Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới

Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới

Luận án tiến sĩ y họcNghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới.Niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới là một bệnh lý bẩm sinh hiếm gặp, trong đó niệu quản chạy vòng ra sau tĩnh mạch chủ dưới. Theo thống kê, tỉ lệ bệnh trong cộng đồng xấp xỉ 0,13% [1]. Cho đến nay, y văn ghi nhận có khoảng 200 trường hợp trên toàn thế giới [2],[3]. Nguyên nhân của bệnh là sự bất thường của tĩnh mạch chủ dưới trong thời kỳ bào thai từ tuần thứ 6 đến tuần thứ 8 gây ra hiện tượng tĩnh mạch chủ dưới nằm trước niệu quản [2],[4].
Vị trí bất thường chủ yếu ở bên phải, nam giới nhiều gấp 3-4 lần nữ giới, thường được phát hiện vào khoảng 30-40 tuổi [2]. Cơ chế bệnh sinh thường do niệu quản chèn ép bởi tĩnh mạch chủ dưới gây hiện tượng hẹp niệu quản dẫn đến ứ nước thận, sỏi thận, nhiễm khuẩn tiết niệu, suy thận, thận mất chức năng. Diễn tiến lâm sàng thường ít rầm rộ, biểu hiện đau tức âm ỉ vùng hông lưng bên có bệnh, cũng có khi cơn đau quặn thận do sỏi, đái buốt tái diễn, đái máu vi thể từng đợt.

Biểu hiện lâm sàng của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới nghèo nàn và thường được chẩn đoán khi có biến chứng, nhiều trường hợp phát hiện tình cờ khi khám sức khỏe định kỳ. Hình ảnh điển hình trên niệu đồ tĩnh mạch (UIV) là niệu quản 1/3 trên giãn hình chữ S ngược (hình lưỡi câu, hình chữ J ngược hoặc kèn saxophone ngược), kéo dài đến đốt sống thắt lưng L3 và đi vào đường giữa bên trong tĩnh mạch chủ dưới [5]. Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt (MSCT) không chỉ cho phép đánh giá tình trạng giãn mà còn dựng lại được hình ảnh 3 chiều của thận, bể thận, đường đi niệu quản so với tĩnh mạch chủ dưới và vị trí tắc nghẽn.
Phương pháp phẫu thuật mở được Harrill mô tả lần đầu tiên năm 1940, và được công nhận là phương pháp tiêu chuẩn trong điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [6],[7]. Năm 1994 tại Nhật Bản, Baba và cộng sự tiến hành nội soi qua ổ bụng tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới với 5 trocar [8]. Đến năm 1999 tại Pháp, Salomon ứng dụng thành công nội soi sau phúc mạc điều trị bệnh lý này [9]. Tại Trung Quốc, Mao và cộng sự (2017) so sánh phẫu thuật nội soi sau phúc mạc và phẫu thuật mở cho thấy nhiều ưu điểm vượt trội của nội soi như thời gian phẫu thuật ngắn hơn, lượng máu mất trong phẫu thuật ít hơn, giảm thời gian nằm viện và hồi phục sau phẫu thuật cho bệnh nhân [10]. Tại Hoa Kỳ, năm 2008, Hemal và cộng sự đã ứng dụng phẫu thuật nội soi có rô bốt điều trị thành công bệnh nhưng tốn kém về chi phí và trang thiết bị [11]. Tại Việt Nam, một số báo cáo của Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2007), Nguyễn Khoa Hùng (2011), Đỗ Trường Thành (2016) đã bước đầu ứng dụng thành công phẫu thuật nội soi sau phúc mạc điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới [12],[13],[14].
Vì vậy, chúng tôi tiến hành “Nghiên cứu ứng dụng và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới” với mục tiêu:
1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định và kỹ thuật tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 3
1.1. Một số nét sơ lược về giải phẫu-sinh lý liên quan tới niệu quản sau tĩnh
mạch chủ dưới ………………………………………………………………………………………3
1.1.1. Giải phẫu, sinh lý thận – niệu quản ứng dụng trong phẫu thuật nội
soi sau phúc mạc ………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Hệ tĩnh mạch chủ dưới………………………………………………………….. 8
1.1.3. Khoang sau phúc mạc …………………………………………………………… 8
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ định phẫu thuật niệu quản sau
tĩnh mạch chủ dưới………………………………………………………………………………..9
1.2.1. Khái niệm và lịch sử bệnh……………………………………………………… 9
1.2.2. Phôi thai học, sinh bệnh học và nguyên nhân…………………………. 11
1.2.3. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 17
1.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 18
1.2.5. Chẩn đoán …………………………………………………………………………. 24
1.2.6. Các phương pháp phẫu thuật điều trị niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới….. 25
1.3. Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới…27
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới…..27
1.3.2. Các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam về phẫu thuật nội soi
sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ……….. 28
1.3.3. Kỹ thuật phẫu thuật nội soi tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới…. 32
1.3.4. Chỉ định chống chỉ định phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình
niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ………………………………………… 39
1.3.5. Ưu nhược điểm của phương pháp nội soi sau phúc mạc tạo hình
niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ………………………………………… 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………..41
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn……………………………………………………………. 412.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………………41
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 41
2.2.2. Quy trình chuẩn bị bệnh nhân và chỉ định phẫu thuật nội soi sau
phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới……………… 42
2.2.3. Các tham số và biến số nghiên cứu……………………………………….. 58
2.3. Phương pháp xử lý số liệu…………………………………………………………………….63
2.4. Địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………………………………………………..63
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 65
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân niệu quản sau tĩnh mạch
chủ dưới………………………………………………………………………………………………65
3.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 65
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 67
3.2. Chỉ định……………………………………………………………………………………………….72
3.3. Theo dõi sau phẫu thuật………………………………………………………………………..78
3.4. Kết quả phẫu thuật………………………………………………………………………………..82
3.4.1. Kết quả sớm sau phẫu thuật …………………………………………………. 82
3.4.2. Kết quả phẫu thuật sau 4 tuần………………………………………………. 82
3.4.3. Biến chứng sau phẫu thuật khi khám lại………………………………… 91
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 93
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân niệu quản sau tĩnh mạch
chủ dưới………………………………………………………………………………………………93
4.1.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………. 93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 96
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 98
4.2. Chỉ định và kỹ thuật tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới bằng phẫu
thuật nội soi sau phúc mạc. ………………………………………………………………..101
4.2.1. Chỉ định…………………………………………………………………………… 101
4.2.2. Về vị trí đặt trocar và số trocar sử dụng……………………………….. 101
4.2.3. Vấn đề mở nhỏ trong phẫu thuật nội soi và các tai biến…………. 103
4.2.4. Vấn đề tạo khoang làm việc……………………………………………….. 1044.2.5. Đánh giá tình trạng nhu mô thận, niệu quản phát hiện sỏi thận . 105
4.2.6. Kỹ thuật tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới …………….. 106
4.3. Kết quả phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch
chủ dưới…………………………………………………………………………………………….114
4.3.1. Kết quả ngay sau phẫu thuật ………………………………………………. 114
4.3.2. Kết quả phẫu thuật xa………………………………………………………… 120
4.3.3. Biến chứng sau phẫu thuật…………………………………………………. 124
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Ưu điểm, nhược điểm của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc tạo
hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ………………………………. 40
Bảng 2.1. Phân loại bệnh nhân theo tiêu chuẩn của Hiệp hội gây mê hồi sức
Mỹ ASA …………………………………………………………………………. 58
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phẫu thuật ………………………………. 62
Bảng 3.1. Phân bố bệnh theo nhóm tuổi ……………………………………………. 65
Bảng 3.2. Chỉ số khối cơ thể BMI của bệnh nhân nghiên cứu ……………… 66
Bảng 3.3. Tiền sử của bệnh nhân ……………………………………………………… 67
Bảng 3.4. Phân bố các triệu chứng của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới 67
Bảng 3.5. Phân bố thời gian xuất hiện triệu chứng lâm sàng ………………… 68
Bảng 3.6. Kết quả chụp Xquang hệ tiết niệu, siêu âm và chụp cắt lớp vi tính
của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ………………………………… 68
Bảng 3.7. Mức độ giãn bể thận trên siêu âm của niệu quản sau tĩnh mạch
chủ dưới …………………………………………………………………………. 69
Bảng 3.8. Mức độ giãn bể thận của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới trên
chụp cắt lớp vi tính ………………………………………………………….. 70
Bảng 3.9. Phân bố mức lọc cầu thận của niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới
trước phẫu thuật ………………………………………………………………. 71
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân có bạch cầu, hồng cầu, nitrit niệu trong nước
tiểu của bệnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ………………….. 71
Bảng 3.11. Chỉ định phẫu thuật…………………………………………………………… 72
Bảng 3.12. Số trocar sử dụng trong phẫu thuật niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới 73
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa số trocar sử dụng trong phẫu thuật và chỉ số
khối cơ thể của bệnh nhân ………………………………………………… 73
Bảng 3.14. Phân bố các đặc điểm nhu mô thận, niệu quản, nước tiểu và sỏi
trong phẫu thuật ………………………………………………………………. 74
Bảng 3.15. Các loại xông được đặt trong phẫu thuật …………………………….. 75
Bảng 3.16. Phân bố thời gian đặt xông trong phẫu thuật ……………………….. 75Bảng 3.17. Phân bố các kỹ thuật khâu tạo hình niệu quản …………………….. 76
Bảng 3.18. Phân bố thời gian khâu nối niệu quản ………………………………… 76
Bảng 3.19. Phân bố và thời gian phẫu thuật niệu quản sau tĩnh mạch chủ
dưới trung bình ………………………………………………………………… 77
Bảng 3.20. Phân bố thời gian có nhu động ruột…………………………………….. 78
Bảng 3.21. Phân bố thời gian rút dẫn lưu và xông tiểu sau phẫu thuật ……. 78
Bảng 3.22. Phân bố lượng dịch dẫn lưu sau phẫu thuật …………………………. 79
Bảng 3.23. Sử dụng thuốc giảm đau sau phẫu thuật ……………………………… 79
Bảng 3.24. Phân bố giá trị của điểm VAS sau phẫu thuật ………………………. 80
Bảng 3.25. Phân bố thời gian nằm viện trung bình ……………………………….. 80
Bảng 3.26. Phân bố kết quả giải phẫu bệnh đoạn niệu quản hẹp …………….. 81
Bảng 3.27. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật nội soi ………. 81
Bảng 3.28. So sánh triệu chứng lâm sàng trước và sau điều trị 4 tuần …….. 82
Bảng 3.29. So sánh mức độ giãn bể thận trên siêu âm trước và sau điều trị 4 tuần 83
Bảng 3.30. Kết quả siêu âm thận trước và sau điều trị 4 tuần ………………… 84
Bảng 3.31. So sánh chức năng thận trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 4 tuần ……. 85
Bảng 3.32. Kết quả siêu âm thận trước và sau điều trị 3 tháng, 6 tháng ….. 86
Bảng 3.33. So sánh mức độ giãn bể thận trên CLVT sau điều trị 3 tháng, 6 tháng 87
Bảng 3.34. So sánh chức năng thận trước phẫu thuật, sau phẫu thuật 3 tháng
và 6 tháng ……………………………………………………………………….. 88
Bảng 3.35. Tỉ lệ giảm mức độ giãn bể thận trên CLVT sau phẫu thuật 3
tháng và 6 tháng ………………………………………………………………. 89
Bảng 3.36. Kết quả điều trị sau 3 tháng và 6 tháng ………………………………. 89
Bảng 3.37. Phân bố các biến chứng muộn sau phẫu thuật ……………………… 91
Bảng 3.38. Một số yếu tố liên quan biến chứng hẹp niệu quản ………………. 92
Bảng 4.1. Kết quả nội soi sau phúc mạc tạo hình NQSTMCD của một số
tác giả trong và ngoài nước………………………………………………. 11

DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Vị trí giải phẫu thận, niệu quản, hệ tĩnh mạch chủ dưới …………. 3
Hình 1.2. Cấu trúc niệu quản …………………………………………………………….. 5
Hình 1.3. Các động mạch nuôi dưỡng niệu quản …………………………………. 6
Hình 1.4. Hình ảnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới ……………………….. 10
Hình 1.5. Sự phát triển tĩnh mạch chủ dưới thời kỳ phôi thai ………………. 11
Hình 1.6. Hình ảnh mô tả 4 type niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới của
Young và cộng sự (1947) ………………………………………………….. 14
Hình 1.7. Hình ảnh mô tả 2 type niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới của
Bateson và Atkinson (1969) ……………………………………………… 15
Hình 1.8. Hình ảnh mô phỏng lại 10 thể lâm sàng phổ biến của Salonia
(2006) …………………………………………………………………………….. 16
Hình 1.9. Hình ảnh ống thông JJ chữ S ngược trên phim chụp Xquang hệ
tiết niệu không chuẩn bị trước và sau phẫu thuật …………………. 18
Hình 1.10. Hình ảnh siêu âm cho thấy vị trí niệu quản phải giãn nằm sau
tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ ……………………………….. 19
Hình 1.11. Hình ảnh niệu quản phải đi ra sau tĩnh mạch chủ trên siêu âm
doppler …………………………………………………………………………… 20
Hình 1.12. Hình ảnh đuôi cá ”Fish hook” điển hình của niệu quản sau tĩnh
mạch chủ dưới trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch ……………….. 20
Hình 1.13. Hình ảnh chữ S ngược trên phim chụp niệu quản-bể thận ngược
dòng UPR ……………………………………………………………………….. 21
Hình 1.14. Hình ảnh móc câu điển hình của niệu quản (a) và niệu quản phải
đi ra sau tĩnh mạch chủ dưới trên cắt lớp vi tính (b) …………….. 22
Hình 1.15. Hình ảnh niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới trên cộng hưởng từ ….. 23
Hình 1.16. Phương pháp phẫu thuật mở kinh điển tạo hình niệu quản bể thận
của Harrill 1940 ………………………………………………………………. 25
Hình 1.17. Kỹ thuật phẫu thuật mở tạo hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ
dưới của Puigvert (1994) ………………………………………………….. 26
Hình 1.18. Kỹ thuật phẫu thuật mở cắt rời tĩnh mạch chủ dưới của Godwin
và cộng sự (1957) …………………………………………………………….. 27
Hình 1.19. Kỹ thuật tạo khoang bằng bóng của Gaur …………………………… 34Hình 1.20. Hình ảnh phẫu thuật mở và tạo hình bể thận-niệu quản của
Anderson-Hynes (1949) với niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới
type II …………………………………………………………………………….. 35
Hình 1.21. Kỹ thuật nối tận-tận niệu quản …………………………………………… 36
Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm trước phẫu thuật……………………………………… 43
Hình 2.2. Hình ảnh chữ S ngược của NQSTMCD trên phim chụp CLVT đa
lát cắt………………………………………………………………………………. 44
Hình 2.3. Dàn máy nội soi sau phúc mạc Karl- Storz® ……………………….. 46
Hình 2.4. Các dụng cụ sử dụng trong phẫu thuật nội soi ……………………… 47
Hình 2.5. Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc………….. 48
Hình 2.6. Bơm hơi tạo khoang sau phúc mạc bằng bóng……………………… 49
Hình 2.7. Hình ảnh cơ thắt lưng chậu luôn nằm ngang trong suốt quá trình
phẫu thuật dưới camera……………………………………………………… 49
Hình 2.8. Cắt mở cân Gerota bằng kéo hoặc Kelly……………………………… 50
Hình 2.9. Phẫu tích niệu quản khỏi tĩnh mạch chủ………………………………. 50
Hình 2.10. Phẫu tích niệu quản bắt chéo tĩnh mạch chủ dưới…………………. 51
Hình 2.11. Vị trí cắt niệu quản phía bên phải TMC ………………………………. 51
Hình 2.12. Cắt đoạn niệu quản hẹp làm giải phẫu bệnh…………………………. 52
Hình 2.13. Xẻ dọc và tạo hình niệu quản …………………………………………….. 52
Hình 2.14. Khâu mũi đầu tiên tại vị trí mép sau niệu quản…………………….. 53
Hình 2.15. Đặt ống thông JJ xuôi dòng theo dây dẫn đường và Khâu niệu
quản mũi rời tận – tận trên ống thông ………………………………….. 53
Hình 2.16. Niệu quản phải sau tạo hình……………………………………………….. 54
Hình 2.17. Kiểm tra độ kín của miệng nối niệu quản bằng một miếng gạc. 54
Hình 3.1. Hình ảnh điển hình niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới trên chụp
cắt lớp vi tính …………………………………………………………………… 70
Hình 3.2. Hình ảnh khâu vắt nội soi niệu quản sau tĩnh mạch chủ dưới…. 76
Hình 3.3. Kết quả siêu âm mức độ giãn bể thận trước và sau phẫu thuật .. 84
Hình 3.4. Hình ảnh niệu quản phải sau tĩnh mạch chủ dưới trước và sau tạo
hình bằng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc………………………….. 90
Hình 3.5. Hình ảnh CLVT trước và sau phẫu thuật 6 tháng………………….. 90
Hình 3.6. Sẹo mổ sau phẫu thuật ………………………………………………………. 9

Leave a Comment