đo kích thước hố chỏm xương trụ    47
Hình 2.10. Hệ thống kéo giãn khớp cổ tay    54
Hình 2.11. Dụng cụ phẫu thuật nội soi khớp cổ tay    54
Hình 2.12. Tư thế bệnh nhân với hệ thống kéo giãn cổ tay    55
Hình 2.13. Đường vào khớp cổ tay phía mu tay    56
Hình 2.14. Bơm nước làm giãn khe khớp và hướng trocar vào khớp    57
Hình 2.15. Xử trí tổn thương TFCC kiểu Palmer 1A    58
Hình 2.16. Khâu tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B kỹ thuật từ ngoài vào trong… 59
Hình 2.17. Sửa chữa tổn thương TFCC kiểu Palmer 1B kỹ thuật tạo đường hầm
xương trụ    60
Hình 2.18. Khâu dây chằng trụ tháp kỹ thuật từ ngoài vào trong    60
Hình 2.19. Kỹ thuật tạo đường hầm xương quay    61
Hình 4.1. Đầu dưới xương quay và sụn chêm, đĩa khớp    94
Hình 4.2. Bao gân duỗi cổ tay trụ    97
Hình 4.3. Kỹ thuật cố định lại chỗ bám ngoại vi qua 1 đường hầm xương trụ    99
Hình 4.4. Lưu đồ thái độ xử trí người bệnh tổn thương TFCC    108 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại tổn thương TFCC theo Palmer    24
Bảng 1.2. Phân loại tổn thương rách TFCC phía ngoại vi theo Atzei    28
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác    39
Bảng 2.2. Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng    50
Bảng 3.1. Đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp    66
Bảng 3.2. So sánh đặc điểm giải phẫu của sụn chêm và đĩa khớp giữa hai giới 67
Bảng 3.3. Đặc điểm giải phẫu của các dây chằng    68
Bảng 3.4. So sánh đặc điểm kích thước các dây chằng giữa hai giới    69
Bảng 3.5. Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng    70
Bảng 3.6. Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau    70
Bảng 3.7. Khoảng cách từ động mạch quay và động mạch trụ tới các cổng khác nhau theo giới tính    71
Bảng 3.8. Khoảng cách từ nhánh cảm giác của thần kinh quay và thần kinh trụ, thần kinh gian cốt sau đến các cổng khác nhau theo giới tính    72
Bảng 3.9. Đặc điểm của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu    73
Bảng 3.10. Thời gian chấn thương và điều trị bảo tồn trước mổ    74
Bảng 3.11. Phương pháp điều trị bảo tồn    75
Bảng 3.12. Điểm đau VAS và điểm chức năng MMWS, DASH trước mổ… 75
Bảng 3.13. Các triệu chứng lâm sàng trước mổ    75
Bảng 3.14. Đặc điểm trên Xquang trước mổ    76
Bảng 3.15. Hình thái tổn thương TFCC trên MRI theo Palmer trước mổ 76
Bảng 3.16. Một số đặc điểm phẫu thuật    77
Bảng 3.17. Đặc điểm cổ tay tổn thương ghi nhận trong mổ    77
Bảng 3.18. Phân loại tổn thương TFCC theo Palmer trong mổ    78
Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại theo Palmer trong mổ với MRI trước mổ…. 78
Bảng 3.20. Phân loại Palmer trong mổ theo mất vững khớp quay trụ dưới và
bất xứng đầu dưới xương trụ    79
Bảng 3.21. Phương pháp xử trí và cố định trong phẫu thuật    79
Bảng 3.22. Cải thiện    điểm đau VAS sau mổ so với trước mổ    80
Bảng 3.23. Cải thiện    đau sau mổ theo đặc điểm của bệnh nhân    81
Bảng 3.24. Cải thiện    đau theo kiểu TFCC tổn thương    81
Bảng 3.25. Cải thiện đau theo tương quan giữa đầu dưới xương trụ và xương quay    82
Bảng 3.26. Cải thiện    đau theo mất vững khớp quay trụ dưới trước mổ    82
Bảng 3.27. Cải thiện    đau theo thời gian mổ, garo, lực kéo    83
Bảng 3.28. Cải thiện    đau theo đặc điểm tổn thương khớp cổ tay kèm theo .. 83
Bảng 3.29. Cải thiện    đau theo phương pháp xử trí tổn thương    84
Bảng 3.30. Đánh giá    cải thiện chức năng khớp cổ tay theo thang điểm
MMWS và DASH    84
Bảng 3.31. Thay đổi phân loại chức năng cổ tay theo thang điểm MMWS trước và sau mổ    85
Bảng 3.32. Cải thiện thang điểm chức năng MMWS và DASH sau mổ theo giới tính    85
Bảng 3.33. Cải thiện    chức năng sau mổ theo tuổi của bệnh nhân    86
Bảng 3.34. Cải thiện    chức năng sau mổ theo thời gian chấn thương    87
Bảng 3.35. Cải thiện    chức năng theo phân loại Palmer trong mổ    87
Bảng 3.36. Cải thiện chức năng theo tương quan giữa đầu dưới xương trụ với xương quay      88
Bảng 3.37. Cải thiện    chức năng theo mất vững khớp quay trụ dưới    88
Bảng 3.38. Cải thiện    chức năng theo thời gian mổ, garo, lực kéo    89
Bảng 3.39. Cải thiện    chức năng theo đặc điểm cổ tay tổn thương lúc mổ    90
Bảng 3.40. Cải thiện chức năng theo phương pháp xử trí tổn thương    91
Bảng 3.41. Tỷ    lệ các biến chứng sau mổ    91
Bảng 3.42. Tỷ    lệ biến chứng theo đặc điểm phẫu thuật    92
Bảng 3.43. Tỷ    lệ hài lòng của bệnh nhân về kết quả điều trị    92
Bảng 4.1. So sánh đặc điểm giải phẫu của đĩa khớp giữa các nghiên cứu    93
Bảng 4.2. So sánh đặc điểm giải phẫu các dây chằng giữa các nghiên cứu .. 95
Bảng 4.3. So sánh về khoảng cách từ nhánh cảm giác thần kinh quay đến các cổng nội soi cổ tay giữa các nghiên cứu    99
Bảng 4.4. So sánh về khoảng cách từ nhánh cảm giác mu tay của thần kinh
trụ đến các cổng nội soi cổ tay giữa các nghiên cứu    101
DANH MỤC SƠ ĐỒ – BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu    38
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn bệnh nhân nghiên cứu    49
Biểu đồ 3.1. Phân loại nguyên nhân tổn thương của bệnh nhân    74
Biểu đồ 3.2. Cải thiện mức độ đau VAS sau mổ so với trước mổ    80 
 

Nguồn: https://luanvanyhoc.com

Leave a Comment