Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong.Dây chằng chéo sau (DCCS) cùng với dây chằng chéo trước (DCCT) là thành phần quan trọng trong sự đảm bảo vững chắc về mặt động học theo chiều trước sau của khớp gối.Tổn thương DCCS ít gặp hơn nhiều so với tổn thương DCCT. Tỷ lệ tổn thương DCCS rất thay đổitùy thuộc vào đối tượng bị chấn thương khớp gối [1]. Tổn thương DCCS chiếm khoảng 2% tổng số chấn thương khớp gối do tai nạn học đường ở Mỹ [2]. Shelbourne và cộng sự (cs) điểm lại y văn ghi nhận tổn thương DCCS chiếm khoảng 1-44% tổng số chấn thương khớp gối cấp tính ở vận động viên [3]. Tổn thương DCCS có thể đơn thuần hoặc phối hợp với các tổn thương khác của khớp gối. Spiridonov và cs ghi nhận chỉ có khoảng 18% trong tổng số các trường hợp tổn thương DCCS là tổn thương đơn thuần [4]. Beck và cs ghi nhận 79% các trường hợp tổn thương đa dây chằng khớp gối có kèm theo tổn thương của DCCS [5]. Fanelli và cs thông báo có tới 46%, 31% và 62% các trường hợp tổn thương DCCS kèm theo với tổn thương của DCCT, dây chằng bên trong (DCBT) và góc sau ngoài theo thứ tự trên [6].

Trong hơn 30 năm trở lại đây, với nhiều nghiên cứu cơ bản về giải phẫu và cơ sinh học của DCCS đã giúp các bác sĩ chấn thương chỉnh hình có sự hiểu biết toàn diện hơn về DCCS và vai trò của nó [7]. Điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS được đặt ra cho những trường hợp tổn thương nặng DCCShoặc tổn thương DCCS có kèm theo tổn thương các cấu trúc khác của khớp gối phối hợp.Mặc dù vậy, phẫu thuật tạo hình DCCS không phải là một phẫu thuật đơn giản và kết quả điều trị cũng không được ngoạn mục như phẫu thuật tạo hình DCCT [8]. Năm 1983, Clancy và cs được coi là người đầu tiên công bố kết quả bước đầu của phẫu thuật tạo hình DCCS theo giải phẫu [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật tạo hình DCCS được công bố. Về cơ bản phẫu thuật tạo hình DCCS có 2 trường phái kỹ thuật: Kỹ thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày và kỹ thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày [7], [10]. Trên nền tảng của 2 trường phái kỹ thuật này, nhiều biến thể của các phương pháp tạo hình DCCS đã ra đời và phát triển. Gần đây nhất, vớisự phát triển của dụng cụphẫu thuật nội soi khớp gối và các phương tiện cố định mảnh ghép, kế thừa và phát huy những thành tựu của phẫu thuật nội soi tạo hình DCCT, phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong đã ra đời và bước đầuđược áp dụng trên lâm sàng.Bên cạnh nhiều ưu điểm bao gồm: không cần mảnh ghép có chiều dài lớn như trong phẫu thuật tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày hay mảnh ghép cần có nút xương như trong phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày tại chỗ, chủ động điều chỉnh tăng đường kính mảnh ghép với nguồn gân tự thân, khoan đường hầm xương ngắn nên hạn chế được mất xương, ít đau sau mổ so với các kỹ thuật tạo hình DCCS kinh điển…, phẫu thuật tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong cũng có một số thách thức nhất định đòi hỏi phẫu thuật viên cần có sự hiểu biết đầy đủ về giải phẫu của DCCS cũng như kỹ thuật mổ.
Ở các nước phát triển những công trình nghiên cứu về giải phẫu, cơ sinh học của DCCS là nền tảng ứng dụng trong phẫu thuật tạo hình DCCS. Tại Việt Nam đã có một vài nghiên cứu giải phẫu DCCS được công bố nhưng mới dừng lại ở những báo cáo đơn lẻ [11]. Hằng ngày, các bác sĩ chấn thương chỉnh hình vẫn thực hiện những ca mổ tạo hình DCCS dựa trên sự hiểu biết về giải phẫu của DCCS được công bố trên y văn và kinh nghiệm lâm sàng. Với mong muốn tìm hiểu đặc điểm giải phẫu của DCCS ở người Việt trưởng thành, ứng dụng trong điều trị tạo hình DCCS cho người Việt nhằm đạt hiệu quả điều trị cao nhất, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong” nhằm hai mục tiêu:
1. Nghiên cứu một số chỉ sốgiải phẫucủa DCCSứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS sử dụng mảnh ghép gân hamstring tự thân kỹ thuật tất cả bên trong.

CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ

1. Đỗ Văn Minh, Ngô Văn Toàn (2017).Giải phẫu ứng dụng của dây chằng chéo sau ở người Việt Nam trưởng thành. Tạp chí y học thực hành, số 10 (1060) – 2017, trang 43- 44.
2. Đỗ Văn Minh, Ngô Văn Toàn (2017).Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình dây chằng chéo sau bằng gân cơ chân ngỗng kỹ thuật tất cả bên trong. Tạp chí y học thực hành, số 10 (1060) – 2017, trang 180- 182.
3. Đỗ Văn Minh, Ngô Văn Toàn (2017). Arthroscopic all inside single bundle posterior cruciate ligament reconstruction using hamstring tendon autograft with preserving remnant fibers. Tạp chí chấn thương chỉnh hình Việt Nam (Journal of the Vietnam Orthopaedic Association), số đặc biệt – 2017, trang 218- 224.

MỤC LỤC Nghiên cứu ứng dụng tạo hình Dây chằng chéo sau qua nội soi kỹ thuật tất cả bên trong

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Giải phẫu DCCS 3
1.1.1. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS 3
1.1.2. Giải phẫu diện bám chày của DCCS 5
1.1.3. Cấu trúc của DCCS 6
1.1.4. Vận động của các bó cấu thành DCCS trong động tác gấp- duỗi gối 8
1.1.5. Dây chằng đùi sụn chêm 10
1.2. Cơ sinh học của DCCS. 11
1.3. Hậu quả của tổn thương DCCS. 13
1.4. Cơ chế chấn thương gây tổn thương DCCS 14
1.5. Phân loại tổn thương DCCS. 16
1.6. Chẩn đoán tổn thương DCCS. 17
1.6.1. Khai thác tiền sử bệnh. 17
1.6.2. Thăm khám lâm sàng khớp gối. 17
1.6.3. Chẩn đoán hình ảnh. 19
1.7. Điều trị tổn thương DCCS 26
1.7.1. Điều trị bảo tồn 26
1.7.2. Điều trị phẫu thuật tổn thương DCCS. 28
1.8. Phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong. 35
1.9. Sơ lược các nghiên cứu phẫu thuật tạo hình DCCS tất cả bên trong 37
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. Nghiên cứu giải phẫu DCCS 40
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu. 40
2.1.2. Thiết kế nghiên cứu 41
2.2. Nghiên cứu lâm sàng 49
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu 49
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu 50
2.2.3. Các chỉ số nghiên cứu 66
2.3. Xử lý kết quả nghiên cứu. 67
2.4. Khía cạnh đạo đức của đề tài. 67
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 69
3.1. Nghiên cứu một số chỉ số giải phẫu DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS 69
3.1.1. Đặc điểm chung của khớp gối được phẫu tích 69
3.1.2. Đặc điểm phân bố của dây chằng Đ-SC 69
3.1.3. Kích thước giải phẫu DCCS 70
3.1.4. Đặc điểm diện bám đùi của DCCS 70
3.1.5. Các chỉ số giải phẫu diện bám chày của DCCS 72
3.2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS bằng gân cơ hamstring kỹ thuật tất cả bên trong. 74
3.2.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu: 74
3.2.2. Đánh giá tình trạng chức năng khớp gối trước mổ. 78
3.2.3. Phương pháp phẫu thuật 82
3.2.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS bằng mảnh ghép gân cơ hamstring kỹ thuật tất cả bên trong 84
3.2.5. Đánh giá DCCS trên phim chụp cộng hưởng từ. 90
3.2.6. Đánh giá sự cải thiện chức năng khớp gối và các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật 92
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99
4.1. Giải phẫu DCCS ứng dụng trong phẫu thuật nội soi tạo hình DCCS. 99
4.1.1. Đối tượng nghiên cứu giải phẫu DCCS 99
4.1.2. Đặc điểm cấu trúc giải phẫu của DCCS 99
4.1.3. Dây chằng Đ-SC 100
4.1.4. Đặc điểm kích thước giải phẫu của DCCS 101
4.1.5. Đặc điểm giải phẫu diện bám đùi của DCCS. 102
4.1.6. Đặc điểm giải phẫu diện bám chày của DCCS 105
4.1.7. Ứng dụng giải phẫu DCCS trong tạo hình DCCS tất cả bên trong 108
4.2. Nghiên cứu ứng dụng tạo hình DCCS bằng gân hamstring kỹ thuật tất cả bên trong 112
4.2.1. Chỉ định điều trị phẫu thuật tạo hình DCCS. 112
4.2.2. Kỹ thuật điều trị tạo hình DCCS kỹ thuật tất cả bên trong 113
4.2.3. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu trước mổ. 116
4.2.4. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu liên quan đến quá trình phẫu thuật. 119
4.2.5. Đánh giá kết quả sau mổ. 121
4.2.6. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật. 128
KẾT LUẬN 131
KIẾN NGHỊ 133
CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS 5
Bảng 1.2: Diện tích diện bám chày của DCCS 6
Bảng 1.3: Cơ sinh học và thiết diện DCCS 12
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của khớp gối được phẫu tích 69
Bảng 3.2: Đặc điểm phân bố của dây chằng Đ-SC 69
Bảng 3.3: Kích thước giải phẫu của DCCS 70
Bảng 3.4: Diện tích diện bám đùi của DCCS 71
Bảng 3.5: KC từ tâm diện bám đùi đến đường Blumenssat 71
Bảng 3.6: KC từ tâm diện bám đùi đến sụn khớp LCT xương đùi 72
Bảng 3.7: Diện tích diện bám chày của DCCS 72
Bảng 3.8: KC ngắn nhất từ diện bám chày đến sụn khớp MCT 73
Bảng 3.9: Một số chỉ số giải phẫu diện bám chày 73
Bảng 3.10: Đặc điểm phân bố NB theo nhóm tuổi 74
Bảng 3.11: Phân bố thời gian từ khi chấn thương gối đến khi mổ 76
Bảng 3.12: Chênh lệch di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi của khớp gối bên tổn thương so với bên lành trước mổ 78
Bảng 3.13: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist 78
Bảng 3.14: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo điểm IKCD 2000 theo chủ quan NB 79
Bảng 3.15: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của NB trước mổ 80
Bảng 3.16: Biên độ vận động gấp gối trước mổ 81
Bảng 3.17: Biên độ vận động duỗi gối trước mổ 82
Bảng 3.18: Kích thước mảnh ghép gân hamstring tự thân 82
Bảng 3.19: Thời gian phẫu thuật (ga rô) tạo hình DCCS 83
Bảng 3.20: Phân bố thời gian sau mổ 84
Bảng 3.21: Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm Lysholm và Gilquist 84
Bảng 3.22: Phân loại chức năng khớp gối đánh giá theo thang điểm IKDC 2000 chủ quan NB 85
Bảng 3.23: Đánh giá di lệch chày đùi sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 90
Bảng 3.24: Tín hiệu mảnh ghép trên mặt phẳng chếch dọc 90
Bảng 3.25: Tín hiệu mảnh ghép trên mặt phẳng ngang và đứng ngang 91
Bảng 3.26: Đánh giá sự thay đổi di lệch chày đùi trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 92
Bảng 3.27: Đánh giá sự thay đổi điểm Lysholm và Gilquist trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 93
Bảng 3.28: Đánh giá sự thay đổi điểm IKDC đánh giá theo chủ quan NB trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 93
Bảng 3.29: Đánh giá sự thay đổi chức năng khớp gối đánh giá khách quan theo thang điểm IKDC 2000 trước mổ và sau mổ ở lần theo dõi cuối cùng 94
Bảng 3.30. Đánh giá sự cải thiện chức năng khớp gối qua nghiệm pháp nhảy lò cò một chân ba bước 95
Bảng 3.31: Đánh giá hoạt động thể lực của NB trước mổ và sau mổ dựa vào thang điểm IKDC 2000 95
Bảng 3.32: Chênh lệch chu vi vòng đùi sau mổ so với trước mổ 96
Bảng 3.33: Đánh giá ảnh hưởng của thời gian từ khi bị chấn thương cho đến khi phẫu thuật đối với chức năng khớp gối 96
Bảng 3.34: Đánh giá ảnh hưởng của tổn thương sụn chêm đến chức năng khớp gối sau mổ 97
Bảng 3.35: Đánh giá ảnh hưởng của ĐK mảnh ghép đến chức năng khớp gối sau mổ 98
Bảng 4.1: Diện tích diện bám đùi của DCCS 103
Bảng 4.2: Vị trí tâm diện bám đùi của DCCS so với đường Blumensaat 104
Bảng 4.3: Vị trí tâm của diện bám đùi của DCCS so với sụn khớp 104
Bảng 4.4: Diện tích diện bám chày cua DCCS 106
Bảng 4.5: KC từ tâm diện bám chày của DCCS tới bờ sụn khớp của MCT 107
Bảng 4.6: Điểm Lysholm và Gilquist trung bình của một số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó 122
Bảng 4.7: Phân loại IKDC sau mổ của một số nghiên cứu tạo hình DCCS với đường hầm xuyên chày kỹ thuật một bó 123
Bảng 4.8: Đánh giá di lệch ra sau của xương chày so với xương đùi 124

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 1.1: Cơ sinh học của DCCS 12
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm phân bố NB theo giới tính 75
Biểu đồ 3.2: Phân bố nguyên nhân chấn thương khớp gối 75
Biểu đồ 3.3: Phân bố NB theo khớp gối bị tổn thương 76
Biểu đồ 3.4: Phân bố NB theo tổn thương sụn chêm kèm theo 77
Biểu đồ 3.5: Phân bố NB có tổn thương sụn khớp kèm theo 77
Biểu đồ 3.6: Phân loại chức năng khớp gối trước mổ theo thang điểm IKCD 2000 khách quan 79
Biểu đồ 3.7: Các phẫu thuật đi kèm tạo hình DCCS 83
Biểu đồ 3.8: Phân loại chức năng khớp gối sau mổ theo thang điểm IKDC 2000 khách quan 86
Biểu đồ 3.9: Triệu chứng phiền toái chính của khớp gối 86
Biểu đồ 3.10: Đánh giá biên độ vận động khớp gối sau mổ 87
Biểu đồ 3.11: Đánh giá biên độ gấp gối sau mổ 87
Biểu đồ 3.12: Đánh giá biên độ duỗi gối sau mổ 88
Biểu đồ 3.13: Tình trạng lạo xạo khoang chè đùi 88
Biểu đồ 3.14: Đánh giá vị trí lấy gân hamstring 89
Biểu đồ 3.15: Đánh giá chức năng khớp gối bằng nghiệm pháp nhảy lò cò một chân 3 bước 89

 
DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Giải phẫu khớp gối và dây chằng chéo 3
Hình 1.2: Vị trí giải phẫu diện bám đùi của DCCS 4
Hình 1.3: Giải phẫu diện bám chày của DCCS nhìn từ trên xuống dưới (A) và nhìn từ sau ra trước (B) 6
Hình 1.4: Cấu trúc hai bó của DCCS 8
Hình 1.5: Vận động của BST khi vận động khớp gối 9
Hình 1.6: Vận động của BTN khi vận động khớp gối 9
Hình 1.7: Giải phẫu dây chằng Đ- SC 10
Hình 1.8: Cơ chế chấn thương lực tác tác động trực tiếp vào đầu trên xương chày ở tư thế gấp gối 15
Hình 1.9: Một số cơ chế chấn thương gây đứt DCCS 15
Hình 1.10: Bong diện bám chày của DCCS trên phim chụp XQ khớp gối thẳng (A) và nghiêng (B) 19
Hình 1.11: Tư thế chụp XQ hố gian lồi cầu đùi (A) và hình ảnh bong diện bám đùi của DCCS trên phim chụp XQ diện gian lồi cầu đùi 20
Hình 1.12: Tư thế chụp khớp gối từ sau ra trước có tải trọng (A) nhằm phát hiện sớm dấu hiệu hẹp khe khớp chè đùi trong (B) 20
Hình 1.13: Tư thế chụp XQ tiếp tuyến khớp chè đùi theo Merchant (A) và hình ảnh XQ chụp tiếp tuyến khớp chè đùi (B) 21
Hình 1.14: Chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa ở tư thế quỳ gối (A) và dùng khung Telos (B) 22
Hình 1.15: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi trên phim chụp XQ ngăn kéo sau lượng hóa 23
Hình 1.16: Hình ảnh tăng kích thước DCCS 24
Hình 1.17: Hình ảnh DCCS phù nề, bờ không đều, tăng kích thước, tăng tín hiệu bên trong dây chằng trên PD xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc ở 3 lát cắt liên tiếp 24
Hình 1.18: Hình ảnh bong diện bám chày của DCCS, dây chằng chùng và co về phía diện bám đùi trên T2W xóa mỡ trên mặt phẳng đứng dọc 25
Hình 1.19: Hình ảnh di lệch ra sau của mâm chày so với xương đùi (A) và phù nề tủy xương đối xứng (B) 25
Hình 1.20: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS cấp tính 27
Hình 1.21: Lược đồ điều trị tổn thương DCCS mạn tính 27
Hình 1.22: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ ngoài vào 29
Hình 1.23: Kỹ thuật khoan đường hầm đùi từ trong ra 29
Hình 1.24: Kỹ thuật khoan đường hầm xương đùi và đường hầm xương chày tất cả bên trong 29
Hình 1.25: Định vị đường hầm xương chày để tránh sự chuyển hướng đột ngột của mảnh ghép 30
Hình 1.26: Phẫu thuật tạo hình DCCS gắn diện bám chày 31
Hình 1.27: Tạo hình DCCS kỹ thuật một bó với đường hầm xuyên chày (A) và gắn diện bám chày (B) 31
Hình 1.28: Tạo hình DCCS hai bó gắn diện bám chày (A) và hai bó kiểu lai với một đường hầm chày (B) 32
Hình 1.29: Cố định mảnh ghép bằng vít chẹn 32
Hình 1.30: Cố định mảnh ghép ở đường hầm chày bằng nút treo và ở đường hầm đùi của BTN bằng vít chẹn và BST bằng nút treo 33
Hình 1.31: Hình ảnh DCCS sau phẫu thuật và cố định mảnh ghép ở đường hầm đùi bằng Transfix và đường hầm chày bằng Intrafix 33
Hình 2.1: Compa kỹ thuật đo trong và compa kỹ thuật đo ngoài 42
Hình 2.2. Giải phẫu diện bám đùi của DCCS trên mặt phẳng đồng hồ 44
Hình 2.3: Quan sát DCCS ở tư thế duỗi gối (A) và tư thế gấp gối 90 độ (B) 45
Hình 2.4: Đo ĐK bé nhất và ĐK lớn nhất của thân DCCS 45
Hình 2.5: Đánh dấu diện bám đùi (A) và diện bám chày (B) của DCCS 46
Hình 2.6: Phân tích diện bám đùi của DCCS trên phần mềm ImageJ 46
Hình 2.7: Xác định tâm của BTN, BST và của toàn bộ DCCS 47
Hình 2.8: Đo KC từ tâm của BTN, BST và DCCS tới các mốc giải phẫu 48
Hình 2.9: Phân tích diện bám chày của DCCS trên phần mềm ImageJ 49
Hình 2.10: Đánh giá dấu hiệu ngăn kéo sau: khớp gối trong tư thếtrung gian (A) và khi thực hiện nghiệm pháp ngăn kéo sau (B) 51
Hình 2.11: Đánh giá nghiệm pháp co cơ tứ đầu đùi 52
Hình 2.12: Thước đo KT 2000. 53
Hình 2.13: Tư thế NB khi mổ 55
Hình 2.14: Hình ảnh DCCS chùng và mất sức căng 55
Hình 2.15: Lấy gân cơ hamstring: đường rạch da (a), phẫu tích riêng từng gân (b) và lấy gân cơ bán gân và gân cơ thon (c) 56
Hình 2.16: Chuẩn bị mảnh ghép 57
Hình 2.17: Phẫu tích vào khe giữa DCCT và DCCS 57
Hình 2.18: Dụng cụ định vị đường hầm đùi 58
Hình 2.19: Khoan đường hầm đùi: khoan kim dẫn đường (a), khoan mũi khoan (b) và luồn chỉ chờ (c) 58
Hình 2.20: Tạo ngõ vào sau trong 59
Hình 2.21: Khoan đường hầm mâm chày 60
Hình 2.22: Gắp chỉ chờ đường hầm đùi (màu trắng) vàchỉ chờ đường hầm chày (màu xanh) ra ngõ vào trước ngoài 60
Hình 2.23: Luồn mảnh ghép vào trong đương hầm và cố dịnh mảnh ghép 61
Hình 2.24: Đánh giá mảnh ghép trên phim CHT từ sau mổ 24 tháng. 66
Hình 4.1: Mặt phẳng diện bám chày của DCCS (A) và mô học diện bám chày của DCCS nhuộm hematoxyline và eosin (B) và trichrome (C) 105
Hình 4.2: Hình dạng diện bám chày của DCCS 106
Hình 4.3: Mô phỏng vị trí khoan đường hầm đùi (A) và đường hầm chày (B) trong mối liên quan với diện bám đùi, diện bám chày của DCCS 111
Hình 4.4: Mô phỏng đường hầm chày so với mặt phẳng khớp 112
Hình 4.5: Hướng khoan đường hầm đùi để đạt đường hầm lý tưởng 115