MedLib

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hoá hydratcarbon mạn tính do hậu quả của tình trạng thiếu hụt insulin tuyệt đối hoặc tương đối, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết cùng với các rối loạn chuyển hóa đường, đạm, mỡ, chất khoáng [1]. Trong số các biến chứng mạn tính do bệnh đái tháo đường, biến chứng mạch máu là phổ biến nhất trong đó bệnh động mạch ngoại vi (bao gồm động mạch chi dưới) mạn tính chiếm tỷ lệ khá lớn và có liên quan đến nhiều trường hợp tử vong và hậu quả cắt cụt chi hơn cả [2].

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) là bệnh vữa xơ các mạch máu cung cấp máu cho một phần hoặc toàn bộ chi dưới với triệu chứng đau cách hồi trên 2 tuần [3]. Đây là bệnh lý tổn thương động mạch do vữa xơ phổ biến, chỉ đứng sau vữa xơ động mạch vành, động mạch não và động mạch chủ bụng. BĐMCDMT có nhiều biểu hiện khác nhau, từ không triệu chứng đến đau cách hồi, giai đoạn muộn là loét và hoại tử chi dưới, hậu quả cuối cùng là cắt cụt chi, tháo khớp ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [4], [5]. Bên cạnh đó, tình trạng vữa xơ động mạch chi dưới thường đi kèm với vữa xơ động mạch hệ thống như mạch vành, mạch não, mạch thận…[6] Hậu quả là, bệnh nhân có BĐMCDMT thường tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong. Vì thế bệnh cần được phát hiện sớm, chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời và theo dõi chặt chẽ [7]. Có nhiều phương pháp chẩn đoán BĐMCDMT như: đo chỉ số cổ chân – cánh tay, siêu âm Doppler mạch, chụp MSCT, chụp cộng hưởng từ mạch máu… Trong đó, chụp động mạch cản quang là tiêu chuẩn vàng giúp chẩn đoán xác định vị trí, đặc điểm tổn thương, từ đó đưa ra biện pháp can thiệp điều trị đúng đắn.
Theo kết quả nghiên cứu điều tra dinh dưỡng và sức khỏe tại Mỹ năm 1999 – 2000 (nghiên cứu NHANES) trên 2174 người trên 40 tuổi, tỷ lệ mắc bệnh động mạch chi dưới chiếm 4,3%, trong đó số lượng bệnh nhân mắc bệnh động mạch chi dưới có bệnh đái tháo đường kèm theo chiếm 10,8% [8]. Theo nghiên cứu UKPDS, BĐMCDMT chỉ gặp ở 1,2% bệnh nhân đái tháo đường mới phát hiện, nhưng tăng lên 12,5% sau 18 năm bị bệnh đồng thời việc phòng ngừa và phát hiện sớm có thể 2cải thiện tiên lượng bệnh [9]. Nhiều nghiên cứu cho thấy đái tháo đường làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới lên 2 – 4 lần. Một trong những lý do khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT ngày càng cao là bởi bệnh tiến triển âm thầm, không triệu chứng. Thêm vào đó, tổn thương thần kinh ngoại vi do đái tháo đường có thể làm các triệu chứng của BĐMCDMT càng thêm mờ nhạt khiến tỷ lệ mắc BĐMCDMT cao hơn so với bình thường. Hậu quả là sự có mặt của đái tháo đường làm tăng nguy cơ loét bàn chân do tắc mạch, hoại tử và cắt cụt chi ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT [10].
Tại Việt Nam, BĐMCDMT ngày càng nhiều ở nhóm bệnh nhân đái tháo đường týp 2, trong đó không ít bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn thậm chí phải cắt cụt chi thể. Do vậy việc sàng lọc, phát hiện sớm các yếu tố nguy cơ và các dấu hiệu lâm sàng sớm là yếu tố quan trọng để lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp nhằm cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân [11], [12]. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2” nhằm 2 mục tiêu:
1- Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương động mạch chi dưới ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2.
2- Tìm hiểu mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các yếu tố nguy cơ với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp động mạch cản quang qua da ở bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới mạn tính có đái tháo đường týp 2

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các chữ viết tắt trong Luận án
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1 : TỔNG QUAN…………………………………………………………………………3
1.1. Tổng quan về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2…………………3
1.1.1. Giải phẫu động mạch chi dưới ………………………………………………………. 3
1.1.2. Khái niệm bệnh động mạch chi dưới mạn tính………………………………… 5
1.1.3. Dịch tễ học …………………………………………………………………………………. 6
1.1.4. Cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân đái tháo
đường týp 2 …………………………………………………………………………………………. 8
1.1.5. Các yếu tố nguy cơ của BĐMCDMT …………………………………………… 14
1.2. BĐMCDMT và các biến chứng mạch máu ……………………………………… 20
1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của BĐMCDMT………………………. 21
1.3.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh động mạch chi dưới mạn tính ………… 21
1.3.2. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán BĐMCDMT ở bệnh nhân đái
tháo đường týp 2…………………………………………………………………………………. 23
1.4. Tình hình nghiên cứu về BĐMCDMT ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2
…………………………………………………………………………………………………………. 28
1.4.1. Các nghiên cứu trên thế giới ……………………………………………………….. 28
1.4.2. Các nghiên cứu tại Việt Nam………………………………………………………. 30iv
CHƯƠNG 2 : ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……. 34
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 34
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………… 34
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ. ……………………………………………………………………. 34
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 35
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 35
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………… 35
2.3. Tiến hành nghiên cứu……………………………………………………………………. 35
2.3.1. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………………. 35
2.3.2. Các quy trình kỹ thuật sử dụng trong nghiên cứu…………………………… 36
2.4. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu………………………………………… 46
2.4.1. Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính ……………………………… 46
2.4.2. Phân loại giai đoạn lâm sàng của BĐMCDMT …………………………….. 47
2.4.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường ………………………………………….. 47
2.4.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán THA ………………………………………………………… 48
2.4.5. Tiêu chuẩn và phân loại BMI:……………………………………………………… 48
2.4.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn Lipid máu …………………………………….. 48
2.4.7. Phân loại và ý nghia chỉ số ABI…………………………………………………… 49
2.4.8. Siêu âm động mạch chi dưới……………………………………………………….. 49
2.4.9.Tiêu chuẩn phân loại tổn thương động mạch chi dưới trên hình ảnh chụp
động mạch cản quang………………………………………………………………………….. 49
2.4.10. Tiêu chuẩn chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ………………………………… 55
2.4.11.Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh mạch máu não ………………………………….. 55
2.4.12. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh động mạch vành ổn định…………………… 55
2.5. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………… 55v
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 56
CHƯƠNG 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………….. 58
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………………………. 58
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ và hình ảnh tổn thương
động mạch chi dưới của nhóm nghiên cứu …………………………………………….. 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu …………………………………….. 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu……………………………….. 63
3.2.3. Đặc điểm các yếu tố nguy cơ ở nhóm BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2…… 67
3.2.4. Đặc điểm hình ảnh tổn thương ĐMCD của nhóm nghiên cứu …………. 70
3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và các
YTNC với đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên chụp ĐM cản quang
qua da ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2……………………….. 79
3.3.1. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với hình thái tổn thương ĐM
chi dưới theo phân loại TASC II…………………………………………………………… 79
3.3.2. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với mức độ tổn thương ĐM
chi dưới……………………………………………………………………………………………… 82
3.3.3. Liên quan giữa đặc điểm LS, CLS, YTNC với số lượng động mạch tổn
thương……………………………………………………………………………………………….. 85
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 88
4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………………………. 88
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới. ……………………………………………………………. 88
4.1.2. Đặc điểm BMI…………………………………………………………………………… 89
4.2.Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số YTNC của bệnh động mạch chi
dưới ở bệnh nhân BĐMCDMT có đái tháo đường týp 2………………………….. 90
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu …………………………………….. 90
Triệu chứng lâm sàng theo phân loại Rutherford ……………………………………. 90vi
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2…….. 93
4.2.3. Một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân có ĐTĐ týp 2………………… 96
4.3.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC với
đặc điểm tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có
ĐTĐ týp 2………………………………………………………………………………………… 112
4.3.1.Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC với
hình thái tổn thương ĐM chi dưới phân loại theo TASC II ở bệnh nhân
BĐMCDMT có ĐTĐ týp 2………………………………………………………………… 112
4.3.2. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC
với mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có
ĐTĐ týp 2………………………………………………………………………………………… 119
4.3.3. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và YTNC
với số lượng ĐM chi dưới tổn thương trên DSA ở bệnh nhân BĐMCDMT có
ĐTĐ týp 2………………………………………………………………………………………… 125
MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI………………………………………………….. 128
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 129
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 131
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………….. 13

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. So sánh tổn thương động mạch ở bệnh nhân có và không có đái
tháo đường…………………………………………………………………………………………… 7
Bảng 1.2. Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới của Fontaine và
Rutherford …………………………………………………………………………………………. 22
Bảng 1.3. Đánh giá kết quả chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ ………………… 24
Bảng 2.1. Phân loại lâm sàng thiếu máu cục bộ chi dưới …………………………. 47
Bảng 2.2. Phân loại huyết áp theo Hội tim mạch Việt Nam……………………… 48
Bảng 2.3. Phân loại BMI theo Tổ chức Y tế thế giới ở người châu Á ……….. 48
Bảng 2.4. Phân loại rối loạn lipid máu…………………………………………………… 49
Bảng 2.5. Phân loại và ý nghia chỉ số ABI theo hội tim mạch Mỹ …………… 49
Bảng 2.6. Đánh giá mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler . 49
Bảng 2.7. Phân loại tổn thương tầng chủ – chậu theo TASC II …………………. 50
Bảng 2.8. Phân loại tổn thương tầng đùi – khoeo theo TASC II………………… 52
Bảng 2.9. Phân loại tổn thương ĐM dưới gối theo TASC II…………………….. 53
Bảng 2.10. Khuyến cáo điều trị theo TASC II………………………………………… 54
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm nghiên cứu……………………………….. 58
Bảng 3.2. Đặc điểm chỉ số khối cơ thể (BMI) ………………………………………… 59
Bảng 3.3. Số đo huyết áp lúc nhập viện…………………………………………………. 60
Bảng 3.4. Mức độ triệu chứng bệnh theo phân loại Rutherford ………………… 60
Bảng 3.5. Đặc điểm khám hệ thống mạch máu chi dưới………………………….. 61
Bảng 3.6. Đặc điểm lâm sàng chi sau can thiệp………………………………………. 62
Bảng 3.7. Đặc điểm các biến chứng chủ yếu sau can thiệp………………………. 63x
Bảng 3.8. Đặc điểm ABI trung bình khi nghỉ của nhóm nghiên cứu trước can
thiệp………………………………………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.9. Đặc điểm theo phân loại ABI khi nghỉ của nhóm nghiên cứu ……. 64
Bảng 3.10. Đặc điểm ABI trung bình trước và sau của chân được can thiệp. 64
Bảng 3.11. Đặc điểm nồng độ glucose máu lúc đói, HbA1c ở nhóm ĐTĐ … 65
Bảng 3.12. Đặc điểm một số chỉ số xét nghiệm huyết học và sinh hóa máu
khác của nhóm nghiên cứu…………………………………………………………………… 66
Bảng 3.13. Đặc điểm tỷ lệ rối loạn lipid máu của nhóm nghiên cứu …………. 67
Bảng 3.14. Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ týp 2…………………………………….. 67
Bảng 3.15. Đặc điểm một số số yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu………. 68
Bảng 3.16. Đặc điểm mức độ tổn thương ĐM chi dưới trên siêu âm Doppler
…………………………………………………………………………………………………………. 70
Bảng 3.17. Đặc điểm tổn thương ĐMCD theo tầng trên siêu âm Doppler….. 71
Bảng 3.18. Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới trên CTA………………. 72
Bảng 3.19. Đặc điểm tổn thương tầng động mạch chi dưới trên CTA……….. 73
Bảng 3.20. Đặc điểm vị trí tổn thương ĐM chi dưới trên DSA ………………… 74
Bảng 3.21. Đặc điểm tổn thương theo số lượng các tầng trên DSA…………… 75
Bảng 3.22. Đặc điểm tổn thương theo số lượng các động mạch trên DSA…. 76
Bảng 3.23. Đặc điểm tổn thương động mạch chi dưới theo tầng trên DSA… 76
Bảng 3.24. Đặc điểm hình thái tổn thương động mạch chi dưới theo TASC II
(2015) ở nhóm nghiên cứu…………………………………………………………………… 77
Bảng 3.25. Đặc điểm hình thái tổn thương theo TASC II của các tầng ở hai
nhóm…………………………………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.26. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các
hình thái tổn thương theo phân loại TASC II …………………………………………. 79xi
Bảng 3.27. Phân tích hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II ……………………. 80
Bảng 3.28. Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
YTNC với hình thái tổn thương ĐM chi dưới theo TASC II ……………………. 81
Bảng 3.29. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các
mức độ tổn thương ĐM chi dưới ………………………………………………………….. 82
Bảng 3.30. Phân tích hồi quy đơn biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới………………………………….. 83
Bảng 3.31. Phân tích hồi quy đa biến một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, YTNC với mức độ tổn thương ĐM chi dưới………………………………….. 84
Bảng 3.32. So sánh một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC giữa các
nhóm số lượng động mạch tổn thương ………………………………………………….. 85
Bảng 3.33. Hồi quy đơn biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, YTNC
với số lượng ĐM tổn thương………………………………………………………………… 86
Bảng 3.34. Phân tích hồi quy đa biến các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng,
YTNC với số lượng động mạch tổn thương …………………………………………… 87xii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1. Giải phẫu hệ động mạch đùi khoeo…………………………………………… 4
Hình 1.2. Giải phẫu hệ động mạch cẳng bàn chân…………………………………….. 5
Hình 1.3. Tóm tắt cơ chế bệnh sinh của bệnh động mạch chi dưới ở bệnh nhân
đái tháo đường……………………………………………………………………………………. 10
Hình 1.4. Minh họa phương pháp đo ABI ……………………………………………… 24
Hình 2.1. Máy siêu âm mạch Dopplex DMX- Huntleigh (Anh) ………………. 37
Hình 2.2. Đo chỉ số cổ chân cánh tay…………………………………………………….. 38
Hình 2.3. Máy siêu âm Vivid E95 của hãng GE Healthcare (Mỹ) …………….. 39
Hình 2.4. Vị trí đặt đầu dò siêu âm động mạch chi dưới ………………………….. 40
Hình 2.5. Máy chụp cắt lớp vi tính mạch máu Brivo 385 (GE, Mỹ)………….. 41
Hình 2.6. Máy chụp mạch Ziehm Vision R ……………………………………………. 43
Hình 2.7. Minh hoạ cách tính mức độ hẹp động mạch …………………………….. 46
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo nhóm tuổi ở 2 nhóm………………………………………. 58
Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ týp 2………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.3. Phân bố số lượng các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu ….. 69
Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………5

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học
Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Kỹ thuật tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và kết quả của phẫu thuật.

Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng
là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan
trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối. Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của2 ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và tắc miệng nối mạch máu.
Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật.
Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối, tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
2. Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯ NG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan…………. 3
1.1.1. Phân chia thuỳ gan ……………………………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu động mạch gan ……………………………………………………. 5
1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ……………………………………………………… 6
1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan………………………………………………… 8
1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan………………………. 9
1.1.6. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan……………………… 10
1.2. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống………………………………………. 12
1.2.1. Lịch sử…………………………………………………………………………….. 12
1.2.2. Chỉ định…………………………………………………………………………… 13
1.2.3. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống …………………. 17
1.3. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan
phải từ người hiến sống…………………………………………………………….. 22
1.3.1. Tĩnh mạch gan………………………………………………………………….. 22
1.3.2. Tĩnh mạch cửa………………………………………………………………….. 27
1.3.3. Động mạch gan ………………………………………………………………… 321.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ
người hiến sống………………………………………………………………………….. 34
1.4.1. Thế giới …………………………………………………………………………… 34
1.4.2. Việt Nam…………………………………………………………………………. 42
CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………….. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 44
2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu…………………………………….. 44
2.2.4. Quy trình kỹ thuật …………………………………………………………….. 46
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………… 56
2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu……………………………………………………. 64
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………….. 65
CHƯ NG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 67
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 67
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 67
3.1.2. Giới…………………………………………………………………………………. 67
3.1.3. Chỉ định ghép gan …………………………………………………………….. 68
3.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ………………………………………… 69
3.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép …………………………………………….. 70
3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu …………………………….. 73
3.2.1. Tĩnh mạch gan………………………………………………………………….. 73
3.2.2. Tĩnh mạch cửa………………………………………………………………….. 75
3.2.3. Động mạch gan ………………………………………………………………… 76
3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép …………………. 763.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan……… 77
3.3.1. Trong mổ…………………………………………………………………………. 77
3.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………… 79
3.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………….. 83
3.3.4. Một số yếu tố liên quan……………………………………………………… 85
CHƯ NG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 88
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 88
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 88
4.1.2. Giới…………………………………………………………………………………. 88
4.1.3. Chỉ định ghép gan …………………………………………………………….. 89
4.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ………………………………………… 92
4.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép …………………………………………….. 93
4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu …………………………….. 95
4.2.1. Tĩnh mạch gan………………………………………………………………….. 95
4.2.2. Tĩnh mạch cửa………………………………………………………………… 102
4.2.3. Động mạch gan ………………………………………………………………. 106
4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép………….. 109
4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan……. 111
4.3.1. Trong mổ……………………………………………………………………….. 111
4.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………. 113
4.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………… 125
4.3.4. Một số yếu tố liên quan……………………………………………………. 128
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 131
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………….. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn của King’s College ……………………………………………… 14
Bảng 1.2. Điểm Child – Pugh trong bệnh gan mạn tính…………………………… 16
Bảng 1.3. Biến chứng mạch máu ………………………………………………………….. 36
Bảng 2.1. Phân độ tổn thương bóc tách động mạch gan theo chu vi………….. 54
Bảng 2.2. Phân loại tổn thương bóc tách động mạch gan theo chiều dài ……. 54
Bảng 3.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.2. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan………….. 68
Bảng 3.3. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan người nhận . 69
Bảng 3.4. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan ……………………. 70
Bảng 3.5. Đường kính mạch máu của mảnh ghép …………………………………… 71
Bảng 3.6. Các chỉ số, tỷ lệ thể tích và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép …………. 72
Bảng 3.7. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa …………………………. 73
Bảng 3.8. Kỹ thuật mở rộng miệng nối của tĩnh mạch gan ………………………. 74
Bảng 3.9. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ …………………… 74
Bảng 3.10. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ……. 75
Bảng 3.11. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mạc .. 76
Bảng 3.12. Thời gian trong mổ và lượng máu mất…………………………………….. 77
Bảng 3.13. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh
ghép gan phải mở rộng và cải tiến………………………………………….. 78
Bảng 3.14. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép…………………………………………… 78
Bảng 3.15. Kết quả siêu âm mạch máu gan ghép trong mổ ……………………… 79
Bảng 3.16. Kết quả chung……………………………………………………………………. 79
Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học…………………………………………………………. 80
Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan ………………………………………………….. 80Bảng 3.19. Siêu âm tĩnh mạch mảnh ghép……………………………………………… 81
Bảng 3.20. Kết quả xa …………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa …………… 85
Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan………….. 86
Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan …………… 8

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Giới ………………………………………………………………………………… 67
Biểu đồ 3.2. Chỉ định ghép gan…………………………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.3. Diễn biến chức năng gan theo ngày đến khi ra viện ……………… 81
Biểu đồ 3.4. Trở kháng động mạch gan ghép …………………………………………. 82
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của nhóm nghiên cứu …………………………. 83
Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có
biến chứng tĩnh mạch gan………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.7. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có
biến chứng tĩnh mạch cửa………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có
biến chứng động mạch gan ………………………………………………… 85
Biểu đồ 4.1. So sánh thời gian sống thêm của nhóm có mảnh ghép có và
không kèm tĩnh mạch gan giữa…………………………………………. 126
Biểu đồ 4.2. So sánh thời gian sống thêm của nhóm được tái tạo lưu thông 2
nhánh V5,V8 đồng thời và 1 nhánh V5 hoặc V8 đơn độc ……. 12

DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng …………………………………………… 4
Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti …………………………. 6
Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres ……………………………. 7
Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti …………………………… 8
Hình 1.5a. Tiêu chuẩn Milan………………………………………………………………… 17
Hình 1.5b. Tiêu chuẩn UCSF……………………………………………………………….. 17
Hình 1.6. Mảnh ghép thuỳ gan trái và mảnh ghép gan hạ phân thuỳ 2 ………. 18
Hình 1.7. Mảnh ghép gan trái từ người hiến sống …………………………………… 18
Hình 1.8. Mảnh ghép gan phải từ người hiến sống………………………………….. 19
Hình 1.9. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ trước…………………………………. 20
Hình 1.10. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ sau………………………………….. 21
Hình 1.11. Các hình thái mảnh ghép đôi………………………………………………… 21
Hình 1.12. Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống ………………………………. 22
Hình 1.13a. Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan…………………………….. 23
Hình 1.13b. Mảnh gan ghép phì đại đè ép vào tĩnh mạch chủ…………………… 23
Hình 1.14. Các phương pháp mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải……….. 24
Hình 1.15. Mảnh ghép gan phì đại chèn ép các miệng nối……………………….. 24
Hình 1.16a. Mảnh ghép gan phải thắt nhánh TMG giữa……………………………… 25
Hình 1.16b. Mảnh ghép gan phải kèm TMG giữa …………………………………….. 25
Hình 1.16c. Mảnh ghép gan phải tái tạo lưu thông TMG giữa………………….. 25
Hình 1.17a. Các nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4, 5.. 25
Hình 1.17b. Tái tạo lưu thông TMGG sử dụng đoạn mạch nhân tạo……………… 25
Hình 1.18. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng B và dạng C…….. 28
Hình 1.19. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng D ……………………. 29Hình 1.20. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel …………………….. 29
Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng I, II………………….. 30
Hình 1.22. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng III, IV………………. 31
Hình 1.23. Kỹ thuật tái tạo lưu thông sử dụng tĩnh mạch vị trái ……………….. 32
Hình 1.24a-c. Kỹ thuật khâu mối rời vi phẫu miệng nối động mạch gan……. 33
Hình 1.25a-b. Kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu miệng nối động mạch gan …… 33
Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One ……………………….. 45
Hình 2.2. Máy siêu âm Aloka 4000 ………………………………………………………. 45
Hình 2.3. Hệ thống dao mổ CUSA Execl+……………………………………………… 46
Hình 2.4. Thứ tự giải phóng gan người nhận………………………………………….. 49
Hình 2.5. Mảnh ghép gan phải mở rộng ………………………………………………… 50
Hình 2.6. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo ……… 51
Hình 2.7. Nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ …………………………………….. 52
Hình 2.8. Kỹ thuật nối động mạch gan ………………………………………………….. 54
Hình 2.9. Phân loại bóc tách nội mô động mạch gan theo chiều dài………….. 5

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA
TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Trung Hiếu, Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Văn Thành (2022). Kỹ
thuật tạo hình mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống.   p  h  Y   ợ  L m sàn  108, s  6/2022, tr 107 – 116.
2. Lê Trung Hiếu, Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Văn Thành (2022). Đánh giá kết quả tạo hình mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống và các yếu tố liên quan.   p  h  Y   ợ  L m sàn 108, s  6/2022, tr 98 – 106

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu bào chế và xác định sinh khả dụng viên nén quetiapin 200 mg giải phóng kéo dài.Rối loạn tâm thần là một hội chứng với các đặc điểm như rối loạn cảm giác về thực tại (rối loạn ý nghĩ, cảm xúc), ảo giác, ảo tưởng và lẫn. Hiện nay, các thuốc ức chế tâm thần là nhóm thuốc chủ yếu để điều trị bệnh tâm thần phân liệt và trong một số trạng thái tâm thần và kích động khác [15]. Quetiapin là thuốc kháng loạn tâm thần không điển hình thế hệ mới, với nhân dibenzothiazepin, cấu trúc tương tự clozapin và olanzapin [62], [103]. Thuốc đối kháng tại receptor serotonin, dopamin cụ thể là D2 và 5-HT2 với tính chất là không có hoặc giảm hội chứng ngoại tháp, không tăng tiết prolactin, hiệu lực trị bệnh tâmthần kháng trị cao và chống các triệu chứng âm hơn nhóm thuốc kháng loạn thần thế hệ cũ. Quetiapin có khoảng trị liệu rộng từ 150 – 750 mg/ngày. Nồng độ đỉnh huyết tương đạt được sau 1,5 giờ, 83% gắn protein huyết tương, bị chuyển hóa bởi P450 của enzym CYP3A4. Thời gian bán thải ngắn khoảng 6 – 7 giờ [67]. Do đó, bệnh nhân cần dùng thuốc 2 – 3 lần trong ngày đối với dạng thuốc qui ước, nên việc điều trị cho bệnh nhân rối loạn tâm thần gặp nhiều khó khăn. Các bệnh tâm thần là bệnh mãn tính cần điều trị lâu dài, liên tục, tuy nhiên bệnh nhân không có ý thức đầy đủ nên uống thuốc thất thường hoặc tự ý bỏ thuốc. Việc dùng thuốc nhiều lần trong ngày sẽ không đạt được hiệu quả trị liệu cao do bệnh nhân không tuân thủ liệu trình và quên dùng thuốc do triệu chứng lẫn và ảo giác của bệnh tâm thần.

Trong điều trị các bệnh tâm thần, dạng thuốc GPDC kéo dài giúp tăng hiệu quả trị liệu, giảm thiểu hoặc loại bỏ các tác dụng không mong muốn. Độc tính của thuốc cũng được làm giảm do khắc phục được tình trạng dao động nồng độ trong huyết tương hoặc duy trì nồng độ tối thiểu cần thiết [20], [104]. Quetiapin là dược chất thuộc nhóm II theo hệ thống phân loại sinh dược học. Quetiapin vừa tan kém trong nước khoảng 0,59 mg/mL vừa có độ tan phụ thuộc
không tuyến tính theo sự thay đổi của pH môi trường, sinh khả dụng của thuốc thường dao động nhiều khi dùng thuốc. Do đó, nghiên cứu đánh giá sinh khả dụng cần được thực hiện trong phát triển dạng thuốc chứa dược chất quetiapin [38], [90].2
Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về dạng thuốc generic của viên nén quetiapin GPKD, nhưng hiện nay tại Việt Nam chưa có công trình tương tự được công bố và dạng thuốc chứa dược chất quetiapin GPKD cũng chưa được sản xuất trong nước. Các tài liệu công bố liên quan đến sinh khả dụng và tương đương sinh học của dạng thuốc chứa dược chất quetiapin cũng chưa từng được công bố tại Việt Nam.
Nhằm đáp ứng mục tiêu nâng cao chất lượng thuốc trong nước và góp phần phát triển thuốc generic tại Việt Nam trong nghiên cứu các dạng bào chế mới, đề tài: “Nghiên cứu bào chế và xác định sinh khả dụng viên nén quetiapin 200 mg giải phóng kéo dài” được thực hiện với các các mục tiêu cụ thể như sau:
1. Xây dựng công thức và quy trình bào chế viên nén quetiapin 200 mg giải phóng kéo dài ở qui mô phong thí nghiệm, sản phẩm có độ hòa tan tương đương với thuốc đối chiếu Seroquel XR 200 mg.
2. Nâng cấp qui mô bào chế lên cỡ lô 20.000 viên, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng và theo dõi độ ổn định của sản phẩm.
3. Xác định sinh khả dụng của thuốc nghiên cứu và so sánh với sinh khả dụng của thuốc đối chiếu Seroquel XR 200 mg trong hai tình trạng đói và no

Mục lục
Lời cam đoan ………………………………………………………………………………………….ii
Mục lục………………………………………………………………………………………………….iii
Danh mục chữ viết tắt và thuật ngữ Anh – Việt ………………………………………….v
Danh mục các bảng ………………………………………………………………………………viii
Danh mục sơ đồ, các biểu đồ………………………………………………………………….xiii
Danh mục các hình ………………………………………………………………………………..xv
Đặt vấn đề ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………3
1.1. Quetiapin…………………………………………………………………………………………..3
1.2. Thuốc giải phóng kéo dài dạng khung matrix đường uống…………………………7
1.3. Các nghiên cứu về bào chế viên nén quetiapin giải phóng kéo dài …………….20
1.4. Các phương pháp về định lượng quetiapin …………………………………………….24
1.5. Đánh giá sinh khả dụng và tương đương sinh học…………………………………..29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG, PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……………………..33
2.1. Nguyên vật liệu, trang thiết bị và đối tượng nghiên cứu …………………………..33
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………………37
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..69
3.1. Xây dựng công thức và quy trình bào chế viên nén quetiapin 200 mg giải phóng
kéo dài…………………………………………………………………………………………………..69
3.2. Nâng cấp qui mô bào chế lên cỡ lô 20.000 viên, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng
và theo dõi độ ổn định ……………………………………………………………………………..96iv
3.3. So sánh sinh khả dụng của thuốc nghiên cứu với sinh khả dụng của thuốc đối
chiếu Seroquel XR 200 mg trong hai tình trạng đói và no…………………………….114
Chương 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………132
4.1. Xây dựng công thức và quy trình bào chế viên nén quetiapin 200 mg giải phóng
kéo dài…………………………………………………………………………………………………132
4.2. Nghiên cứu nâng cấp cỡ lô 20.000 viên, xây dựng tiêu chuẩn chất lượng và theo
dõi độ ổn định……………………………………………………………………………………….140
4.3. So sánh sinh khả dụng của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu trong hai tình
trạng đói và no………………………………………………………………………………………143
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………150
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………..152
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
CÁC PHỤ LỤC

Danh mục các bảng
Bảng 1.1. Độ tan của quetiapin fumarat theo pH ………………………………………..3
Bảng 1.2. Chỉ định và liều dùng của quetiapin……………………………………………5
Bảng 1.3. Các dạng chế phẩm quetiapin fumarat có trên thị trường Việt Nam …7
Bảng 1.4. Các loại hydroxypropyl methyl cellulose…………………………………..12
Bảng 1.5. Độ nhớt của một số hydroxypropyl methyl cellulose …………………..15
Bảng 1.6. Các phương pháp định lượng quetiapin trong chế phẩm ………………24
Bảng 1.7. Các phương pháp định lượng dược chất quetiapin trong dịch sinh học
…………………………………………………………………………………………………………27
Bảng 1.8. Các hướng dẫn thẩm định quy trình định lượng dược chất trong dịch
sinh học……………………………………………………………………………………………..30
Bảng 2.1. Danh mục nguyên liệu……………………………………………………………33
Bảng 2.2. Danh mục các chất chuẩn ……………………………………………………….34
Bảng 2.3. Danh mục các mẫu huyết tương trắng……………………………………….34
Bảng 2.4. Danh mục các hóa chất và dung môi ………………………………………..34
Bảng 2.5. Danh mục thiết bị ………………………………………………………………….35
Bảng 2.6. Điều kiện thử độ hòa tan…………………………………………………………40
Bảng 2.7. Các thông số kỹ thuật giai đoạn bao phim máy MINI COATER……45
Bảng 2.8. Các thông số kỹ thuật máy bao phim công suất 25 kg/mẻ…………….49
Bảng 2.9. Điều kiện bảo quản và thời điểm lấy mẫu đánh giá độ ổn định ……..50
Bảng 2.10. Điều kiện khối phổ ………………………………………………………………50
Bảng 2.11. Cách chuẩn bị đường chuẩn trong huyết tương…………………………53ix
Bảng 2.12. Cách chuẩn bị mẫu LLOQ trong huyết tương …………………………..53
Bảng 2.13. Cách chuẩn bị mẫu kiểm tra trong huyết tương…………………………53
Bảng 2.14. Cách chuẩn bị mẫu pha loãng trong huyết tương ………………………54
Bảng 2.15. Cách chuẩn bị mẫu độ thích hợp của hệ thống………………………….54
Bảng 2.16. Trình tự dùng thuốc theo giai đoạn …………………………………………65
Bảng 3.1. Tóm tắt kết quả thẩm định quy trình định lượng quetiapin bằng phương
pháp UV…………………………………………………………………………………………….69
Bảng 3.2. Tóm tắt kết quả thẩm định quy trình định lượng quetiapin bằng phương
pháp HPLC ………………………………………………………………………………………..70
Bảng 3.3. Thông tin về thuốc đối chiếu Seroquel XR 200 mg……………………..71
Bảng 3.4. Độ giải phóng dược chất của thuốc đối chiếu Seroquel XR 200 mg…71
Bảng 3.5. Động học giải phóng dược chất của thuốc đối chiếu theo các mô hình
…………………………………………………………………………………………………………72
Bảng 3.6. Thành phần các công thức F1 – F5……………………………………………77
Bảng 3.7. Các thông số kỹ thuật bào chế các công thức F1 – F5 ………………….78
Bảng 3.8. Độ giải phóng dược chất các công thức F1 – F5………………………….78
Bảng 3.9. Thành phần các công thức F6 – F8……………………………………………79
Bảng 3.10. Các thông số kỹ thuật bào chế công thức F6 – F8………………………80
Bảng 3.11. Độ giải phóng dược chất các công thức F6 – F8………………………..80
Bảng 3.12. Thành phần các công thức F9 – F11………………………………………..81
Bảng 3.13. Các thông số kỹ thuật bào chế các công thức F9 – F11……………….82
Bảng 3.14. Độ giải phóng dược chất các công thức F9 – F11………………………82
Bảng 3.15. Thành phần công thức cơ bản………………………………………………..83
Bảng 3.16. Thiết kế mô hình các công thức ……………………………………………..84x
Bảng 3.17. Mức khảo sát………………………………………………………………………84
Bảng 3.18. Các thông số kỹ thuật bào chế viên các công thức F12 – F24 ………85
Bảng 3.19. Kết quả thực nghiệm về bào chế và độ giải phóng dược chất các công
thức F12 – F24…………………………………………………………………………………….85
Bảng 3.20. Giá trị R2 hiệu chỉnh và R2 dự đoán của mô hình chọn lọc của công
thức…………………………………………………………………………………………………..86
Bảng 3.21. Thành phần công thức tối ưu F25 …………………………………………..90
Bảng 3.22. Kết quả thực nghiệm và dự đoán bởi phần mềm Design Expert v13..
…………………………………………………………………………………………………………90
Bảng 3.23. Động học giải phóng dược chất của công thức F25 theo các mô hình
…………………………………………………………………………………………………………91
Bảng 3.24. Các mức độ cứng khác nhau………………………………………………….92
Bảng 3.25. Độ giải phóng dược chất ở các mức độ cứng khác nhau …………….93
Bảng 3.26. Kết quả độ giải phóng dược chất viên nén bao phim F25 và thuốc đối
chiếu Seroquel XR ………………………………………………………………………………94
Bảng 3.27. Kết quả độ giải phóng dược chất lô 3.000 viên …………………………96
Bảng 3.28. Kết quả độ cứng và độ mài mòn của lô NC01…………………………101
Bảng 3.29. Kết quả độ đồng đều khối lượng lô NC01………………………………102
Bảng 3.30. Hàm lượng quetiapin lô NC01……………………………………………..102
Bảng 3.31. Độ giải phóng dược chất của lô NC01 …………………………………..103
Bảng 3.32. Công thức bào chế viên nén quetiapin giải phóng kéo dài lô 20.000
viên …………………………………………………………………………………………………103
Bảng 3.33. Các thông số kỹ thuật bào chế lô NC02 và NC03 ……………………106
Bảng 3.34. Hàm lượng thuốc nghiên cứu từ 2 lô NC02 và NC03 ………………107xi
Bảng 3.35. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu từ 2 lô NC02 và NC03
……………………………………………………………………………………………………….107
Bảng 3.36. Độ giải phóng dược chất của viên nén bao phim lô NC01, NC02, NC03
……………………………………………………………………………………………………….108
Bảng 3.37. Tiêu chuẩn độ giải phóng dược chất thuốc nghiên cứu …………….109
Bảng 3.38. Đánh giá theo tiêu chuẩn đã đề xuất thuốc nghiên cứu……………..110
Bảng 3.39. Thông tin 3 lô thuốc dùng để nghiên cứu độ ổn định ……………….111
Bảng 3.40. Tính chất và hàm lượng thuốc nghiên cứu trong điều kiện cấp tốc..
……………………………………………………………………………………………………….111
Bảng 3.41. Độ giải phóng dược chất thuốc nghiên cứu trong điều kiện cấp tốc.
……………………………………………………………………………………………………….112
Bảng 3.42. Tính chất và hàm lượng thuốc nghiên cứu trong điều kiện dài hạn
…………………………………………………………………………………………………….. ..112
Bảng 3.43. Độ giải phóng dược chất thuốc nghiên cứu điều kiện dài hạn ……113
Bảng 3.44. Các thông số của khối phổ để phát hiện quetiapin và chuẩn nội …114
Bảng 3.45. Độ đúng, chính xác của các mẫu thuộc các đường chuẩn………….116
Bảng 3.46. Xác định giới hạn định lượng dưới ……………………………………….117
Bảng 3.47. Kết quả thẩm định độ đúng, độ lặp lại trong ngày và khác ngày…118
Bảng 3.48. Kết quả khảo sát tỷ lệ thu hồi của quetiapin và IS……………………118
Bảng 3.49. Kết quả đánh giá sự ảnh hưởng của nền mẫu ………………………….119
Bảng 3.50. Kết quả nghiên cứu độ ổn định của quetiapin trong huyết tương…120
Bảng 3.51. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu ở pH
1,2…………………………………………………………………………………………………..121
Bảng 3.52. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu ở pH
4,5…………………………………………………………………………………………………..12

Bảng 3.53. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu ở pH
6,8…………………………………………………………………………………………………..123
Bảng 3.54. Các thông số dược động học trung bình quetiapin của 14 người tình
nguyện dùng thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu tình trạng đói……………….125
Bảng 3.55. Phân tích phương sai giá trị Cmax, AUC của thuốc nghiên cứu và thuốc
đối chiếu tình trạng đói……………………………………………………………………….125
Bảng 3.56. Số liệu so sánh sinh khả dụng của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu
tình trạng đói…………………………………………………………………………………….126
Bảng 3.57. So sánh giá trị Tmax của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu tình trạng
đói…………………………………………………………………………………………………..127
Bảng 3.58. Các thông số dược động học trung bình quetiapin của 14 người tình
nguyện dùng thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu tình trạng no………………..129
Bảng 3.59. Phân tích phương sai giá trị Cmax, AUC của thuốc nghiên cứu và thuốc
đối chiếu trong tình trạng no………………………………………………………………..129
Bảng 3.60. Số liệu so sánh sinh khả dụng của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu
tình trạng no ……………………………………………………………………………………..130
Bảng 3.61. So sánh giá trị Tmax của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu tình trạng
no……………………………………………………………………………………………………131xiii
Danh mục sơ đồ, các biểu đồ
Sơ đồ 3.1. Sơ đồ bào chế viên nén quetiapin 200 mg giải phóng kéo dài ………….104
Biểu đồ 3.1. Độ giải phóng dược chất của thuốc đối chiếu Seroquel XR…………….72
Biểu đồ 3.2. Động học giải phóng dược chất thuốc đối chiếu Seroquel XR ………..72
Biểu đồ 3.3. Giản đồ quét nhiệt vi sai của lactose …………………………………………..74
Biểu đồ 3.4. Giản đồ quét nhiệt vi sai của lactose và quetiapin …………………………74
Biểu đồ 3.5. Giản đồ quét nhiệt vi sai của hydroxypropyl methyl cellulose ………..75
Biểu đồ 3.6. Giản đồ quét nhiệt vi sai của hydroxypropyl methyl cellulose và
quetiapin………………………………………………………………………………………………….75
Biểu đồ 3.7. Giản đồ quét nhiệt vi sai của quetiapin ……………………………………….76
Biểu đồ 3.8. Giản đồ quét nhiệt vi sai của quetiapin + các tá dược…………………….76
Biểu đồ 3.9. Độ giải phóng dược chất các công thức F1 – F5……………………………79
Biểu đồ 3.10. Độ giải phóng dược chất các công thức F6 – F8 ………………………….80
Biểu đồ 3.11. Độ giải phóng dược chất các công thức F9 – F11 ………………………..82
Biểu đồ 3.12. Ảnh hưởng của sự phối hợp HPMC K4M và lactose phun sấy đến độ
giải phóng dược chất quetiapin thời điểm 1 giờ ……………………………………………..87
Biểu đồ 3.13. Ảnh hưởng của sự phối hợp HPMC K4M và lactose phun sấy đến độ
giải phóng dược chất quetiapin thời điểm 6 giờ ……………………………………………..88
Biểu đồ 3.14. Ảnh hưởng của sự phối hợp HPMC K4M và lactose phun sấy đến độ
giải phóng dược chất quetiapin thời điểm 12 giờ ……………………………………………88
Biểu đồ 3.15. Ảnh hưởng của sự phối hợp HPMC K4M và lactose phun sấy đến độ
giải phóng dược chất quetiapin thời điểm 20 giờ ……………………………………………89
Biểu đồ 3.16. Độ giải phóng dược chất của công thức F25 và Seroquel XR………..91
Biểu đồ 3.17. Động học giải phóng dược chất công thức tối ưu F25 ………………….91xiv
Biểu đồ 3.18. Độ giải phóng dược chất ở các mức độ cứng khác nhau……………….93
Biểu đồ 3.19. Độ giải phóng dược chất viên nén bao phim F25 và Seroquel XR….94
Biểu đồ 3.20. Phân bố kích thước hạt cốm lô NC01………………………………………..98
Biểu đồ 3.21. Biểu đồ kiểm soát khối lượng trung bình �̅ lô NC01 ……………………98
Biểu đồ 3.22. Biểu đồ kiểm soát độ lệch chuẩn s lô NC01……………………………….99
Biểu đồ 3.23. Biểu đồ kiểm soát khối lượng trung bình �̅ lô NC02 ……………………99
Biểu đồ 3.24. Biểu đồ kiểm soát độ lệch chuẩn s lô NC02……………………………..100
Biểu đồ 3.25. Biểu đồ kiểm soát khối lượng trung bình �̅ lô NC03 ………………….100
Biểu đồ 3.26. Biểu đồ kiểm soát độ lệch chuẩn s lô NC03……………………………..101
Biểu đồ 3.27. Độ giải phóng dược chất của viên nén bao phim lô NC01, NC02, NC03
…………………………………………………………………………………………………………….108
Biểu đồ 3.28. Sắc ký đồ mẫu huyết tương trắng……………………………………………115
Biểu đồ 3.29. Sắc ký đồ mẫu huyết tương tự tạo chứa chuẩn quetiapin (2,0 ng/mL)
và chuẩn nội (CBM) ………………………………………………………………………………..115
Biểu đồ 3.30. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu ở pH
1,2 ………………………………………………………………………………………………………..121
Biểu đồ 3.31. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu ở pH
4,5 ………………………………………………………………………………………………………..122
Biểu đồ 3.32. Độ giải phóng dược chất của thuốc nghiên cứu và thuốc đối chiếu ở pH
6,8 ………………………………………………………………………………………………………..123
Biểu đồ 3.33. Đường cong trung bình nồng độ quetiapin trong huyết tương của 14
người tình nguyện uống thuốc trong tình trạng đói ……………………………………….124
Biểu đồ 3.34. Đường cong trung bình nồng độ quetiapin trong huyết tương của 14
người tình nguyện uống thuốc trong tình trạng no ………………………………………..128xv
Danh mục các hình
Cấu trúc phân tử của quetiapin fumarat…………………………………………..3
Các dạng tồn tại của quetiapin……………………………………………………….4
Cấu trúc hệ thống khung trơ khuếch tán ………………………………………….8
Cấu trúc hệ thống khung hòa tan – bào mòn …………………………………..11
Cấu trúc phân tử của hydroxypropyl methyl cellulose ……………………..1

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu nhu cầu và đánh giá hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà.Hội nghị Y tế Thế giới lần thứ 66 năm 2013 ước tính có 93 triệu trẻ em dưới 15 tuổi (1/20 tổng số trẻ) sống với khuyết tật vừa hoặc nặng. Số người khuyết tật (NKT) trong đó có trẻ khuyết tật (TKT) tiếp tục tăng cùng với sự gia tăng dân số và tình trạng tiến triển toàn cầu về các bệnh mãn tính.1 Nguyên nhân gây ra khuyết tật ở trẻ em thường do dị tật bẩm sinh (DTBS).
Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới (WHO), tỷ lệ TKT là DTBS chiếm khoảng 3 – 4% dân số trong đó 2 – 3% trẻ sơ sinh sống có DTBS nặng. Một số nước phương Tây cho thấy tỷ lệ DTBS ở trẻ sơ sinh là 2 – 3%. Hậu quả của DTBS nặng nề và có thể tồn tại suốt cuộc đời người mang chúng.2 Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc (UNICEF) cho thấy khoảng 10% trẻ sinh ra bị khuyết tật và có nhu cầu phục hồi chức năng (PHCN). Ở các nước có mức thu nhập thấp, TKT thường phát hiện muộn khi đã 3 – 4 tuổi. Kết quả là việc PHCN bắt đầu muộn hơn và TKT có thể đánh mất cơ hội nhận được sự can thiệp sớm.3 Tại Việt Nam, điều tra trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng năm 2010 (PHCNDVCĐ) cho thấy tỷ lệ khuyết tật ở Việt Nam khoảng 5% – 7%, TKT chiếm khoảng 40% và loại hay gặp nhất là khuyết tật về vận động.

Tỷ lệ trẻ DTBS ở cộng đồng dao động khoảng 1,5 – 3,4%.4 Sân bay Biên Hoà cũ thuộc thành phố Biên Hoà, tỉnh Đồng Nai. Nơi đây có nồng độ dioxin trung bình trên lớp đất mặt/ bùn > 1x 106 ppt (parts per trillion: đơn vị đo lường = một phần nghìn tỷ), cao nhất thế giới, có thể ảnh hưởng đến người dân sống trong khu vực phơi nhiễm.5,6 Báo cáo của tỉnh Đồng Nai năm 2011 cho thấy: toàn tỉnh có khoảng 154.000 – 162.000 NKT; TKT từ 0 đến £ 16 tuổi là 16.000 trẻ chiếm 10%. Dạng khuyết tật vận động chiếm 51%, khoảng 2.400 trẻ khuyết tật vận động cần PHCN.7 Tình hình bệnh tật nói chung và đặc biệt là DTBS ở Biên Hoà cao hơn các nơi khác cùng thời điểm2 điều tra.8,9 Nguyễn Hồng Quang nghiên cứu tại thành phố Biên Hoà thấy tỷ lệ TKT có nguyên nhân bẩm sinh là 78,70%, bại não chiếm tỷ lệ cao nhất 71,60%. Cũng theo nghiên cứu này, trẻ có nhu cầu PHCN về vận động và hòa nhập xã hội lớn 100%, nhu cầu về sinh hoạt hằng ngày đến 96,10%.10
Hệ thống PHCN nước ta chỉ có thể giải quyết được khoảng 20.000 TKT mỗi năm. PHCNDVCĐ là biện pháp hiệu quả và phù hợp vì TKT được tập luyện phục hồi ngay tại gia đình, nơi trẻ đang sống.11 Thành phố Biên Hoà đã triển khai chương trình PHCNDVCĐ rất sớm nhưng hầu như chưa có chương trình can thiệp PHCN tập luyện cho TKT tại nhà. Đặc biệt trẻ bại não do DTBS thường bị khó khăn về vận động nặng, trở ngại khi dịch chuyển/ di chuyển, sinh hoạt hàng ngày… rất cần được quan tâm chăm sóc, tạo môi trường sống thuận lợi, xây dựng chương trình tập luyện phù hợp với những hạn chế vận động đặc thù của trẻ.4,12 Việc tập luyện tại nhà sẽ tạo thuận lợi khi chăm sóc và phục hồi chức năng cho trẻ, giảm chi phí điều trị của gia đình. PHCN tại nhà, nơi trẻ sinh sống cũng thể hiện tính nhân văn ưu việt của các chương trình y tế cộng đồng. Trợ giúp trẻ có khó khăn về vận động do DTBS trong vùng ô nhiễm chất độc hoá học được tập luyện tại nhà, tại cộng đồng nơi trẻ sống là nhu cầu cấp thiết hiện nay. Nó phù hợp với Quyền trẻ em và chính sách nhân đạo của Nhà nước Việt Nam.13,14 Xuất phát từ các vấn đề trên, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu nhu cầu và đánh giá hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng của trẻ có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà năm 2015.
2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ bại não có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………..1
Chương 1: TỔNG QUAN…………………………………………………………………….3
1.1. Khái niệm…………………………………………………………………………………..3
1.1.1. Khuyết tật, khuyết tật về vận động ………………………………………….3
1.1.2. Dị tật bẩm sinh……………………………………………………………………..6
1.1.3. Một số bệnh gây khuyết tật vận động nặng nề do các nguyên nhân
bẩm sinh………………………………………………………………………………6
1.1.4. Phục hồi chức năng và phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng…13
1.1.5. Các nhu cầu phục hồi chức năng của người khuyết tật tại cộng đồng .18
1.2. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ
khuyết tật và dị tật bẩm sinh trên thế giới…………………………………….20
1.2.1. Tỷ lệ trẻ khuyết tật và dị tật bẩm sinh trên thế giới ………………….20
1.2.2. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho
trẻ khuyết tật và dị tật bẩm sinh tại các nước có thu nhập thấp/
trung bình…………………………………………………………………………..20
1.2.3. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho
trẻ khuyết tật và dị tật bẩm sinh tại các nước có thu nhập cao …..22
1.3. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ
khuyết tật và dị tật bẩm sinh tại Việt Nam …………………………………..24
1.3.1. Tỷ lệ trẻ khuyết tật và dị tật bẩm sinh tại Việt Nam…………………24
1.3.2. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho
trẻ khuyết tật và dị tật bẩm sinh tại Việt Nam …………………………27
1.4. Phục hồi chức năng cho trẻ bại não ……………………………………………..30
1.4.1. Phục hồi chức năng cho trẻ bại não trên thế giới……………………..30
1.4.2. Phục hồi chức năng cho trẻ bại não tại Việt Nam ……………………33
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….35
2.1. Địa điểm nghiên cứu………………………………………………………………….352.1.1. Địa điểm nghiên cứu mô tả cắt ngang ……………………………………35
2.1.2. Địa điểm nghiên cứu can thiệp ……………………………………………..35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..36
2.2.1. Đối tượng nghiên cứu mô tả cắt ngang…………………………………..36
2.2.2. Đối tượng nghiên cứu can thiệp…………………………………………….36
2.3. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………37
2.3.1. Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang ……………………………..37
2.3.2. Phương pháp nghiên cứu can thiệp………………………………………..39
2.3.3. Phương pháp đánh giá trong nghiên cứu ………………………………..41
2.3.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu……………………………………51
2.3.5. Sai số và biện pháp khống chế sai số……………………………………..64
2.4. Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………..65
2.5. Một số khái niệm và thuật ngữ sử dụng trong nghiên cứu ………..Error!
Bookmark not defined.
2.6. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu………………………………………………66
2.7. Bảng tóm tắt các biến số, chỉ số và phương pháp thu thập thông tin của
nghiên cứu……………………………………. Error! Bookmark not defined.
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………..67
3.1. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ
có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà …..67
3.1.1. Thông tin chung về nhóm trẻ khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh..67
3.1.2. Tình trạng gia đình của trẻ có khó khăn vận động do tật bẩm sinh …70
3.1.3. Tình trạng khám/ điều trị phục hồi chức năng của nhóm trẻ khó
khăn vận động do dị tật bẩm sinh thời gian 1 năm trước ………….72
3.1.4. Nhu cầu phục hồi chức năng tại cộng đồng của nhóm trẻ nghiên cứu ..76
3.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho
trẻ có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà……78
3.2.1. Giai đoạn 1: Tập huấn các kỹ thuật phục hồi chức năng cho người
nhà trẻ có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh …………………….783.2.2. Giai đoạn 2: giám sát 6 tháng việc tập luyện tại nhà cho trẻ bại não
có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh ……………………………….81
3.2.3. Giai đoạn 3: Đánh giá hiệu quả sau 12 tháng trẻ bại não được tập luyện
tại nhà dựa theo phân loại vận động thô GMFCS, GMFM-66 …………90
Chương 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………100
4.1. Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ
có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà …100
4.1.1. Thông tin chung về nhóm trẻ khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh..100
4.1.2. Tình trạng gia đình và các yếu tố liên quan của trẻ có khó khăn
vận động do tật bẩm sinh……………………………………………………104
4.1.3. Tình trạng khám/ điều trị phục hồi chức năng của nhóm trẻ khó
khăn vận động do dị tật bẩm sinh thời gian 1 năm trước ………..107
4.1.4. Nhu cầu phục hồi chức năng tại cộng đồng của nhóm trẻ khó khăn
vận động do dị tật bẩm sinh………………………………………………..110
4.2. Đánh giá hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ
có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh tại thành phố Biên Hoà…………112
4.2.1. Giai đoạn 1: Tập huấn các kỹ thuật phục hồi chức năng cho người
nhà trẻ có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh …………………..112
4.2.2. Giai đoạn 2: giám sát 6 tháng việc tập luyện tại nhà cho trẻ bại não
có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh ……………………………..116
4.2.3. Giai đoạn 3: đánh giá hiệu quả sau 12 tháng trẻ bại não được tập luyện
tại nhà dựa theo phân loại vận động thô theo GMFCS, GMFM ……..122
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………..133
KHUYẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………..135
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Phân bố trẻ khuyết tật tại thành phố Biên Hoà………………………….38
Bảng 3.1. Phân bố trẻ khuyết tật tại 9 xã/ phường nghiên cứu…………………..67
Bảng 3.2. Thông tin chung trẻ có khó khăn vận động do dị tật bẩm sinh ……69
Bảng 3.3. Tình trạng gia đình của trẻ nghiên cứu…………………………………….70
Bảng 3.4. Đánh giá sự giúp đỡ của cộng đồng mà gia đình trẻ nghiên cứu đã
nhận được trong 1 năm ………………………………………………………..71
Bảng 3.5. Tình trạng khám/ điều trị phục hồi chức năng của nhóm trẻ nghiên
cứu trong vòng 1 năm trước …………………………………………………72
Bảng 3.6. Lựa chọn cơ sở và phương pháp điều trị PHCN của nhóm trẻ
nghiên cứu trong vòng 1 năm trước……………………………………….73
Bảng 3.7. Tình trạng và tiến triển của việc điều trị PHCN cho trẻ nghiên cứu
trong 1 năm so với trước đó …………………………………………………74
Bảng 3.8. Tình trạng chăm sóc, tập luyện cho trẻ tại nhà………………………….74
Bảng 3.9. Mối liên quan giữa việc tập luyện PHCN cho trẻ tại nhà và tình
trạng tiến triển của trẻ trong 1 năm………………………………………..75
Bảng 3.10. Mối liên quan giữa các dạng bài tập cho trẻ tại nhà và đánh giá
tình trạng tiến triển của trẻ trong 1 năm …………………………………75
Bảng 3.11. Chỉ định dụng cụ trợ giúp cần thiết cho nhóm trẻ nghiên cứu …..78
Bảng 3.12. Đặc điểm của người nhà tham gia tập huấn …………………………..78
Bảng 3.13. Kết quả kiến thức của người nhà trẻ nghiên cứu sau tập huấn ….79
Bảng 3.14. Kết quả thực hành của người nhà trẻ nghiên cứu sau tập huấn….80
Bảng 3.15. Thông tin chung về nhóm trẻ bại não…………………………………….81
Bảng 3.16. Thông tin gia đình liên quan đến nhóm trẻ bại não………………….82
Bảng 3.17. Các đặc điểm khuyết tật của nhóm trẻ bại não………………………..83
Bảng 3.18. Nhu cầu phục hồi chức năng của trẻ bại não…………………………..84Bảng 3.19. Số lượng dụng cụ trợ giúp được chỉ định của nhóm trẻ bại não ..85
Bảng 3.20. Các dụng cụ trợ giúp nhóm trẻ bại não được cung cấp …………….86
Bảng 3.21. Thông tin chung về người tập luyện tại nhà …………………………..86
Bảng 3.22. Đánh giá theo tần số tập luyện tại nhà cho nhóm trẻ bại não…….88
Bảng 3.23. Phân loại mức độ vận động thô theo GMFCS của trẻ bại não …..90
Bảng 3.24. Phân loại mức độ GMFCS và thể bại não theo trương lực cơ …………91
Bảng 3.25. Mức GMFCS và thể bại não theo định khu liệt……………………….91
Bảng 3.26. Mức độ khuyết tật và mức GMFCS của trẻ ……………………………92
Bảng 3.27. Phân loại GMFCS của trẻ bại não theo nhóm tuổi (lần 1) ………..93
Bảng 3.28. Phân loại GMFCS của nhóm trẻ bại não theo nhóm tuổi (lần 2) .95
Bảng 3.29. Thay đổi mục vận động thô của nhóm trẻ bại não giữa 2 lần ……95
Bảng 3.30. Thay đổi tổng điểm % GMFM-66 của nhóm bại não giữa 2 lần ……96
Bảng 3.31. Thay đổi điểm % tham chiếu GMFM-66 của nhóm trẻ bại não giữa
2 lần ………………………………………………………………………………….97
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa chất lượng tập tại nhà và tình trạng thay đổi
điểm % tham chiếu GMFM-66 của nhóm trẻ bại não sau 12 tháng..98
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa mức độ khuyết tật và tình trạng thay đổi điểm %
tham chiếu GMFM-66 của nhóm trẻ bại não sau 12 tháng …………….98
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa vị trí định khu liệt và tình trạng thay đổi điểm %
tham chiếu GMFM-66 của nhóm trẻ bại não sau 12 tháng……………99DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố trẻ khuyết tật có khó khăn vận động tại 9 xã/ phường .68
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân khuyết tật của nhóm trẻ có khó khăn vận động …68
Biểu đồ 3.3. Các nhu cầu PHCN của nhóm trẻ nghiên cứu……………………….76
Biểu đồ 3.4. Nhu cầu hỗ trợ dụng cụ trợ giúp của nhóm trẻ nghiên cứu……..77
Biểu đồ 3.5. Nhu cầu tập luyện phục hồi chức năng tại nhà của nhóm trẻ
nghiên cứu ……………………………………………………………………….77
Biểu đồ 3.6. Nhu cầu hỗ trợ dụng cụ trợ giúp của nhóm trẻ bại não…………..85
Biểu đồ 3.7. Chất lượng tập luyện tại nhà cho nhóm trẻ bại não………………..89
Biểu đồ 3.8. Đánh giá tiến bộ tập tại nhà cho nhóm trẻ bại não…………………89
Biểu đồ 3.9. Tổng điểm % GMFM-66 của nhóm trẻ bại não …………………….93
Biểu đồ 3.10. Điểm % tham chiếu GMFM-66 của nhóm trẻ bại não………….94DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Robot tập đi cho TKT vận động ……………………………………………..22
Hình 1.2. Hệ thống robot tập vận động Con-trex MJ ……………………………….22
Hình 2.1: Địa điểm nghiên cứu tại thành phố Biên Hoà……………………………35DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Phân loại quốc tế ICF …………………………………………………………….4
Sơ đồ 1.2. Ma trận phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng………………………17
Sơ đồ 1.3. Mô hình thông tin, động lực, kỹ năng ứng xử (IMB)………………..24
Sơ đồ 2.1. Mô hình nghiên cứu can thiệp theo IMB…………………………………40
Sơ đồ 2.2. Sự phát triển trung bình về vận động theo phân loại GMFCS ……56
Sơ đồ 2.3. Bảng điểm phần trăm tham chiếu GMFM-66 mức III ………………58
Sơ đồ 2.4. Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu…………………………………………6

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Nguyễn Thị Lâm, Trần Đức Phấn, Nguyễn Thị Bích Liên, Nguyễn Thị
Lan (2018), Thực trạng và nhu cầu phục hồi chức năng cho trẻ khuyết tật
tại thành phố Biên Hoà, Tạp chí Y học Thực hành, 1069 (4);10-13.
2. Nguyễn Thị Lâm, Trần Đức Phấn, Nguyễn Thị Bích Liên, Nguyễn Thị Lan
(2018). Kiến thức thực hành phục hồi chức năng cho trẻ khuyết tật tại nhà ở
thành phố Biên Hoà. Tạp chí Y học Thực hành, 1069 (4); 50-53.
3. Nguyễn Thị Lâm, Trần Đức Phấn, Nguyễn Thị Bích Liên (2020). Nhu
cầu và tình trạng phục hồi chức năng tại gia đình cho trẻ khuyết tật khó
khăn vận động ở thành phố Biên Hòa. Tạp chí Y học Việt Nam, số 497;
37 – 44.TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WHO. WHO global disability action plan 2014–2021: better health for
all people with disability. World Health Organization; 2015:36.
2. Trịnh Văn Bảo, Phan Thị Hoan, Trần Đức Phấn. Bất thường bẩm sinh –
Di truyền y học. 2008:201 – 211.
3. UNICEF. Children and Disability in Transition CEE/ CIS and Baltic
States. 2005:67.
4. Nguyễn Xuân Nghiên, Trần Trọng Hải, Phạm Quang Lung. Phục hồi
chức năng dựa vào cộng đồng trong công tác chăm sóc sức khoẻ ban
đầu. Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng; 2010.
5. Bộ Y tế – Ban 10 – 80. Phát hiện một số điểm nóng mới: ô nhiễm chất da
cam/dioxin ở Nam Việt Nam. Vol. tháng 1/2006. 2006:89 – 93. Báo cáo
cuối cùng.
6. Phục hồi chức năng nạn nhân chất độc hoá học/dioxin. Ảnh hưởng của
chất độc hoá học/dioxin tới môi trường và sức khoẻ con người. 2010.
7. Uỷ ban Nhân dân tỉnh Đồng Nai. Kế hoạch 9971/ KH-UBND năm 2013
trợ giúp trẻ khuyết tật Đồng Nai giai đoạn 2013 – 2015. 2013.
8. Bộ tài nguyên và môi trường – Văn phòng chương trình KHCN-33/11-
15. Tổng quan các nghiên cứu về ảnh hưởng của chất da cam/dioxin đối
với con người. Tài liệu 2. 2012:8 – 14.
9. Trần Đức Phấn, Trương Quang Đạt, Lương Thị Lan Anh, et al. Tình
hình sảy thai, thai lưu và dị tật bẩm sinh ở Thanh Khê – Đà nẵng, Phù
Cát – Bình định và Biên Hòa. 2016;
10. Nguyễn Hồng Quang. Nhu cầu và hiệu quả phục hồi chức năng dựa vào
cộng cho trẻ tàn tật vận động tại thành phố Biên Hòa. Trường Đại học Y
Dược TP Hồ Chí Minh; 2013.11. Tổ chức Lao động quốc tế (International Labor Organisation – ILO). Hòa
nhập người khuyết tật tại Việt Nam. Điều phối dự án Quốc gia Chương
trình hợp tác phát triển ILO/Ailen. 2009.
12. Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội phối hợp với Tổ chức Caritas
(CHLB Đức). Phát triển phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. 2013.
Hội thảo Phát triển phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng tại Việt
Nam. Accessed 04-05/07/2013.
13. Luật Người khuyết tật. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt
Nam – Số 51/2010/QH 12, ban hành ngày 16/7/2010. 2010;
14. UNICEF UK. Điều 23 – Trẻ em khuyết tật. UNICEF Vietnam; 1990.
15. Valentina Iemmi KSK, Karl Blanchet, Lorna Gibson, Sally Hartley,
Gudlavalleti VS Murthy, Vikram Patel, Joerg Weber, and Hannah
Kuper. Community- based rehabilitation for people with physical and
mental disabilities in low- and middle- income countries. NIH National
Library of Medicine. Mar;2017;(3) doi:10.1002/14651858. CD010617.
pub2
16. Phạm Dũng. Phân loại liên quan đến tàn tật của Tổ chức Y tế Thế giới.
Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng; 2010.
17. Người khuyết tật – Bách khoa toàn thư. Wikimedia. 2020.
18. Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội – UNICEF Việt Nam. Nghiên cứu
định tính về trẻ khuyết tật tại An Giang và Đồng Nai, Kiến thức – thái độ
– thực hành. 2011:Việt Nam.
19. Bộ Y tế. Bảng phân loại quốc tế bệnh tật Việt Anh lần thứ 10 (ICD –
10). Nhà xuất bản Y học; 2001.
20. WHO. Internatinal Classiffication of Funtioning. 2001:Disability and
Health.21. T.B U, S C, all BJe. The International Classification of Functioning,
Disability and Health: a new tool for understanding disability and
health. vol 25. 2003.
22. Bộ y tế. Hướng dẫn phát hiện sớm, can thiệp sớm trẻ em khuyết tật
(Dành cho cán bộ Y tế). Cục quản lý Khám chữa bệnh; 2014.
23. Viện Đào tạo Y học dự phòng & Y tế công cộng. Hướng dẫn quản lý và
thực hiện Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. 2010.
24. Christianson A. D. Global Report on Birth Defects. 2006:March of
Dimes.
25. Trịnh Văn Bảo, Phan Thị Hoan, Trần Đức Phấn. Bất thường bẩm sinh.
Di truyền y học. 2008.
26. Trịnh Văn Bảo, Phan Thị Hoan, Trần Đức Phấn. Bất thường bẩm sinh –
Di truyền y học. 2008:10.
27. D L. Rubella in Pregnancy. The Society of Obstetricians and
Gynaecologists of Canada – Clinical Practice Guidelines. 2008:152 –
158.
28. Nguyễn Viết Nhân và cộng sự. Hướng dẫn phát hiện các dị tật bẩm sinh
phổ biến. Dự án khác biệt bẩm sinh. Nhà xuất bản Đại học Huế;
2009:138.
29. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán điều trị phục hồi chức năng cho trẻ bại
não. Hướng dẫn về Vật lý trị liệu. Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ Y
tế; 2018.
30. YN C, SF L, LP S. The effect of long- term conventional physical
therapy and independent predictive factors analysis in children with
cerebral palsy. 2012:Dev Neurorehabil.31. Novak I. Evidence-Based Diagnosis, Health Care, and Rehabilitation for
Children With Cerebral Palsy Journal of Child Neurology.
2014;(29)(8):1141-1156. doi:10.1177/0883073814535503
32. Ja Young Choi JP, Yoon Seong Choi, Yu-ra Goh and Eun Sook Park.
Functional Communication Profiles in Children with Cerebral Palsy in
Relation to Gross Motor Function and Manual and Intellectual Ability.
Yonsei Medical Journal. 2018;2018 Jul 1; 59(5):677–685.
33. Eyvazzadeh A. What Causes Cerebral Palsy? Healthline. 2020;(
February 24, 2020)
34. M.C M. Does peripartum infection increase the incidence of cerebral
palsy in extrenely low birthweigh infants. American Journal of Obsterics
and Gynecology. 2007;196(5):106 – 109.
35. D.C.KedyMangamba DE, KojomFoko, J.Tankou, D. NoukeuNjinkui,
H.Essome, L. M. EndaleMangamba, C.Eposse Ekoube, R.
MbonoBetoko, P. EpéeEboumbou, Y.MapoureNjankoua, C.I.Penda.
Epidemiological, clinical, and treatment-related features of children with
cerebral palsy in Cameroon: A hospital-based study. Archives de
Pédiatrie. April 2022;29(3):219-224.
36. Vật lý trị liệu Phục hồi chức năng. Sách chuyên khảo dùng cho cán bộ
ngành Phục hồi chức năng. 2010:Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
37. Phạm Văn Minh. Thang điểm lượng giá thường áp dụng trong phục hồi
chức năng. vol Thang điểm lượng giá cho trẻ bại não. Thang điểm lượng
giá chuyên biệt. Nhà xuất bản Y học – Hà Nội; 2022:(3)87-89.
38. C H. Cerebral palsy: Classification, Diagnosis and Challenges of care.
British Journal of Nursing. 2010;19:368 – 373.39. Dianne J Russell MW, Peter L Rosenbaum, Lisa M Avery. 3rd, ed.
Gross Motor Function Measure (GMFM-66 & GMFM-88) User’s
Manual 3rd Edition. 3rd ed. Clinics in Developmental Medicine;
2021:320. Updated 27/07/2021.
40. Dianne J Russell LMA, Stephen D Walter, Steven E Hanna, Doreen J
Bartlett, Peter L Rosenbaum, Robert J Palisano, Jan Willem Gorter.
Development and validation of item sets to improve efficiency of
administration of the 66-item Gross Motor Function Measure in children
with cerebral palsy. Dev Med Child Neurol. 2010;(52)(2):48-54.
PubMed. doi:10.1111/j.1469-8749.2009.03481.x
41. Trần Trọng Hải, Trần Thị Thu Hà. Phát hiện sớm, can thiệp sớm một số
dạng tàn tật ở trẻ em Việt Nam. 2005.
42. Trần Thị Thu Hà. Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và nhu
cầu Phục hồi chức năng ở trẻ bại não. 2002:Luận án Tiến sĩ Y học,
Trường Đại học Y Hà Nội.
43. Levitt S. Treatment of Cerebral Palsy and Motor Delay. The clinical
picture for therapy and management ed. 2010; 2010:370.
44. Arnold D.T. et al. Trends in Birth Defect Rates in Illinois and Chicago
2010:1989 – 2007.
45. H.L P, K.M L, C MA. Time Trends in the Prevalence of Birth Defects in
Texas 1999 – 2007: Real or Artifactual. Birth Defects Research (part A):
Clinical and Molecular Teratology. 2011;91:902 – 917.
46. R Y, N C, M G. Chromosomal Abnormalities among Children with
Congenital malformations. International Journal of Human Genetics.
2010;10 (1,3):pp. 57 – 63.
47. L.B R. The Role of the Pediatrician in Preventing Congenital
malfomations. Pediatrics in Review. 2011;32(10):411 – 422.48. G R, J L, all We. Incidence of Clubfoot in Uganda. Canadian Journal of
Public Health. 2010;101(4):134 – 137.
49. H W, L H, K M. Incidence of congenital clubfoot in Sweden. Acta
Orthopaedica. 2006;77(6):847 – 852.
50. Nguyễn Ngọc Hưng. Phẫu thuật chỉnh hình dị tật bẩm sinh cơ quan vận
động trẻ em – Chỉnh hình Nhi khoa, Tập 1. 2004.
51. Staheli L, Ponseti I. Bàn chân khoèo: phương pháp điều trị của Ponseti.
2005:Global – HELP Publication.
52. Bộ Y tế. Thông tư 24/ Bộ Y tế. 2021.
53. UNICEF. Agencies and Servies for Children with desabilities in Việt
nam , Children -ith desabilities in Vietnam. 1996:UNICEF Vietnam.
54. Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. Khái niệm phục hồi chức năng
dựa vào cộng đồng. 2013:Nhà xuất bản Lao động Xã hội, Hà Nội.
55. Amman: South–North Centre for Dialogue and Development. Global
survey of government actions on the implementation of the standard
rules of the equalisation of opportunities for persons with disabilities.
Office of the United Nations Special Rapporteur on Disabilitie.
2006:Results Analysis October 2006.
56. E M, A D. Funding health care: an introduction. Buckingham: Open
University Press; 2002. 2002:1 – 30.
57. Lemmi V, Gibson L, Blanchet K, et al. Community-based rehabilitation
for people with disabilities in low and middle-income countries, A
systematic review The International Initiative for Impact Evaluation
(3ie). 2015;September 2015:190.
58. VRP Mk, H M. Adaptation of the global frameworks for community
based rehabilitation in southern Africa: a proof of concept. Rural and
Remote Health. 2017;17: 3717James Cook University.59. Mason C, Weber J, Atasoy S, Sabariego C, Cieza A. Development of
indicators for monitoring Community-Based Rehabilitation. PubMed.
2017;Jun 2(12(6))PLoS One. doi:10.1371/journal.pone.0178418
60. Ben Fong AN, Peter Yuen. Sustainable Health and Long-Term Care
Solutions for an Aging Population. The Hong Kong Polytechnic
University, Hong Kong. 2017:441. doi:10.4018/978-1-5225-2633-9
61. WHO-The World Bank. World Report On Disability 2011. 2011: 14.
62. A.Maslow. A Theory of Human Motivation Psychology; 2013.
63. UNESCO. The Sector for External Relations and Public Information of
the United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization
2011:22. Accessed March 2011.
64. Tổ chức Hợp tác và Phát triển Kinh tế (OECD – Organization for
Economic Co-operation and Development). Child Disability – OECD
Family Database. OECD; 2014.
65. A.C S, H.A J, CS. Congenital malformations. A report of a study of
series of consecutive births in 24 centres. Bull Worid Health Organ.
1996;34: 9 – 19.
66. WHO. Management of Birth Defects and Haemoglobin Disorders .
Geneva, Switzerland, 17 – 19 May 2006. Report of a joint WHO – March
of Dimes meeting, Geneva, Switzerland. 2006:17 -19 May 1016.
67. WHO. Birth defects. Feb 28, 2022.
68. Health Navigator New Zealand. Birth defects. Jun 7, 2022.
69. World Health Organization. Standar Rules the Equalization of
apportunities for person with disabilities. The UNICEF. 2002:Regional
offic for South East ASIA.
70. World Health Organization. Gender and children with disabilities. 2003;71. Hamid LN KO, Baine SO, Mayora C, Bentley JA. Disability
characteristics of community-based rehabilitation participants in
Kayunga district, Uganda. Ann Glob Health. 2017;May – Aug;83(3-
4):478-488. doi:10.1016/j.aogh.2017.10.006
72. Mohamed AR, SA M, AM AF. Congenital Anomalies Among Children:
Knowledge and attitude of Egyptian and Saudi Mothers. Biol Agr
Healthcare. 2013;3:2151- 2164.
73. J.Jia, H.Wang, S.Chen, P.Deng. Status of the community-based
rehabilitation in china reflected from multilevel medical institutions.
Annals of Physical and Rehabilitation Medicine. 2017;61(Jully 18):403.
74. Bộ lao động – Thương binh xã hội. Mô hình công tác xã hội với trẻ
khuyết tật ở Úc. Định hướng về hòa nhập xã hội. Bộ Lao Động – Thương
Binh và Xã Hội; 2013.
75. Bo Young Hong LJ, Joon Sung Kim, Seong Hoon Lim and Jung Min
Bae. Factors Influencing the Gross Motor Outcome of Intensive Therapy
in Children with Cerebral Palsy and Developmental Delay. J Korean
Med Sci. 2017;2017 May; 32(5):873–879.
76. Dunst CJ, Trivette CM. Toward a Categorization Scheme of Child Find,
Referral, Early Identification and Eligibility Determination Practices.
Tracelines. 2004; August 2004, 1(2):13-18.
77. McKay A. Canadian Guidelines for Sexual Health Education. Public
Health Agency of Canada; 2019:416-466.
78. Mackrides PSaR, Susan J. Screening for Developmental Delay. Am Fam
Physician. 2011;(84)(5):544-549.
79. Anderson ES, et al. Information-motivation-behavioral skills (IMB)
model: testing direct and mediated treatment effects on condom use
among women in low-income housing. Annals of Behavioral Medicine.
2006;(31)(1):70-79.80. World Health Organization. Hướng dẫn Phục hồi chức năng dựa vào
cộng đồng. Tổ chức Y tế Thế giới 2010; 2010.
81. Patricia V Burkhart ES. Adherence to long-term therapies: evidence for
action. J Nurs Scholarsh. 2003;(35)(3):207.
82. Tổng cục Thống kê – UNICEF Việt Nam. Trẻ em khuyết tật ở Việt Nam
– Kết quả điều tra quốc gia về người khuyết tật Việt Nam 2016-2017.
2018:20.
83. Nguyễn Thị Minh Thuỷ. Thử nghiệm mô hình quản lý và đánh giá tác
động của can thiệp giáo dục bà mẹ về khuyết tật và phục hồi chức năng
cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi tại huyện Hoài Đức – Hà Tây 2006-2007.
2007:Đại học Y tế công cộng Hà Nội.
84. Những vấn đề chung về phục hồi chức năng và Phục hồi chức năng dựa
vào cộng đồng. Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. Nhà xuất bản Y
học; 2010: tr. 78 – 105.
85. Tổng cục thống kê-Quỹ dân số Liên hợp quốc UNFPA Việt Nam. Một số
kết quả chủ yếu từ tổng điều tra Dân số và Nhà ở Việt Nam 2009. Nhà
xuất bản Thống kê; 2011:12-15.
86. Phạm Thị Tỉnh. Nghiên cứu sàng lọc phát hiện một số dạng khuyết tật và
các yếu tố liên quan ở trẻ 0 – 12 tháng tuổi. Trường Đại học Y Hà Nội;
2012.
87. Trần Văn Vương. Đánh giá thực trạng khuyết tật và các hoạt động phục
hồi chức năng dựa vào cộng đồng cho trẻ khuyết tật dưới 6 tuổi ở huyện
Hạ Hoà – Phú Thọ năm 2014. Luận văn Chuyên khoa II. 2015:Đại học Y
Hà Nội.
88. Nguyễn Hữu Chút. Đánh giá tác động của mô hình tăng cường phát hiện
sớm khuyết tật đối với các bà mẹ có con dưới 6 tuổi tại huyện Hoài Đức
– Thành phố Hà Nội giai đoạn 2014 – 2016. Luận án tiến sĩ Y tế công
cộng. 2017:Trường Đại học Y tế công cộng – Hà Nội.89. Nguyễn Hữu Chút, Nguyễn Thị Minh Thuỷ, Nguyễn Xuân Trường,
Nguyễn Hồng Tuyết. Tỷ lệ các dạng khuyết tật ở trẻ khuyết tật dưới 6
tuổi tại huyện Hoài Đức – Hà Nội năm 2014. Tạp chí Phục hồi chức
năng – Journal of Rehabilitation Medicine. 2017;Năm thứ 1 – Số
2(6/2017):24 – 27.
90. Trần Đức Phấn. Nghiên cứu và ứng dụng các biện pháp chẩn đoán trước
sinh, tư vấn sinh sản và dị tật bẩm sinh tại các vùng ô nhiễm nặng chất
da cam/dioxin. 2015:Đề tài cấp nhà nước.
91. Ngo AD, Taylor R, Roberts CL, Nguyen TV. Association between
Agent Orange and birth defects: systematic review and meta-analysis.
Oxford University/ Medicine & Health/ International Journal of
Epidemiology 2006. 2006;35 (5):1220–1230.
92. Trịnh Văn Bảo. Nghiên cứu xây dựng mô hình tư vấn di truyền cho các
gia đình chịu ảnh hưởng của chất độc hóa học trong chiến tranh. 2006:
Bộ Tài nguyên – Môi trường.
93. Tai The Pham MN, Nghi Ngoc Tran, Hideaki Nakagawa, Luong Van
Hoang, Anh Hai Tran, Hisao Nishijo. Effects of Perinatal Dioxin
Exposure on Development of Children during the First 3 Years of Life.
Pubmed. 2016;2016 Aug(e2):175;159-166.
doi:10.1016/j.jpeds.2016.04.064. Epub 2016 May 14.
94. Pháp luật bảo vệ chăm sóc và giáo dục trẻ em. Điều 52, luật Bảo vệ,
chăm sóc và giáo dục trẻ em. vol Điều 52. Bộ tư pháp; 2006.
95. Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội. Báo cáo đánh giá thực hiện
Quyết định số 239/2006/QĐ- TTg về việc phê duyệt “Đề án trợ giúp
người tàn tật giai đoạn 2006 – 2010″. 2010;
96. Tổ chức lao động Quốc tế – UNESCAP. Thoáng nhìn Vấn đề khuyết tật,
danh mục 28 nước và khu vực tại Châu Á – Thái Bình Dương. 2006.97. UNICEF Vietnam. Báo cáo về trẻ khuyết tật và gia đình trẻ khuyết tật
tại Đà Nẵng: Kiến thức – thái độ – hành vi. 2013:34.
98. Tổng kết mô hình dự án. Tổ chức phục hồi chức năng tại cộng đồng cho
nạn nhân chất độc hoá học do Mỹ sử dụng trong chiến tranh Việt Nam
giai đoạn 2008-2013. 2013:Nhà xuất bản Y học Hà Nội.
99. Nguyễn Thắng, Nguyễn Việt Cường, Lộ Thị Đức, Phạm Minh Thu,
Phùng Đức Tùng. Báo cáo Nghèo đa chiều ở Việt Nam. 2018:15-16;
106-115.
100. Nguyễn Dương Hanh, Nguyễn Trung Kiên. Nhu cầu phục hồi chức năng
tại cộng đồng của người khuyết tật ở quận Ninh Kiều thành phố Cần Thơ
năm 2011. Y học thực hành. 2012;824(số 6/2012)
101. Verneda Lights, Jennifer Nelson. Cerebral Palsy. Healthline.
2022;March 31, 2022
102. Odding E, Roebroeck M, Stam H. The epidemiology of cerebral palsy:
Incidence, impairments and risk factors. Dissability Rehabilitation.
2006;28(4):183 – 191.
103. Sellier E, Platt, M.J., Andersen, G., Krageloh-Mann, I., De La Cruz, J.
and Cans, C. Decreasing prevalence in cerebral palsy: a multi-site
Europeanpopulation-based study, 1980 to 2003. Developmental
Medicine & Child Neurology. 2015;58:85-92.
104. M T. Cerebral Palsy in British Columbia. Sunny Hill Health Centre For
Children. 2010;7:123 – 127.
105. Hsin-Hua Wang Y-SH, Chung-Han Ho, Ming-Chi Lai, Yu-Chin Chen
and Wen-Hui Tsai. Prevalence and Initial Diagnosis of Cerebral Palsy in
Preterm and Term-Born Children in Taiwan: A Nationwide, PopulationBased Cohort Study. Environmental Research and Public Health.
2021;(18)(8984)doi:10.3390106. Anna te Velde CM, Megan Finch-Edmondson, Lynda McNamara, Maria
McNamara, Madison Claire Badawy Paton, Emma Stanton, Annabel
Webb, Nadia Badawi, Iona Novak. Neurodevelopmental Therapy for
Cerebral Palsy: A Meta-analysis. Pediatrics. 2022;(149)(6)
doi:e2021055061
107. Leanne Sakzewski JZ, Roslyn N Boyd. Efficacy of upper limb therapies
for unilateral cerebral palsy: a meta-analysis. Pediatrics. 2014;Jan
2014(133)(1):175-204. doi:10.1542/peds.2013-0675
108. Balcı NÇ. Current Rehabilitation Methods for Cerebral Palsy.
Psychology, Medicine. 2016;September 21st. doi:10.5772/64373
109. Gulam Khandaker MM, Tasneem Karim, Hayley Smithers-Sheedy, Iona
Novak, Cheryl Jones, Nadia Badawi Epidemiology of cerebral palsy in
Bangladesh: a population-based surveillance study. Developmental
Medicine & Child Neurology. 2018;61(5):601-609.
doi:10.1111/dmcn.14013
110. Tổ chức Y tế Thế giới. Phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng và dịch
vụ chuyển tuyến chăm sóc sức khỏe. In: 1, ed. Hướng dẫn cho người
quản lý chương trình. 2010. vol. 94.
111. Nguyễn Thanh Bình. Tình hình dị tật bẩm sinh tại khoa sơ sinh bệnh
viện Phụ sản Từ Dũ năm 2002. Báo cáo về Dị tật bẩm sinh năm 2003,
Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ. 2003:Thành phố Hồ Chí Minh.
112. Tasneem Karim RD, Nguyen Thi Huong Giang, Trinh Quang
Dung, Tran Vinh Son, Nguyen Xuan Hoa, Nguyen Hong Tuyet, Nguyen
Thi Van Anh, Cao Minh Chau, Nguyen Van Bang , Nadia
Badawi, Gulam Khandaker, Elizabeth Elliott. Data on cerebral palsy in
Vietnam will inform clinical practice and policy in low and middleincome countries. Disabil Rehabil. 2022 Jun;(44)(13):3081-3088.
doi:10.1080/09638288.2020.1854872113. Tasneem Karim IJ, Rachael Dossetor, Nguyen Thi Huong
Giang, Nguyen Thi Van Anh, Trinh Quang Dung, Cao Minh
Chau, Nguyen Van Bang, Nadia Badawi, Gulam Khandaker, Elizabeth
Elliott. Nutritional Status of Children with Cerebral Palsy-Findings from
Prospective Hospital-Based Surveillance in Vietnam Indicate a Need for
Action. Nutrients. 2019 Sep 6;(11)(9):2132. doi:10.3390/nu11092132
114. Bùi Thị Thanh Thúy. Nghiên cứu tác dụng của mãng điện châm điều trị
liệt vận động ở trẻ bại não do một số nguyên nhân trong khi sinh. Luận
văn Thạc sĩ Y học. 2003:Trường đại học Y Hà Nội.
115. Nguyễn Thị Minh Thuỷ. Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học bại não và
đánh giá hiệu quả của một số biện pháp Phục hồi chức năng vận động
cho trẻ bại não tại cộng đồng tỉnh Hà Tây. Đại học Y Hà Nội; 2004.
116. Trương Thế Trung. Điều trị co cứng cơ chi dưới ở trẻ bại não với độc tố
Botulinum A phối hợp tập phục hồi chức năng. Đại học Y Dược TP Hồ
Chí Minh; 2017.
117. Mạng lưới đào tạo và tư vấn sức khoẻ cộng đồng. Bài 8: Quần thể và
mẫu trong nghiên cứu khoa học. Dịch tễ và thống kê ứng dụng trong
nghiên cứu khoa học. 2001:Trường Đại học Y Hà Nội.
118. Kristina Löwing YCA, Marika Tedroff and Kristina Tedroff.
Introduction of the gross motor function classification system in
Venezuela – a model for knowledge dissemination. BMC Pediatrics.
2015;2015; 15:111.
119. Andrea Paulson JV-A. Overview of Four Functional Classification
Systems Commonly Used in Cerebral Palsy. Children. 2017;4(4):30.
doi:10.3390/children4040030120. Steven E. Hanna DJB, Lisa M. Rivard, Dianne J. Russell. Tabulated
reference percentiles for the 66-item Gross Motor Function Measure for
use with children having cerebral palsy. CanChild Centre for Childhood
Disability Research. Pubmed. 2008;(September 2008)McMaster
University.
121. Park E-Y. Stability of the gross motor function classification system in
children with cerebral palsy for two years. BMC Neurology.
2020;20:172. doi:10.1186/s12883-020-01721-4
122. Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg. 2011.
123. Nghị định số 07/2021/NĐ-CP. 2021.
124. Sở Lao động – Thương binh và Xã hội Đồng Nai. Kết quả điều tra, rà
soát Người khuyết tật, trẻ em khuyết tật nặng năm 2011 trên địa bàn tỉnh
Đồng Nai. Vol. Tháng 4/2012. 2012.
125. Nguyễn Thị Mai Phương, Đỗ Chí Hùng, Nguyễn Mai Anh. Nghiên cứu
thực trạng trẻ khuyết tật ở Thị xã Từ Sơn tỉnh Bắc năm 2018. Tạp chí
Phục hồi chức năng. 2018;Số 6(6/2018):20.
126. Tổng cục thống kê-Quỹ dân số Liên hợp quốc UNFPA Việt Nam. Tổng
điều tra dân số và nhà ở (thời điểm 0h ngày 1/4/2019). Nhà xuất bản
thống kê; 2019:19-21.
127. Phạm Thị Nhuyên. Nghiên cứu thực trạng trẻ bại não 0-60 tháng tuổi tại
khoa phục hồi chức năng – Bệnh viện Nhi trung ương. Tạp chí Y học
Thực hành. 2013;872(số 6/2013):37-40.
128. Nguyễn Văn Hóa. Nhu cầu phục hồi chức năng của người khuyết tật vận
động tại thành phố Thủ Dầu Một năm 2012 – 2013. Y Học TP Hồ Chí
Minh. 2014;Tập 18(Phụ bản số 6 – 2014):560 – 564.
129. RJ P, P R, D B, MH L. Content validity of the expanded and revised
gross motor function classification system. Developmental Med Child
Neurol. PubMed. 2008;50(10)doi:10.1111/j.1469-8749.2008.03089.x130. Vũ Thị Hậu, Nguyễn Quang Đức, Nguyễn Thanh Hải, Đinh Văn Thuyết,
Ngô Văn Đoàn. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não
trong bệnh bại não ở trẻ em. Tạp chí Điện quang Việt Nam
2018;(4/2018)(Số 30):70-75.
131. Tôn Nữ Vân Anh. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng trẻ bại não tại bệnh
viên Trung ương Huế Tạp chí Y Dược học- Trường Đại học Y Dược
Huế. 2015;Số 24:44-49. doi: 10.34071/jmp.2014.6.6
132. Anju Aggarwl HM, Sanjib KR Debenth, Anuradha Rai. Neuroimaging in
Cerebral Palsy – Report from North India Iran J Chi Id Neurol 2013
Autumn 7(4):41-46.
133. Nguyễn Thi Hùng, Nguyễn Thị Thu Thảo. Đặc điểm lâm sàng và phân
loại của 130 trường hợp bại não Y học Thành phố Hồ Chí Minh.
2010;Tập 14(Số 2):30-33.
134. LaForme Fiss A, McCoy SW, Bartlett D, Avery L, Hanna SE.
Developmental Trajectories for the Early Clinical Assessment of
Balance by Gross Motor Function Classification System Level for
Children With Cerebral Palsy. Physical Therapy. 2019;Feb 1; 99
(22):217–228. PubMed. doi:10.1093/ptj/pzy132
135. Maysoun Saleh NAA, Somaya H. Malkawi, Sana Abu-Dahab.
Associations between impairments and activity limitations components
of the international classification of functioning and the gross motor
function and subtypes of children with cerebral palsy. Journal Physical
Therapy Science. 2019;2019 Apr(4)(31):299–305.
136. E C, J M, S C, et al. Functional classifications for cerebral palsy:
correlations between the gross motor function classification system
(GMFCS), the manual ability classification system (MACS) and the
communication function classification system (CFCS). Res Dev Disabil.
2014:35(11).137. E B, D M, M B, MJ C, D M. Randomized controlled trial of
physiotherapy in 56 childrens with cerebral palsy followed for 18
months. Univesary of Southampton Rehabilitation Research Unit.
2001:UK.
138. JC MH, Ho NT, Dodge N. Inter-relationships of functional status in
cerebral palsy: analyzing gross motor function, manual ability, and
communication function classification systems in children. Dev Med
Child Neurol. 2012;54(8):737-7

Luận án tiến sĩ y học TỈ LỆ SAI VỊ TRÍ DỤNG CỤ TỬ CUNG TCU 380A ĐẶT NGAY SAU SINH TẠI BỆNH VIỆN NHÂN DÂN GIA ĐỊNH.Theo Tổ chức Y tế Thế giới [36, 80] tránh thai trong thời gian hậu sản là sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng 12 tháng đầu sau sinh nhằm mục đích phòng ngừa có thai ngoài ý muốn hoặc kéo dài khoảng cách giữa hai lần mang thai.
Theo phân loại của Hoa Kỳ về điều kiện phù hợp sử dụng biện pháp tránh thai, biện pháp tránh thai hiện đại có thể áp dụng trong thời gian sau sinh thuộc phân nhóm 1 [26] khá đa dạng, bao gồm: dụng cụ tử cung TCu 380A, thuốc viên chỉ có progestin, que cấy chứa etonogestrel, dụng cụ tử cung chứa Levonorgestrel, Medroxyprogesterone acetate, bao cao su. Tuy nhiên, số phụ nữ áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại trong khoảng thời gian 1 – 2 năm đầu sau sinh không cao, có khoảng 96,7% phụ nữ sau sinh không có kế hoạch mang thai trong 1 năm kế tiếp nhưng chỉ có 12,8% có sử dụng biện pháp tránh thai có thời gian dài hạn. Số phụ nữ phá thai khi đang có con nhỏ

Trong số các phụ nữ gặp trở ngại đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại, 42 – 74% phụ nữ đã sử dụng biện pháp tránh thai kém hiệu quả hơn; 63/89 phụ nữ mang thai trong 24 tháng đầu sau sinh do gặp rào cản đối với việc sử dụng biện pháp tránh thai hiện đại [84]. Có 67% phụ nữ trong thời gian hậu sản không áp dụng biện pháp tránh thai hiện đại do các trở ngại: điều kiện kinh tế – xã hội, con nhỏ, bà mẹ đơn thân [84]. Việt Nam là nước đang phát triển, kinh tế khó khăn, dành nhiều thời gian chăm sóc trẻ, không có thời gian quay lại cơ sở y tế là các trở ngại có thể có đối với việc tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh. Tác giả Tống Kim Long và cs báo cáo gần 2/3 phụ nữ sống tại quận 2, thành phố Hồ Chí Minh không áp dụng biện pháp tránh thai trong 4 tháng đầu sau sinh [3].2
Trong những năm gần đây, Hiệp hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ cũng như Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo áp dụng rộng rãi việc đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh [26]. Tác giả Erika E. Levi [61] cho thấy thời điểm ngay sau sinh là lúc phụ nữ có nhiều quyết tâm mong muốn tránh thai, thời điểm đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh góp phần làm tăng số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung TCu 380A trong một năm đầu sau sinh. Khoảng 42,8% phụ nữ cho biết họ sẽ chọn dụng cụ tử cung TCu 380A nếu được đặt trước khi xuất viện [46]. Tại thời điểm 6 tháng, số phụ nữ sử dụng dụng cụ tử cung của nhóm đặt dụng cụ tử cung ngay sau sinh cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sau đặt dụng cụ tử cung sau sinh mổ 6 tuần (83% so với 64%, RR 1,3 khoảng tin cậy 95% 1,02 – 1,66) [61]. Mặc dù các rào cản tiếp cận biện pháp tránh thai hiện đại trong thời gian sau sinh được loại bỏ, tuy nhiên việc tư vấn đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh chưa được áp dụng rộng rãi do tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí chưa thống nhất và ở mức cao 10% [42] – 44% [39].
Chúng tôi muốn tìm hiểu về tỉ lệ sai vị trí cũng như các yếu tố liên quan, từ đó giúp đưa ra thông điệp không nên đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh cho một số trường hợp cụ thể. Do đó câu hỏi nghiên cứu được đặt ra là: “Tại thời điểm 6 tuần sau sinh, tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí là bao nhiêu và các yếu tố nào liên quan đến dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí khi dụng cụ tử cung TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại bệnh viện Nhân dân Gia Định?”.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỉ lệ sai vị trí của dụng cụ tử cung (DCTC) TCu 380A được đặt ngay sau sinh tại thời điểm 6 tuần sau sinh.
2. Xác định các yếu tố liên quan đến tỉ lệ sai vị trí của DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: tuổi, số lần sinh, phương thức sinh, độ mở cổ tử cung.
3. Khảo sát tỉ lệ tai biến của đặt DCTC TCu 380A được đặt ngay sau sinh: xuyên thủng tử cung, chìm trong cơ tử cung, nhiễm trùng tử cung, băng huyết sau sinh (BHSS)

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………….i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT ………..iv
DANH MỤC CÁC BẢNG…………………………………………………………………….vi
DANH MỤC CÁC HÌNH…………………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………….vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………… 3
Chương 1. TỔNG QUAN Y VĂN…………………………………………………. 4
1.1. Tình hình dân số và kế hoạch hóa gia đình tại Việt Nam……………………. 4
1.2. Thai kỳ ngoài ý muốn – Các kết cục bất lợi liên quan khoảng cách ngắn
giữa 2 thai kỳ……………………………………………………………………………………….. 6
1.3. Tình hình sử dụng biện pháp tránh thai trong khoảng thời gian sau sinh
trên thế giới và tại Việt Nam………………………………………………………………….. 8
1.4. Các biện pháp tránh thai có thể được bắt đầu sử dụng ngay sau sinh …. 13
1.5. Dụng cụ tử cung TCu 380A đặt ngay sau sinh ………………………………… 16
1.6. Tổng hợp các vấn đề liên quan đến đề tài nghiên cứu………………………. 39
1.7. Đặc điểm nơi tiến hành nghiên cứu ……………………………………………….. 40
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………… 43
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 43
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu………………………………………………….. 45
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………… 45
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc……………………………………… 45
2.6. Mô tả chi tiết các biến số thiết yếu ………………………………………………… 54
2.7. Phương pháp, công cụ đo lường, thu thập số liệu…………………………….. 56
2.8. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………… 62
2.9. Phương pháp phân tích số liệu………………………………………………………. 71
2.10.Đạo đức trong nghiên cứu…………………………………………………………….. 71
Chương 3. KẾT QUẢ…………………………………………………………………. 72
3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu …………………………………………….. 74iii
3.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí sau 6 tuần……………………….. 79
3.3. Yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí…………. 86
3.4. Tỉ lệ tai biến sau đặt dụng cụ tử cung TCu 380A …………………………….. 90
Chương 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………. 92
4.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………….. 93
4.2. Tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí ………………………………………. 94
4.3. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ dụng cụ tử cung TCu 380A sai vị trí….. 116
4.4. Các biến cố không mong muốn …………………………………………………… 125
4.5. Điểm mạnh của nghiên cứu ………………………………………………………… 129
4.6. Điểm hạn chế của nghiên cứu ……………………………………………………… 133
4.7. Điểm mới và ứng dụng của nghiên cứu………………………………………… 136
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 140
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 141
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng
Phụ lục 2 Phiếu đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3 Bảng theo dõi tại nhà
Phụ lục 4 Bảng kiểm đủ điều kiện tham gia trước khi đặt dụng cụ tử cung
Phụ lục 5 Bảng phỏng vấn
Phụ lục 6 Giấy chứng nhận hội đồng đạo đức, bệnh viện Nhân dân Gia Định
Phụ lục 7 Giấp chấp thuận của hội đồng Đạo đức, Đại học Y Dược, Tp. HCM
Phụ lục 8 Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung TCu 380A ngay sau sinh.
Phụ lục 9 Phác đồ đặt dụng cụ tránh thai trong tử cung của bệnh viện Nhân dân Gia
Định
Phụ lục 10 Hình ảnh tư liệu minh họa
Phụ lục 11 Danh sách người tham gia

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Các khuyến cáo liên quan đến khoảng cách giữa 2 thai kỳ……………. 8
Bảng 1.2. Phân nhóm USMEC về các BPTT trong thời gian NCBSM………….. 9
Bảng 1.3. Phân nhóm DCTC TCu 380A sai vị trí …………………………………….. 19
Bảng 1.4. Nguy cơ rớt DCTC sau 6 tháng khi đặt DCTC ngay sau sinh ……… 28
Bảng 1.5. Tỉ lệ thấy dây DCTC………………………………………………………………. 39
Bảng 2.1. Các biến số nghiên cứu …………………………………………………………… 45
Bảng 2.2. Bảng mô tả các biến số thiết yếu ……………………………………………… 54
Bảng 3.1. Đặc điểm chung trước khi mang thai (n = 384)………………………….. 74
Bảng 3.2. Đặc điểm tiền căn phụ khoa…………………………………………………….. 75
Bảng 3.3. Loại BPTT mà các đối tượng tham gia từng sử dụng (n = 384) …… 76
Bảng 3.4. Loại BPTT đang sử dụng khi có thai ngoài ý muốn (n = 206)……… 76
Bảng 3.5. Đặc điểm thai kỳ và quá trình sinh (n = 384) …………………………….. 77
Bảng 3.6. Đặc điểm trong 6 tuần theo dõi (n = 384)………………………………….. 77
Bảng 3.7. Đặc điểm của phụ nữ có rớt DCTC TCu 380A (n = 50) ……………… 80
Bảng 3.8. Đặc điểm của phụ nữ có DCTC TCu 380A bị lệch (n = 51)………… 83
Bảng 3.9. Phân tích đơn biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí. 86
Bảng 3.10. Phân tích đa biến giữa các biến số và DCTC TCu 380A sai vị trí … 89
Bảng 3.11. Tai biến dưới 24 giờ đầu sau đặt DCTC TCu 380A (n = 384)……… 90
Bảng 3.12. Bất thường từ sau 24 giờ đặt DCTC (n = 384)…………………………… 91
Bảng 4.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí ………………………………………………. 94
Bảng 4.2. Phương thức sinh giữa các nghiên cứu……………………………………… 95
Bảng 4.3. Tỉ lệ mất dấu giữa các nghiên cứu……………………………………………. 98
Bảng 4.4. Phương tiện đánh giá giữa các nghiên cứu………………………………. 102
Bảng 4.5. Mối liên quan giữa phương thức sinh và DCTC sai vị trí ………….. 118
Bảng 4.6. Đặc điểm về các biến cố không mong muốn……………………………. 128
Bảng 4.7. Tỉ lệ phụ nữ không tiếp tục sử dụng DCTC TCu 380A …………….. 132vii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1. 1. Dụng cụ tử cung TCu 380A…………………………………………………….. 16
Hình 1. 2. Vị trí DCTC TCu 380A đúng vị trí trong lòng tử cung……………….. 18
Hình 1. 3. DCTC TCu 380A trên siêu âm 2D qua ngả âm đạo……………………. 18
Hình 1. 4. DCTC đúng vị trí trong lòng tử cung qua siêu âm ……………………… 19
Hình 1. 5. Kỹ thuật đặt dụng cụ tử cung ngay sau sổ nhau …………………………. 21
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu …………………………………………………….. 67
Sơ đồ 3.1. Số phụ nữ tham gia từng giai đoạn của quy trình nghiên cứu………. 73
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. 1. Dân số Việt Nam, 1979-2016……………………………………………….. 4
Biểu đồ 1. 2. Tỉ lệ phụ nữ đáp ứng nhu cầu tránh thai từ 0 – 23 tháng sau sinh10
Biểu đồ 1. 3. Tỉ lệ rớt DCTC tích lũy ở các nhóm theo thời gian………………… 32
Biểu đồ 3.1. Tỉ lệ DCTC TCu 380A sai vị trí sau đặt 6 tuần……………………… 79
Biểu đồ 3.2. Thời điểm rớt DCTC TCu 380A …………………………………………. 82
Biểu đồ 3.3. Dao động khoảng cách từ đỉnh DCTC đến bờ ngoài TC ………… 8

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
1. Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên, Võ Minh Tuấn (2021), “Tỉ lệ dụng cụ tử cung T-Cu 380A không đúng vị trí nếu đặt ngay sau sanh”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 1(25), tr.63-69, ISSN 1859-1779.
2. Huỳnh Vĩnh Phạm Uyên, Võ Minh Tuấn (2021), “Khảo sát các yếu tố liên quan đến dụng cụ tử cung T-Cu 380A không đúng vị trí nếu đặt ngay sau sinh”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số 1(25), tr.70-75, ISSN 1859-1779.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tham khảo tiếng Việt
1. Bệnh viện Nhân dân Gia Định (2017) Hướng dẫn điều trị cập nhập, bổ sung.
2. Tổng cục thống kê. Kết quả chủ yếu điều tra biến động dân số và kế hoạch hóa gia đình thời điểm 1/4/2016.Nhà xuất bản thống kê;2017.
3. Tống Kim Long Nguyễn Ngọc Thoa, Đặng Thị Hà.Kiến thức, thái độ và thực hành lựa chọn BPTT ở phụ nữ cho con bú. Y học TP.Hồ Chí Minh.2011;15 (4): 56-61.
4. Trương Quốc Dũng Nguyễn Hồng Hoa Tỉ lệ từ chối triệt sản trong lúc sinh mổ ở sản phụ có tiền căn sinh mổ 2 lần và các yếu tố liên quan. Y học TP.Hồ Chí Minh.2017;1 (21): 108-112.
5. Võ Minh Tuấn. Phương pháp nghiên cứu khoa học cơ bản trong sản phụ khoa.Nhà xuất bản Y học;2017.
6. Vụ sức khỏe bà mẹ và trẻ em, Bộ Y tế.Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản.2017: 285-291

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá.Bệnh lý thường gặp của van hai lá là: hẹp van, hở van, hẹp kết hợp hở van… Nguyên nhân thường gặp nhất là do thấp tim, ngoài ra có thể do nhiễm khuẩn, thoái hóa, bệnh hệ thống…gây các biến đổi thực thể của các lá van và bộ máy dưới van (các dây chằng và cơ nhú tương ứng) như xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại….(nhất là trong thấp tim), dẫn tới rối loạn hoạt động chức năng của VHL [1].
Điều trị nội khoa là khâu điều trị đầu tiên, rất quan trọng nhằm làm giảm các triệu chứng và tiến triển bệnh. Nhưng để giải quyết triệt để các tổn thương thực thể tại van hai lá thì cần phải sử dụng các biện pháp can thiệp ngoại khoa như sửa hoặc thay van. Sửa van là kỹ thuật được lựa chọn đầu tiên nhưng khi các tổn thương thực thể tại van quá nặng, không thể sửa được thì phải chỉ định thay VHL bằng van nhân tạo cơ học hoặc sinh học [2].
Van cơ học có độ bền cao nhưng luôn có nguy cơ tạo cục máu đông nên phải dùng thuốc chống đông máu suốt đời sau mổ; còn van sinh học ít gây cục máu đông nhưng luôn có nguy cơ tổ chức van bị thoái hóa dần nên sau mổ một thời gian (8 – 15 năm) bệnh nhân phải mổ lại để thay van mới. Do đó van cơ học là lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhân trẻ (dưới 60 – 65 tuổi) và không có chống chỉ định dùng thuốc chống đông [3], [4].

Ca phẫu thuật thay VHL nhân tạo cơ học thành công đầu tiên trên thế giới đã được thực hiện bởi  Nina S. B. ngày 11 tháng 3 năm 1960 với kỹ thuật kinh điển là cắt bỏ cả 2 lá van cùng các dây chằng dưới van [5]. Tuy nhiên các nghiên cứu sau đó đã cho thấy: việc bảo tồn lá van cùng bộ máy dưới van sẽ giúp cải thiện tốt hơn chức năng thất trái sau phẫu thuật [6], [7], [8], [9]… Tùy theo tổn thương cụ thể và kinh nghiệm mà phẫu thuật viên có thể ứng dụng kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van hoặc kỹ thuật bảo tồn lá sau. Trong kỹ thuật bảo tồn cả hai lá van việc bảo tồn lá trước có thể ảnh hưởng đến hoạt động của cánh van cơ học và cản trở đường ra thất trái sau mổ. Kỹ thuật bảo tồn lá sau hạn chế được các bất lợi đó, nhất là ở các trường hợp lá trước và bộ máy dưới van của nó bị các tổn thương xơ dày, vôi hóa, co rút, phì đại… nặng.
Tại Việt Nam, phẫu thuật thay VHL đã được thực hiện từ năm 1971, trong đó kỹ thuật thay VHL có bảo tồn bộ máy dưới van cũng đã được áp dụng ở một số trung tâm phẫu thuật tim, nhưng còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của từng phẫu thuật viên [10].
Tại Bệnh viện Trung ương Huế, nhiều năm qua đã sử dụng phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van với kỹ thuật bảo tồn lá sau [11]. Việc sử dụng kỹ thuật này dựa trên nhận định: Đa số bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật thay VHL đều do bệnh lý VHL hậu thấp với thời gian bệnh đã kéo dài, thương tổn tại van thường là xơ dày, co rút, vôi hóa, phì đại… Vì vậy thường gây hẹp VHL, kèm theo là kích thước thất trái nhỏ. Nếu dùng kỹ thuật bảo tồn toàn bộ cả hai lá van và dây chằng thì sau mổ phần bảo tồn của lá trước có nguy cơ ảnh hưởng đến hoạt động của van cơ học và nhất là gây hội chứng hẹp đường ra thất trái, có thể dẫn đến biến chứng “đờ thất trái”, thậm trí vỡ thất trái do quá tải thất trái ngay sau mổ.
Tuy nhiên, cho đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu một cách hệ thống về việc ứng dụng kỹ thuật bảo tồn lá van sau và dây chằng trong phẫu thuật thay VHL cơ học tại Bệnh viện Trung ương Huế.
Vì vậy, chúng tôi thực hiện nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật bảo tồn bộ máy dưới van trong phẫu thuật thay van hai lá” nhằm các mục tiêu:
1.Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.
2.Đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn lá sau tại Bệnh viện Trung ương Huế.

DANH MỤC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang
2.1.     Phân độ suy tim theo NYHA    41
2.2.     Phân độ nặng của hẹp VHL    44
2.3.     Phân độ nặng của hở VHL    44
2.4.     Phân độ nặng của hở VBL    45
2.5.     Chênh áp qua van hai lá nhân tạo    48
2.6.     Mức độ hở cạnh van nhân tạo cơ học    49
3.1.     Tuổi và giới tính    65
3.2.     Đặc điểm một số chỉ số nhân trắc học    66
3.3.     Tiền sử bệnh    66
3.4.     Liên quan giữa giới tính và mức độ suy tim theo NYHA    67
3.5.     Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng chung trước mổ    68
3.6.     Đặc điểm điện tim và X quang lồng ngực    68
3.7.     Đặc điểm hình ảnh bộ máy VHL trên siêu âm tim trước mổ    70
3.8.     Đặc điểm hình thái và chức năng tim trên siêu âm tim trước mổ liên quan đến các thể bệnh VHL    71
3.9.     Đặc điểm một số tổn thương kết hợp trên siêu âm tim trước mổ    72
3.10.     Tình trạng huyết khối trong tiểu NT xác định trong mổ    73
3.11.     Đặc điểm tổn thương VHL xác định trong mổ    73
3.12.     Các kỹ thuật cắt, sửa và bảo tồn các lá van của VHL trong phẫu thuật thay VHL    75
3.13.     Các thành phần của VHL và bộ máy dưới van được bảo tồn    76
3.14.     Loại – cỡ van cơ học được sử dụng thay VHL    77
3.15.     Các kỹ thuật khác được sử dụng trong quá trình phẫu thuật thay VHL cơ học có bảo tồn lá sau    78
3.16.     Thời gian cặp ĐMC, thời gian chạy THNCT (phút)    79
Bảng    Tên bảng    Trang

3.17.     Đặc điểm nhịp tim sau khi thả cặp ĐMC    79
3.18.     Đặc điểm thời gian hậu phẫu    80
3.19.     Liên quan giữa thời gian thở máy sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng có RN trước mổ    81
3.20.     Tương quan giữa thời gian thở máy sau mổ với một số yếu tố    81
3.21.     Liên quan giữa thời gian nằm hồi sức tích cực sau mổ với mức độ NYHA và tình trạng RN trước mổ    82
3.22.     Tương quan giữa thời gian hồi sức tích cực với một số yếu tố    82
3.23.     Đặc điểm sử dụng thuốc vận mạch trong thời gian hậu phẫu    83
3.24.     Siêu âm tim kiểm tra và đánh giá kết quả sớm sau phẫu thuật    84
3.25.     Các biến chứng sớm sau phẫu thuật    86
3.26.     Đặc điểm thay đổi mức độ NYHA sau mổ    87
3.27.     Sự thay đổi của tình trạng RN trên điện tim sau mổ    89
3.28.    Sự thay đổi của mức độ chênh áp qua van cơ học trên siêu âm    90
3.29.    Sự thay đổi của mức độ chênh áp tối đa (mmHg) qua van cơ học trên siêu âm tim sau mổ theo các nhóm bệnh    91
3.30.     Sự thay đổi của đường kính NT (mm) trên siêu âm    92
3.31.     Sự thay đổi của LVEDd (mm) sau mổ    93
3.32.     Sự thay đổi của LVEDs (mm) trên siêu âm    94
3.33.     Sự thay đổi của EF (%) sau mổ    96
3.34.     Sự thay đổi của PAPs (mmHg) sau mổ    97
3.35.     Sự thay đổi của của tình trạng hở VBL trên siêu âm    99
4.1.     Đường kính TT trong nghiên cứu của các tác giả    124

 

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang

3.1.     Phân bố giới tính     65
3.2.     Mức độ suy tim theo NYHA trước mổ     67
3.3.     Các nhóm bệnh lý van hai lá    69
3.4.     Diễn biến mức độ NYHA sau mổ    88
3.5.     Sự thay đổi của tình trạng RN sau mổ    90
3.6.     Sự thay đổi của đường kính NT sau mổ    93
3.7.     Biến đổi đường kính TT sau mổ    95
3.8.     Sự thay đổi của phân suất tống máu thất trái sau mổ    97
3.9.     Sự thay đổi của áp lực ĐMP tâm thu sau mổ    98
3.10.     Diễn biến tình trạng hở VBL sau mổ.    99

 

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ    Tên sơ đồ    Trang

2.1. Sơ đồ các bước tiến hành nghiên cứu    64

 

DANH MỤC HÌNH

Hình    Tên hình    Trang

1.1.     Hình ảnh VHL (nhìn từ phía tâm nhĩ) ở thì tâm thu và tâm trương    3
1.2.     Hình ảnh vòng xơ VHL    4
1.3.     Sơ đồ dạng hình yên ngựa của vòng VHL    4
1.4.     Phần thô và phần nhẵn của các lá van    6
1.5.     Sự phân buồng TT trong thì tâm trương.    6
1.6.     Các vùng của bờ hai lá van của VHL và các mép VHL    7
1.7.     Hình thái bộ máy dưới van: Các dây chằng và cơ nhú    8
1.8.     Các loại dây chằng của VHL phân loại theo vị trí bám trên lá van.    9
1.9.     Các dây chằng xuất phát từ nhóm cơ nhú sau trong    10
1.10.     Hình ảnh vị trí, hướng và nhóm các cơ nhú TT.    10
1.11.     Các loại hình thái cơ nhú TT    11
1.12.     Động mạch nuôi các cơ nhú    12
1.13.     Sơ đồ phân bố thần kinh chi phối các lá van của VHL    13
1.15.     Hẹp lỗ van hai lá    15
1.16.    Các lá van dày, vôi hóa, dính 2 mép van, dây chằng dày, co ngắn    15
1.17.     Mô tả kỹ thuật cổ điển thay VHL nhân tạo.    25
1.18.     Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của Miki    31
1.19.     Minh họa kỹ thuật bảo tồn cả 2 lá van của David    32
1.20.     Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau    33
1.21.     Minh họa kỹ thuật bảo tồn hoàn toàn lá sau    34
2.1.     Hình ảnh mở NT    53
2.2.     Hình ảnh hở VHL lá do thoái hoá    54
2.3.     Hình ảnh hẹp hở VHL    54
2.4.     Hình ảnh khâu treo lá van trước, đánh giá bộ máy dưới van    54
Hình    Tên hình    Trang

2.5.     Hình ảnh cắt lá trước    55
2.6.     Hình ảnh cắt dây chằng và cột cơ trước bên    55
2.7.     Sau cắt dây chằng lá trước gắn với cột cơ trước bên    55
2.8.     Hình ảnh lấy phần vôi hoá ở vòng van và lá van sau    56
2.9.     Hình ảnh cắt bỏ phần vôi hoá, gọt mỏng vòng van xơ dày    56
2.10.     Hình ảnh dây chằng lá sau sau khi bảo tồn    56
2.11.     Hình ảnh khâu các mối cuộn chữ U có miếng đệm    57
2.12.     Hình ảnh khâu các mối chỉ rời để cố định van cơ học    57
2.13.     Hình ảnh đặt VHL cơ học vào buồng tim    57
2.14.     Hình ảnh VHL cơ học đã cố định vào đúng vị trí    58
2.15.    Hình ảnh kiểm tra sự đóng mở các cánh van cơ học    58
2.16.     Điện tim 6 cần (Nihon Kohden).    61
2.17.     Máy siêu âm Philip HD 11 XE.    61
2.18.     Máy tuần hoàn ngoài cơ thể Sarn™8000.    62
2.19.     Van cơ học St Jude    62
2.20.     Van cơ học ATS    62

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHUƠNG 1. TỔNG QUAN    3
1.1. GIẢI PHẪU VAN HAI LÁ    3
1.1.1. Vòng van hai lá    3
1.1.2. Lá van hai lá    5
1.1.3. Bộ máy dưới van    8
1.1.4. Động mạch nuôi van hai lá    11
1.1.5. Phân bố thần kinh cho van hai lá    12
1.2. BỆNH LÝ VAN HAI LÁ    14
1.2.1. Bệnh hẹp van hai lá    14
1.2.2. Bệnh hở van hai lá    17
1.3. PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ    19
1.3.1. Lịch sử phẫu thuật thay van hai lá    19
1.3.2. Phẫu thuật thay van hai lá nhân tạo cơ học    22
1.3.3. Phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van    26
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa bệnh nhân    38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    38
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    38
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu    39
2.2.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    39
2.2.4. Thu thập số liệu    40
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu    40
2.2.6. Các quy trình nghiên cứu    50
2.3. PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU    61
2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU    62
2.5. ĐẠO ĐỨC NGHIÊN CỨU    63
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    65
3.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    65
3.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    65
3.1.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ    66
3.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ.    68
3.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT    73
3.2.1. Đặc điểm tổn thương tim xác định trong mổ    73
3.2.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ.    75
3.2.3. Đặc điểm hồi sức tim trong mổ.    79
3.3. ĐẶC ĐIỂM THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN SAU MỔ .    80
3.4. KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ KIỂM TRA SAU MỔ    86
3.4.1. Đặc điểm suy tim theo NYHA sau mổ    87
3.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng sau mổ    89
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    100
4.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG    100
4.1.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu    100
4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng trước mổ.    101
4.1.3. Các đặc điểm cận lâm sàng trước mổ    103
4.2. CÁC ĐẶC ĐIỂM TRONG PHẪU THUẬT    109
4.2.1.  Đặc điểm một số tổn thương của tim xác định trong mổ:    109
4.2.2. Đặc điểm kỹ thuật mổ    110
4.2.3. Đặc điểm hồi sức tim trong mổ:    114
4.2.4. Kết quả sớm sau phẫu thuật thay van hai lá cơ học có bảo tồn bộ máy dưới van    115
4.3 THEO DÕI KIỂM TRA, ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SAU MỔ    120
4.3.1. Các đặc điểm lâm sàng:    120
4.3.2. Diễn biến các đặc điểm cận lâm sàng trong thời gian sau mổ:    121
4.3.3. Các biến chứng ở giai đoạn sau phẫu thuật ra viện:    128
KẾT LUẬN    130
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và giá trị dự báo hội chứng chuyển hóa của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế.Hội chứng chuyển hóa là một nhóm các biểu hiện rối loạn chuyển hóa như: Béo phì trung tâm, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu lúc đói và tăng huyết áp, là một trong những thách thức quan trọng hiện nay về sức khỏe cộng đồng ở các nước đã và đang phát triển trong đó có Việt Nam. Các biểu hiện rối loạn chuyển hóa nói trên còn được gọi là yếu tố nguy cơ chuyển hóa, có liên quan với nhau, trực tiếp đẩy nhanh quá trình hình thành đái tháo đường típ 2 gấp 5 lần và phát triển bệnh tim mạch gấp 2-3 lần, dẫn đến tần suất tử vong do bệnh tim mạch như nhồi máu cơ tim, suy tim mạn tính, đột quỵ… [39]. Hậu quả của hội chứng chuyển hóa là gánh nặng về kinh tế, xã hội và có nguy cơ tử vong cao. Trong bối cảnh đại dịch, tỉ lệ bệnh nhân mắc hội chứng chuyển hóa nhập viện và tử vong do COVID – 19 cao hơn [136]. Trên thế giới và ở Việt Nam, hội chứng chuyển hóa ngày càng gia tăng, có tính thời sự, có liên quan đến sự phát triển kinh tế xã hội và lối sống của con người.

Theo ước tính của Liên đoàn Đái tháo đường Quốc tế, 40% người dân trưởng thành Mỹ mắc hội chứng chuyển hóa. Ở một số khu vực trên thế giới, tỉ lệ người dân mắc hội chứng chuyển hóa dao động từ 11,9% đến 43,3% [43], [91], [116]. Tại Việt Nam, tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa trong những năm gần đây không ngừng gia tăng. Theo nghiên cứu của một số tác giả, tỉ lệ người dân mắc hội chứng chuyển hóa tăng từ 12% năm 2001 lên 28,0% năm 2014 [14], [30]. Do đó, chiến lược dự phòng ban đầu là cần thiết để giảm tỉ lệ mắc và tử vong liên quan đến hội chứng chuyển hóa. Để kiểm soát bệnh không lây nhiễm nói chung, Tổ chức Y tế thế giới kêu gọi thực hiện nhiều biện pháp trong đó có kiểm soát các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm [133]. Đồng thời, khuyến cáo sử dụng bộ công cụ STEPS (Tiếp cận bậc thang trong giám sát yếu tố nguy cơ bệnh không lây nhiễm) để đánh giá để theo dõi xu hướng các yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm trong nước và so sánh giữa các quốc gia [133].
Tại tỉnh Thừa Thiên Huế, nghiên cứu của Đoàn Phước Thuộc cho thấy tỉ lệ mắc một số bệnh không lây nhiễm của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế tăng cao. Tỉ lệ người dân mắc tăng huyết áp, đái tháo đường và rối loạn lipid lần lượt là 44,1%;2 8,1% và 62,9%; tỉ lệ mắc mới phát hiện, tỉ lệ người dân không điều trị và điều trị không thường xuyên chiếm chủ yếu [28]. Trong khi đó, tuyến y tế cơ sở vẫn chưa được đầu tư và trang bị sẵn sàng để đáp ứng với sự gia tăng nhanh chóng của bệnh đái tháo đường và bệnh lý tim mạch trong cộng đồng [31], [32]. Do đó, xác định giá trị của một số chỉ số dự báo hội chứng chuyển hóa; trong đó các chỉ số nhân trắc là các chỉ số đánh giá đơn giản, thực hiện dễ dàng, không xâm lấn, rẻ tiền và có hiệu quả để người dân có thể tiếp cận được dễ dàng, bác sĩ ở trạm y tế xã/ phường có thể áp dụng để tiết kiệm chi phí cho người dân là cần thiết.
Xuất phát từ những vấn đề trên, nhằm cung cấp những thông tin để đề ra chiến lược có hiệu quả và phù hợp với bối cảnh hiện nay; đồng thời đưa ra được những khuyến cáo cụ thể để dự phòng hội chứng chuyển hóa và xác định các chỉ số dự báo hội chứng chuyển hóa có thể ứng dụng cho cá nhân và tại tuyến y tế cơ sở, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu đặc điểm dịch tễ học, các yếu tố nguy cơ và giá trị dự báo hội chứng chuyển hóa của người dân tỉnh Thừa Thiên Huế” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm dịch tễ học của hội chứng chuyển hóa ở người dân từ 25 tuổi trở lên thuộc một số vùng của tỉnh Thừa Thiên Huế.
2. Phân tích một số yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa ở đối tượng nghiên cứu
3. Ước tính giá trị của một số chỉ số dự báo hội chứng chuyển hóa ứng dụng ở cá nhân và tại tuyến y tế cơ sở
Ý nghĩa khoa học của đề tài:
Qua nghiên cứu này giúp hiểu rõ hơn xu hướng và đặc điểm dịch tễ học của hội chứng chuyển hóa trong những năm gần đây. Các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa được đánh giá cụ thể theo tiếp cận bậc thang trong giám sát yếu tố nguy cơ của bệnh không lây nhiễm (STEPS) và được chứng minh bằng thiết kế nghiên cứu bệnh chứng. Nghiên cứu cung cấp những cơ sở khoa học để xây dựng các chỉ số dự báo, đề cập đến giá trị của một số chỉ số đã được nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………………….4
1.1. Tổng quan về hội chứng chuyển hóa………………………………………………………4
1.2. Đặc điểm dịch tễ học của hội chứng chuyển hóa ……………………………………17
1.3. Các yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa ………………………………………25
1.4. Các chỉ số dự báo hội chứng chuyển hóa ………………………………………………31
1.5. Đặc điểm của địa bàn nghiên cứu…………………………………………………………38
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG, PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………..41
2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu …………………………………………41
2.2. Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….42
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………66
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………66
3.2. Đặc điểm dịch tễ học hội chứng chuyển hóa của người dân từ 25 tuổi trở lên
thuộc một số vùng của tỉnh Thừa Thiên Huế ……………………………………………….68
3.3. Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa ở đối tượng nghiên cứu..76
3.4. Ước tính giá trị của một số chỉ số dự báo hội chứng chuyển hóa ứng dụng ở
cá nhân và tại tuyến y tế cơ sở……………………………………………………………………84
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………….92
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………………92
4.2. Đặc điểm dịch tễ học hội chứng chuyển hóa ở người dân từ 25 tuổi trở lên
thuộc một số vùng của tỉnh Thừa Thiên Huế ……………………………………………….93
4.3. Một số yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa ở đối tượng nghiên cứu100
4.4. Ước tính giá trị của một số số chỉ số dự báo hội chứng chuyển hóa ứng dụng
ở cá nhân và tuyến y tế cơ sở……………………………………………………………………111
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………119
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Trị số đánh giá vòng bụng theo chủng tộc ……………………………………13
Bảng 1.2. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa ở một số quốc gia châu Âu, châu Mỹ
và Úc……………………………………………………………………………………….19
Bảng 1.3. Tỉ lệ hiện mắc hội chứng chuyển hóa ở một số quốc gia châu Á …….20
Bảng 1.4. So sánh kết quả của nghiệm pháp sàng lọc với tình trạng mắc bệnh
thật sự ……………………………………………………………………………………..31
Bảng 1.5. Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC (AUC)…………………….33
Bảng 1.6. Ngưỡng vòng bụng trong dự báo hội chứng chuyển hóa ở một số quốc
gia châu Á qua một số nghiên cứu ………………………………………………36
Bảng 2.1. Giá trị MET tương ứng cho từng hoạt động………………………………….53
Bảng 2.2. Ý nghĩa của diện tích dưới đường cong ROC (AUC)…………………….63
Bảng 2.3. Bảng 2×2 trong nghiên cứu bệnh chứng ghép cặp…………………………63
Bảng 3.1. Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu………………………………………..66
Bảng 3.2. Phân bố giới tính của đối tượng nghiên cứu …………………………………66
Bảng 3.3. Phân bố nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu ……………………………67
Bảng 3.4. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu …………………………………67
Bảng 3.5. Tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu …………………………….67
Bảng 3.6. Đặc điểm kinh tế hộ gia đình của đối tượng nghiên cứu ………………..68
Bảng 3.7. Nơi cư trú của đối tượng nghiên cứu …………………………………………..68
Bảng 3.8. Tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa của đối tượng nghiên cứu ……………68
Bảng 3.9. Phân bố tỉ lệ mắc hội hội chứng chuyển hóa của người dân tỉnh Thừa
Thiên Huế………………………………………………………………………………..69
Bảng 3.10. Tỉ lệ số thành tố rối loạn trong hội chứng chuyển hóa của đối tượng
nghiên cứu ………………………………………………………………………………69
Bảng 3.11. Tỉ lệ số kết hợp các thành tố của hội chứng chuyển hóa ở đối tượng
nghiên cứu ………………………………………………………………………………71
Bảng 3.12. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo giới ………………………..72
Bảng 3.13. Phân bố tỉ lệ mắc hội hội chứng chuyển hóa theo nhóm tuổi của đối
tượng nghiên cứu………………………………………………………………………72Bảng 3.14. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo trình độ học vấn……….73
Bảng 3.15. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo nghề nghiệp …………….73
Bảng 3.16. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo hôn nhân…………………74
Bảng 3.17. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo tình trạng kinh tế ……..74
Bảng 3.18. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo khu vực nghiên cứu….74
Bảng 3.19. Phân bố tỉ lệ mắc hội chứng chuyển hóa theo xã/ phường………………75
Bảng 3.20. Đặc điểm bắt cặp giữa nhóm bệnh và nhóm chứng ……………………….76
Bảng 3.21. Đặc điểm dân số, kinh tế giữa nhóm bệnh và nhóm chứng …………….77
Bảng 3.22. Thói quen lối sống giữa nhóm bệnh và nhóm chứng……………………..78
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa thói quen hút thuốc lá và hội chứng chuyển hóa .78
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa hoạt động thể lực và hội chứng chuyển hóa ……..79
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa thói quen sử dụng rượu, bia và hội chứng chuyển
hóa ………………………………………………………………………………………….79
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thói quen sử dụng rau xanh/ trái cây và hội chứng
chuyển hóa……………………………………………………………………………….80
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thói quen ăn mặn và hội chứng chuyển hóa ……..80
Bảng 3.28. Phân bố tỉ lệ thừa cân/ béo phì ở nhóm bệnh và nhóm chứng …………80
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa thừa cân/ béo phì và hội chứng chuyển hóa ……..81
Bảng 3.30. Tiền sử gia đình mắc một số bệnh không lây nhiễm ở nhóm bệnh và
nhóm chứng……………………………………………………………………………..81
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình mắc tăng huyết áp và hội chứng
chuyển hóa……………………………………………………………………………….81
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình mắc đái tháo đường và hội chứng
chuyển hóa……………………………………………………………………………….82
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa tiền sử gia đình mắc đột quỵ và hội chứng chuyển
hóa ………………………………………………………………………………………….82
Bảng 3.34. Các yếu tố liên quan đến hội chứng chuyển hóa theo phân tích đa biến.83
Bảng 3.35. Giá trị của vòng bụng trong dự đoán hội chứng chuyển hóa ở nam giới 84
Bảng 3.36. Giá trị của vòng bụng trong dự báo hội chứng chuyển hóa ở nữ giới 85
Bảng 3.37. Giá trị của chỉ số khối cơ thể (BMI) trong dự báo hội chứng chuyển
hóa ở nam giới …………………………………………………………………………86Bảng 3.38. Giá trị của chỉ số khối cơ thể (BMI) trong dự báo hội chứng chuyển
hóa ở nữ giới…………………………………………………………………………….87
Bảng 3.39. Giá trị của tỉ vòng bụng/ vòng mông (WHR) trong dự báo hội chứng
chuyển hóa ở nam giới ………………………………………………………………88
Bảng 3.40. Giá trị của tỉ vòng bụng/ vòng mông (WHR) trong dự báo hội chứng
chuyển hóa ở nữ giới ………………………………………………………………..89
Bảng 3.41. Giá trị của tỉ số vòng bụng/ chiều cao (WHtR) trong dự báo hội chứng
chuyển hóa ở nam giới ………………………………………………………………90
Bảng 3.42. Giá trị của tỉ số vòng bụng/ chiều cao (WHtR) trong dự báo hội chứng
chuyển hóa ở nữ giới ………………………………………………………………..9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Xu thế mắc hội chứng chuyển hóa theo thời gian ở một số quốc gia …23
Biểu đồ 1.2. Cách xác định điểm cắt tối ưu ………………………………………………….34
Biểu đồ 1.3. Biểu đồ hình dạng của Ashwell ……………………………………………….38
Biểu đồ 3.1. Phân bố tỉ lệ các thành tố của hội chứng chuyển hóa ở đối tượng
nghiên cứu……………………………………………………………………………..70
Biểu đồ 3.2. Giá trị của vòng bụng trong dự báo hội chứng chuyển hóa ở nam giới84
Biểu đồ 3.3. Giá trị của vòng bụng trong dự báo hội chứng chuyển hóa ở nữ giới ..85
Biểu đồ 3.4. Giá trị của chỉ số khối cơ thể (BMI) trong dự báo hội chứng chuyển
hóa ở nam giới………………………………………………………………………..86
Biểu đồ 3.5. Giá trị của chỉ số khối cơ thể (BMI) trong dự báo hội chứng chuyển
hóa ở nữ giới ………………………………………………………………………….87
Biểu đồ 3.6. Giá trị của tỉ vòng bụng/ vòng mông (WHR) trong dự báo hội chứng
chuyển hóa ở nam giới …………………………………………………………….88
Biểu đồ 3.7. Giá trị của tỉ vòng bụng/ vòng mông (WHR) trong dự báo hội chứng
chuyển hóa ở nữ giới……………………………………………………………….89
Biểu đồ 3.8. Giá trị của tỉ số vòng bụng/ chiều cao (WHtR) trong dự báo hội
chứng chuyển hóa ở nam giới …………………………………………………..90
Biểu đồ 3.9. Giá trị của tỉ số vòng bụng/ chiều cao (WHtR) trong dự báo hội
chứng chuyển hóa ở nữ giới……………………………………………………..9

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điều trị ngoại khoa hội chứng Động mạch chủ ngực cấp.Hiện nay trên thế giới bệnh lý tim mạch có xu hướng ngày càng gia tăng, đặc biệt là các bệnh lý về động mạch chủ ngực. Hội tim Hoa Kỳ và Hội tim châu Âu đã đưa ra khái niệm về hội chứng ĐMC ngực cấp, nhằm nhấn mạnh đây là một bệnh cảnh cấp cứu và đe dọa đến tính mạng [69]. Mặc dù HC này có cơ chế bệnh sinh gần giống nhau nhưng biểu hiện lâm sàng rất đa dạng và tỷ lệ tử vong còn khá cao [30].
Kết quả điều trị lại phụ thuộc nhiều yếu tố như: đặc điểm tổn thương lúc khởi phát, khả năng xử trí ban đầu sớm, mức độ can thiệp PT lên vùng quai ĐMC [70]. Về mặt tần suất, theo NC của châu Âu thì hội chứng ĐMC có tỷ lệ là 2-3,5 ca /10.0000 dân [71]. Tại Hoa Kỳ, ước tính có khoảng 6.000-10.000 ca mỗi năm, trong đó 2/3 nam và độ tuổi trung bình trên 60 tuổi [48]. Tại Đức, NC của hội ĐMC Đức (GERAADA) ghi nhận có 2137 ca ĐMC cấp được phẫu thuật từ 2006-2010 [105]. NC của IRAD thống kê tại 51 trung tâm có >7100 ca với nhiều hình thái khác nhau [105].

Về mặt hình thái, tổn thương trong hội chứng ĐMC khá phức tạp, tùy thuộc vào độ lan rộng và đặc điểm hình thái có thể là loét thành, máu tụ trong thành hoặc phình vỡ. Đặc điểm và tỷ lệ các hình thái ở nhiều trung tâm trên thế giới ghi nhận vẫn còn rất khác nhau. Cụ thể, theo Evangelista A. (2003) hình thái bóc tách kinh điển (AD) là phổ biến nhất, 60-70%. Theo Kodolitsch Y. (2005) tỷ lệ huyết khối thành (IMH) là 6-25%. Hình thái loét thủng (PAU) có tỷ lệ ít hơn 2-7% [24], [93]. Trong khi đó, tại VN ít có nghiên cứu nào đề cập chi tiết về các tỷ lệ này.
Về mặt ý nghĩa, các hình thái này có tỷ lệ khác nhau và ảnh hưởng đến kết quả điều trị. Cụ thể, NC của IRAD nhận thấy nhóm huyết khối tụ thành (IMH) tỷ lệ tử vong là 20,7% (đoạn lên 8,3%, đoạn xuống 39,1%). Trong khi đó, nhóm bóc tách kinh điển (AD) tiên lượng có vẻ “ác tính” hơn, tỉ lệ TV tăng dần 1% trong 24 giờ đầu, 50% trong 48 giờ tiếp theo và 90% tử vong trong 30 ngày đầu. Nếu được điều trị phẫu thuật kịp thời có thể làm giảm tỉ lệ tử vong từ 90% xuống còn 30% [36], [93]. Các đặc điểm tổn thương khác cũng là yếu tố nguy cơ tiên lượng cho phẫu thuật. Theo2 Artur E. và cs (2014) nhận thấy kích thước lỗ vào>10 mm làm tăng nguy vỡ và tử vong lên gấp 5 lần. Vị trí lỗ vào ở đoạn gần cũng là yếu tố làm tăng tỷ lệ tử vong với (HR: 1.84 [1.06-3.19]; P=0.03) [35], [37]. Như vậy có thể thấy, hình thái tổn thương đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng đến kết quả điều trị và tiên lượng.
Về mặt kết quả điều trị, HCĐMC cấp cần chẩn đoán sớm, xử trí ban đầu và mức độ phạm vi can thiệp PT lên quai ĐMC nhiều hay ít mà có tỷ lệ và biến chứng khác nhau. Cụ thể, theo ESC (2014) nếu không mổ, tỷ lệ tử vong là 50% trong 48 giờ đầu, tăng lên 70 % trong tuần đầu [47]. Nếu xử trí ban đầu hợp lý, tỷ lệ TV giảm xuống còn 30%, thậm chí có trung tâm chỉ còn 17% [17], [30]. Theo Hagan và cs., nhận thấy nếu không mổ tỷ lệ tử TV là 58% nếu mổ tỷ lệ TV giảm còn 27,4% [48]. Theo NC của IRAD dữ liệu đa trung tâm, tỷ lệ TV tại viện là 23,1% với hơn 900 BN nghiên cứu trong 10 năm. NC của Đức ghi nhận tỷ lệ TV sớm sau mổ một tháng là 17% [26], [76]. Như vậy có thể thấy kết quả phẫu thuật của nhiều trung tâm lớn vẫn còn có sự khác biệt. Vậy đâu là yếu tố ảnh hưởng đến kết quả?
Tại Việt Nam, hiếm có NC nào tập trung khảo sát về đặc điểm và mô tả hình thái tổn thương trong HCĐMC, nhất là các số liệu riêng cho người VN. Đồng thời, phân tích các đặc điểm đó với kết quả điều trị phẫu thuật. Chúng tôi mong muốn từ kết quả nghiên cứu này sẽ góp phần cung cấp một cái nhìn tổng quát hơn về HC ĐMC. Cụ thể, tìm hiểu thêm về “ Hình thái tổn thương trong HCĐMC cấp có những đặc điểm gì? Kết quả phẫu thuật có những biến chứng gì và tỷ sống còn là bao nhiêu %. Với lý do trên, chúng tôi đã tiến hành đề tài “ Nghiên cứu hình thái tổn thương và hiệu quả điều trị ngoại khoa hội chứng Động mạch chủ ngực cấp” được xem là cần thiết trong giai đoạn hiện nay với ba mục tiêu sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm về hình thái tổn thương trong hội chứng ĐMC ngực cấp ở nhóm bệnh nhân được nghiên cứu.
2. Đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa hội chứng ĐMC ngực cấp.
3. Khảo sát một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật trong hội chứng ĐMC ngực cấp

MỤC LỤC
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các từ viết tắt và thuật ngữ Anh Việt
Danh mục bảng
Danh mục hình
Danh mục biểu đồ và lược đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………..3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP …………………….3
1.1.1. Khái niệm hội chứng ĐMC cấp ………………………………………………………3
1.1.2. Giải phẫu phân đoạn động mạch chủ ……………………………………………….4
1.1.3. Cơ chế bệnh sinh hội chứng ĐMC cấp …………………………………………….4
1.1.4. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng …………………………………………………………7
1.1.5. Phân loại thương tổn ……………………………………………………………………..9
1.2. TỔNG QUAN VỀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TRONG HC
ĐMC CẤP………………………………………………………………………………………………..11
1.2.1. Bóc tách ĐMC kinh điển (AD) ……………………………………………………..11
1.2.2. Huyết khối thành (khối máu tụ trong thành) ( IMH)…………………………12
1.2.3. Loét xơ vữa xuyên thành (PAU) ……………………………………………………14
1.2.4. Phình dọa vỡ (CRA) …………………………………………………………………….15
1.2.5. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác………………………………………18
1.3. TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HC ĐMC NGỰC CẤP ……..21
1.3.1. Xử trí ban đầu ……………………………………………………………………………..21
1.3.2. Điều trị can thiệp nội mạch …………………………………………………………..23
1.3.3. Điều trị phẫu thuật ……………………………………………………………………….24
1.3.4. Điều trị phẫu thuật – can thiệp (kỹ thuật lai -hybrid) ………………………..33
1.4. TỔNG QUAN VỀ CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
PHẪU THUẬT …………………………………………………………………………………………35
1.4.1. Yếu tố về phân tầng nguy cơ trước mổ …………………………………………..35
1.4.2. Yếu tố về đặc điểm tổn thương trước mổ ………………………………………..36
1.4.3. Yếu tố về xử trí ban đầu (vai trò của xử trí ban đầu và kết quả PT) …..38
1.4.4. Yếu tố về về mức độ can thiệp lên quai ĐMC …………………………………39
1.5. CÁC NGHIÊN CỨU TRONG NƯỚC VÀ NGOÀI NƯỚC …………………….40
1.5.1. Các nghiên cứu trong nước …………………………………………………………..40
1.5.2. Các nghiên cứu trên thế giới …………………………………………………………42
1.5.3. Vấn đề còn tồn tại và hướng giải quyết của đề tài ……………………………44
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………..45
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………45
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh…………………………………………………………………..45
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ ………………………………………………………………………45
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………………………………45
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………..45
2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………….45
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………………..46
2.2.4. Các bước tiến hành ………………………………………………………………………46
2.3. XÁC ĐỊNH CÁC BIẾN SỐ NGHIÊN CỨU ………………………………………….48
2.3.1. Nhóm biến số về đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu và tiền sử ……..48
2.3.2. Nhóm biến số trước mổ ………………………………………………………………..50
2.3.3. Nhóm biến số trong mổ ………………………………………………………………..53
2.3.4. Nhóm biến số sau mổ …………………………………………………………………..54
2.3.5. Nhóm biến số về kết cục ………………………………………………………………58
2.4. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………59
2.4.1. Chuẩn bị tiền phẫu ……………………………………………………………………….59
2.4.2. Phân tầng nguy cơ trước mổ………………………………………………………….60
2.4.3. Xử trí ban đầu trước phẫu thuật …………………………………………………….60
2.4.4. Gây mê ………………………………………………………………………………………61
2.4.5. Kỹ thuật ngoại khoa điều trị ………………………………………………………….61
2.7.6. Điều trị sau mổ và theo dõi …………………………………………………………..69
2.5. XỬ LÝ SỐ LIỆU ………………………………………………………………………………..70
2.6. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU …………………………………………………….71
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………….72
3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU…………………………………..72
3.1.1 Đặc điểm về giới ………………………………………………………………………….72
3.1.2 Đặc điểm về nhóm tuổi …………………………………………………………………73
3.1.3. Phân bố theo đặc điểm nghề nghiệp ……………………………………………….73
3.1.4. Lý do nhập viện …………………………………………………………………………..74
3.1.5. Phân tầng yếu tố nguy cơ trước mổ ………………………………………………..74
3.1.6. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát ……………………………………75
3.1.7. Xử trí ban đầu trước phẫu thuật …………………………………………………….77
3.2. TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ……………………………78
3.2.1. Tỷ lệ các dạng tổn thương …………………………………………………………….78
3.2.2. Đặc điểm tổn thương trên siêu âm tim qua thành ngực …………………….78
3.2.3. Tần suất xuất hiện tổn thương theo các vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ..80
3.2.4. Đặc điểm ĐMC theo kích thước các vị trí phân đoạn ……………………….83
3.2.5. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trên chụp cắt lớp vi tính …………………..84
3.3. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA ………………………………………………….86
3.3.1. Đặc điểm chung về các phương pháp phẫu thuật ……………………………..86
3.3.2. Tử vong trong thời gian nằm viện ………………………………………………….90
3.3.3. Kết quả và biến chứng hậu phẫu ……………………………………………………91
3.3.4. Kết quả theo dõi xa ………………………………………………………………………93
3.4. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ …………………….95
3.4.1. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ biến chứng sau mổ …………………………….95
3.4.2. Các yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ………..99
3.4.3 Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trung hạn ………………………………….100
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………..103
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU………………………………..103
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới …………………………………………………………….103
4.1.2. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát ………………………………….105
4.2. BÀN LUẬN TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ………107
4.2.1. Tổn thương bóc tách ĐMC ngực………………………………………………….109
4.2.2. Tổn thương huyết khối tụ thành ĐMC ngực ………………………………….113
4.2.3. Tổn thương loét thủng thành ĐMC ngực ………………………………………116
4.2.4. Tổn thương phình ĐMC ngực vỡ hoặc doạ vỡ ………………………………118
4.2.5. Tổn thương ĐMC do chấn thương/ thủ thuật …………………………………119
4.3. BÀN LUẬN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA HC ĐMC CẤP ………124
4.3.1. Đặc điểm chung trong mổ …………………………………………………………..124
4.3.2. Mức độ can thiệp lên động mạch chủ……………………………………………125
4.3.3. Biến chứng hậu phẫu và tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện ……….130
4.3.4. Kết quả trung hạn ………………………………………………………………………134
4.4. BÀN LUẬN VỀ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ …..137
4.4.1. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ tử vong…………………………………………137
4.4.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến tỉ lệ biến chứng ……………………………………141
4.4.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả trung hạn …………………………………150
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………….155
ƯU VÀ NHƯỢC CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………………..157
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………………159
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Đặc điểm lâm sàng và bệnh cảnh khởi phát ……………………………………..8
Bảng 1. 2. Phân loại của Svensson………………………………………………………………….9
Bảng 1. 3. Phân loại tổn thương ĐMC theo De Bakey và Stanford …………………..10
Bảng 1. 4. Đặc điểm vị trí lỗ rách và lòng giả ………………………………………………..12
Bảng 1. 5. Đặc điểm hình ảnh nhóm loét thành ĐMC……………………………………..14
Bảng 1. 6. Giá trị của các phương pháp CĐHA trong khảo sát tổn thương ………..21
Bảng 1. 7. Một số thuốc sử dụng điều trị nội khoa hội chứng ĐMC cấp ……………22
Bảng 1. 8. Phân loại về hạ thân nhiệt trong phẫu thuật động mạch chủ……………..25
Bảng 1. 9. Bảng phân tầng nguy cơ trước mổ…………………………………………………35
Bảng 1. 10. Mối liên quan giữa nhịp tim và tỷ lệ xuất hiện biến cố ĐMC………….38
Bảng 1. 11. Kết quả tỷ lệ các biến chứng sau mổ ……………………………………………42
Bảng 1. 12. Tỷ lệ tử vong sớm do các tổ chức NC về ĐMC ghi nhận ……………….43
Bảng 2. 1. Các biến số về dịch tễ và tiền sử……………………………………………………..49
Bảng 2. 2. Biến số về bệnh cảnh khởi phát…………………………………………………….50
Bảng 2. 3. Hình thái tổn thương van ĐMC trên siêu âm ………………………………….51
Bảng 2. 4. Đặc điểm tổn thương ghi nhận bằng chụp CLVT ……………………………52
Bảng 2. 5. Các biến số về tuần hoàn ngoài cơ thể …………………………………………..53
Bảng 2. 6. Các biến về bảo vệ não và tạng …………………………………………………….53
Bảng 2. 7. Các biến số về phạm vi can thiệp lên ĐMC ……………………………………54
Bảng 2. 8. Các biến số kết quả sau mổ ………………………………………………………….57
Bảng 2. 9. Các biến số kết cục trung hạn……………………………………………………….58
Bảng 2. 10. Đánh giá và phân tầng nguy cơ trước mổ……………………………………..60
Bảng 2. 11. Các bước xử trí ban đầu……………………………………………………………..60
Bảng 3. 1. Lý do nhập viện của nhóm nghiên cứu…………………………………………….74
Bảng 3. 2. Phân tầng nguy cơ trước mổ…………………………………………………………74
Bảng 3. 3. Đặc điểm về bệnh cảnh khởi phát………………………………………………….75
Bảng 3. 4. Hội chứng giảm tưới máu…………………………………………………………….76Bảng 3. 5. Đặc điểm về xử trí ban đầu trước phẫu thuật ………………………………….77
Bảng 3. 6. Đặc điểm siêu âm tim qua thành ngực theo loại tổn thương ……………..78
Bảng 3. 7. Kích thước ĐMC theo các phân đoạn ……………………………………………83
Bảng 3. 8. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trên chụp CLCT …………………………….84
Bảng 3. 9. Đối chiếu hình CLVT với xác định tổn thương trong phẫu thuật ………85
Bảng 3. 10. Phạm vi can thiệp phẫu thuật ở các nhóm …………………………………….86
Bảng 3. 11. Đặc điểm chung về tuần hoàn ngoài cơ thể trong phẫu thuật…………..87
Bảng 3. 12. Đặc điểm bảo vệ não và các tạng ………………………………………………..88
Bảng 3. 13. Đặc điểm thương tổn giải phẫu ghi nhận trong lúc phẫu thuật ………..88
Bảng 3. 14. Các kỹ thuật khác kết hợp được sử dụng………………………………………89
Bảng 3. 15 : Thời gian nằm viện và thở máy………………………………………………….91
Bảng 3. 16. Tỷ lệ các biến chứng hậu phẫu ……………………………………………………91
Bảng 3. 17. Kết quả sớm sau phẫu thuật………………………………………………………..92
Bảng 3. 18. Thời gian theo dõi và tử vong kết cuộc của nghiên cứu………………….93
Bảng 3. 19. Đặc điểm các trường hợp tử vong trong thời gian theo dõi……………..94
Bảng 3. 20. Đặc điểm tử vong theo phạm vi can thiệp lên ĐMC………………………94
Bảng 3. 21. Biến chứng hậu phẫu theo mức độ can thiệp lên ĐMC…………………..95
Bảng 3. 22. Biến chứng hậu phẫu theo phân loại tổn thương……………………………96
Bảng 3. 23. Liên quan giữa phân tầng nguy cơ với tỷ lệ có biến chứng hậu phẫu.97
Bảng 3. 24. Liên quan giữa xử trí ban đầu và tỷ lệ biến chứng …………………………97
Bảng 3. 25. Liên quan giữa mức độ can thiệp lên quai và thời gian nằm viện…….98
Bảng 3. 26. Biến chứng suy thận và yếu tố tuần hoàn ngoài cơ thể …………………..98
Bảng 3. 27. Mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong sớm với bệnh cảnh khởi phát…………100
Bảng 4. 1. Đặc điểm bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát …………………………………..106
Bảng 4. 2. Tỷ lệ các dạng hình thái trong hội chứng ĐMC cấp ………………………107
Bảng 4. 3. Triệu chứng lâm sàng của bóc tách ĐMC ngực …………………………….110
Bảng 4. 4. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể và thời gian kẹp ĐMC ……………….125
Bảng 4. 5. Tỷ lệ phẫu thuật giữa thay bán quai và thay quai ở các trung tâm……127
Bảng 4. 6. Tỷ lệ biến chứng thần kinh sau phẫu thuật của các tác giả ……………..132Bảng 4. 7. So sánh tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện với các tác giả…………132
Bảng 4. 8. Tỷ lệ tử vong sớm trong thời gian nằm viện ở các trung tâm ………….133
Bảng 4. 9. So sánh tỉ lệ sống còn theo thời gian của các tác giả………………………135
Bảng 4. 10. Tỷ lệ sống còn trong thời gian theo dõi trung hạn………………………..136
Bảng 4. 11. Phân bố nguyên nhân và tỷ lệ tử vong sớm…………………………………139
Bảng 4. 12. Mối liên hệ giữa tỷ lệ tử vong sớm với bệnh cảnh khởi phát…………140
Bảng 4. 13. Phẫu thuật bán quai / quai với biến chứng thần kinh tạm thời ……….142
Bảng 4. 14. Thời gian thờ máy và thời thời nằm viện của các tác giả khác nhau 143
Bảng 4. 15. Liên quan giữa phân tầng nguy cơ trước mổ với tỷ lệ biến chứng theo
nghiên cứu của các tác giả………………………………………………………………………….146
Bảng 4. 16. Mối liên quan giữa nhịp tim và tỷ lệ xuất hiện biến cố ĐMC………..146
Bảng 4. 17. Liên quan giữa xử trí ban đầu và tỷ lệ biến chứng hậu phẫu………….147
Bảng 4. 18. Mối liên quan giữa huyết áp ban đầu và kết quả điều trị theo nghiên cứu
của Trimachi .S và cs [88]………………………………………………………………………….148
Bảng 4. 19. Tỷ lệ suy thận sau mổ và thời gian THNCT………………………………..148
Bảng 4. 20. Thời gian THNCT với biến chứng tổn thương thận……………………..149DANH MỤC HÌNH
Hình 1. 1. Phân đoạn động mạch chủ ……………………………………………………………..4
Hình 1. 2. Cấu trúc thành động mạch chủ………………………………………………………..5
Hình 1. 3. Cơ chế hình thành tổn thương…………………………………………………………5
Hình 1. 4. Cơ chế hình thành tổn thương trong ĐMC cấp………………………………….6
Hình 1. 5. Cơ chế hình thành tổn thương liên quan đến gene……………………………..6
Hình 1. 6. Phân loại tổn thương ĐMC theo Svensson ……………………………………….9
Hình 1. 7. Bóc tách động mạch chủ ngực đoạn lên cấp tính……………………………..11
Hình 1. 8. Vị trí của tổn thương IMH và tỷ lệ tử vong …………………………………….13
Hình 1. 9. Loét xơ vữa thủng thành ĐMC ……………………………………………………..15
Hình 1. 10. Siêu âm khảo sát ĐMC hình ảnh lòng giả và lớp áo trong bóc tách….19
Hình 1. 11. Tuần hoàn ngoài cơ thể tưới máu não chọn lọc ……………………………..27
Hình 1. 12. Phẫu thuật Bentall thay gốc động mạch chủ………………………………….29
Hình 1. 13. Kỹ thuật tái tạo gốc ĐMC, tạo mới xoang Valsava (re-modeling)……30
Hình 1. 14. Kỹ thuật tái tạo gốc, dựng lại gốc vào bên trong (re-implantation) ….30
Hình 1. 15. Kỹ thuật thay toàn bộ quai ĐMC …………………………………………………31
Hình 1. 16. Mô tả phẫu thuật thay bán quai ĐMC ( hemi arch) ………………………..32
Hình 1. 17. Mô tả thay bán quai và thay quai ĐMC ………………………………………..33
Hình 1. 18. Phẫu thuật lai –hybrid tái tạo vùng zone 2 của quai ĐMC ………………34
Hình 1. 19. Đặc điểm tổn thương với tiên lượng …………………………………………….38
Hình 2. 1.. Minh họa sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………47
Hình 2. 2. Tuần hoàn ngoài cơ thể và tưới máu não chọn lọc …………………………..63
Hình 2. 3. Kỹ thuật phẫu thuật bán quai động mạch chủ ngực………………………….68
Hình 3. 1. Tần suất xuất hiện tổn thương theo các vị trí trên quai ĐMC ……………..80
Hình 3. 2. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở nhóm
bóc tách ĐMC kinh điển (n =46) ………………………………………………………………….81
Hình 3. 3. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở trong
huyết khối thành…………………………………………………………………………………………81Hình 3. 4. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở nhóm
phình vỡ (n =20)…………………………………………………………………………………………82
Hình 3. 5. Tần suất xuất hiện tổn thương theo vị trí trên toàn bộ cung ĐMC ở nhóm
loét thủng (n =9)…………………………………………………………………………………………82
Hình 4. 1. Hình ảnh bóc tách động mạch chủ ngực điển hình …………………………..112
Hình 4. 2. Huyết khối thành lớp huyết khối tăng đậm độ trên phim ………………..114
Hình 4. 3. Loét xơ vữa thủng thành ĐMC ……………………………………………………116
Hình 4. 4. Tiến triển đường kính ổ loét trong thời gian theo dõi……………………..117
Hình 4. 5. Bệnh nhân được phẫu thuật cấp cứu thay đoạn bóc tách…………………120
Hình 4. 6. Bệnh nhân được phẫu thuật thay toàn bộ quai ĐMC và………………….121DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. 1. Chỉ số tiết diện ĐMC theo các phân đoạn ở nhóm bóc tách (phải) và
nhóm phình (trái)………………………………………………………………………………………..16
Biểu đồ 1. 2. Kích thước ĐMC theo các phân đoạn trong phình ĐMC ……………..17
Biểu đồ 1. 3. Nguy cơ ĐMC (vỡ/tử vong) và chỉ số kích thước ĐMC lên………….17
Biểu đồ 1. 4. Tỷ lệ phần trăm các phương pháp CĐHA được sử dụng ………………20
Biểu đồ 1. 5. Vai trò của yếu tố kích thước lỗ vào và kết quả điều trị………………..36
Biểu đồ 1. 6. Vai trò của yếu tố vị trí lỗ vào và kết quả điều trị………………………..37
Biểu đồ 1.7. Đặc điểm hình thái tổn thương và kết quả sống còn theo thời gian …37
Biểu đồ 1. 8. Yếu tố kiểm soát nhịp tim giúp giảm thiểu các biến chứng …………..38
Biểu đồ 1. 9. Tỷ lệ tử vong tại viện nằm viện ở nhóm thay quai và bán quai ……..39
Biểu đồ 1. 10. Tỷ lệ không biến chứng thần kinh ở nhóm thay quai và bán quai ..40
Biểu đồ 3. 1. Phân bố bệnh nhân theo giới……………………………………………………….72
Biểu đồ 3. 2. Phân bố nhóm tuổi của mẫu nghiên cứu …………………………………….73
Biểu đồ 3. 3. Phân bố theo đặc điểm nghề nghiệp…………………………………………..73
Biểu đồ 3. 4. Các dạng tổn thương trong hội chứng ĐMC cấp …………………………78
Biểu đồ 3.5. Mức độ hở van ĐMC ở nhóm bóc tách (A) và loét thành (B) ………..79
Biểu đồ 3. 6. Mức độ hở van ĐMC ở nhóm HK thành (A) và nhóm phình (B)…..80
Biểu đồ 3. 7. Phân bố về kích thước của ĐMC lên bằng chụp CLVT………………..83
Biểu đồ 3. 8. Phân bố số lượng lỗ vào theo vị trí nhận trên CLVT ……………………85
Biểu đồ 3. 9. Đặc điểm chung về tỷ lệ các phương pháp phẫu thuật………………….86
Biểu đồ 3. 10. Mức độ can thiệp lên quai ĐMC ……………………………………………..87
Biểu đồ 3. 11. Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện……………………………………..90
Biểu đồ 3. 12. Nguyên nhân tử vong trong viện ……………………………………………..90
Biểu đồ 3. 13. Biểu đồ biến chứng hậu phẫu ………………………………………………….92
Biểu đồ 3. 14. Đường cong Kaplan-Meier về tỷ lệ tử vong của nghiên cứu ……….93
Biểu đồ 3. 15. Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện và phạm vi can thiệp ………99
Biểu đồ 3. 16. Tỉ lệ tử vong trong thời gian nằm viện theo loại tổn thương ……….99
Biểu đồ 3. 17. Tỷ lệ tử vong theo phạm vi can thiệp phẫu thuật lên quai ĐMC ..100Biểu đồ 3. 18. Tỷ lệ tử vong theo từng loại hình thái tổn thương…………………….101
Biểu đồ 3. 19. Tỷ lệ tử vong muộn với bệnh cảnh lâm sàng lúc khởi phát ……….102
Biểu đồ 4. 1. Phân bố các nhóm tuổi trong hội chứng ĐMC cấp ……………………..105
Biểu đồ 4. 2. Tỷ lệ các loại tổn thương trong hội chứng ĐMC cấp………………….108
Biểu đồ 4. 3. Tỷ lệ hình thái trong nghiên cứu của chúng tôi (2021) và …………..123
Biểu đồ 4. 4. Mức độ can thiệp lên quai ĐMC ở các nhóm…………………………….126
Biểu đồ 4. 5. Mức độ can thiệp phẫu thuật lên quai động mạnh chủ………………..127
Biểu đồ 4. 6. Tỷ lệ tử vong tại viện nằm viện ở nhóm thay quai và bán quai ……129
Biểu đồ 4. 7. Tỷ lệ biến chứng viêm phổi và biến chứng thở máy kéo dài ……….130
Biểu đồ 4. 8. Biến chứng chảy máu mổ lại và biến chứng nhiễm trùng……………131
Biểu đồ 4. 9. Tỷ lệ sống còn theo thời gian trong nghiên cứu của Higgin [52]….135
Biểu đồ 4. 10. Tỷ lệ tử vong sớm với mức độ can thiệp: quai hoặc bán quai ……137
Biểu đồ 4. 11. Tỷ lệ tử vong sớm các tác giả trong nước và thế giới ……………….138
Biểu đồ 4. 12. Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ở nhóm thay bán quai và thay quai
[58], [68], [80], [90], [117] ………………………………………………………………………..144
Biểu đồ 4. 13. Thời gian thở máy, nằm hồi sức và thời gian nằm viện [58], [68]145
Biểu đồ 4. 14. Yếu tố kiểm soát nhịp tim giúp giảm thiểu các biến chứng ……….147
Biểu đồ 4. 15. Tỷ lệ % các biến chứng suy thận sau mổ của các tác giả…………..149
Biểu đồ 4. 16. Tỷ lệ sống còn theo thời gian với hình thái tổn thương …………….151
Biểu đồ 4. 17. Tỷ lệ sống còn theo thời gian nhóm thay quai và nhóm bán quai.152
Biểu đồ 4. 18. Tỉ lệ sống còn theo vị trí phẫu thuật của ĐMC ngực ………………..153
Biểu đồ 4. 19. Yếu tố rối loạn huyết động trong nghiên cứu của chúng tôi ………154
Biểu đồ 4. 20. Tỷ lệ sống còn theo thời gian và tình trạng rối loạn huyết động…1