MedLib

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA DẤU ẤN SINH HỌC sST2 TRONG SUY TIM.Suy tim mạn là vấn đề sức khỏe phổ biến, đang ngày một gia tăng và có liên quan đến bệnh suất, tử suất, chi phí chăm sóc sức khỏe cao đáng kể 1-3. Suy tim mạn không những là gánh nặng ở Châu Âu và Hoa Kỳ mà còn đang gia tăng và có ảnh hưởng to lớn ở Châu Á nói chung và các nước Đông Nam Á nói riêng 2,4,5,6. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, tỷ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân suy tim mạn có PSTM ≤ 40% vẫn còn cao 4,7,8,9,10, tỷ lệ tử vong do suy tim mạn và nhập viện ở Đông Nam Á nhìn chung cao hơn trên thế giới 11,12. Chưa có nhiều số liệu thống kê dịch tễ về suy tim được công bố ở Việt Nam, số người mắc suy tim mạn ước tính khoảng 1,5 đến 3,5 triệu và tỷ lệ nhập viện do suy tim mạn còn cao 12. Điều này làm gia tăng gánh nặng về kinh tế và xã hội 12,13. Tiên lượng bệnh nhân có nguy cơ cao nhập viện và tử vong có vai trò rất quan trọng trong việc chăm sóc và điều trị bệnh nhân nhằm nhận diện những bệnh nhân cần được theo dõi sát và chăm sóc tích cực.

Các peptide lợi niệu (BNP và NT-proBNP) là các dấu ấn sinh học đã được phát triển và áp dụng rộng rãi, NT-proBNP được khuyến cáo Class I trong chẩn đoán, tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn có PSTM ≤ 40% trong các hướng dẫn gần đây của các hiệp hội lớn như Hội Tim Châu Âu, Hội Tim Hoa Kỳ hay Hội Tim mạch Việt Nam 14-16. NT-proBNP phản ánh sức căng cơ học trên thành tim và tình trạng sung huyết nên có vai trò quan trọng trong chẩn đoán suy tim 17. Trong thực hành lâm sàng, các peptide lợi niệu bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố cá nhân (như tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể và mức lọc cầu thận) 18,19, NT-proBNP còn gia tăng trong nhiều bệnh lý là các bệnh đồng mắc thường gặp trong suy tim mạn và thay đổi theo các điều trị khác nhau 17. Do vậy, sử dụng NT-proBNP để tiên lượng ở bệnh nhân suy tim mạn vẫn còn hạn chế do NT-proBNP không phản ánh tái cấu trúc cơ tim, thay đổi theo nhiều yếu tố hay thay đổi theo điều trị nên cần định lượng nhiều lần 20,21,22,23,24 . Phát triển và đánh giá các yếu tố hay công cụ mới phối hợp với NT-proBNP để tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn chính xác, hiệu quả hơn là nhu cầu cấp thiết đặt ra trong xử trí suy tim mạn hiện nay.2
Những nghiên cứu gần đây chỉ ra viêm, phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim là những cơ chế đóng vai trò trung tâm trong sự suy giảm chức năng và tiến triển suy tim mạn 25. sST2 và Gal- 3 là các dấu ấn sinh học có liên quan đến quá trình viêm, phì đại, xơ hóa và tái cấu trúc cơ tim 25. Một số nghiên cứu cho thấy Gal-3 không có vai trò tiên lượng độc lập trong suy tim mạn cả ngắn và dài hạn 26-28. Do vậy, sST2 có thể là dấu ấn sinh học tiềm năng trong việc tiên lượng và phân tầng nguy cơ bệnh nhân suy tim mạn 29,30. Ngoài ra, mô hình phối hợp với NT-proBNP, có liên quan đến một cơ chế khác là tăng sức căng cơ học trên thành tim, có thể là mô hình hiệu quả và hứa hẹn sẽ mang lại sự chính xác và hữu ích trong tiên lượng nhập viện và tử vong ở bệnh nhân suy tim mạn.
Các nghiên cứu của Antoni (2010), Daniels (2010), Hanna Gaggin (2014), Karolina (2014), Sebastian Sobczak (2014), Rongcheng Zhang (2014) hay của HengChen Yao (2015) đã chỉ ra vai trò vượt trội của sST2 trong tiên lượng tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch hay tái nhập viện do suy tim mạn ở các dân số Hoa Kỳ, Châu Âu và Trung Quốc 31-36. Tại Việt Nam, Lê Ngọc Hùng nghiên cứu trên nhóm dân số khỏe mạnh và Vương Anh Tuấn nghiên cứu trên nhóm dân số nhập viện vì khó thở và chỉ theo dõi trong thời gian ngắn 37,38. Mặc dù đã có những bằng chứng về giá trị tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn nhưng sST2 vẫn chưa được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Các nghiên cứu chỉ giới hạn ở một số quốc gia như Hoa Kỳ, Phần Lan, Ấn Độ và Trung Quốc nên cần có thêm bằng chứng về vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn để có thể khuyến cáo sử dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng. Do vậy, cần thực hiện thêm nhiều nghiên cứu về vai trò của dấu ấn sinh học này trong tiên lượng suy tim mạn ở các nhóm dân số hay sắc tộc khác nhau.
Xuất phát từ các nhu cầu thực tiễn trong thực hành lâm sàng, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu đánh giá vai trò tiên lượng các biến cố tử vong và nhập viện do suy tim của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Đánh giá vai trò tiên lượng của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn.
Mục tiêu chuyên biệt
1) Khảo sát nồng độ và đặc điểm của sST2 ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.
2) Khảo sát sự liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%.
3) Xác định vai trò của sST2 trong tiên lượng ngắn hạn (trong 12 tháng) tử vong do mọi nguyên nhân, tử vong do tim mạch và nhập viện do suy tim ở bệnh nhân suy tim mạn có PSTMTT ≤ 40%

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH VIỆT …………. i
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………. iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………. vii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ …………………………………………………………………… ix
DANH MỤC CÁC HÌNH ……………………………………………………………………….x
MỞ ĐẦU ………………………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………..4
1.1. Tổng quan về suy tim mạn ………………………………………………………………..4
1.2 Vai trò các dấu ấn sinh học trong tiên lượng suy tim mạn…………………….13
1.3 Tổng quan về hệ trục IL-33/ST2 và ST2 hòa tan…………………………………17
1.4 Các nghiên cứu của sST2 trong suy tim mạn………………………………………27
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………..36
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………..36
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………..36
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………….37
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………..37
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………..38
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………49
2.7. Quy trình nghiên cứu………………………………………………………………………54
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu…………………………………………………………55
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………….57
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………………58
3.1 Khảo sát đặc điểm dân số nghiên cứu ………………………………………………..593.2 Khảo sát nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2 …………………………………….67
3.3 Khảo sát mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng và
đặc điểm điều trị trong suy tim mạn………………………………………………69
3.4 Khảo sát vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn ………………………74
Chương 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………90
4.1 Đặc điểm của dân số nghiên cứu……………………………………………………….90
4.2 Nồng độ, phân bố và đặc điểm sST2………………………………………………..103
4.3 Mối liên quan giữa sST2 và các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng trong suy tim
……………………………………………………………………………………………….105
4.4 Vai trò tiên lượng của sST2 với các biến cố nhập viện do suy tim, tử vong
do tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân ……………………………….113
HẠN CHẾ ĐỀ TÀI……………………………………………………………………………125
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………126
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………..128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN….129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. Phiếu chấp thuận tham gia nghiên cứu
PHỤ LỤC 2 Bảng thu thập số liệu
PHỤ LỤC 3. Quy trình xét nghiệm sST2
PHỤ LỤC 4. Triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể, nguyên nhân và phân
loại suy tim mạn theo Hội tim Châu Âu 2016
PHỤ LỤC 5. Phác đồ điều trị suy tim của Bệnh viện Chợ Rẫy và Khuyến cáo
chẩn đoán và điều trị suy tim của Hội Tim mạch học Việt Nam
PHỤ LỤC 6. Quyết định của Hội đồng Y đức
PHỤ LỤC 7. Danh sách bệnh nhân nghiên cứ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1 Các phân tích gộp vai trò tiên lượng của sST2 trong suy tim mạn…31
Bảng 1.2 Các nghiên cứu vai trò tiên lượng sST2 trong suy tim …………………32
Bảng 2.1 Phân loại chỉ số khối cơ thể theo tiêu chuẩn châu Á – Thái Bình Dương
……………………………………………………………………………………………..43
Bảng 2.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu theo Tổ chức Y tế Thế Giới 225 ….44
Bảng 2.3 Giá trị các biến số sử dụng trong nghiên cứu ……………………………..47
Bảng 3.1 Giá trị trung bình tần số tim và huyết áp ……………………………………62
Bảng 3.2 Đặc điểm giá trị xét nghiệm huyết học ………………………………………62
Bảng 3.3 Đặc điểm xét nghiệm sinh hóa………………………………………………….63
Bảng 3.4 Đặc điểm các trị số siêu âm tim………………………………………………..64
Bảng 3.5 Đặc điểm điều trị nội khoa lúc thu dung và sau 6 tháng……………….65
Bảng 3.6 Đặc điểm sST2 trong nghiên cứu………………………………………………68
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa sST2 và các đặc điểm lâm sàng…………………….69
Bảng 3.8 Sự khác biệt nồng độ sST2 theo giới và chỉ số khối cơ thể…………..69
Bảng 3.9 Sự khác biệt nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ NYHA …70
Bảng 3.10 Nồng độ sST2 theo nguyên nhân suy tim …………………………………70
Bảng 3.11 Sự khác biệt nồng độ sST2 ở các nhóm bệnh đồng mắc …………….71
Bảng 3.12 Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm và nồng độ sST2 ……….72
Bảng 3.13 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP với các thông số siêu âm tim
……………………………………………………………………………………………..73
Bảng 3.14 Nồng độ sST2 theo số lần nhập viện ……………………………………….73v
Bảng 3.15 Nồng độ sST2 theo chỉ định các nhóm thuốc điều trị…………………74
Bảng 3.16 Phân tích hồi quy Cox đơn biến tử vong do mọi nguyên nhân…….75
Bảng 3.17 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do mọi nguyên nhân………76
Bảng 3.18 HR hiệu chỉnh theo biến cố tử vong do mọi nguyên nhân ………….76
Bảng 3.19 Phân tích hồi quy Cox đơn biến đến tử vong do tim mạch………….77
Bảng 3.20 Phân tích hồi quy Cox đa biến tử vong do tim mạch………………….78
Bảng 3.21 Các yếu tố tiên lượng độc lập tử vong do nguyên nhân tim mạch .78
Bảng 3.22 Phân tích hồi quy Cox đơn biến nhập viện do suy tim ……………….79
Bảng 3.23 Phân tích hồi quy Cox đa biến nhập viện do suy tim …………………80
Bảng 3.24 So sánh tỷ lệ các biến cố tim mạch theo phân nhóm nồng độ sST2
……………………………………………………………………………………………..82
Bảng 3.25 Liên quan giữa nồng độ sST2 với tử vong do mọi nguyên nhân….83
Bảng 3.26 So sánh giá trị thống kê C của giá trị sST2 và NT-proBNP ………..86
Bảng 3.27 So sánh các mô hình tiên lượng ………………………………………………87
Bảng 3.28 So sánh các mô hình tiên lượng kết hợp…………………………………..87
Bảng 3.29 Phân tích theo nhóm với biến cố tử vong do mọi nguyên nhân …..88
Bảng 4.1 Đặc điểm về tuổi trong các nghiên cứu ……………………………………..90
Bảng 4.2 Đặc điểm bệnh đồng mắc trong các nghiên cứu………………………….94
Bảng 4.3 Đặc điểm PSTM trong các nghiên cứu………………………………………99
Bảng 4.4 Đặc điểm các thông số siêu âm tim trong các nghiên cứu…………..100
Bảng 4.5 Đặc điểm điều trị nội khoa trong các nghiên cứu ………………………102
Bảng 4.6 Đặc điểm nồng độ sST2 trong các nghiên cứu ………………………….103vi
Bảng 4.7 Liên quan giữa sST2 và các chỉ số sinh hóa trong các nghiên cứu 111
Bảng 4.8 Liên quan giữa sST2 và NT-proBNP trong các nghiên cứu………..111
Bảng 4.9 Liên quan giữa sST2 và PSTM, TTTTTTg, ĐKNT trong các nghiên
cứu………………………………………………………………………………………112
Bảng 4.10 Tần suất các biến cố trong các nghiên cứu ……………………………..114
Bảng 4.11 Điểm cắt sST2 trong các nghiên cứu ……………………………………..119vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Tần suất suy tim mạn theo tuổi và giới…………………………………….5
Biểu đồ 1.2 Tỷ lệ sống còn sau chẩn đoán suy tim mạn ………………………………6
Biểu đồ 1.3 Giá trị tiên lượng của sST2 theo điểm cắt 28 ng/ml…………………30
Biểu đồ 1.4 So sánh tiên lượng của sST2, NT-proBNP và troponin T…………30
Biểu đồ 3.1 Phân bố giới tính theo các nhóm tuổi …………………………………….59
Biểu đồ 3.2 Phân bố đặc điểm thể trạng của dân số nghiên cứu………………….59
Biểu đồ 3.3 Phân độ chức năng NYHA …………………………………………………..60
Biểu đồ 3.4 Phân bố nguyên nhân suy tim mạn trong nghiên cứu……………….60
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc ……………………………………………………..61
Biểu đồ 3.6 Phân bố số lượng các bệnh đồng mắc…………………………………….61
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ (%) các triệu chứng cơ năng và thực thể ………………………..62
Biểu đồ 3.8 Phân bố thiếu máu mạn………………………………………………………..63
Biểu đồ 3.9 Phân bố mức lọc cầu thận ước đoán ………………………………………63
Biểu đồ 3.10 Đặc điểm X quang của dân số nghiên cứu ……………………………64
Biểu đồ 3.11 Biểu đồ tương quan giữa các chỉ số siêu âm tim ……………………64
Biểu đồ 3.12 Biểu đồ phân bố của NT-proBNP………………………………………..65
Biểu đồ 3.13 Tỷ lệ các biến cố cộng dồn sau 3,6,12 tháng theo dõi…………….66
Biểu đồ 3.14 Biểu đồ phân bố nguyên nhân tử vong …………………………………66
Biểu đồ 3.15 Tỷ lệ tần suất nhập viện trong 12 tháng………………………………..67
Biểu đồ 3.16 Phân bố nồng độ sST2 ……………………………………………………….67viii
Biểu đồ 3.17 Phân bố nồng độ sST2 và NT-proBNP theo phân độ chức năng
NYHA……………………………………………………………………………….70
Biểu đồ 3.18 Nồng độ sST2 và NT-proBNP theo số bệnh đồng mắc…………..71
Biểu đồ 3.19 Biểu đồ tương quan giữa nồng độ sST2 và NT-proBNP…………72
Biểu đồ 3.20 Biểu đồ theo dõi sST2 và tử vong do mọi nguyên nhân theo thời
gian……………………………………………………………………………………81
Biểu đồ 3.21 Đường cong ROC biểu diễn giá trị tiên đoán tử vong do mọi
nguyên nhân của sST2 …………………………………………………………82
Biểu đồ 3.22 Đường biểu diễn tử vong do mọi nguyên nhân theo nồng độ sST2
…………………………………………………………………………………………83
Biểu đồ 3.23 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến
cố tử vong do mọi nguyên nhân ……………………………………………84
Biểu đồ 3.24 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến
cố tử vong do tim mạch ……………………………………………………….84
Biểu đồ 3.25 Đường cong ROC so sánh giá trị sST2 và NT-proBNP theo biến
cố nhập viện do suy tim……………………………………………………….85
Biểu đồ 3.26 Tỷ lệ các biến cố tim mạch theo các phân nhóm của sST2 và NTproBNP ……………………………………………………………………………..86ix
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1 Cơ chế sinh lý bệnh suy tim………………………………………………………7
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ chẩn đoán suy tim …………………………………………………………10
Sơ đồ 1.3 Lược đồ các vùng gen khởi động giải mã gen ST2…………………….18
Sơ đồ 1.4 Cấu trúc hai đồng dạng ST2 chính: ST2L và sST2 …………………….19
Sơ đồ 1.5 Cơ chế điều chỉnh tại chỗ và chức năng cytokine của IL-33………..20
Sơ đồ 1.6 Chức năng viêm và miễn dịch động của hệ thống IL-33/ST2L…….23
Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu …………………………………………………………………..54
Sơ đồ 3.1 Sơ đồ tiến hành nghiên cứu……………………………………………………..58x
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 Tần suất suy tim mạn trên thế giới ………………………………………………4
Hình 1.2 Các dấu ấn sinh học theo cơ chế sinh lý bệnh suy tim………………….13
Hình 1.3 Vị trí gen ST2 trên nhiễm sắc thể số 2………………………………………..17
Hình 1.4 Chức năng chống tái cấu trúc và xơ hóa của hệ IL-33/ST2…………..24
Hình 1.5 Vai trò của hệ thống IL33/ST2 trong tim bình thường và tim suy….25
Hình 1.6 Các nguồn sản xuất protein sST2 trong suy tim…………………………..2

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen SCN5A ở bệnh nhân hội chứng Brugada.Hội chứng Brugada là một tình trạng rối loạn di truyền liên quan đến dẫn truyền điện tim, làm tăng mạnh nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử [1]. Tần suất của bệnh đƣợc xác định dựa trên điện tâm đồ Brugada típ 1 là 0-0,1% ở Hoa kỳ và Châu Âu, và 0,1-1,4% ở v ng Đông Nam Á [2],[3]. 90% ngƣời mắc bệnh là nam giới và tuổi khởi phát trung bình là 40 tuổi [4], ảnh hƣởng đến trụ cột gia đình, để lại nhiều hệ lụy cho thế hệ sau.
Nguyên nhân của hội chứng Brugada đã đƣợc xác định là do đột biến gây mất hoặc giảm chức năng của ít nhất một trong 23 gen liên quan, chịu trách nhiệm mã hóa cho các kênh ion dẫn truyền điện thế ở màng tế bào cơ tim [5]. Trong các đột biến đã đƣợc báo cáo, các đột biến trên gen SCN5A, mã hóa cho kênh natri, chiếm tần suất cao nhất, khoảng 20-25% [4],[6]. Các đột biến này đa dạng và phân bố rải rác trên khắp chiều dài của gen. Mỗi loại đột biến gây biến đổi một v ng cấu trúc kênh natri đặc hiệu, và tạo ra các kiểu hình đa dạng của hội chứng Brugada [5],[6]. Việc xác định đƣợc vị trí đột biến, ảnh hƣởng của đột biến đến cấu trúc protein Nav1.5 và thay đổi hoạt động điện của màng tế bào cơ tim chính là “điểm nút” để tối ƣu hoá, cá thể hoá điều trị cho ngƣời bệnh. Cho đến nay, hơn 900 loại đột biến trên gen SCN5A đã đƣợc công bố, tuy nhiên, không phải cơ chế hoạt động của tất cả các đột biến đều đƣợc làm rõ. Theo các khuyến cáo từ các hiệp hội tim mạch thế giới và các đồng thuận chuyên gia [7], đột biến trên gen SCN5A là nhóm đột biến duy nhất đƣợc khuyến cáo làm xét nghiệm tìm đột biến. Nếu đƣợc xác định tình trạng đột biến, ngƣời bệnh và ngƣời mang đột biến có thể áp dụng các liệu pháp điều trị dự phòng phù  hợp.

Trên toàn thế giới, số lƣợng các nghiên cứu lâm sàng và di truyền về hội chứng Brugada tăng lên trong những năm gần đây. D  vậy, vai trò của xét nghiệm tình trạng các gen có liên quan nói chung và gen SCN5A nói riêng,2 trong việc chẩn đoán, định hƣớng điều trị và tƣ vấn di truyền cho hội chứng vẫn chỉ dừng ở mức độ là các đồng thuận chuyên gia. Việc xác định tính chất gây bệnh của các đột biến này chỉ mới dừng lại ở mức độ dự đoán in silico trên đơn lẻ từng gen và protein tƣơng ứng, chƣa đƣợc xem xét nhƣ một yếu tố nguy cơ trong các nghiên cứu theo dõi dọc. Bên cạnh đó, việc khảo sát đồng thời 23 gen có liên quan cũng chƣa đƣợc tiến hành. Điều này gây khó khăn cho việc đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm bệnh sử, tiền sử, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng (kiểu hình) với các biến đổi ở cấp độ di truyền (kiểu gen) của ngƣời bệnh, vì đây là một bệnh lý do tác động đa gen. Khó khăn này gây trở ngại cho việc có đƣợc các bằng chứng khoa học làm cơ sở cho các khuyến cáo có độ mạnh cao hơn.
Việt Nam là một quốc gia Đông Nam Á, là khu vực có tần suất hội chứng Brugada thuộc nhóm cao trên thế giới [2],[3]. Số lƣợng nghiên cứu về bệnh lý này còn hạn chế với số lƣợng rất ít và hầu nhƣ chƣa có nghiên cứu nào xác định dạng rối loạn di truyền ở bệnh nhân Brugada. Liệu tỉ lệ đột biến gen SCN5A ở bệnh nhân hội chứng Brugada ở nƣớc ta là bao nhiêu và có sự khác biệt gì về một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm có và không có đột biến hay không? Các dữ liệu này, nếu có đƣợc, sẽ là tiền đề cho các nghiên cứu tiếp theo về mối liên quan kiểu hình kiểu gen, tiếp cận chẩn đoán và phân tầng nguy cơ của hội chứng Brugada trong tƣơng lai. Vì vậy, đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đột biến gen SCN5A ở bệnh nhân hội chứng Brugada” đƣợc thực hiện với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân có hội chứng Brugada.
2. Xác định đột biến gen SCN5A và mối liên quan giữa đột biến gen với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. TỔNG QUAN VỀ HỘI CHỨNG BRUGADA ………………………………. 3
1.1.1. Sơ lƣợc về điện thế hoạt động màng tế bào cơ tim……………………. 3
1.1.2. Chẩn đoán và phân loại hội chứng Brugada…………………………….. 5
1.1.3. Các đặc điểm dịch tễ …………………………………………………………….. 9
1.1.4. Sinh bệnh học…………………………………………………………………….. 11
1.1.5. Tiền sử và triệu chứng ………………………………………………………… 17
1.1.6. Điều trị ……………………………………………………………………………… 22
1.2. ĐỘT BIẾN GEN SCN5A TRONG HỘI CHỨNG BRUGADA………. 24
1.2.1. Rối loạn di truyền trong hội chứng Brugada ………………………….. 24
1.2.2. Vai trò của đột biến gen SCN5A trong hội chứng Brugada………. 29
1.3. NGHIÊN CỨU ĐỘT BIẾN GEN SCN5A TRONG HỘI CHỨNG
BRUGADA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM ……………………… 37
CHƢƠNG 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2.1. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………. 43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu ………………………………………………………….. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………… 43
2.2. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 44
2.2.2. Cỡ mẫu ……………………………………………………………………………… 44
2.2.3. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu…………………………………………….. 44
2.2.4. Các kỹ thuật áp dụng trong nghiên cứu …………………………………. 49
2.3. ĐỊA ĐIỂM TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU……………………………………. 54
2.4. PHƢƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………. 542.5. DỤNG CỤ, TRANG THIẾT BỊ, HÓA CHẤT NGHIÊN CỨU ……… 55
2.5.1. Dụng cụ, thiết bị nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng55
2.5.2. Thiết bị, hóa chất xét nghiệm đột biến gen…………………………….. 55
2.6. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU ……………………………. 56
CHƢƠNG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 59
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA MẪU NGHIÊN CỨU……………………….. 59
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG………………………… 60
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………… 60
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ……………………………………………………….. 64
3.3. KẾT QUẢ XÁC ĐỊNH ĐỘT BIẾN GEN SCN5A VÀ MỐI LIÊN QUAN
GIỮA ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VỚI TÌNH
TRẠNG ĐỘT BIẾN GEN SCN5A TRÊN BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
BRUGADA …………………………………………………………………………….. 68
3.3.1. Kết quả xác định đột biến gen SCN5A…………………………………… 68
3.3.2. Trƣờng hợp bệnh nhân hội chứng Brugada mang đồng thời hai đột
biến gen SCN5A …………………………………………………………………. 80
3.3.3. Kết quả xác định đột biến gen SCN5A ở các thành viên gia đình
ngƣời mang đột biến gen SCN5A………………………………………….. 83
3.3.4. Sự khác biệt giữa các đặc điểm lâm sàng và tình trạng đột biến gen … 89
3.3.5. Sự khác biệt giữa đặc điểm cận lâm sàng và tình trạng đột biến gen … 90
3.3.6. Mối liên quan giữa các đặc điểm và tình trạng có đột biến gen … 91
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG
BRUGADA…………………………………………………………………………….. 93
4.1.1. Đặc điểm nhân trắc của mẫu nghiên cứu……………………………….. 93
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của mẫu nghiên cứu ……………………………….. 94
4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng của mẫu nghiên cứu………………………….. 994.2. ĐỘT BIẾN GEN SCN5A VÀ MỐI LIÊN QUAN GIỮA ĐỘT BIẾN GEN
SCN5A VỚI CÁC ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN HỘI CHỨNG
BRUGADA …………………………………………………………………………… 106
4.2.1. Tỉ lệ đột biến gen ……………………………………………………………… 106
4.2.2. Vị trí và phân loại……………………………………………………………… 108
4.2.3. Tính sinh bệnh của đột biến gen …………………………………………. 112
4.2.4. Khảo sát phả hệ của ngƣời bệnh mang đột biến gen SCN5A ….. 117
4.2.5. So sánh sự khác biệt giữa nhóm có đột biến và nhóm không đột
biến gen SCN5A ……………………………………………………………….. 120
4.2.6. Mối liên quan giữa sự hiện diện của đột biến gen SCN5A và một
số đặc điểm của bệnh nhân Brugada……………………………………. 124
4.3. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………. 126
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 129
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 130
ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN………………………………………………….. 131
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƢỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân loại hội chứng Brugada bằng đặc điểm điện tâm đồ ………….. 6
Bảng 1.2. Hệ thống điểm Thƣợng Hải chẩn đoán hội chứng Brugada…………. 8
Bảng 1.3. Ảnh hƣởng chức năng protein Nav1.5 theo vị trí đột biến gen SCN5A .. 30
Bảng 2.1. Các biến số lâm sàng đƣợc khảo sát……………………………………….. 46
Bảng 2.2. Các biến số đột biến gen SCN5A……………………………………………. 48
Bảng 3.1. Các đối tƣợng bệnh nhân trong nghiên cứu……………………………… 59
Bảng 3.2. Phân bố về giới tính và tuổi của nhóm nghiên cứu …………………… 60
Bảng 3.3. Đặc điểm về tiền sử gia đình của nhóm nghiên cứu………………….. 61
Bảng 3.4. Các lý do phát hiện bệnh trong mẫu nghiên cứu………………………. 61
Bảng 3.5. Các triệu chứng lâm sàng của nhóm nghiên cứu………………………. 62
Bảng 3.6. Các phƣơng thức điều trị đã đƣợc áp dụng trong nhóm nghiên cứu…. 62
Bảng 3.7. Các bệnh lý đi kèm trong nhóm nghiên cứu…………………………….. 63
Bảng 3.8. Các típ Brugada trên điện tâm đồ trong nhóm nghiên cứu ………… 64
Bảng 3.9. Kết quả nghiệm pháp flecanide của nhóm nghiên cứu ……………… 66
Bảng 3.10. Tình trạng thực hiện nghiệm pháp tiêm flecanide theo triệu chứng
và yếu tố gia đình…………………………………………………………………. 66
Bảng 3.11. Kết quả khảo sát điện sinh lý của nhóm nghiên cứu……………….. 68
Bảng 3.12. Các cơ chế đột biến của gen SCN5A …………………………………….. 68
Bảng 3.13. Vị trí trên DNA của các đột biến gen SCN5A ………………………… 69
Bảng 3.14. Vị trí trên protein của các đột biến gen SCN5A ……………………… 71
Bảng 3.15. Các loại đột biến trên gen SCN5A phát hiện đƣợc ………………….. 72
Bảng 3.16. Tính sinh bệnh của đột biến gen SCN5A theo các công cụ dự đoán
in silico……………………………………………………………………………….. 74
Bảng 3.17. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của 20 trƣờng hợp đột biến
gen SCN5A gây bệnh ……………………………………………………………. 77Bảng 3.18. Đặc điểm hai bệnh nhân mang hai đột biến gen SCN5A cùng lúc … 80
Bảng 3.19. Tóm tắt kết quả phân tích phả hệ trong nghiên cứu ………………… 88
Bảng 3.20. So sánh sự khác biệt về các đặc điểm lâm sàng giữa nhóm có và
không có đột biến gen SCN5A ……………………………………………….. 89
Bảng 3.21. So sánh sự khác biệt về các đặc điểm cận lâm sàng giữa nhóm có
và không có đột biến gen ………………………………………………………. 90
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng
với tình trạng có đột biến gen SCN5A ……………………………………. 91
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng với
tình trạng đột biến gen SCN5A gây bệnh ………………………………… 92
Bảng 4.1. Tỉ lệ các típ điện tâm đồ Brugada trong bệnh nhân hội chứng
Brugada qua một số nghiên cứu …………………………………………….. 99
Bảng 4.2. Sự khác biệt về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng theo tình trạng
đột biến gen SCN5A qua một số nghiên cứu ………………………….. 122
Bảng 4.3. Mối liên quan giữa sự hiện diện của đột biến gen SCN5A
với các đặc điểm của hội chứng Brugada qua một số nghiên cứu.. 125DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 4.1. So sánh tỉ lệ đột biến gen SCN5A giữa vùng mã hoá và vùng
không mã hoá qua một số nghiên cứu ……………………………… 109
Biểu đồ 4.2. So sánh tỉ lệ đột biến gen SCN5A theo vùng cấu trúc protein
Nav1.5 qua một số nghiên cứu………………………………………… 110
Biểu đồ 4.3. So sánh tỉ lệ đột biến gen SCN5A theo hậu quả trên cấu trúc và
tính năng protein Nav1.5 qua một số nghiên cứu ………………. 111DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Điện thế màng tế bào cơ tim, tƣơng ứng trên điện tâm đồ …………… 4
Hình 1.2. Biểu hiện trên điện tâm đồ của ba típ hội chứng Brugada …………… 6
Hình 1.3. Tham số góc beta và đáy tam giác …………………………………………… 7
Hình 1.4. Tần suất hội chứng Brugada trên toàn cầu ………………………………. 10
Hình 1.5. Sự thay đổi điện thế hoạt động của ba lớp tế bào cơ tim thất phải ở
ngƣời bình thƣờng và bệnh nhân hội chứng Brugada ………………. 13
Hình 1.6. Cơ chế gây loạn nhịp thất trong hội chứng Brugada ………………… 14
Hình 1.7. Các yếu tố góp phần vào kiểu hình của hội chứng Brugada ………. 16
Hình 1.8. Sơ đồ phả hệ một gia tộc mắc hội chứng Brugada ……………………. 17
Hình 1.9. Cấu trúc gen SCN5A …………………………………………………………….. 27
Hình 1.10. Cấu trúc bán đơn vị alpha của protein Nav1.5 ………………………… 28
Hình 1.11. Nguyên lý của phƣơng pháp giải trình tự Sanger ……………………. 35
Hình 1.12. Các bƣớc giải trình tự thế hệ mới NGS …………………………………. 36
Hình 2.1. Sơ đồ tiến hành nghiên cứu……………………………………………………. 45
Hình 3.1. Hình ảnh điện tâm đồ Brugada típ 1 của bệnh nhân trong nghiên cứu 65
Hình 3.2. Hình ảnh điện tâm đồ Brugada típ 2 của bệnh nhân trong nghiên cứu 65
Hình 3.3. Hình ảnh điện tâm đồ của bệnh nhân trƣớc và sau khi thực hiện
nghiệm pháp flecanide ………………………………………………………….. 67
Hình 3.4. Sự phân bố của các đột biến trên exon gen SCN5A…………………… 70
Hình 3.5. Vị trí của các đột biến trên protein SCN5A………………………………. 72
Hình 3.6. Kết quả giải trình tự Sanger đột biến c.4850_4852delTCT
(F1617del) ở exon 27 gen SCN5A ………………………………………….. 78
Hình 3.7. Kết quả giải trình tự Sanger đột biến c.1890+14G>A ở intron 12
gen SCN5A ………………………………………………………………………….. 79Hình 3.8. Kết quả giải trình tự Sanger đột biến c.551A>G (H184R) ở exon 5
gen SCN5A ………………………………………………………………………….. 79
Hình 3.9. Kết quả giải trình tự Sanger đột biến ở exon 3 và exon 20 gen
SCN5A trên bệnh nhân BrS14………………………………………………… 81
Hình 3.10. Kết quả giải trình tự Sanger đột biến ở exon 18 và exon 24 gen
SCN5A trên cùng bệnh nhân BrS57………………………………………… 82
Hình 3.11. Kết quả giải trình tự gen exon 3 gen SCN5A của các thành viên
gia đình bệnh nhân BrS14……………………………………………………… 83
Hình 3.12. Kết quả giải trình tự gen exon 20 gen SCN5A của các thành viên
gia đình bệnh nhân BrS14……………………………………………………… 84
Hình 3.13. Phả hệ và kết quả phân tích đột biến gen SCN5A của các thành
viên trong gia đình bệnh nhân BrS14 ……………………………………… 85
Hình 3.14. Kết quả giải trình tự exon 3 gen SCN5A của các thành viên gia
đình bệnh nhân BrS117…………………………………………………………. 86
Hình 3.15. Phả hệ và kết quả phân tích đột biến gen SCN5A của các thành
viên trong gia đình bệnh nhân BrS117 ……………………………………. 87
Hình 4.1. Điện tâm đồ Brugada thay đổi giữa hai thời điểm của một bệnh
nhân …………………………………………………………………………………. 10

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng.Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là bệnh lý ác tính thường gặp, có xu hướng ngày càng gia tăng. Theo GLOBOCAN 2020, UTĐTT có tỷ lệ mắc mới đứng thứ 3 trong số các loại ung thư và xếp thứ 2 về tỷ lệ tử vong sau ung thư phổi [1]. UTĐTT là một trong những loại ung thư có tiên lượng tốt nếu phát hiện ở giai đoạn sớm. Tại Mỹ năm 2020 [2] số ca mắc mới ung thư đại tràng là 104.610 và ung thư trực tràng là 43.340, trong đó 53.200 bệnh nhân (BN) tử vong do UTĐTT. Ở Việt Nam cũng ghi nhận thấy tỷ lệ mắc mới UTĐTT năm 2020 là 9% (16.426 ca) đứng hàng thứ 5 trong các loại ung thư [3]. Có nhiều nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ khác nhau dẫn đến hình thành UTĐTT, trong đó, polyp đại trực tràng (ĐTT) là một trong những yếu tố đáng quan tâm nhất. Polyp ĐTT được coi là yếu tố nguy cơ báo trước dẫn tới UTĐTT. Một số polyp ĐTT tích tụ đủ các đột biến dẫn đến phát triển loạn sản độ cao và xâm nhập của các thành phần loạn sản vào lớp dưới niêm mạc [4]. Điều này tạo tiền đề cho quá trình tiến triển thành UTĐTT trong khoảng thời gian sau đó.

Các bằng chứng cho thấy rằng UTĐTT là một bệnh di truyền tiến triển nhiều bước, trong đó bao gồm hiện tượng bất hoạt gen ức chế u và các gen sửa chữa DNA, đồng thời hoạt hóa các gen sinh ung thư. Cùng với đó có những ảnh hưởng từ các yếu tố môi trường thông qua quá trình methyl hóa các chất hoạt hóa bất thường, biến đổi histon đã góp phần vào việc tiến triển và làm tăng tỷ lệ mắc UTĐTT [5].
Nhiều đột biến gen đã được đề cập có liên quan đến sự phát sinh và phát triển polyp và UTĐTT, trong đó có 6 gen APC, KRAS, BRAF, PIK3CA, SMAD4 và TP53 được coi là những gen điều khiển (driver mutations gene) có vai trò quan trọng trong quá trình phát triển UTĐTT [6]. Gen KRAS (Kirsten rat sarcoma viral oncogene homolog) và BRAF (B-Raf proto-oncogene serine/threonine kinase) là những gen đột biến xuất hiện rất sớm trong quá trình2 chuyển dạng từ niêm mạc đại tràng bình thường sang polyp và thành UTĐTT. Gen KRAS và BRAF đảm nhận chức năng mã hóa các kinase trong các thác tín hiệu MAPK (Mitogen-activated protein kinase), tham gia vào điều hòa tín hiệu tế bào như: tăng sinh, kiểm soát tế bào chết theo chương trình và biệt hóa. Trong polyp u tuyến, các đột biến KRAS và BRAF xảy ra ở giai đoạn sớm trong quá trình phát triển từ polyp u tuyến thành UTĐTT. Đột biến KRAS có thể thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của u tuyến theo hướng phát triển dạng nhung mao, loạn sản độ cao, trong khi đó, đột biến BRAF có thể thúc đẩy sự tiến triển về mặt mô học của polyp răng cưa, tiềm ẩn nguy cơ trở thành UTĐTT [7].
Tại Việt Nam, đột biến KRAS, BRAF chưa được nghiên cứu nhiều và đang tập trung chủ yếu trên nhóm UTĐTT mà chưa có nghiên cứu nào trên nhóm BN polyp ĐTT. Do vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hình ảnh nội soi, mô bệnh học và đột biến gen KRAS, BRAF trên bệnh nhân polyp tuyến và ung thư đại trực tràng” với 2 mục tiêu sau:
1. Nhận xét đặc điểm hình ảnh nội soi, mô bệnh học polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng.
2. So sánh tỷ lệ và phân tích mối liên quan giữa đột biến gen KRAS, BRAF với đặc điểm nội soi, các thể mô bệnh học trên bệnh nhân polyp có loạn sản, polyp ung thư và ung thư đại trực tràng

MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC HÌNH
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1 …………………………………………………………………………………………. 3
TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………………. 3
1.1. GIẢI PHẪU ĐẠI TRỰC TRÀNG …………………………………………….. 3
1.2. VAI TRÒ CỦA NỘI SOI VÀ NỒNG ĐỘ CEA HUYẾT TƯƠNG
TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH LÝ ĐẠI TRỰC TRÀNG……………………… 4
1.2.1. Vai trò của nội soi đại trực tràng ………………………………………….. 4
1.2.2. Nồng độ CEA trong chẩn đoán bệnh lý đại trực tràng……………… 5
1.3. TỔNG QUAN VỀ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG ………………………… 5
1.3.1. Đặc điểm nội soi polyp đại trực tràng …………………………………… 5
1.3.2. Mô bệnh học polyp đại trực tràng ………………………………………. 12
1.4. TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG ………………….. 19
1.4.1. Đặc điểm hình ảnh nội soi ung thư đại trực tràng………………….. 19
1.4.2. Mô bệnh học ung thư đại trực tràng ……………………………………. 21
1.5. CON ĐƯỜNG TÍN HIỆU VÀ ĐỘT BIẾN GEN TRONG POLYP VÀ
UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG……………………………………………………… 27
1.5.1. Các con đường tín hiệu trong polyp và ung thư đại trực tràng…. 27
1.5.2. Đột biến gen trong polyp và ung thư đại trực tràng ……………….. 291.6. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VỀ ĐỘT BIẾN GEN KRAS VÀ BRAF
TRÊN POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG …………………………. 37
1.6.1. Trên thế giới …………………………………………………………………… 37
1.6.2. Tại Việt Nam ………………………………………………………………….. 40
Chương 2 ……………………………………………………………………………………….. 41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………….. 41
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU…………………………………………………. 41
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………. 41
2.1.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu ………………………………………….. 41
2.1.3. Vật liệu, phương tiện nghiên cứu ……………………………………….. 42
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………………. 43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………. 43
2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu …………………………………….. 43
2.2.3. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………….. 44
2.2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………….. 55
2.3. Phương pháp xử lý số liệu………………………………………………………. 64
2.4. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………. 64
Chương 3 ……………………………………………………………………………………….. 66
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………………… 66
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………….. 66
3.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG…………………………………………………………………………….. 68
3.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng ……………… 69
3.2.2. Mối liên quan giữa vi thể với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng……………………………………………………………………………… 72
3.2.3. Mối liên quan giữa vị trí với đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp
đại trực tràng……………………………………………………………………………… 763.2.4. Mối liên quan giữa phân loại polyp ĐTT với đặc điểm nội soi, mô
bệnh học……………………………………………………………………………………. 78
3.2.5. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng …………… 81
3.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG……………………………………………………………… 84
3.3.1. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng…. 84
3.3.2. Kết quả đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng. 88
Chương 4 ……………………………………………………………………………………….. 93
BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………. 93
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU………………….. 93
4.2. ĐẶC ĐIỂM NỘI SOI, MÔ BỆNH HỌC POLYP VÀ UNG THƯ ĐẠI
TRỰC TRÀNG…………………………………………………………………………….. 97
4.2.1. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học polyp đại trực tràng ……………… 98
4.2.2. Đặc điểm nội soi, mô bệnh học ung thư đại trực tràng …………. 107
4.3. KẾT QUẢ ĐỘT BIẾN GEN KRAS, BRAF TRONG POLYP VÀ UNG
THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG……………………………………………………………. 113
4.3.1. Đột biến gen KRAS, BRAF trong polyp đại trực tràng………….. 113
4.3.2. Đột biến gen KRAS, BRAF trong ung thư đại trực tràng……….. 115
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………… 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ
TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Liên quan giữa phân loại LST và Paris polyp đại trực tràng ……….. 7
Bảng 1.2. Phân loại giai đoạn TNM theo AJCC 8th ………………………………. 25
Bảng 1.3. Các gen gây ung thư và ức chế khối u liên quan đến ung thư đại trực
tràng………………………………………………………………………………………………. 30
Bảng 1.4. Một số dạng đột biến gen KRAS trong ung thư đại trực tràng………. 34
Bảng 2.1. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen KRAS ………….. 52
Bảng 2.2. Chu kỳ luân nhiệt ………………………………………………………………. 53
Bảng 2.3. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 1 …… 54
Bảng 2.4. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng realtime-PCR phát hiện ……………….. 54
Bảng 2.5. Các thành phần phản ứng phát hiện đột biến gen BRAF lần 2 …… 54
Bảng 2.6. Chu kỳ luân nhiệt phản ứng Real-timePCR phát hiện………………. 55
Bảng 2.7. Phân loại giai đoạn bệnh theo WHO 2019 [40] ………………………. 61
Bảng 3.1. Phân bố tuổi đối tượng nghiên cứu……………………………………….. 66
Bảng 3.2. Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………. 67
Bảng 3.3. Đặc điểm vị trí polyp và ung thư đại trực tràng ………………………. 68
Bảng 3.4. Đặc điểm kích thước polyp đại trực tràng………………………………. 69
Bảng 3.5. Đặc điểm phân loại Paris, Kudo, NICE polyp đại trực tràng……… 70
Bảng 3.6. Đặc điểm vi thể và phân độ polyp đại trực tràng …………………….. 71
Bảng 3.7. Độ sâu xâm lấn polyp ung thư (n=29) …………………………………… 71
Bảng 3.8. Mối liên quan giữa vi thể với kích thước polyp đại trực tràng …… 73
Bảng 3.9. Mối liên quan vi thể polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương… 73
Bảng 3.10. Mối liên quan kích thước polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
……………………………………………………………………………………………………… 74
Bảng 3.11. Mối liên quan giữa vi thể với phân loại polyp đại trực tràng……. 74Bảng 3.12. Mối liên quan giữa vi thể với mức độ của polyp……………………. 75
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vị trí với kích thước polyp đại trực tràng…… 76
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa vị trí polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
……………………………………………………………………………………………………… 76
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa vị trí với phân loại polyp đại trực tràng…….. 77
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa phân độ với phân loại polyp đại trực tràng… 78
Bảng 3.17. Đối chiếu phân loại Kudo (IV-V) trên nội soi với giải phẫu bệnh
chẩn đoán polyp ung thư …………………………………………………………………… 79
Bảng 3.18. Đối chiếu phân loại Kudo (V) trên nội soi với giải phẫu bệnh chẩn
đoán polyp ung thư…………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.19. Đối chiếu phân loại NICE polyp ĐTT trên nội soi với giải phẫu
bệnh chẩn đoán polyp ung thư……………………………………………………………. 80
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa phân độ polyp ĐTT với nồng độ CEA huyết tương
……………………………………………………………………………………………………… 80
Bảng 3.21. Dạng đại thể ung thư đại trực tràng …………………………………….. 81
Bảng 3.22. Dạng vi thể thể ung thư đại trực tràng …………………………………. 81
Bảng 3.23. Xâm nhập mạch, thần kinh trong ung thư đại trực tràng …………. 82
Bảng 3.24. Phân loại TNM ung thư đại trực tràng …………………………………. 83
Bảng 3.25. Phân bố đột biến gen KRAS và BRAF ở BN polyp và UTĐTT . 84
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN polyp ĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 84
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí polyp ĐTT 85
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với kích thước polyp đại
trực tràng………………………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vi thể polyp ĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân độ polyp ĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 87Bảng 3.31. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với tuổi BN UTĐTT88
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với vị trí UTĐTT …. 89
Bảng 3.33. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type đại thể UTĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.34. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với type vi thể UTĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.35. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với độ biệt hóa UTĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.36. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với phân loại TNM trong
ung thư đại trực tràng ……………………………………………………………………….. 91
Bảng 3.37. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với xâm nhập mạch máu,
thần kinh trong ung thư đại trực tràng …………………………………………………. 92DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính đối tượng nghiên cứu……………………………… 67
Biểu đồ 3.2. Nồng độ CEA huyết tương ………………………………………………. 68
Biểu đồ 3.3. Đặc điểm polyp đại trực tràng ………………………………………….. 69
Biểu đồ 3.4. Mối liên quan giữa vi thể với vị trí polyp đại trực tràng (n=215)
……………………………………………………………………………………………………… 72
Biểu đồ 3.5. Mức độ biệt hóa ung thư đại trực tràng………………………………. 82
Biểu đồ 3.6. Giai đoạn ung thư đại trực tràng……………………………………….. 83
Biểu đồ 3.7. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN polyp ĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 85
Biểu đồ 3.8. Mối liên quan giữa đột biến KRAS, BRAF với giới tính BN UTĐTT
……………………………………………………………………………………………………… 88DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Hình ảnh giải phẫu đại trực tràng……………………………………………. 3
Hình 1.2. Phân loại Paris hình thái polyp đại trực tràng……………………………. 7
Hình 1.3. Phân loại polyp đại trực tràng theo NICE ………………………………… 9
Hình 1.4. Phân loại JNET polyp đại trực tràng ……………………………………… 10
Hình 1.5. Phân loại Kudo polyp đại trực tràng………………………………………. 11
Hình 1.6. Hình ảnh nội soi polyp đại trực theo phân loại Kudo ……………….. 12
Hình 1.7. Polyp tuyến ống…………………………………………………………………. 14
Hình 1.8. Polyp răng cưa tăng sinh giàu tế bào cốc ……………………………….. 15
Hình 1.9. Polyp răng cưa không cuống………………………………………………… 15
Hình 1.10. Polyp răng cưa không cuống có loạn sản ……………………………… 16
Hình 1.11. Polyp răng cưa truyền thống ………………………………………………. 16
Hình 1.12. Phân mức độ loạn sản polyp đại trực tràng …………………………… 17
Hình 1.13. Phân loại Kikuchi polyp đại trực tràng…………………………………. 18
Hình 1.14. Phân loại Haggit polyp đại trực tràng…………………………………… 19
Hình 1.15. Đại thể ung thư đại trực tràng …………………………………………….. 20
Hình 1.16. Trình tự tiến triển từ polyp thành ung thư đại trực tràng …………. 30
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ……………………………………………………………….. 44
Hình 2.2. Cách lấy mô từ các vùng đã được đánh dấu ……………………………. 49
Hình 2.3. Đo độ tinh sạch của mẫu BN trên máy Nanophotometer…………… 51
Hình 2.4. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ………… 52
Hình 2.5. Kết quả phản ứng realtime-PCR với mẫu chuẩn phát hiện ………… 53
Hình 2.6. Xác định độ xâm lấn của polyp ung thư…………………………………. 60
Hình 2.7. Đo các polyp ung thư trên phần mềm ……………………………………. 60
Hình 2.8. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen KRAS trên máy realtime PCR …… 63Hình 2.9. Hình ảnh tín hiệu đột biến gen BRAF trên máy realtime PCR. ….. 63
Hình 4.1. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng phân loại Paris……………….. 99
Hình 4.2. Hình ảnh nội soi polyp đại trực tràng theo phân loại Kudo ……… 100
Hình 4.3. Hình ảnh nội soi phóng đại có nhuộm màu polyp đại trực tràng . 101
Hình 4.4. Hình ảnh vi thể polyp đại trực tràng…………………………………….. 102
Hình 4.5. Hình ảnh polyp ĐTT loạn sản cao, thấp, ung thư hóa …………….. 105
Hình 4.6. Hình ảnh các thể ung thư ĐTT……………………………………………. 109
Hình 4.7. Hình ảnh ung thư ĐTT di căn hạch, thần kinh, mạch máu ………. 11

Luận án tiến sĩ y học Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ từ 18-49 tuổi có chồng, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp cộng đồng tại thành phố Cần Thơ.Trong chăm sóc sức khỏe sinh sản, nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ là một vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng cần được quan tâm, vì bệnh có thể gây ra những hậu quả nặng nề cho phụ nữ mắc bệnh như: gây vô sinh thứ phát, viêm vùng chậu, tăng nguy cơ lây nhiễm HIV/STI và nguy hiểm nhất là có thể dẫn đến ung thư cổ tử cung [91], [105],… Đối với những phụ nữ đang mang thai, bệnh có thể gây sẩy thai, thai ngoài tử cung, sinh non, vỡ ối sớm và thậm chí gây thai chết lưu [80]. Ở những phụ nữ sau sinh, bệnh có thể gây nhiễm trùng hậu sản; trẻ sinh ra có thể bị viêm kết mạc, viêm phổi hoặc biến chứng chậm phát triển tinh thần sau này [16], [53]. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới thường gặp ở phụ nữ lứa tuổi đang hoạt động tình dục, nếu không được phát hiện kịp thời và điều trị đúng cách, bệnh thường chuyển từ hình thái cấp tính sang mạn tính, làm cho việc điều trị trở nên kéo dài và tốn kém hơn [71], [95], [107].
Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm trùng đường sinh dục dưới đã được đề cập tới như có thói quen vệ sinh sinh dục không hợp lý, hạn chế sự hiểu biết về bệnh, có hành vi không đúng trong chăm sóc sức khỏe sinh sản; một số yếu tố xã hội và môi trường sống của phụ nữ chưa thuận lợi như nguồn nước sinh hoạt không sạch, nhà tắm chưa đảm bảo vệ sinh [2], [70]. Bên cạnh đó, việc chăm sóc sức khỏe sinh sản không thường xuyên, tiền sử nạo hút thai,… cũng là nguy cơ dẫn đến tăng tỷ lệ mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ.

Theo Tổ chức Y tế thế giới năm 2016, có khoảng 50% phụ nữ tuổi sinh đẻ trên thế giới bị nhiễm trùng đường sinh dục dưới, chủ yếu xảy ra ở các nước đang phát triển. Tỷ lệ hiện mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới cao nhất tập trung ở các quốc gia thuộc châu Phi, Nam châu Á và tỷ lệ bệnh mắc thấp nhất ở các nước châu Âu và Bắc Mỹ [109].2
Ở nước ta, chương trình phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới cho phụ nữ đã được triển khai, nhưng qua đánh giá, hiệu quả mang lại của chương trình chưa cao, đặc biệt là tại các vùng nông thôn, miền núi, vùng sâu, vùng xa. Kết quả các nghiên cứu ở Việt Nam cho thấy, tỷ lệ mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ vẫn còn khá cao, dao động từ 40% đến 80% số phụ nữ trong cộng đồng, tùy thuộc vùng địa lý [2].
Tại thành phố Cần Thơ, mặc dù hàng năm ngành y tế đều có triển khai lồng ghép các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản cho phụ nữ trong các chiến dịch truyền thông dân số; cũng như đã có một số đề tài nghiên cứu về tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ được triển khai, nhưng đa số thường mang tính riêng lẻ và chủ yếu được thực hiện trong các bệnh viện nên chưa mang tính đại diện cho cộng đồng, cũng như chưa đưa ra được các biện pháp can thiệp phù hợp. Vấn đề đặt ra là các hoạt động chăm sóc sức khỏe sinh sản do ngành y tế của địa phương đã triển khai trong thời gian qua đang hiệu quả ở mức nào? Thực trạng về tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới, mức độ hiểu biết cũng như cách phòng ngừa của phụ nữ về bệnh ra sao? Để làm rõ các vấn đề này và tìm hiểu một số các yếu tố liên quan, chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ từ 18-49 tuổi có chồng, một số yếu tố liên quan và kết quả can thiệp cộng đồng tại thành phố Cần Thơ” với các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ mắc và mô tả một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2016-2017.
2. Mô tả thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành chưa đúng về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng tuổi, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ.
3. Đánh giá kết quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2016-2017

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT……………………………………………………….. i
MỤC LỤC…………………………………………………………………………………………..ii
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………..iv
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………..vii
DANH MỤC CÁC HÌNH ………………………………………………………………….viii
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ………………………………………. 3
1.2. Dịch tễ học các loại nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ trên thế
giới và tại Việt Nam………………………………………………………………………… 7
1.3. Các yếu tố liên quan đến nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ…. 13
1.4. Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành
về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ……………… 22
1.5. Các biện pháp can thiệp dự phòng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở
phụ nữ………………………………………………………………………………………….. 25
1.6. Tình hình nghiên cứu về nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ trên
thế giới và tại Việt Nam…………………………………………………………………. 31
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 36
2.2.2. Cỡ mẫu ………………………………………………………………………………. 37
2.2.3. Phương pháp chọn mẫu………………………………………………………… 38
2.2.4. Nội dung nghiên cứu……………………………………………………………. 43
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………… 54
2.2.6. Phương pháp kiểm soát sai số……………………………………………….. 58
2.2.7. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu………………………………….. 58
2.3. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………… 59iii
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 61
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 61
3.2. Tỷ lệ mắc và một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng đường sinh dục dưới
ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ …………………….. 64
3.3. Thực trạng kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến kiến thức,
thực hành chưa đúng về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở
phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ………………………. 71
3.4. Kết quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục
dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ……………….89
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 96
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………… 96
4.2. Tình hình mắc và một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng đường sinh
dục dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ………. 98
4.3. Kiến thức, thực hành và một số yếu tố liên quan đến kiến thức, thực hành
chưa đúng về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có
chồng tuổi, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ……………………………… 108
4.4. Kết quả can thiệp cộng đồng phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục
dưới ở phụ nữ có chồng, tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ ………….. 123
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 128
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………… 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ……..
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………..
PHỤ LỤC……………………………………………………………………………………………..
Phụ lục 1. Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu mô tả cắt ngang
Phụ lục 2. Phiếu thu thập thông tin nghiên cứu mô tả cắt ngang
Phụ lục 3. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 4. Nội dung đánh giá kiến thức và thực hành đúng về phòng,
chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ
Phụ lục 5. Các kỹ thuật thăm khám sử dụng trong nghiên cứu
Phụ lục 6. Danh sách đối tượng nghiên cứuiv
DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Chẩn đoán một số tác nhân gây NTĐSDD thường gặp ………………. 6
Bảng 1.2. Tỷ lệ mắc NTĐSDD ở một số nước trên thế giới ………………………. 7
Bảng 2.1. Phân bố cỡ mẫu nghiên cứu tại mỗi phường, xã ………………………. 40
Bảng 2.2. Số đối tượng tham gia nghiên cứu can thiệp cộng đồng ……………. 43
Bảng 3.1. Đặc điểm về nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu……………………. 61
Bảng 3.2. Đặc điểm về nghề nghiệp của phụ nữ nghiên cứu…………………….. 62
Bảng 3.3. Đặc điểm về nơi cư trú và kinh tế gia đình của ĐTNC……………… 62
Bảng 3.4. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và kinh nguyệt……………………… 62
Bảng 3.5. Đặc điểm về tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu…………… 63
Bảng 3.6. Phân bố các NTĐSDD ở phụ nữ mắc bệnh qua chẩn đoán lâm sàng 64
Bảng 3.7. Đặc điểm về biểu hiện lâm sàng của NTĐSDD ở phụ nữ mắc bệnh. 65
Bảng 3.8. Liên quan giữa nhóm tuổi của phụ nữ với mắc NTĐSDD…………. 66
Bảng 3.9. Liên quan giữa trình độ học vấn của phụ nữ với mắc NTĐSDD …… 67
Bảng 3.10. Liên quan giữa nghề nghiệp của phụ nữ với mắc NTĐSDD ……. 67
Bảng 3.11. Liên quan giữa nơi cư trú và hoàn cảnh kinh tế của phụ nữ với mắc
nhiễm trùng đường sinh dục dưới ………………………………………………….. 68
Bảng 3.12. Liên quan giữa tình trạng hôn nhân, kinh nguyệt với NTĐSDD …. 68
Bảng 3.13. Liên quan giữa tiền sử sản khoa với mắc NTĐSDD……………….. 69
Bảng 3.14. Liên quan giữa tiền sử bệnh lý sản, phụ khoa với NTĐSDD ………… 70
Bảng 3.15. Mô hình hồi quy logistic đa biến số đánh giá một số yếu tố liên
quan đến mắc NTĐSDD ở phụ nữ nghiên cứu ………………………………… 71
Bảng 3.16. Tỷ lệ kiến thức ở phụ nữ về nguyên nhân gây NTĐSDD……………. 72
Bảng 3.17. Tỷ lệ kiến thức về đặc điểm của NTĐSDD……………………………. 73
Bảng 3.18. Tỷ lệ kiến thức về hậu quả mắc NTĐSDD…………………………….. 73
Bảng 3.19. Tỷ lệ thực hành của phụ nữ về vệ sinh sinh dục …………………….. 74
Bảng 3.20. Tỷ lệ thực hành về nơi tắm và nguồn nước tắm……………………… 75
Bảng 3.21. Tỷ lệ thực hành về khám và điều trị bệnh phụ khoa ……………….. 76v
Bảng 3.22. Liên quan giữa nhóm tuổi và nghề nghiệp của phụ nữ với kiến
thức chung chưa đúng về NTĐSDD ………………………………………………. 77
Bảng 3.23. Liên quan giữa trình độ học vấn, nơi cư trú và kinh tế gia đình với
kiến thức chung chưa đúng về NTĐSDD ……………………………………….. 78
Bảng 3.24. Liên quan giữa tiền sử mắc và điều trị bệnh lý sản, phụ khoa với
kiến thức chung chưa đúng về phòng, chống NTĐSDD …………………… 79
Bảng 3.25. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với kiến thức chung chưa đúng về
NTĐSDD ở phụ nữ nghiên cứu …………………………………………………….. 79
Bảng 3.26. Mô hình hồi quy logistic đa biến số đánh giá một số yếu tố liên quan
đến kiến thức chung chưa đúng về NTĐSDD ở phụ nữ nghiên cứu ……… 80
Bảng 3.27. Liên quan giữa nhóm tuổi và nghề nghiệp của phụ nữ với thực
hành chung chưa đúng về phòng, chống NTĐSDD …………………………. 81
Bảng 3.28. Liên quan giữa trình độ học vấn, nơi cư trú và kinh tế gia đình với
thực hành chung chưa đúng về phòng, chống NTĐSDD ………………….. 82
Bảng 3.29. Liên quan giữa tiền sử mắc và điều trị bệnh sản, phụ khoa với thực
hành chung chưa đúng về phòng, chống NTĐSDD …………………………. 83
Bảng 3.30. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chung chưa đúng về
phòng, chống NTĐSDD……………………………………………………………….. 83
Bảng 3.31. Mô hình hồi quy logistic đa biến số đánh giá một số yếu tố liên
quan đến thực hành chung chưa đúng về phòng, chống NTĐSDD…….. 84
Bảng 3.32. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về số lần
vệ sinh sinh dục hàng ngày …………………………………………………………… 85
Bảng 3.33. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về số lần
vệ sinh sinh dục hàng ngày khi hành kinh ………………………………………. 85
Bảng 3.34. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về vệ sinh
sinh dục sau lao động …………………………………………………………………… 86
Bảng 3.35. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về vệ sinh
sinh dục trước khi quan hệ tình dục…………………………………………………. 86
Bảng 3.36. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về quan
hệ tình dục khi hành kinh……………………………………………………………… 87vi
Bảng 3.37. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về quan
hệ tình dục khi mắc viêm nhiễm sinh dục……………………………………….. 87
Bảng 3.38. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về cách
vệ sinh sinh dục ở phụ nữ nghiên cứu…………………………………………….. 88
Bảng 3.39. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về việc
không thụt rửa âm đạo khi vệ sinh sinh dục ……………………………………. 88
Bảng 3.40. Liên quan giữa mắc NTĐSDD với thực hành chưa đúng về nơi
phơi đồ lót ở phụ nữ nghiên cứu ……………………………………………………. 89
Bảng 3.41. Đặc điểm về nhóm tuổi ở phụ nữ nghiên cứu nhóm can thiệp và
nhóm chứng………………………………………………………………………………… 89
Bảng 3.42. Đặc điểm về nghề nghiệp ở phụ nữ nghiên cứu nhóm can thiệp và
nhóm chứng………………………………………………………………………………… 90
Bảng 3.43. Đặc điểm về trình độ học vấn ở phụ nữ nghiên cứu nhóm can thiệp
và nhóm chứng……………………………………………………………………………. 90
Bảng 3.44. Đặc điểm về nơi cư trú và kinh tế gia đình ở phụ nữ nhóm can
thiệp và nhóm chứng……………………………………………………………………. 91
Bảng 3.45. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân và kinh nguyệt ở phụ nữ nhóm
can thiệp và nhóm chứng ……………………………………………………………… 91
Bảng 3.46. Tỷ lệ mắc NTĐSDD và hiệu quả sau 6 và 12 tháng can thiệp ở
phụ nữ nhóm can thiệp và nhóm chứng………………………………………….. 92
Bảng 3.47. Tỷ lệ tác nhân gây NTĐSDD được phát hiện và hiệu quả sau 6 và
12 tháng can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng ………………………. 93
Bảng 3.48. Tỷ lệ tái mắc nhiễm trùng đường sinh dục dưới sau 12 tháng ở phụ
nữ nhóm can thiệp và nhóm chứng ………………………………………………… 93
Bảng 3.49. Tỷ lệ phụ nữ có kiến thức chung đúng về NTĐSDD và hiệu quả
sau 6 và 12 tháng can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng ………….. 94
Bảng 3.50. Tỷ lệ phụ nữ có thực hành chung đúng về phòng, chống NTĐSDD và
hiệu quả sau 6 và 12 tháng can thiệp ở nhóm can thiệp và nhóm chứng ….. 95vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu……….. 61
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm về tiền sử bệnh lý sản, phụ khoa của ĐTNC …………. 63
Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ mắc NTĐSDD ở phụ nữ thành phố Cần Thơ ……………….. 64
Biểu đồ 3.4. Các tác nhân gây NTĐSDD được phát hiện…………………………. 65
Biểu đồ 3.5. Số biểu hiện lâm sàng trên một phụ nữ mắc bệnh ………………… 66
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ kiến thức chung về nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ
nữ nghiên cứu tại thành phố Cần Thơ…………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ thực hành về quan hệ tình dục khi hành kinh và khi đang
viêm nhiễm sinh dục ở phụ nữ nghiên cứu……………………………………… 75
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ thực hành chung về phòng, chống nhiễm trùng đường sinh
dục dưới ở phụ nữ nghiên cứu tại thành phố Cần Thơ ……………………… 76viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Khung lý thuyết về các yếu tố nguy cơ gây NTĐSDD ở phụ nữ … 35
Hình 2.1. Bản đồ hành chính thành phố Cần Thơ……………………………………. 42
Hình 2.2. Sơ đồ nghiên cứu mô tả cắt ngang và can thiệp cộng đồng………… 5

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
1. “Tình hình nhiễm trùng đường sinh dục dưới và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ có chồng tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ”, tạp chí Y Dược học Cần Thơ, số 35-2021, tr 94-101.
2. “Hiệu quả can thiệp truyền thông giáo dục phòng, chống nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng tuổi từ 18-49 tại thành phố Cần Thơ năm 2017”, tạp chí Y Dược học Cần Thơ, số 41-2021, tr 134-141.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. Tiếng Việt
1. Nguyễn Duy Ánh (2009), “Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và mối liên quan với kiến thức thái độ thực hành của phụ nữ có chồng tại Đông Anh”, Tạp chí Y học thực hành, 8/2009(669), tr. 53-55.
2. Nguyễn Duy Ánh (2010), “Thực trạng và yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới của phụ nữ có chồng độ tuổi 18-49 tại quận Cầu Giấy”, Tạp chí Y học thực hành, 8/2009(669), tr. 21-24.
3. Nguyễn Trọng Bài và Võ Văn Thắng (2010), “Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 18-49 tuổi có chồng tại huyện Thới Bình, tỉnh Cà Mau năm 2009”, Tạp chí Y học dự phòng, 11(3), tr. 109-114.
4. Nguyễn Trọng Bài và Võ Văn Thắng (2010), “Các yếu tố liên quan viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tại huyện Thới Bình tỉnh Cà Mau năm 2009”, 11(3), tr. 116-125.
5. Bệnh viện Hùng Vương (2020), Hướng dẫn điều trị sản phụ khoa tập 2, NXB Tổng hợp TPHCM.
6. Bệnh viện Từ Dũ (2019), Phác đồ điều trị sản phụ khoa 2019, NXB Thanh niên.
7. Nguyễn Thị Bình (2017), “Thực trạng nhiễm trùng đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám tại Phòng khám Sản, Bệnh viện Trung ương Thái
Nguyên năm 2017″, Tạp chí Y học Thực hành, 1062(11), tr. 53-55.
8. Vũ Đức Bình (2015), Thực trạng, nguy cơ nhiễm Candida Sp, Trichomonas
Vaginalis đường sinh dục ở phụ nữ trong tuổi sinh đẻ tại huyện Tam
Nông, tỉnh Phú Thọ và hiệu quả điều trị giáo dục sức khỏe (2011-
2013), Luận án tiến sỹ Y học, Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng.
9. Bộ Giáo dục và Đào tạo (2021), Thông tư số 08/2021/TT-BGDĐT ngày
18/3/2021 về ban hành Quy chế đào tạo trình độ đại học.10. Bộ Y tế (2009), Hướng dẫn quốc gia về các dịch vụ Chăm sóc sức khỏe
sinh sản, Hà Nội.
11. Bộ Y tế (2013), Quyết định số 26/QĐ-BYT về Hướng dẫn quy trình kỹ
thuật chuyên ngành Vi sinh Y học, Hà Nội.
12. Bộ Y tế (2015), Quyết định số 75/QĐ-BYT ngày 13/01/2015 về Hướng
dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh da liễu, Hà Nội.
13. Bộ Y tế (2015), Quyết định số 315/QĐ-BYT về Hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị các bệnh sản phụ khoa, Hà Nội.
14. Bộ Y tế (2016), Quyết định số 4128/QĐ-BYT về Hướng dẫn quốc gia về
các dịch vụ chăm sóc sức khỏe sinh sản, Hà Nội.
15. Chi cục Dân số Kế hoạch hóa gia đình thành phố Cần Thơ (2015), Báo
cáo công tác Dân số – Kế hoạch hóa gia đình trên địa bàn thành phố
Cần Thơ năm 2015.
16. Lê Hoài Chương (2013), “Khảo sát những nguyên nhân gây viêm nhiễm
đường sinh dục dưới ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện phụ
sản Trung ương”, Tạp chí Y học thực hành, 2013(5).
17. Phạm Văn Hiển (2015), Da liễu học, NXB Giáo dục Việt Nam.
18. Nguyễn Văn Học (2011), “Thực trạng bệnh viêm nhiễm đường sinh dục
dưới tại huyện Hồng Bàng thành phố Hải Phòng năm 2010″, Tạp chí Y
học Việt Nam, 379(2), tr. 62-65.
19. Nguyễn Văn Học và Vũ Quang Khải (2011), “Một số yếu tố liên quan tới
bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ
có chồng tại huyện Thanh Hà – Hải Dương năm 2007″, Tạp chí Y học
Việt Nam, 381(1), tr. 67-70.
20. Lưu Thị Hồng và các cộng sự (2017), “Đánh giá kiến thức về bệnh viêm
nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ từ 18-49 tuổi đến khám tại khoa
Phụ Sản, Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Phụ sản, 15(3), tr. 126-130.21. Nguyễn Cao Hùng (2019), “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh
dục dưới và đánh giá kết quả điều trị ở phụ nữ có chồng từ 15- 49 tuổi
huyện Đầm Dơi tỉnh Cà Mau năm 2017-2018″, Tạp chí Y Dược học
Cần Thơ.
22. Phạm Văn Lình (2008), Phương pháp nghiên cứu khoa học sức khỏe, Nhà
xuất bản Đại học Huế.
23. Phạm Văn Lình và Cao Ngọc Thành (2007), “Viêm âm đạo – cổ tử cung”,
sản phụ khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
24. Nguyễn Thị Kim Loan (2019), “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường
sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng đến khám, điều trị tại Bệnh viện đa
khoa Thống Nhất, tỉnh Đồng Nai năm 2018-2019″, Tạp chí Y Dược học
Cần Thơ, (19-2019).
25. Trần Thị Lợi và Ngũ Quốc Vĩ (2008), “Tỷ lệ viêm âm đạo và các yếu tố
liên quan ở phụ nữ đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa Trung
ương Cần Thơ”, Tạp chí Y học TP. HCM, 2008(13).
26. Vũ Thị Thúy Mai và các cộng sự (2019), “Thực trạng kiến thức và thực
hành phòng chống bệnh viêm nhiễm đường sinh dục dưới của phụ nữ
từ 18-49 tại thành phố Nam Định”, Tạp chí Khoa học Điều dưỡng,
2(2), tr. 53-60.
27. Nguyễn Quang Mạnh và Cấn Hải Hà (2014), “Viêm nhiễm đường sinh
dục dưới ở phụ nữ 15-49 tuổi có chồng tại xã Kim Quan, Thạch Thất,
Hà Nội và một số yếu tố liên quan”, Bản tin Y Dược miền núi, (4/2014).
28. Nguyễn Khắc Minh và các cộng sự (2009), “Nghiên cứu một số yếu tố
liên quan đến viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng
trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Tiên Phước – Quảng Nam 2007″, Tạp
chí Y học Thực hành, 5/2009(662), tr. 15-19.29. Nguyễn Khắc Minh và các cộng sự (2009), “Tình hình viêm nhiễm đường
sinh dục dưới ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, có chồng tại huyện Tiên
Phước, Quảng Nam”, Tạp chí Y học Thực hành, 01/2009(641+642), tr.
15-17.
30. Đặng Thị Thùy Mỹ và các cộng sự (2021), “Thực trạng viêm nhiễm
đường sinh dục dưới của phụ nữ trong tuổi sinh sản tại Bệnh viện Sản
Nhi Trà Vinh”, Tạp chí Y dược học Cần Thơ, 2021 (39), tr. 105-106.
31. Đặng Bé Nam (2019), “Nghiên cứu tình hình và đánh giá kết quả điều trị
bệnh viêm sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng từ 18-49 tuổi khám tại
Phòng khám đa khoa Phương Nam, thành phố Cà Mau năm 2018-
2019″, Tạp chí Y dược học Cần Thơ, 2019(19), tr. 01-08.
32. Nguyễn Thị Nhu và Trần Đình Bình (2013), “Nghiên cứu tình hình nhiễm
khuẩn sinh dục do Chlammydia trachomatic ở phụ nữ bằng test nhanh
SD Bioline Chlammydia Rapid Test và kỹ thuật PCR “, Tạp chí Phụ
sản, 11(3), tr. 74-77.
33. Nguyễn Tiến Nhựt và Lê Lam Hương (2018), “Tình hình viêm nhiễm
đường sinh dục dưới ở phụ nữ trong tuổi sinh sản đến khám tại Bệnh
viện Trường Đại học Y Dược Huế”, Tạp chí Y dược học Huế, 8(5), tr.
102-107.
34. Quốc Hội (2015), Luật an toàn vệ sinh lao động, Hà Nội.
35. Lê Thị Duyên Thắm (2009), “Tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới
ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Châu Thành, tỉnh
Bến Tre năm 2009″, Tạp chí Y học thực hành, (718+719), tr. 422-431.
36. Cao Ngọc Thành và các cộng sự (2017), “Nghiên cứu tình hình viêm
nhiễm đường sinh dục thấp ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ có chồng ở
huyện A Lưới, Thừa Thiên Huế”, Tạp chí Y Dược học – Trường Đại
học Y Dược Huế, 7(4).37. Trần Thanh Thảo và Nguyễn Vũ Quốc Huy (2010), “Đánh giá tình hình
viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ tuổi sinh đẻ có chồng tại
tỉnh Tiền Giang”, Tạp chí Y học thực hành, (718+719), tr. 541-549.
38. Lê Thị Kim Thoa (2015), “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh
dục dưới và đánh giá kết quả điều trị viêm nhiễm đường sinh dục dưới
ở phụ nữ có chồng tại huyện Mỏ Cày Bắc, tỉnh Bến Tre năm 2012″,
Tạp chí Y học Việt Nam, 4(2).
39. Thủ tướng chính phủ (2011), Quyết định 2013/QĐ-TTg về chiến lược dân
số và sức khỏe sinh sản Việt Nam giai đoạn 2011-2020, Hà Nội.
40. Thủ Tướng Chính Phủ (2015), Quyết định 59/QĐ-TTg ban hành chuẩn
nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016-2020, Hà Nội.
41. Phan Trung Thuấn và các cộng sự (2016), “Nghiên cứu tỷ lệ viêm nhiễm
sinh dục dưới ở phụ nữ Khmer trong độ tuổi sinh đẻ tại Cần Thơ năm
2015″, Tạp chí Y dược học Huế, (31), tr. 132-136.
42. Phan Trung Thuấn và các cộng sự (2016), “Kiến thức, thái độ và thực
hành phòng chống viêm nhiễm sinh dục dưới của phụ nữ Khmer trong
độ tuổi 15-49 tại Cần Thơ năm 2016″, Tạp chí Y dược học Huế, (32), tr.
112-118.
43. Phan Trung Thuấn và các cộng sự (2018), “Kết quả can thiệp viêm nhiễm
sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng người dân tộc Khmer tại Cần Thơ
năm 2016″, Tạp chí Y dược học Huế, 8(2), tr. 83-89.
44. Nông Thị Thu Trang (2015), “Kiến thức, thái độ, thực hành phòng chống
bệnh viêm nhiễm đường sinh dục của phụ nữ nông thôn miền núi độ
tuổi sinh đẻ có chồng tại tỉnh Thái Nguyên”, Tạp chí Y học Thực hành,
2(950), tr. 64-66.
45. Trường Đại học Y Hà Nội (2004), Bài giảng Sản phụ khoa, Nhà xuất bản
Y học, Hà Nội.46. Nguyễn Thị Kim Tuyết và các cộng sự (2017), “Tỷ lệ viêm âm đạo và
một số yếu tố liên quan ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại huyện Tân Thạnh, tỉnh
Long An năm 2017″, Tạp chí Y học thực hành, 9(1056), tr. 44-47.
47. Ngũ Quốc Vĩ và các cộng sự (2013), “Nghiên cứu sự thay đổi tỷ lệ viêm
âm đạo do 3 tác nhân thường gặp và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ
đến khám phụ khoa tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ vào
năm 2008 và 2012″, Tạp chí Y học TP. HCM, 17(4), tr. 118-123.
48. Trần Đình Vinh và các cộng sự (2020), “Tình hình nhiễm Chlamydia
trachomatis ở bệnh nhân đến khám tại bệnh viện Phụ sản-Nhi Đà Nẵng
năm 2018-2019″, Tạp chí Phụ sản, 18(2), tr. 57-62.
49. Nguyễn Đức Vy và các cộng sự (2014), “Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới và tìm hiểu yếu tố liên quan đến thói quen vệ sinh của phụ nữ tại 13 xã ở Huế và Quảng Trị năm 2013”, Tạp chí Phụ sản, 12(3), tr. 28-30.
50. Phạm Thu Xanh (2014), Thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi 18-49 tại khu vực biển, đảo thành phố Hải Phòng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sỹ y học, Trường Đại học Y Dược Thái Bình

Luận án tiến sĩ y học Thực trạng độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày và hiệu quả phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ não ở Thành phố Thái Nguyên.Đột quỵ não không chỉ dẫn đến tỷ lệ tử vong cao mà còn để lại nhiều hậu quả nặng nề cho người bệnh, gia đình và xã hội. Theo tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có 15 triệu người mắc đột quỵ não trên toàn cầu trong đó khoảng 9 triệu người phải chịu đựng những khuyết tật vĩnh viễn do đột quỵ não gây ra, đặt gánh nặng lên gia đình và xã hội, đặc biệt là ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam [46], [64]. Tác giả Venketasubramanian nghiên cứu ở các nước Đông Nam Á thấy tỷ lệ tàn tật do đột quỵ não gây ra là 1955/100.000 người [102]. Sau đột quỵ não nếu người bệnh sống sót thường có những khó khăn về khả năng thực hiện độc lập các chức năng trong sinh hoạt hằng ngày. Theo tác giả Whitiana G. D nghiên cứu thấy kết quả có 58,1% người bệnh độc lập trong các hoạt động sinh hoạt hằng ngày [108]. Kết quả nghiên cứu của tác giả Trần Thị Mỹ Luật cho thấy, chỉ 1,6% người bệnh sau đột quỵ não độc lập trong sinh hoạt hằng ngày; 75,8% người bệnh phụ thuộc hoàn toàn; 22,6% phụ thuộc một phần [24].

Hiện nay, đã có một số nghiên cứu thực hiện can thiệp phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỵ não tại bệnh viện, tại cộng đồng để giúp người bệnh sau đột quỵ não cải thiện khả năng độc lập các chức năng sinh hoạt hằng ngày, giảm bớt sự phụ thuộc của người bệnh vào người chăm sóc chính. Tác giả Cao Minh Châu áp dụng bài tập phục hồi chức năng của Bobath tại cộng đồng, kết quả nghiên cứu mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày của người bệnh là 46,84% [4]. Tác giả Nguyễn Tấn Dũng tiến hành can thiệp tập phục hồi chức năng tại bệnh viện và kết nối chương trình tập luyện phục hồi chức năng tại nhà đã chỉ ra có 58,4% người bệnh độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày [11]. Sau khi người bệnh xuất viện trở về cộng đồng tỷ lệ người bệnh tàn tật do đột quỵ não còn cao trong đó khả năng thực hiện độc lập các chức năng sinh hoạt hằng ngày của người bệnh chưa được cải thiện. Do vậy, yêu cầu được phục hồi chức năng tại nhà là rất cần thiết2
Việc thực hiện phục hồi chức năng tại nhà, cần vai trò của y tế cơ sở và người nhà chịu trách nhiệm phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ não có ý nghĩa cực kỳ quan trọng. Các đối tượng này cần được bồi dưỡng kiến thức, thái độ và thực hành phục hồi chức năng cho người bệnh một cách chu đáo, đặc biệt khu vực các tỉnh niền núi. Làm tốt vấn đề này sẽ góp phần giảm tải cho bệnh viện.
Cho đến nay, mặc dù đã có một số nghiên cứu can thiệp về phục hồi chức năng tại nhà, tại cộng đồng. Tuy nhiên các nghiên cứu chưa đánh giá hiệu quả một chương trình can thiệp phục hồi chức năng một cách rõ rệt, cụ thể và cũng như chưa khẳng định được vai trò của người nhà trong việc phục hồi chức năng người bệnh đột quỵ não khi từ bệnh viện trở về; đặc biệt trong đời sống cộng đồng các tỉnh miền núi. Vậy câu hỏi đặt ra là mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày của người bệnh đột quỵ não ra sao? Việc can thiệp phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh đột quỵ não của chúng tôi tại nhà có hiệu quả trong việc cải thiện mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày không? Cân nhắc tới tính thời sự của vấn đề sức khoẻ nêu trên và để trả lời cho các câu hỏi đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài “Thực trạng độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày và hiệu quả phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ não ở Thành phố Thái Nguyên” với mục tiêu:
1. Mô tả thực trạng mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não và một số yếu tố liên quan tại Thành phố Thái Nguyên năm 2016
2. Đánh giá hiệu quả phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ não

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1. Một số khái niệm liên quan tới đột quỵ não………………………………………………..3
1.1.1. Khái niệm và phân loại đột quỵ não ………………………………………………………..3
1.1.2. Khái niệm về phục hồi chức năng cho người bệnh đột quỵ não…………………..3
1.1.3. Hậu quả của đột quỵ não ……………………………………………………………………….7
1.1.4. Định nghĩa và các thang điểm đánh giá mức độ độc lập chức năng trong sinh
hoạt hàng ngày………………………………………………………………………………………………9
1.2. Thực trạng đột quỵ não trên thế giới và Việt Nam ……………………………………..10
1.3. Một số nghiên cứu về mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của
người bệnh sau đột quỵ não và một số yếu tố liên quan …………………………………….12
1.3.1. Một số nghiên cứu về mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày
của người bệnh sau đột quỵ não …………………………………………………………………….12
1.3.2. Một số nghiên cứu về yếu tố liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt
hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não …………………………………………………….15
1.4. Một số nghiên cứu can thiệp phục hồi chức năng cho người bệnh sau đột quỵ não.21
1.4.1. Phục hồi chức năng tại viện, tại trung tâm……………………………………………..21
1.4.2. Phục hồi chức năng tại cộng đồng…………………………………………………………23
1.5. Giới thiệu địa bàn nghiên cứu ………………………………………………………………….32
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………..34
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..34
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ đối tượng nghiên cứu mô tả và can thiệp………..34
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối với người chăm sóc chính của người bệnh tại nhà ……..35
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….35
2.3. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………35
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………..35
2.3.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu ……………………………………………………………………36
2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ……………………………………………………………………….38v
2.4. Nội dung can thiệp …………………………………………………………………………………39
2.4.1. Đối tượng can thiệp……………………………………………………………………………..39
2.4.2. Mục tiêu can thiệp……………………………………………………………………………….39
2.4.3. Thời gian và địa điểm can thiệp…………………………………………………………….39
2.4.4. Nội dung và tổ chức can thiệp……………………………………………………………….40
2.4.5. Giám sát can thiệp: ……………………………………………………………………………..44
2.5. Biến số nghiên cứu…………………………………………………………………………………45
2.5.1. Biến số nghiên cứu cho mục tiêu 1: Mô tả thực trạng mức độ độc lập chức
năng trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não và một số yếu tố
liên quan tại thành phố Thái Nguyên năm 2016……………………………………………….45
2.5.2. Các biến số nghiên cứu cho mục tiêu 2: đánh giá hiệu quả phục hồi chức
năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ não ………………………………………………….46
2.6. Các chỉ tiêu và thang điểm đánh giá sử dụng trong nghiên cứu ……………………46
2.7. Công cụ và phương pháp thu thập thông tin ………………………………………………49
2.7.1. Công cụ thu thập thông tin……………………………………………………………………49
2.7.2. Phương pháp thu thập thông tin ……………………………………………………………50
2.7.3. Biện pháp khống chế sai số…………………………………………………………………..51
2.8. Phương pháp xử lý số liệu……………………………………………………………………….51
2.9. Vấn đề đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………..52
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………54
3.1. Thông tin chung về người bệnh nghiên cứu ………………………………………………54
3.2. Thực trạng mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh sau
đột quỵ não tại thành phố Thái nguyên và một số yếu tố liên quan ……………………………58
3.2.1. Thực trạng mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người
bệnh sau đột qụy não…………………………………………………………………………………….58
3.2.2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ độc lập trong chức năng trong sinh hoạt
hằng ngày ở người bệnh sau đột quỵ não ………………………………………………………..62
3.3. Hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ não ..68
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………………….82
4.1. Đặc điểm chung của người bệnh nghiên cứu……………………………………………..82vi
4.2. Thực trạng mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh
sau đột quỵ não và một số yếu tố liên quan tại thành phố Thái Nguyên năm 2016 ……86
4.2.1. Thực trạng mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người
bệnh sau đột quỵ não…………………………………………………………………………………….86
4.2.2. Thực trạng kiến thức, thái độ, thực hành về phục hồi chức năng của người
chăm sóc chính người bệnh sau đột quỵ não ……………………………………………………90
4.2.3. Một số yếu tố liên quan đến mức độ độc lập trong chức năng trong sinh
hoạt hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não……………………………………………95
4.3. Hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng tại nhà cho người bệnh sau đột quỵ não ..97
4.3.1. Kết quả mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày sau 6 tháng và
1 năm can thiệp ……………………………………………………………………………………………97
4.3.2. Hiệu quả phục hồi mức độ độc lập chức năng sinh hoạt hằng ngày…………..98
4.3.3. Hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng cải thiện mức độ khiếm khuyết thần
kinh và mức độ giảm khả năng, tàn tật ở người bệnh đột quỵ não………………………….104
4.3.4. Hiệu quả can thiệp cải thiện kiến thức thái độ, thực hành của người chăm sóc
chính…………………………………………………………………………………………………………106
5. Một số hạn chế của luận án………………………………………………………………………108
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………110
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………….112
TÀI LIỆU THAM KHẢO…………………………………………………………………………………vii
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và giới của người bệnh nghiên cứu………………………………54
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của người bệnh nghiên cứu ………………………..54
Bảng 3.2. Đặc điểm về dân tộc, nghề nghiệp, trình độ học vấn, tình trạng hôn nhân
của người bệnh nghiên cứu…………………………………………………………….55
Bảng 3.3. Đặc điểm phân bố vị trí liệt của người bệnh theo nhóm giới tính…………55
Bảng 3.4. Đặc điểm phân bố mức độ liệt của người bệnh theo nhóm giới tính…………………..56
Bảng 3.5. Đặc điểm phân bố thông tin bệnh kèm theo của người bệnh nghiên cứu …………………57
Bảng 3.6. Đặc điểm số lần người bệnh nghiên cứu bị đột quỵ não ……………………..57
Bảng 3.7. Điểm trung bình các chức năng trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh
đột quỵ não theo thang điểm Barthel……………………………………………….58
Biểu đồ 3.3. Mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh
sau đột quỵ não …………………………………………………………………………….59
Bảng 3.8. Mức độ độc lập chức năng về ăn uống của người bệnh sau đột quỵ não.59
Bảng 3.9. Mức độ độc lập chức năng về tự vệ sinh của người bệnh sau đột quỵ não…60
Bảng 3.10. Mức độ độc lập chức năng về di chuyển của người bệnh sau đột quỵ não .61
Bảng 3.11. Phân bố mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày theo giới ……….61
Bảng 3.12. Kiến thức về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người bệnh
sau đột quỵ não …………………………………………………………………………….62
Bảng 3.13. Thái độ về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người bệnh
sau đột quỵ não …………………………………………………………………………….63
Bảng 3.14. Thực hành về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người bệnh
sau đột quỵ não …………………………………………………………………………….64
Bảng 3.15. Mối liên quan giữa giới tính với mức độ độc lập chức năng trong sinh
hoạt hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não……………………………….65
Bảng 3.16. Mối liên quan giữa nhóm tuổi với mức độ độc lập chức năng trong sinh
hoạt hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não……………………………….65
Bảng 3.17. Mối liên quan giữa bên liệt với mức độ độc lập trong sinh hoạt hằng ngày
của người bệnh sau đột quỵ não ……………………………………………………….66viii
Bảng 3.18. Mối liên quan giữa tổn thương với mức độ độc lập trong sinh hoạt hằng
ngày của người bệnh sau đột quỵ não ……………………………………………..66
Bảng 3.19. Mối liên quan giữa mức độ liệt với mức độ độc lập chức năng trong sinh
hoạt hằng ngày……………………………………………………………………………..67
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa số lần đột quỵ não với mức độ độc lập chức năng
trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh sau đột quỵ não………………..67
Bảng 3.21. Đặc điểm tính đồng nhất về giới và mức độ liệt của người bệnh nghiên
cứu trong nhóm can thiệp so với nhóm chứng ………………………………….68
Bảng 3.22. Kết quả mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày sau 6
tháng và 1 năm ở nhóm can thiệp……………………………………………………69
Bảng 3.23. Kết quả mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày sau 6
tháng và 1 năm theo dõi ở nhóm chứng …………………………………………..70
Bảng 3.24. Hiệu quả can thiệp phục hồi chức năng mức độ độc lập chức năng trong
sinh hoạt hằng ngày sau 6 tháng và 1 năm nhóm can thiệp so với nhóm
chứng ở người bệnh sau đột quỵ não theo Barthel …………………………….70
Bảng 3.25. Kết quả điểm trung bình mức độ độc lập các chức năng trong sinh hoạt
hằng ngày ở người bệnh sau đột quỵ não ở nhóm can thiệp trước và sau
can thiệp………………………………………………………………………………………71
Bảng 3.26. Kết quả điểm trung bình mức độ độc lập các chức năng trong sinh hoạt
hằng ngày ở người bệnh sau đột qụy não ở nhóm chứng ở thời điểm
trước và sau theo dõi……………………………………………………………………..72
Bảng 3.27. Kết quả mức độ khiếm khuyết thần kinh của người bệnh sau đột quỵ não
ở nhóm can thiệp trước can thiệp, sau can thiệp 6 tháng và 1 năm theo
thang điểm Nihss ………………………………………………………………………….73
Bảng 3.28. Kết quả thay đổi mức độ khiếm khuyết thần kinh của người bệnh sau đột
quỵ não ở nhóm chứng sau 6 tháng và 1 năm theo thang điểm Nihss ….74
Bảng 3.29. Hiệu quả can thiệp mức độ khiếm khuyết thần kinh của người bệnh đột
quỵ não nhóm can thiệp so với nhóm chứng sau 6 tháng và 1 năm can
thiệp theo thang điểm Nihss …………………………………………………………..75ix
Bảng 3.30. Kết quả mức độ giảm khả năng, tàn tật của người bệnh sau đột quỵ não
ở nhóm can thiệp trước, sau can thiệp 6 tháng và sau 1 năm theo thang
điểm Rankin cải tiến ……………………………………………………………………..75
Bảng 3.31. Kết quả mức độ giảm khả năng, tàn tật của người bệnh sau đột quỵ não
ở nhóm chứng trước theo dõi sau 6 tháng và 1 năm theo thang điểm
Rankin cải tiến ……………………………………………………………………………..76
Bảng 3.32. Hiệu quả can thiệp mức độ giảm khả năng, tàn tật của người bệnh sau
đột quỵ não nhóm can thiệp so với nhóm chứng sau 6 tháng và 1 năm
theo thang điểm Rankin cải tiến ……………………………………………………..76
Bảng 3.33. Kết quả kiến thức về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người
bệnh sau đột quỵ não nhóm can thiệp trước và sau can thiệp 6 tháng ……..77
Bảng 3.34. Kết quả kiến thức về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính
người bệnh sau đột quỵ não ở nhóm chứng trước và sau theo dõi……….77
Bảng 3.35. Hiệu quả can thiệp kiến thức về phục hồi chức năng của người chăm sóc
chính người bệnh sau đột quỵ não sau can thiệp và theo dõi ………………78
Bảng 3.36. Kết quả thái độ về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người
bệnh sau đột quỵ não ở nhóm can thiệp trước và sau can thiệp …………..78
Bảng 3.37. Kết quả thái độ về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người
bệnh sau đột quỵ não ở nhóm chứng trước và sau theo dõi ………………..79
Bảng 3.38. Hiệu quả can thiệp thái độ về phục hồi chức năng của người chăm sóc
chính người bệnh sau đột quỵ não sau can thiệp và theo dõi ………………79
Bảng 3.39. Kết quả thực hành về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính người
bệnh sau đột quỵ não nhóm can thiệp trước và sau can thiệp…………………80
Bảng 3.40. Kết quả thực hành về phục hồi chức năng của người chăm sóc chính
người bệnh sau đột quỵ não ở nhóm chứng trước và sau theo dõi……….80
Bảng 3.41. Hiệu quả can thiệp thực hành về phục hồi chức năng của người chăm
sóc chính người bệnh sau đột quỵ não sau can thiệp và theo dõi…………81x
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………….36
Sơ đồ 2: Mô hình can thiệp ……………………………………………………………………………43
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm nghề nghiệp của người bệnh nghiên cứu(n=171) …………….54
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố loại tổn thương đột quỵ não theo giới tính(n=171) 56
Biểu đồ 3.3. Mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày của người bệnh
sau đột quỵ não (n=171)………………………………………………………………………………..59
Biểu đồ 3.4. Phân bố mức độ độc lập chức năng trong sinh hoạt hằng ngày ………..62
theo tổn thương(n=171) ………………………………………………………………………………..6

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Đạt Anh (2011), Điều dưỡng hồi sức cấp cứu, NXB Y học, tr. 239.
2. Bộ Y tế (2010), Phục hồi chức năng – Sách đào tạo cử nhân điều dưỡng.
NXB Y học, Hà Nội.
3. Cao Minh Châu (2003), “Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày
ở bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não tại cộng đồng”. Tạp
Chí Nghiên Cứu Y Học, 22 (2), tr. 54-60.
4. Nguyễn Văn Chi (2016), “Cập nhật chẩn đoán và xử trí đột quị não cấp”,
Tạp chí Hội nghị tim mạch toàn quốc 2016.
5. Nguyễn Văn Chương (2016), Thần kinh học toàn tập, Nxb Y học.
6. Trần văn Chương (2010), Phục hồi chức năng bệnh nhân liệt nửa người do
tai biến mạch máu não, NXB Y học, tr. 207.
7. Dương Xuân Đạm (2001), Một số trắc nghiệm lượng giá ở bệnh nhân liệt
nửa người, Bệnh lý và phục hồi chức năng tai biến mạch máu não, Tài liệu
tập huấn Khoa vật lý trị liệu phục hồi chức năng, Bệnh viện Trung ương
Quân đội 108, tr. 1 – 10
8. Dương Xuân Đạm (2002), Nghiên cứu một số biện pháp PHCN vận động đối
với bệnh nhân TBMMN, Đề tài khoa học cấp Bộ Quốc phòng.
9. Nguyễn Văn Đăng (1996), Tình hình tai biến mạch máu não tại khoa Thần
kinh Bệnh viện Bạch Mai 1991 – 1993, Kỷ yếu công trình khoa học thần
kinh, Nxb Y học, tr. 101 – 109.
10. Nguyễn Văn Đăng (1997), Vài số liệu nghiên cứu dịch tễ học TBMMN trong
bệnh viện và cộng đồng ở Việt Nam.
11. Vũ Văn Đính, Đặng Quốc Tuấn, Nguyễn Kim Sơn (1998), Điều trị tích cực tai
biến mạch máu não tại khoa hồi sức cấp cứu A9, Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ
yếu công trình nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, 1, tr. 60-64.
12. Nguyễn Tấn Dũng (2012), Nghiên cứu chất lượng cuộc sống và hiệu quả
phục hồi chức năng nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh sau
TBMMN tại Đà Nẵng, Luận án tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
13. Đào Hữu Đường (2003), Tìm hiểu tình hình bệnh nhân tai biến mạch máu
não tại Viện Lão khoa Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm từ 1998 đến 2002,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Trường Đại học Y Hà Nội
14. Trần Trọng Hải (1996), Nghiên cứu một số yếu tố đào tạo nhân lực cộng
đồng và gia đình trong chương trình phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng
cho trẻ tàn tật, Luận án Phó Tiến sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
15. Vũ Bích Hạnh (1995), Bệnh nhân liệt nửa người điều trị tại khoa phục hồi62
chức năng Bệnh viện Bạch Mai, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học,
Nxb y học, tr. 7 – 14.
16. Hoàng Thị Hiền (2011), Bước đầu nghiên cứu sự phục hồi chức năng vận
động của bệnh nhân liệt nửa người của bệnh nhân tai biến mạch máu não
giai đoạn cấp, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Trường ĐHY Hà Nội.
17. Lê Đức Hinh (1998), Tình hình tai biến mạch máu não hiện nay tại các nước
Châu Á. Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học Bệnh viện Bạch Mai, 2, tr. 450
– 453.
18. Nguyễn Thuỳ Hương, Trần Đức Thọ, Nguyễn Thị Nhung, Phạm Huyền Nga
(1994), Tổng kết 5 năm điều trị di chứng do tai biến mạch máu não ở người
có tuổi bằng châm cứu và phục hồi chức năng, Kỷ yếu công trình nghiên cứu
khoa học, Bệnh viện Bạch Mai, Nxb Y học (2), tr. 320- 327.
19. Phạm Gia Khải, Trần Song Giang, Nguyến Minh Hùng và cộng sự (2001),
Tình hình tai biến mạch máu não tại Viện Tim mạch Việt Nam, Hội thảo
khoa học chuyên đề chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não, Bệnh viện
Bạch Mai, tr. 173-179.
20. Phạm Khuê (1998), Đề phòng tai biến mạch máu não ở người cao tuổi, Nxb
Y học, tr. 3160.
21. Trần Thị Mỹ Luật (2008), Đánh giá kết quả phục hồi chức năng vận động
của bệnh nhân tai biến mạch máu não tại bệnh viện điều dưỡng- phục hồi
chức năng tỉnh Thái Nguyên, Luận văn thạc sỹ Y khoa, Chuyên ngành nội
khoa, Đại học Thái Nguyên.
22. Hồ Hữu Lương (1998), Tai biến mạch máu não, Nxb Y học, Hà Nội
23. Nguyễn Văn Lý (2005), Đánh giá mức độ thiếu sót thần kinh và nhu cầu
phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não, Luận
văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Hà Nội.
24. Nguyễn Văn Nghiên (2002), Vật lý trị liệu phục hồi chức năng, Nxb Y học
Hà Nội, tr. 139-150.
25. Nguyễn Xuân Nghiên và cộng sự (2002), Vật lý trị liệu phục hồi chức năng,
Nxb Y học Hà Nội, tr. 7-18, 77-80, 88-89, 561-614.
26. Phạm Thắng (2010), Rối loạn nhận thức do mạch máu, Bệnh Alzheimer và
các thể sa sút trí tuệ khác, Nxb Y học, tr. 200-226.
27. Lê Thị Thảo (2003), Nghiên cứu nhu cầu phục hồi chức năng và một số yếu
tố liên quan đến mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh
sau tai biến mạch máu não tại cộng đồng quận Ba Đình, năm 2003, Luận
văn thạc sỹ Y tế Công cộng, Trường Đại học Y tế Công cộng
28. Nguyễn Văn Thông (2008), Đột quỵ não cấp cứu, điều trị, dự phòng, Nxb Y
học, Hà Nội.63
29. Lê Văn Tuấn (2018), Hướng dẫn điều trị sớm nhồi máu não cấp, AHA,ASA
2018.
30. Nguyễn Văn Triệu (2005), Nghiên cứu thực trạng những người sau tai biến
mạch máu não và các yếu tố liên quan đến phục hồi chức năng, tái hội nhập
cộng đồng, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Hà Nội

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm băng xạ trị lập thể định vị thân.Ung thư phổi (UTP) là loại ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong do ung thư hàng đầu trên Thế giới cũng như tại Việt Nam. Theo thống kê của GLOBOCAN năm 2020, tại Việt Nam có 26.262 ca mới được chân đoán UTP ở cả 2 giới, chiếm 14,4% các loại ung thư và có 23.797 ca tử vong do UTP chiếm 19,4% số ca tử vong do ung thư ở cả 2 giới [1]. Khoảng 80% bệnh nhân (BN) ung thư phổi được chân đoán khi bệnh đã ở giai đoạn muộn với các triệu chứng trên lâm sàng như ho, đau ngực, khó thở, sút cân… [2]. UTP phân thành 2 týp theo mô bệnh học là UTP tế bào nhỏ (Small cell lung cancer) và UTP không tế bào nhỏ (Non – small cell lung cancer). Ung thư phổi không tế bào nhỏ (UTPKTBN) chiếm khoảng 85% số lượng BN được chân đoán UTP. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ vượt bậc trong chân đoán sớm và điều trị, tuy nhiên, chi khoảng 19% bệnh nhân UTP có thời gian sống thêm ≥ 5 năm ở tất cả các giai đoạn ung thư được chân đoán. Đối với giai đoạn IV, thời gian sống thêm 5 năm rất thấp, khoảng 2% [2]. UTPKTBN hiện nay được điều trị đa mô thức với các biện pháp phẫu thuật, xạ trị, hóa chất, điều trị đích, liệu pháp miễn dịch và điều trị tại chỗ. Mục đích điều trị ung thư phổi nói chung và UTPKTBN nói riêng là giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng cuộc sống và kéo dài thời gian sống thêm cho BN. Cơ sở chính để lựa chọn biện pháp điều trị đối với bệnh nhân UTPKTBN là: giai đoạn bệnh theo TNM, typ mô bệnh học, tình trạng đột biến gen, biểu lộ miễn dịch, toàn trạng của BN và các bệnh đồng mắc [2-6]. Đối với UTPKTBN giai đoạn sớm (T1-2aN0M0), phẫu thuật là lựa chọn điều trị hàng đầu vì cho kết quả điều trị khả quan với tỷ lệ sống thêm sau 5 năm đạt 50% – 86,8% đối với giai đoạn Ia và 43 – 73,9% đối với giai đoạn Ib [7].

Tuy nhiên, có tới 25% bệnh nhân UTPKTBN giai đoạn sớm không thể phẫu thuật được do các nguyên nhân khác nhau như bệnh lý mắc kèm nặng, tuổi cao hoặc từ chối phẫu thuật… do đó một biện pháp điều trị triệt căn hiệu quả để có thể thay thế phẫu thuật ở nhóm BN này là rất cần thiết [8-10].
Trong những năm gần đây, nhờ sự phát triển của kỹ thuật xạ trị cùng với sự2 ra đời của các máy xạ trị tiên tiến như CyberKnife hay TrueBeam STx, các BN UTPKTBN giai đoạn sớm có thêm một lựa chọn điều trị triệt căn đó là xạ trị lập thể định vị thân (Stereotactic body radiation therapy – SBRT). Xạ trị lập thể định vị thân (SBRT) được chi định đối với các BN UTPKTBN giai đoạn sớm không phẫu thuật được do có các bệnh lý nặng kết hợp (bệnh lý phổi có giảm chức năng hô hấp, bệnh lý tim mạch và các bệnh lý khác gây tăng nguy cơ tai biến và tử vong do phẫu thuật …) hoặc BN không muốn phẫu thuật. SBRT đã khắc phục được các nhược điểm của kỹ thuật xạ trị thông thường, cho phép nâng liều điều trị tại khối u và giảm liều chiếu đối với các tổ chức lành xung quanh, làm tăng khả năng kiểm soát khối u đồng thời làm giảm các tai biến đối với tổ chức lành. Các nghiên cứu trên Thế giới cho thấy SBRT mang lại kết quả điều trị tốt hơn xạ trị thông thường và tương đương với phẫu thuật ở các BN UTPKTBN giai đoạn sớm với tỷ lệ kiểm soát tại chỗ 3 năm từ 87 – 92%, thời gian sống thêm sau 3 năm từ 43 – 60% [11-16].
Tại Việt Nam, chúng tôi đã tiến hành Đề tài Nghiên cứu Khoa học cấp Nhà nước “Nghiên cứu ứng dụng PET/CT và CyberKnife trong chân đoán và điều trị ung thư tuyến giáp và ung thư phổi”, nghiệm thu năm 2015 [17],[18]. Trên cơ sở đó, chúng tôi triển khai đề tài “Nghiên cứu kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm băng xạ trị lập thể định vị thân” với mục tiêu:
1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) không phẫu thuật được trước khi xạ trị lập thể định vị thân.
2. Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) bằng xạ trị lập thể định vị thân

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………… 1
Chương I……………………………………………………………………………………………… 3
TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………………… 3
1.1. Khái quát chung về ung thư phổi …………………………………………………….. 3
1.1.1. Dịch tễ học của ung thư phổi ……………………………………………………….. 3
1.1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư phổi giai đoạn sớm…………. 4
1.1.3. Chân đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ ……………………………………. 13
1.1.4. Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm ……………………………………………… 19
1.2. Điều trị UTPKTBN giai đoạn sớm băng xạ trị lập thể định vị thân …….. 25
1.2.1. Giới thiệu về xạ trị lập thể định vị thân ……………………………………….. 25
1.2.2. Liều hiệu quả sinh học trong xạ trị lập thể định vị thân cho UTPKTBN
giai đoạn sớm. ……………………………………………………………………………………. 27
1.2.3. Chi định và chống chi định xạ trị lập thể định vị thân UTPKTBN …… 29
1.2.4. Liều và phân liều xạ trị lập thể định vị thân ở BN UTPKTBN. ……….. 29
1.2.5. Các nghiên cứu về xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân UTPKTBN
giai đoạn sớm …………………………………………………………………………………….. 33
Chương II ………………………………………………………………………………………….. 41
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………… 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 41
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 42
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………. 42
2.2.2. Phương pháp lấy mẫu…………………………………………………………………. 42
2.2.3. Nội dung nghiên cứu………………………………………………………………….. 42
2.2.4. Các bước tiến hành…………………………………………………………………….. 43
2.2.5. Các phương tiện và quy trình điều trị ………………………………………….. 45
2.2.6. Phương pháp đánh giá……………………………………………………………….. 47
2.2.7. Theo dõi BN sau điều trị……………………………………………………………. 48vi
2.3. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………….. 53
2.4. Xử lý số liệu:……………………………………………………………………………….. 53
Chương III…………………………………………………………………………………………. 55
KẾT QUẢ …………………………………………………………………………………………. 55
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể
định vị thân………………………………………………………………………………………… 55
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: …………………………………………… 55
3.1.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT……………………………………………………….. 60
3.2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn sớm. ……………………………………………………………………………… 61
3.2.1. Lập kế hoạch điều trị…………………………………………………………………. 61
3.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị…………………………………………………………… 63
3.2.3. Đánh giá thời gian sống thêm …………………………………………………….. 67
3.2.4. Tác dụng không mong muốn ……………………………………………………… 79
Chương IV…………………………………………………………………………………………. 82
BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………………. 82
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của BN ung thư
phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) trước khi xạ trị lập thể định vị
thân…………………………………………………………………………………………………… 82
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: …………………………………………… 82
4.1.2. Đặc điểm hình ảnh PET/CT……………………………………………………….. 87
4.2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn sớm. ……………………………………………………………………………… 89
4.2.1. Lập kế hoạch điều trị…………………………………………………………………. 89
4.2.2. Đánh giá đáp ứng điều trị…………………………………………………………… 91
4.2.3. Đánh giá thời gian sống thêm …………………………………………………….. 96
4.2.4. Tác dụng không mong muốn ……………………………………………………. 109vii
4.3. Hạn chế của đề tài: …………………………………………………………………….. 111
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………… 112
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT của bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn I (T1-2aN0M0) không phẫu thuật được,
trước khi xạ trị lập thể định vị thân……………………………………………………… 112
2. Kết quả xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào
nhỏ giai đoạn sớm. ……………………………………………………………………………. 112
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………….. 11

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại mô bệnh học ung thư phổi theo WHO năm 2015 …. 14
Bảng 1.2. Chân đoán giai đoạn TNM của UTP theo Liên ủy ban về Ung
thư Mỹ (American Joint Committee on Cancer – AJCC) phiên bản 7. 2010
……………………………………………………………………………………………………. 16
Bảng 1.3. Chân đoán giai đoạn bệnh UTP theo Liên ủy ban về Ung thư
Mỹ năm 2010. ………………………………………………………………………………. 17
Bảng 1.4. Kết quả xạ trị đơn thuần UTPKTBN giai đoạn sớm……………. 25
Bảng 1.5: Liều/ phân liều phổ biến trong SBRT ung thư phổi…………….. 32
Bảng 1.6. Liều giới hạn cho cơ quan lành trong SBRT………………………. 32
Bảng 2.1. Tiêu chuân RECIST 1.1 đánh giá đáp ứng điều trị với khối u. 49
Bảng 2.2. Tiêu chuân PERCIST 1.0 đánh giá đáp ứng điều trị với khối u
……………………………………………………………………………………………………. 49
Bảng 3.1: Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân được SBRT……………… 55
Bảng 3.2: Các yếu tố nguy cơ thường gặp của bệnh nhân nghiên cứu …. 55
Bảng 3.3: Đặc điểm thời gian diễn biến bệnh……………………………56
Bảng 3.4 Triệu chứng vào viện của bệnh nhân nghiên cứu…………………. 56
Bảng 3.5: Chi số dấu ấn sinh học CEA và Cyfra 21-1 ……………………….. 57
Bảng 3.6: Kích thước u phổi trên CT ngực trước điều trị …………………… 58
Bảng 3.7: Phân giai đoạn khối u trước điều trị trên CT ngực theo AJCC 7
……………………………………………………………………………………………………. 59
Bảng 3.8: Mối tương quan giữa nồng độ CEA, Cyfra 21-1, kích thước
khối u trên CT ngực ………………………………………………………………………. 59xii
Bảng 3.9: Phân týp mô bệnh học theo WHO 2015. …………………………… 59
Bảng 3.10: Giá trị trung bình một số chi tiêu thông khí phổi trước điều trị
……………………………………………………………………………………………………. 60
Bảng 3.11: Mức độ tăng chuyển hóa FDG biểu hiện qua chi số SUVmax
……………………………………………………………………………………………………. 60
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa SUVmax với một số triệu chứng LS,
CLS………………………………………………………………………61
Bảng 3.13. Chi định điều trị SBRT………………………………………………….. 61
Bảng 3.14: Liều hiệu quả sinh học (BED) trong SBRT ……………………… 62
Bảng 3.15: Đánh giá đáp ứng sau điều trị 3 tháng theo RECIST 1.1……. 63
Bảng 3.16: So sánh đáp ứng sau 3 tháng theo RECIST 1.1 và PERCIST
1.0……………………………………………………………………………………………….. 63
Bảng 3.17: Thời gian theo dõi BN nghiên cứu…………………………..65
Bảng 3.18: Đáp ứng điều trị của BN trong suốt quá trình theo dõi………. 65
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đáp ứng SBRT theo vị trí u phổi ………… 65
Bảng 3.20: So sánh mức độ đáp ứng SBRT giữa 2 hệ thống xạ trị………. 66
Bảng 3.21: Ti lệ kiểm soát tại chỗ tại thời điểm 1, 2 và 3 năm……………. 66
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa giá trị SUVmax trước điều trị với……….. 66
ti lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm ………………………………………………… 66
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa ti lệ kiểm soát tại chỗ theo PERCIST tại
thời điểm 3 tháng với ti lệ kiểm soát tại chỗ 1, 2 và 3 năm…………………. 67
Bảng 3.24: Giá trị tiên lượng của một số đặc điểm CLS đối với PFS…… 77
Bảng 3.25: Giá trị tiên lượng của một số đặc điểm CLS đối với OS ……. 77xiii
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa ti lệ sống còn 2, 3, 4, 5 năm với ti lệ kiểm
soát tại chỗ 2 năm …………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa ti lệ sống còn 3, 4, 5 năm với ti lệ kiểm
soát tại chỗ 3 năm …………………………………………………………………………. 79
Bảng 3.28: Ti lệ các tác dụng không mong muốn sau SBRT………………. 79
Bảng 3.29: Phân loại mức độ viêm phổi sau xạ ………………………………… 80
Bảng 3.30: Sự thay đổi giá trị trung bình của một số chi tiêu thông khí
phổi trước và sau SBRT…………………………………………………………………. 80
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa tác dụng không mong muốn với liều và
phân liều điều trị …………………………………………………………………………… 8

DANH MỤC CÁC HÌNH, BIỂU ĐỒ
Hình 1.1: U phổi ngoại vi thùy dưới phổi phải trên CT ngực. ………………. 9
Hình 1.2: Nốt mờ thùy trên bên trái trên CT, trên hình ảnh PET và
PET/CT. ………………………………………………………………………………………. 10
Hình 1.3: Hạch trên CT và PET/CT ………………………………………………… 11
Hình 1.4: Các loại thể tích trong xạ trị …………………………………………….. 31
Hình 2.1. Hệ thống máy xạ trị TrueBeam STx………………………………….. 47
Biểu đồ 3.1. Thang điểm tình trạng toàn thân của bệnh nhân ……………… 57
Biểu đồ 3.2: Vị trí khối u trước điều trị trên CT ngực………………………… 58
Biểu đồ 3.3: Phân loại rối loạn thông khí phổi của BN………………………. 60
Biểu đồ 3.4: Phân liều điều trị ………………………………………………………… 62
Biểu đồ 3.5: Giá trị trung bình của CEA, Cyfra 21-1 và SUVmax trước và
sau điều trị 3 tháng………………………………………………………………………… 64
Biểu đồ 3.6: Giá trị SUVmax trước và sau 3 tháng điều trị so với ………. 64
mức độ kiểm soát bệnh theo PERCIST. …………………………………………… 64
Biểu đồ 3.7: Thời gian sống thêm bệnh không tiến triển. …………………… 67
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ (OS)………………………………… 68
Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa PFS và OS với tiền sử hút thuốc. ……… 68
Biểu đồ 3.10: Mối liên quan giữa PFS và OS với giai đoạn bệnh………… 69
Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa PFS và OS với tình trạng kiểm soát
bệnh theo tiêu chuân PERCIST tại thời điểm 3 tháng………………………… 70
Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa PFS và OS theo chi định SBRT. …….. 71xv
Biểu đồ 3.13: Mối liên quan giữa PFS và OS với týp mô bệnh học …….. 71
Biểu đồ 3.14: Mối liên quan giữa PFS và OS với giá trị SUVmax trước
điều trị …………………………………………………………………………………………. 72
Biểu đồ 3.15: Mối liên quan giữa PFS và OS với BED. …………………….. 73
Biểu đồ 3.16: Mối liên quan giữa PFS và OS với vị trí khối u ……………. 73
Biểu đồ 3.17: Mối liên quan giữa PFS và OS với phân liều điều trị…….. 74
Biểu đồ 3.18: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát tại chỗ 1 năm
……………………………………………………………………………………………………. 75
Biểu đồ 3.19: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát 2 năm……… 75
Biểu đồ 3.20: Mối liên quan giữa PFS và OS với kiểm soát tại chỗ 3 năm
……………………………………………………………………………………………………. 7

DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ
1. Phạm Văn Luận, Nguyễn Đình Tiến, Lê Ngọc Hà (2022), Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh PET/CT ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm có chi định xạ trị lập thể định vị thân, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 17(4), trang 6 – 13.
2. Phạm Văn Luận, Nguyễn Đình Tiến, Lê Ngọc Hà (2022), Đánh giá đáp ứng sau 3 tháng xạ trị lập thể định vị thân ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm theo tiêu chuân RECIST và PERCIST, Tạp chí nghiên cứu y học, 155 (7), trang 129 – 138.
3. Phạm Văn Luận, Nguyễn Đình Tiến, Lê Ngọc Hà, Bùi Quang Biểu (2022), Kết quả điều trị bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn sớm băng xạ trị lập thể định vị thân, Tạp chí y dược học lâm sàng 108, 17(5), trang 28 – 38.

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân.Vảy nến thể mủ toàn thân là một bệnh lí với biểu hiện lâm sàng khá đa dạng. Nhiều trường hợp bệnh thường diễn tiến nặng nề với phát ban mụn mủ cấp tính, đi kèm các triệu chứng hệ thống nặng như sốt cao, phù nề, giảm albumin máu, xuất hiện các biến chứng về thân nhiệt, điện giải… có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân. Bệnh có xu hướng mạn tính, có thể kéo dài suốt đời, làm ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống bệnh nhân[1].
Cơ chế bệnh sinh của bệnh đến nay vẫn chưa được hiểu rõ hoàn toàn. Một số trường hợp bệnh xuất hiện mụn mủ trên nền các tổn thương vảy nến thể mảng trước đó, nhưng nhiều trường hợp có biểu hiện hồng ban mụn mủ đơn thuần, lan tỏa xuất hiện ngay từ ban đầu [2]. Trước đây, vảy nến thể mủ thường được phân loại là 1 thể lâm sàng của bệnh vảy nến nói chung [3]. Tuy nhiên, những nghiên cứu mới hiện nay cho thấy có nhiều yếu tố trong cơ chế bệnh sinh của vảy nến thể mủ có những đặc điểm khác biệt hoàn toàn so với vảy nến thông thường. Ví dụ: các nghiên cứu cho thấy ở sang thương vảy nến thể mủ thì vai trò của các cytokine IL-1 và IL-36 nổi bật hơn, còn IL17A và IFN-γ thì lại thấp hơn so với sang thương của vảy nến thông thường [4],[5]. Ngoài ra, những nghiên cứu gần đây về di truyền học cũng cho thấy yếu tố đột biến gen ở bệnh nhân vảy nến thể mủ có nhiều điểm khác biệt hoàn toàn so với vảy nến thông thường. Ví dụ: đột biến của nhóm gen PSOR1 (nhóm gen gây bệnh chính của vảy nến thể mảng) thì hầu như không liên quan với vảy nến thể mủ [6], trong khi đột biến gen IL36RN trong vảy nến thể mủ rất hiếm gặp ở bệnh nhân vảy nến[7]. Một số nhà nghiên cứu đã đề xuất nên xem xét vảy nến thể mủ như là một thể bệnh riêng biệt, không phải là một thể lâm sàng của vảy nến nói chung. Về mặt lâm sàng thường gặp 2 dạng chính: vảy nến thể mủ khởi phát ngay từ đầu và vảy nến thể mủ xuất hiện trên nền vảy nến thể mảng trước đó. Liệu 2 thể bệnh này có khác biệt nhau về các yếu tố di truyền, đột biến gen hay không, đó cũng là một câu hỏi hết sức thú vị và vẫn chưa có lời giải.

Do đó, việc tiến hành nghiên cứu về các yếu tố di truyền và đột biến gen trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân là rất cần thiết, để làm sáng tỏ câu hỏi liên quan đến con đường sinh bệnh học bắt nguồn từ đột biến gen của bệnh. Gần đây, hai đột biến gen IL36RN và CARD14 nhận được sự quan tâm rất lớn, vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy vai trò quan trọng của 2 đột biến này trong con đường sinh bệnh học của vảy nến thể mủ toàn thân. Đã có nhiều nghiên cứu cho thấy vai trò của đột biến gen IL36RN trong cơ chế bệnh sinh cũng như liên quan đến các biểu hiện lâm sàng, mức độ nặng của bệnh[8]. Một số trường hợp báo cáo ca vảy nến thể mủ đã được điều trị thử bằng thuốc sinh học Anakinra (kháng thụ thể IL-1, cấu trúc tương đồng với IL- 36) cho thấy hiệu quả rất tốt [9],[10]. Còn đột biến gen CARD14 là đột biến làm tăng chức năng dẫn đến sự tăng hoạt động yếu tố κB của nhân tế bào [11],[12] . Nhiều nghiên cứu cho thấy đột biến này có liên quan với vảy nến thể mủ toàn thân ở những bệnh nhân không có đột biến gen IL36RN [13],[14]. Việc nghiên cứu tỷ lệ của 2 đột biến gen này ở người Việt Nam, mối liên quan của chúng với các biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh…là rất quan trọng và là cơ sở để trong tương lai có thể tiến hành thêm các nghiên cứu phát triển các thuốc sinh học điều trị đặc hiệu cho bệnh lí này. Tại Việt Nam, theo khảo sát của chúng tôi, chưa có nghiên cứu nào về mối liên quan giữa 2 đột biến gen này với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trong bệnh vảy nến thể mủ toàn thân. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân” nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân tại bệnh viện Da liễu Trung Ương và bệnh viện Da liễu thành phố Hồ Chí Minh.
2. Khảo sát mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh vảy nến thể mủ toàn thân

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ……………………………………………1
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT ………………………………………………………………………2
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………………….5
DANH MỤC BIỂU ĐỒ…………………………………………………………………………….10
DANH MỤC HÌNH………………………………………………………………………………….11
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………………..1
Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………….3
1.1 Tổng quan về bệnh vảy nến thể mủ toàn thân………………………………………..3
1.1.1 Dịch tễ……………………………………………………………………………………….3
1.1.2 Sinh bệnh học …………………………………………………………………………….3
1.1.3 Lâm sàng……………………………………………………………………………………6
1.1.4 Cận lâm sàng………………………………………………………………………………8
1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán ………………………………………………………………….9
1.1.6 Điều trị …………………………………………………………………………………….12
1.2 Vai trò của IL-36, IL-36Ra và các đột biến gen IL36RN và CARD14 trong
bệnh vảy nến thể mủ toàn thân ……………………………………………………………………14
1.2.1 Vai trò của IL-36 và IL-36Ra ……………………………………………………..14
1.2.2 Gen và đột biến gen …………………………………………………………………..191.2.3 Vai trò của các đột biến gen IL36RN và CARD14 trong vảy nến thể mủ
toàn thân ………………………………………………………………………………………………28
1.3 Một số nghiên cứu về đột biến gen IL36RN và CARD14 trong vảy nến thể
mủ toàn thân trên thế giới …………………………………………………………………………..31
1.3.1 Những nghiên cứu về đột biến gen IL36RN …………………………………31
1.3.2 Những nghiên cứu về đột biến gen CARD14 ở bệnh nhân vảy nến thể
mủ toàn thân…………………………………………………………………………………………37
Chương 2 ĐỐI TƯƠNG VÀ PHƯƠNG PHAP NGHIÊN CƯU …………………….42
2.1 Đối tượng và vật liệu nghiên cứu ……………………………………………………….42
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………..42
2.1.2 Vật liệu nghiên cứu……………………………………………………………………43
2.2 Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………..45
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………..45
2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu……………………………………………………………………45
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ………………………………………………………….46
2.3.1 Chọn lựa bệnh nhân vào nghiên cứu ……………………………………………46
2.3.2 Hỏi bệnh sử để thu thập các biến số sau đây …………………………………46
2.3.3 Khám lâm sàng để thu thập các biến số sau đây ……………………………47
2.3.4 Chỉ số xét nghiệm cận lâm sàng ………………………………………………….49
2.4 Kỹ thuật xác định các đột biến của gen IL36RN và của gen CARD14 …….49
2.4.1 Quy trình thu nhận và lưu trữ vật liệu nghiên cứu …………………………49
2.4.2 Tách chiết DNA từ mẫu máu………………………………………………………50
2.4.3 Thiết kế mồi cho phản ứng PCR khuếch đại các đoạn DNA …………..50
2.4.4 Quá trình điện di ……………………………………………………………………….512.4.5 Tinh sạch sản phẩm PCR……………………………………………………………51
2.4.6 Phản ứng Cycle Sequencing PCR………………………………………………..51
2.4.7 Tủa sản phẩm cycle sequencing PCR…………………………………………..52
2.4.8 Phản ứng PCR khuếch đại các đoạn DNA ……………………………………52
2.4.9 Đọc kết quả giải trình tự và phân tích kết quả……………………………….54
2.5 Xử lý số liệu ……………………………………………………………………………………56
2.6 Địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………………………..57
2.7 Thời gian nghiên cứu………………………………………………………………………..57
2.8 Đạo đức nghiên cứu………………………………………………………………………….57
2.9 Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………………57
SƠ ĐỒ NGHIÊN CƯU ………………………………………………………………………….59
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CƯU…………………………………………………………60
3.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………60
3.1.1 Tuổi…………………………………………………………………………………………60
3.1.2 Giới …………………………………………………………………………………………60
3.1.3 Tuổi khởi phát bệnh…………………………………………………………………..61
3.1.4 Tiền sử vảy nến…………………………………………………………………………62
3.1.5 Một số yếu tố khởi phát bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn………………….62
3.1.6 Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………..63
3.1.7 Tổn thương da trong đánh giá độ nặng của VNTMTT …………………..63
3.1.8 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT ………………….64
3.2 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14……………………………..66
3.2.1 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN………………………………………..663.2.2 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen CARD14 ………………………………………68
3.3 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT ……………………………………………..72
3.3.1 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng …………………………………………………………………………………….72
3.3.2 Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng …………………………………………………………………………………….82
Chương 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………………………..97
4.1 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………97
4.1.1 Tuổi…………………………………………………………………………………………97
4.1.2 Giới tính…………………………………………………………………………………..97
4.1.3 Tuổi khởi phát bệnh…………………………………………………………………..97
4.1.4 Tiền sử vảy nến…………………………………………………………………………98
4.1.5 Một số yếu tố khởi phát bệnh hoặc làm bệnh nặng hơn………………….99
4.1.6 Triệu chứng lâm sàng ………………………………………………………………100
4.1.7 Tổn thương da trong đánh giá độ nặng của VNTMTT …………………101
4.1.8 Một số đặc điểm cận lâm sàng ở bệnh nhân VNTMTT ………………..102
4.2 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN và CARD14……………………………103
4.2.1 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen IL36RN………………………………………103
4.2.2 Tỷ lệ và các kiểu đột biến gen CARD14 …………………………………….110
4.3 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và CARD14 với một số đặc điểm
lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh VNTMTT ……………………………………………114
4.3.1 Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng …………………………………………………………………………………..1144.3.2 Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số đặc điểm lâm sàng
và cận lâm sàng …………………………………………………………………………………..122
Chương 5 KẾT LUẬN…………………………………………………………………………….130
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………………..132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CƯU ĐÃ ĐƯƠC CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN NỘI DUNG LUẬN ÁN ………………………………………………………………1
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Đánh giá các triệu chứng ở da (từ 0-9 điểm) …………………………………11
Bảng 1.2: Đánh giá triệu chứng sốt và xét nghiệm cận lâm sàng (từ 0-8 điểm) ..11
Bảng 1.3: Phân độ nặng của vảy nến thể mủ………………………………………………..12
Bảng 1.4: Một số kiểu đột biến gen IL36RN được tìm thấy trong các nghiên cứu
trên thế giới [94]…………………………………………………………………………………………..32
Bảng 1.5: Mối liên quan giữa các loại đột biến gen IL36RN với nồng độ protein
IL-36Ra và biểu hiện kiểu hình [32]……………………………………………………………….34
Bảng 1.6: Một số đột biến gen CARD14 và tác động trên NF-κB [14] ……………38
Bảng 2.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán vảy nến thể mủ toàn thân ……………………………42
Bảng 2.2: Các loại hóa chất dùng trong nghiên cứu………………………………………44
Bảng 2.3: Đánh giá các triệu chứng ở da (từ 0-9 điểm) …………………………………48
Bảng 2.4: Đánh giá triệu chứng sốt và xét nghiệm cận lâm sàng (từ 0-8 điểm) ..48
Bảng 2.5: Phân độ nặng của vảy nến thể mủ toàn thân ………………………………….48
Bảng 2.6: Thành phần các chất cho phản ứng tinh sạch sản phẩm PCR…………..51
Bảng 2.7: Thành phần phản ứng Cycle sequencing PCR……………………………….51
Bảng 2.8: Thành phần hóa chất PCR…………………………………………………………..53
Bảng 2.9: Chu trình nhiệt PCR …………………………………………………………………..54
Bảng 3.1: Tuổi trung bình của bệnh nhân VNTMTT (n=64)………………………….60
Bảng 3.2: Tuổi khởi phát bệnh (n=64) ………………………………………………………..61
Bảng 3.3: Các loại tiền sử vảy nến khác được ghi nhận (n=64)………………………62
Bảng 3.4: Tổn thương ban đỏ (hồng ban) ở da bệnh nhân VNTMTT (n=64) …..63
Bảng 3.5: Tổn thương mụn mủ ở da bệnh nhân VNTMTT (n=64)………………….64Bảng 3.6: Tổn thương phù nề da ở bệnh nhân VNTMTT (n=64) ……………………64
Bảng 3.7: Số lượng bạch cầu (WBC) bệnh nhân VNTMTT (n=64) ………………..64
Bảng 3.8: Nồng độ CRP trong máu bệnh nhân VNTMTT (n=64)…………………..65
Bảng 3.9: Nồng độ albumin máu ở bệnh nhân VNTMTT (n=64)……………………65
Bảng 3.10: So sánh tỷ lệ đột biến gen IL36RN giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
…………………………………………………………………………………………………………………..66
Bảng 3.11: So sánh tỷ lệ đột biến c.115+6T>C của intron số 3 thuộc gen IL36RN
giữa nhóm bệnh và nhóm chứng…………………………………………………………………….67
Bảng 3.12: So sánh tỷ lệ đột biến c.227C>T của exon số 4 thuộc gen IL36RN giữa
nhóm bệnh và nhóm chứng ……………………………………………………………………………67
Bảng 3.13: So sánh tỷ lệ đột biến gen CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng.
…………………………………………………………………………………………………………………..68
Bảng 3.14: Tỷ lệ 2 loại đột biến IL36RN và CARD14 ở bệnh nhân VNTMTT
(n=64)…………………………………………………………………………………………………………68
Bảng 3.15: So sánh tỷ lệ đột biến c.2458C>T (P.Arg820TrP) ở exon 21 của gen
CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng………………………………………………………70
Bảng 3.16: So sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T (P.Arg547Ser) ở exon số 15 của gen
CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng………………………………………………………70
Bảng 3.17: So sánh tỷ lệ đột biến c.1753G>A (P.Val585Ile) ở exon số 16 của gen
CARD14 giữa nhóm bệnh và nhóm chứng………………………………………………………71
Bảng 3.18: So sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T giữa nhóm bệnh nhân có đột biến
gen CARD14 đơn thuần và nhóm chứng…………………………………………………………71
Bảng 3.19: So sánh tỷ lệ đột biến c.1753G>A giữa nhóm bệnh nhân mang đột biến
CARD14 đơn thuần và nhóm chứng……………………………………………………………….72Bảng 3.20: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với tuổi bệnh nhân (n=64)
…………………………………………………………………………………………………………………..72
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và giới tính (n=64)………..73
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN và tuổi khởi phát bệnh (n=64)
…………………………………………………………………………………………………………………..73
Bảng 3.23: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với tiền sử các thể vảy nến
(n=64)…………………………………………………………………………………………………………73
Bảng 3.24: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.115+6T>C của gen IL36RN với tiền
sử vảy nến thể mảng (n=64)…………………………………………………………………………..74
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.227C>T của gen IL36RN với tiền
sử vảy nến thể mảng (n=64)…………………………………………………………………………..75
Bảng 3.26: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số triệu chứng cơ
năng (n=64) …………………………………………………………………………………………………75
Bảng 3.27: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với một số triệu chứng thực
thể (n=64) ……………………………………………………………………………………………………76
Bảng 3.28: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với mức độ các tổn thương
da trong VNTMTT (n=64)…………………………………………………………………………….78
Bảng 3.29: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.115+6T>C và thân nhiệt (n=64) 79
Bảng 3.30: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.227C>T và thân nhiệt (n=64) ….79
Bảng 3.31: Mối liên quan giữa đột biến IL36RN và các yếu tố cận lâm sàng trong
VNTMTT (n=64) …………………………………………………………………………………………80
Bảng 3.32: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với tuổi bệnh nhân (n=64)
…………………………………………………………………………………………………………………..82
Bảng 3.33: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 và giới tính (n=64) ………82Bảng 3.34: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 và tuổi khởi phát bệnh
(n=64)…………………………………………………………………………………………………………82
Bảng 3.35: So sánh một số yếu tố giữa các nhóm đột biến gen: IL36RN đơn thuần,
CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14……………………………………………………….83
Bảng 3.36: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 và tiền sử bản thân vảy nến
(n=64)…………………………………………………………………………………………………………83
Bảng 3.37: So sánh tỷ lệ đột biến gen CARD14 giữa nhóm VNTMTT có tiền sử
vảy nến thể mảng và nhóm chứng…………………………………………………………………..84
Bảng 3.38: So sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T và c.1753G>A của gen CARD14
giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT có tiền sử vảy nến thể mảng và nhóm chứng ……84
Bảng 3.39: So sánh các đặc điểm dịch tễ và tiền sử giữa các nhóm đột biến gen:
IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14 ………………………….85
Bảng 3.40: So sánh tiền sử vảy nến thể mảng giữa 2 nhóm bệnh nhân mang đột
biến IL36RN đơn thuần và CARD14 đơn thuần……………………………………………….86
Bảng 3.41: So sánh tiền sử vảy nến thể mảng giữa nhóm bệnh nhân mang đột biến
gen CARD14 đơn thuần và nhóm bệnh nhân mang 2 đột biến IL36RN và CARD14
…………………………………………………………………………………………………………………..86
Bảng 3.42: So sánh tỷ lệ đột biến c.1641C>T giữa nhóm bệnh nhân VNTMTT có
tiền sử vảy nến thể mảng (có đột biến gen CARD14 đơn thuần) và nhóm chứng …87
Bảng 3.43:Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số triệu chứng cơ
năng (n=64) …………………………………………………………………………………………………88
Bảng 3.44: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với một số triệu chứng thực
thể (n=64) ……………………………………………………………………………………………………89
Bảng 3.45: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với mức độ các tổn thương
da trong VNTMTT (n=64)…………………………………………………………………………….90Bảng 3.46: So sánh một số đặc điểm lâm sàng giữa các nhóm đột biến gen: IL36RN
đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14……………………………………….91
Bảng 3.47: Mối liên quan giữa đột biến CARD14 với một số đặc điểm cận lâm
sàng: tăng bạch cầu máu, tăng CRP máu và giảm albumin máu (n=64) ………………93
Bảng 3.48: So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng giữa các nhóm đột biến gen:
IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14 ………………………….94
Bảng 3.49: Mối liên quan giữa đột biến gen CARD14 với mức độ nặng của
VNTMTT (n=64) …………………………………………………………………………………………95
Bảng 3.50: So sánh tổng điểm độ nặng và phân độ nặng giữa các nhóm đột biến
gen: IL36RN đơn thuần, CARD14 đơn thuần, IL36RN + CARD14……………………96DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh VNTMTT theo nhóm tuổi (n=64)………………………..60
Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới tính (n=64) ………………………………………………….61
Biểu đồ 3.3: Phân bố các nhóm tuổi khởi phát bệnh (n=64) …………………………..61
Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các yếu tố khởi phát hoặc làm bệnh nặng hơn (n=64)…………62
Biểu đồ 3.5: Triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân VNTMTT (n=64)……………..63
Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ các kiểu đột biến gen IL36RN ở bệnh nhân VNTMTT (n=64)
…………………………………………………………………………………………………………………..66
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các kiểu đột biến gen CARD14 ở bệnh nhân VNTMTT (n=64)
…………………………………………………………………………………………………………………..69
Biểu đồ 3.8: Mối liên quan giữa kiểu đột biến c.115+6T>C và triệu chứng lưỡi bản
đồ (n=64)…………………………………………………………………………………………………….80
Biểu đồ 3.9: Mối liên quan giữa đột biến gen IL36RN với mức độ nặng của
VNTMTT (n=64) …………………………………………………………………………………………81
Biểu đồ 3.10: So sánh triệu chứng sốt giữa 2 nhóm mang đột biến CARD14 đơn
thuần và IL36RN đơn thuần (n=64)………………………………………………………………..92
Biểu đồ 3.11: Mối liên quan giữa xét nghiệm bạch cầu máu tăng và đột biến
c.1641C>T (p.Arg547Ser) của gen CARD14 (n=64)………………………………………..94
Biểu đồ 3.12: Mối liên quan giữa xét nghiệm albumin máu giảm và đột biến
c.1753G>A (P.Val585Ile) của gen CARD14 (n=64)…………………………………………95DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Hồng ban lan rộng, mụn mủ, hồ mủ trên da bệnh nhân VNTMTT……..7
Hình 1.2: Vảy nến thể mủ dạng vành khuyên (hay dạng vòng) ………………………..7
Hình 1.3: Cấu tạo và chức năng thụ thể của IL-36………………………………………..15
Hình 1.4: Tác động của IL-36 trong đáp ứng viêm ở da ………………………………..16
Hình 1.5: Vai trò các cytokine và chemokine trong sang thương VNTMTT…….17
Hình 1.6: IL-36Ra gắn vào thụ thể IL-36R, khiến cho các cytokine IL-36 (α,β,γ)
không gắn được vào thụ thể này và do đó ngăn cản con đường tín hiệu viêm………18
Hình 1.7: Khái niệm về gen……………………………………………………………………….19
Hình 1.8: Các vùng exon và intron trên 1 gen của DNA………………………………..20
Hình 1.9: Đột biến đồng nghĩa: thay T bằng C ở trên DNA, amino acid tạo thành
đều là Phenylalanine (Phe)…………………………………………………………………………….22
Hình 1.10: Đột biến sai nghĩa: thay C bằng G ở DNA, amino acid tạo thành là
Valine (Val) chứ không phải Leucine (Leu) như ban đầu nữa ……………………………22
Hình 1.11: Đột biến vô nghĩa: thay G bằng A trên DNA, codon TGG bị đổi thành
TAG là 1 stop codon, dẫn tới việc mã hóa amino acid dừng ngay tại vị trí codon này
…………………………………………………………………………………………………………………..23
Hình 1.12: Đột biến c.115+6T>C: thay T bằng C tại vị trí nucleotide số 6 ở intron
số 3 trên cDNA…………………………………………………………………………………………….25
Hình 1.13: Đột biến c.28C>T dị hợp tử và đồng hợp tử ở bệnh nhân vảy nến thể
mủ trong 1 nghiên cứu của Sugiura ………………………………………………………………..25
Hình 1.14: Đột biến c.28C>T và c.115+6T>C: việc tổng hợp amino acid dừng tại
vị trí số 10 của Arginine. IL-36Ra bị cắt cụt, mất toàn bộ đoạn amino acid quan trọng
phía sau, không còn chức năng sinh lý ……………………………………………………………26Hình 1.15: Đột biến làm tăng chức năng của CARD14 kích hoạt con đường tín
hiệu NF-κB trong bệnh vảy nến thể mủ…………………………………………………………..31
Hình 1.16: Một số vị trí đột biến của gen IL36RN làm thay đổi amino acid trên
protein tương ứng đã được báo cáo…………………………………………………………………36
Hình 1.17: Một số vị trí đột biến trên gen CARD14 làm thay đổi amino acid trên
protein tương ứng: p.AsP176His có liên quan với vảy nến thể mủ toàn thân kèm vảy
nến, p.Glu138Ala được tìm thấy trên bệnh nhân vảy nến thể mủ toàn thân ở trẻ em,
các loại đột biến khác được tìm thấy trên bệnh nhân vảy nến, vảy nến khớp, vảy Phấn
đỏ nang lông………………………………………………………………………………………………..41
Hình 2.1: Phân tích kết quả đột biến gen một bệnh nhân trong nghiên cứu………5

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em.Miệng niệu đạo thấp là một dị tật bẩm sinh hay gặp ở trẻ em [8], [13], [34]. Tỉ lệ mắc phải hiện nay khoảng 1/250 trẻ trai sinh còn sống [80], [89]. Dị tật này gồm 3 thương tổn chính đó là (1) miệng niệu đạo lạc chỗ mở ra bất kỳ vị trí nào ở bụng dương vật, (2) cong dương vật với các mức độ khác nhau, (3) bao quy đầu thừa ở phía lưng và thiếu ở phía bụng dương vật [72], [89].
Bệnh nhi với dị tật miệng niệu đạo thấp thường phải ngồi xuống để tiểu tiện và trẻ có xu hướng lo sợ, mặc cảm về bất thường của cơ quan sinh dục ngoài. Điều này ảnh hưởng đến khả năng học tập và sự phát triển tâm lý bình thường của trẻ [34], [87], [90]. Nếu không được điều trị, khi đến tuổi trưởng thành cong dương vật thường gây khó khăn trong quan hệ tình dục và tật cong có thể là nguyên nhân thứ phát của vô sinh nam vì gây trở ngại cho sự phóng tinh [29], [34], [89]. Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng sau mổ miệng niệu đạo thấp ở người lớn bao giờ cũng cao hơn trẻ em nhiều lần [80], [120].

Quan điểm phẫu thuật hiện đại là ưu tiên bảo tồn sàn niệu đạo để tạo hình niệu đạo mới trong những trường hợp miệng niệu đạo thấp mổ lần đầu không có cong dương vật hoặc có kèm cong dương vật đến mức nhẹ [34], [40], [110]. Cong dương vật là do khiếm khuyết về cấu trúc giải phẫu bình thường ở vùng bụng dương vật. Sau khi phẫu tích da và cân nông về đến gốc dương vật, nếu dương vật cong nhẹ (cong
Tuy nhiên, khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật có thể làm ngắn dương vật, gây biến dạng thứ phát, cong tái phát, cảm giác tê vùng quy đầu khi cương [28], [52], [68], [108]. Cho nên, chúng ta cần tìm một kỹ thuật sửa tật cong dương vật mới để điều trị cho các trường hợp cong dương vật nhẹ. Mục đích là2 tránh dùng kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật, để hạn chế những nhược điểm của kỹ thuật này về sau.
Mặc dù ống niệu đạo mới trong các kỹ thuật tạo hình có dùng sàn niệu đạo đều được che phủ thêm bằng các nguồn mô kế cận nhưng tỉ lệ rò niệu đạo sau mổ vẫn còn từ 10 – 20% hoặc cao hơn [34], [113]. Điều này có nghĩa số bệnh nhi này phải được phẫu thuật lại vì biến chứng rò niệu đạo. Đây là vấn đề còn trăn trở đối với các bác sỹ niệu nhi. Cho nên nghiên cứu tìm thêm nguồn mô khác để che phủ bảo vệ cho ống niệu đạo mới, góp phần hạn chế rò niệu đạo sau mổ đến mức thấp nhất là vấn đề cần thiết.
Cấu trúc bình thường của niệu đạo là có vật xốp bao quanh niệu đạo [14], [85]. Trong dị tật miệng niệu đạo thấp, phần niệu đạo từ vị trí chia đôi vật xốp về phía quy đầu không được vật xốp bao phủ đầy đủ như giải phẫu bình thường của niệu đạo mà mô vật xốp này dạng chia đôi hình rẽ quạt hoặc dạng chữ Y nằm hai bên sàn niệu đạo và liên tục về phía quy đầu [34], [39], [89].
Liệu rằng việc tạo hình lại mô vật xốp và sử dụng nguồn mô này trong phẫu thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp sẽ có hiệu quả hay không? Qua hồi cứu y văn, chúng tôi thấy từ năm 2000, Beaudoin (Pháp) [36] và Yerkes (Mỹ) [116] có giới thiệu kỹ thuật tạo hình vật xốp (dạng chia đôi) và che phủ qua ống niệu đạo mới giúp tái tạo niệu đạo về gần với cấu trúc giải phẫu bình thường. Kỹ thuật này giúp giảm thấp tỉ lệ rò niệu đạo sau mổ và có thể sửa được tật cong dương vật thể nhẹ mà không cần khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật [41], [129]. Một số tác giả trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp và cho thấy có hiệu quả như được ghi nhận. Đồng thời, kỹ thuật tạo hình vật xốp còn có ưu điểm giúp tái tạo đoạn niệu đạo mới về gần cấu trúc giải phẫu bình thường là có vật xốp bao phủ quanh niệu đạo [45], [75], [116].3
Ở Việt Nam, bệnh viện Nhi Đồng 1 là một trong những trung tâm lớn về nhi khoa và niệu nhi. Kỹ thuật tạo hình vật xốp đã được áp dụng tại đây từ năm 2012. Đến năm 2020, bệnh viện Nhi Đồng 1 xuất bản Phác Đồ Điều Trị Bệnh Viện Nhi Đồng 1, trong đó đã tổng kết và ghi nhận kỹ thuật tạo hình vật xốp có hiệu quả trong sửa tật cong dương vật nhẹ và giúp hạn chế rò niệu đạo sau phẫu thuật miệng niệu đạo thấp [9]. Tôi đã có thời gian được đào tạo về phẫu thuật miệng niệu đạo thấp tại đây trong khóa học sau đại học (2010 – 2012) của trường Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh. Tôi đã áp dụng và hoàn thiện kỹ năng phẫu thuật miệng niệu đạo thấp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định. Đến năm 2015, chúng tôi đã có báo cáo về phẫu thuật điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp với bước đầu ứng dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp [4].
Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em” với mục tiêu
Mục tiêu tổng quát
Nghiên cứu tạo hình vật xốp trong điều trị dị tật miệng niệu đạo thấp ở trẻ em.
Mục tiêu cụ thể
1- Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi trong nghiên cứu về hình thái dị tật miệng niệu đạo thấp, quá trình phẫu thuật.
2- Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp có sử dụng kỹ thuật tạo hình vật xốp

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………… i
Mục lục………………………………………………………………………………………………ii
Danh mục các chữ viết tắt…………………………………………………………………… iv
Danh mục đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ……………………………………………..v
Danh mục các bảng …………………………………………………………………………… vi
Danh mục các biểu đồ……………………………………………………………………….. viii
Danh mục các hình…………………………………………………………………………….. ix
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………..1
Chương 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………….4
1.1. Phôi thai học của dương vật và dị tật miệng niệu đạo thấp…………..4
1.2. Sơ lược mô học, giải phẫu, sinh lý vật xốp…………………………………7
1.3. Giải phẫu học dương vật miệng niệu đạo thấp ……………………………8
1.4. Bệnh nguyên của miệng niệu đạo thấp …………………………………….11
1.5. Dị tật phối hợp ……………………………………………………………………..12
1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp………………………………………………..13
1.7. Tình hình nghiên cứu trên thế giới…………………………………………..15
1.8. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ………………………………………….32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……..35
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………….35
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………35
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………..36
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ……………………………………………………………….36
2.5. Xác định biến số nghiên cứu…………………………………………………..37
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu……………………42iii
2.7. Tóm tắt quy trình nghiên cứu………………………………………………….53
2.8. Phương pháp xử lý và phân tích số liệu……………………………………53
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………54
Chương 3. KẾT QUẢ …………………………………………………………………….55
3.1. Đặc điểm của nhóm bệnh nhi………………………………………………….55
3.2. Đánh giá kết quả, biến chứng sau phẫu thuật ……………………………80
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………86
4.1. Phân tích đặc điểm của nhóm bệnh nhi ……………………………………86
4.2. Đánh giá kết quả, biến chứng của phẫu thuật………………………….110
NHỮNG ĐIỂM MẠNH VÀ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU…………125
NHỮNG ĐIỂM MỚI VÀ TÍNH ỨNG DỤNG CỦA NGHIÊN CỨU.126
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………..127
KIẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………129
TÀI LIỆU THAM KHẢO
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN LUẬN ÁN
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Bảng thu thập số liệu
Phụ lục 2. Bảng đồng thuận tham gia nghiên cứu
Phụ lục 3. Một số hình ảnh minh họa
Phụ lục 4. Bảng chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
học Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Phụ lục 5. Biên bản xét duyệt nghiên cứu của Bệnh viện Nhi Đồng 1
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhi

DANH CÁC MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Tỉ lệ rò niệu đạo khi sử dụng vật xốp để che phủ …………………..32
Bảng 2.1. Các biến số thu thập……………………………………………………………37
Bảng 3.1. Phân bố theo nơi cư trú……………………………………………………….56
Bảng 3.2. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp ………57
Bảng 3.3. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo miệng niệu đạo lạc chỗ. …..57
Bảng 3.4. Tình trạng tụt bao quy đầu…………………………………………………..57
Bảng 3.5. Độ rộng quy đầu và nhóm tuổi ……………………………………………58
Bảng 3.6. Tình trạng quy đầu nhỏ và nhóm tuổi …………………………………..59
Bảng 3.7. Quy đầu nhỏ và miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp …….60
Bảng 3.8. Hình dạng sàn niệu đạo ………………………………………………………60
Bảng 3.9. Hình dạng sàn niệu đạo và bề rộng quy đầu…………………………..61
Bảng 3.10. Hình dạng sàn niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp …………….61
Bảng 3.11. Rãnh dạng khe ở sàn niệu đạo ……………………………………………62
Bảng 3.12. Liên quan giữa chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết………….64
Bảng 3.13. Dị tật phối hợp …………………………………………………………………65
Bảng 3.14. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo…………………………………………………67
Bảng 3.15. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và tình trạng quy đầu nhỏ. ………….67
Bảng 3.16. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và dạng sàn niệu đạo …………………68
Bảng 3.17. Kỹ thuật tạo hình niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo ……………..68
Bảng 3.18. Chiều dài niệu đạo tạo hình và thể miệng niệu đạo thấp ……….69
Bảng 3.19. Kích thước thông niệu đạo ………………………………………………..70
Bảng 3.20. Kích thước thông niệu đạo và độ rộng sàn niệu đạo ……………..70
Bảng 3.21. Đặc điểm mô vật xốp………………………………………………………..70
Bảng 3.22. Phát triển của mô vật xốp và bề rộng quy đầu. ……………………71vii
Bảng 3.23. Phát triển của mô vật xốp và thể miệng niệu đạo thấp…………..71
Bảng 3.24. Phát triển của mô vật xốp và tuổi của bệnh nhi…………………….72
Bảng 3.25. Độ cong dương vật kỹ thuật phẫu tích da, cân nông sửa được. 73
Bảng 3.26. Độ cong dương vật kỹ thuật tạo hình vật xốp sửa được…………74
Bảng 3.27. So sánh chiều dài dương vật ……………………………………………. 75
Bảng 3.28. Thời gian phẫu thuật và độ tuổi. ………………………………………..76
Bảng 3.29. Thời gian phẫu thuật và thể miệng niệu đạo thấp . ……………….76
Bảng 3.30. Thời gian phẫu thuật và trình tự các trường hợp phẫu thuật…..76
Bảng 3.31. Thời gian lưu thông niệu đạo và thể miệng niệu đạo thấp. ……78
Bảng 3.32. Thời gian lưu thông niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo…..78
Bảng 3.33. Biến chứng sớm sau mổ ……………………………………………………80
Bảng 3.34. Biến chứng trong thời gian theo dõi sau mổ đến 6 tháng……….80
Bảng 3.35. Liên quan giữa độ tuổi và biến chứng trên niệu đạo. ……………81
Bảng 3.36. Tình trạng quy đầu nhỏ và biến chứng trên niệu đạo…………….82
Bảng 3.37. Độ cong dương vật và biến chứng trên niệu đạo. …………………82
Bảng 3.38. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình và biến chứng niệu đạo……..83
Bảng 3.39. Miệng niệu đạo thấp theo chia đôi vật xốp và biến chứng …….83
Bảng 3.40. Biến chứng trên niệu đạo và kỹ thuật tạo hình niệu đạo. ………84
Bảng 3.41. Biến chứng trên niệu đạo và phát triển vật xốp. …………………..84
Bảng 4.1. Kích thước ống thông niệu đạo và chu vi thật sự………………….102
Bảng 4.2. Đối chiếu kết quả phẫu thuật với các tác giả khác ……………….123viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố theo tuổi (năm) ……………………………………………………. 55
Biểu đồ 3.2. Yếu tố gia đình ………………………………………………………………… 56
Biểu đồ 3.3. Độ rộng quy đầu ………………………………………………………………. 58
Biểu đồ 3.4. Tình trạng quy đầu nhỏ……………………………………………………… 59
Biểu đồ 3.5. Đoạn niệu đạo mỏng không có vật xốp che phủ …………………… 62
Biểu đồ 3.6. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ miệng niệu đạo. ……. 63
Biểu đồ 3.7. Chiều dài đoạn niệu đạo khiếm khuyết từ chỗ chia đôi vật xốp 63
Biểu đồ 3.8. Độ cong dương vật trước phẫu thuật…………………………………… 64
Biểu đồ 3.9. Tình trạng xoay dương vật trước mổ…………………………………… 65
Biểu đồ 3.10. Chiều dài dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông……………. 66
Biểu đồ 3.11. Độ rộng sàn niệu đạo………………………………………………………. 66
Biểu đồ 3.12. Chiều dài đoạn niệu đạo tạo hình. …………………………………….. 69
Biểu đồ 3.13. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da và cân nông …………. 72
Biểu đồ 3.14. Độ cong dương vật sau khi tạo hình vật xốp………………………. 73
Biểu đồ 3.15. Chiều dài dương vật sau mổ…………………………………………….. 74
Biểu đồ 3.16. Thời gian phẫu thuật……………………………………………………….. 75
Biểu đồ 3.17. Đường hồi quy thể hiện tương quan………………………………….. 77
Biểu đồ 3.18. Thời gian lưu thông niệu đạo. ………………………………………….. 77
Biểu đồ 3.19. Thời gian điều trị sau mổ…………………………………………………. 79
Biểu đồ 3.20. Thời gian theo dõi sau mổ. ………………………………………………. 79
Biểu đồ 3.21. Kết quả phẫu thuật………………………………………………………….. 85ix
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Quá trình biệt hoá cơ quan sinh dục ngoài………………………………………5
Hình 1.2. Quá trình hợp nhất hai nếp gấp niệu đạo ………………………………………..6
Hình 1.3. Phôi thai học quá trình cong dương vật ………………………………………….6
Hình 1.4. Thiết đồ cắt ngang dương vật………………………………………………………..7
Hình 1.5. Giải phẫu miệng niệu đạo thấp ……………………………………………………10
Hình 1.6. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí miệng niệu đạo lạc chỗ ……13
Hình 1.7. Phân loại miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp………………14
Hình 1.8. Phân độ cong dương vật theo Hội Niệu Nhi Hoa Kỳ.. ……………………16
Hình 1.9. Phẫu tích da và cân nông về gốc dương vật…………………………………..17
Hình 1.10. Kỹ thuật gây cương dương vật nhân tạo……………………………………..18
Hình 1.11. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Nesbit ………18
Hình 1.12. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Duckett …….19
Hình 1.13. Kỹ thuật khâu gấp bao trắng vùng lưng dương vật của Baskin………20
Hình 1.14. Nguyên lý sửa cong dương vật khi tạo hình vật xốp …………………….21
Hình 1.15. Phẫu tích tách sàn niệu đạo khỏi vật hang …………………………………..22
Hình 1.16. Phẫu tích sàn niệu đạo khỏi vật hang và mở rộng bao trắng. …………22
Hình 1.17. Mở bao trắng vật hang vùng bụng dương vật va đạt mảnh ghep ……23
Hình 1.18. Ki thuật Duplay ………………………………………………………………………25
Hình 1.19. Kỹ thuật Snodgrass cho thể trước ………………………………………………26
Hình 1.20. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Retik. …………………………….27
Hình 1.21. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Snodgrass ………………………28
Hình 1.22. Phẫu tích mô dưới da bao quy đầu theo Kamal. ………………………….28
Hình 1.23. Phẫu tích cân nông vùng bìu …………………………………………………….29
Hình 1.24. Phẫu tích tinh mạc bao tinh hoàn……………………………………………….29x
Hình 1.25. Hình ảnh mô học sàn niệu đạo…………………………………………………..31
Hình 1.26. Tạo hình vật xốp………………………………………………………………………32
Hình 2.1. Dụng cụ phẫu thuật dị tật miệng niệu đạo thấp ……………………………..43
Hình 2.2. Đo bề rộng quy đầu……………………………………………………………………44
Hình 2.3. Đo độ cong dương vật trước mổ ………………………………………………….44
Hình 2.4. Ve đương rạch niem mạc ở sàn niệu đạo va dưới rãnh quy đầu……….45
Hình 2.5. Tiem thuốc te Medicain theo đương ve va rạch san niệu đạo …………45
Hình 2.6. Gây cương nhân tạo va đo độ cong dương vật ………………………………46
Hình 2.7. Các dạng sàn niệu đạo………………………………………………………………..47
Hình 2.8. Phẫu tích vật xốp và che phủ qua niệu đạo mới theo Dodat…………….47
Hình 2.9. Vật xốp “phát triển” …………………………………………………………………..48
Hình 2.10. Vật xốp “kém phát triển” ………………………………………………………….48
Hình 2.11. Phẫu tích mô dưới da vùng lưng bao quy đầu theo Snodgrass ………49
Hình 2.12. Kiểm tra lại độ cong dương vật sau tạo hình vật xốp giảm sản ……..49
Hình 2.13. Cố định thông niệu đạo va bang ep sau mổ. ………………………………..50
Hình 4.1. Miệng niệu đạo lạc chỗ ở thân dương vật xa gốc …………………………..89
Hình 4.2. Miệng niệu đạo thấp theo vị trí chia đôi vật xốp …………………………..90
Hình 4.3. Miệng niệu đạo thấp co rãnh dạng khe trước miệng niệu đạo………….93
Hình 4.4. Đoạn niệu đạo mỏng không co vật xốp che phủ…………………………….94
Hình 4.5. Đoạn niệu đạo khiếm khuyết ………………………………………………………95
Hình 4.6. Xoay dương vật trước mổ …………………………………………………………..96
Hình 4.7. Đo độ rộng sàn niệu đạo …………………………………………………………….98
Hình 4.8. Rạch dọc sàn niệu đạo dương vật . …………………………………………….100
Hình 4.9. Chiều dai đoạn niệu đạo tạo hình ………………………………………………101
Hình 4.10. Độ cong dương vật sau khi phẫu tích da, cân nông ……………………105
Hình 4.11. Cong dương vật nhe, tạo hình vật xốp, dương vật thẳng……………..106
Hình 4.12. Tái khám lúc 6 tháng sau phẫu thuật. ………………………………………12

Luận án tiến sĩ y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CAI THUỐC LÁ CỦA PHƯƠNG PHÁP TƯ VẤN TRỰC TIẾP KẾT HỢP VỚI TƯ VẤN QUA ĐIỆN THOẠI Ở BỆNH NHÂN MẮC MỘT SỐ BỆNH PHỔI.Hút thuốc lá gây ra nhiều vấn đề về sức khỏe dẫn đến phải nhập viện. Việc phải nhập viện, đặc biệt là vì các bệnh lý liên quan đết hút thuốc (hô hấp,tim mạch, ung thư,…), là hoàn cảnh để người hút thuốc có thể dễ dàng tiếp nhận các thông điệp về cai thuốc lá cũng như dễ dàng tiếp cận các dịch vụ về cai nghiện thuốc lá từ nhân viên y tế. Nhiều bệnh viện cũng hạn chế hoặc cấm bệnh nhân hút thuốc trong bệnh viện để bảo vệ bệnh nhân và những người khác khỏi nguy cơ phơi nhiễm khói thuốc. Chính môi trường không khói thuốc này cũng có thể đem đến cơ hội tốt cho những người hút thuốc cố gắng cai thuốc. Vì những lý do này mà việc cung cấp điều trị cai thuốc ở bệnh viện có thể là một chiến lược dự phòng sức khỏe hiệu quả.

Hầu hết người hút thuốc bỏ thuốc khi nhập viện, tuy nhiên, phần lớn họ lại hút thuốc lại ngay sau khi ra viện1 2 3. Những bệnh nhân tiếp tục hút thuốc sau khi ra viện có nhiều khả năng tái nhập viện hơn so với những người tiếp tục duy trì cai thuốc4 5. Do đó việc giúp những người hút thuốc phải nhập viện cai thuốc và tiếp tục duy trì cai thuốc sau khi ra viện sẽ giúp cứu sống họ vàgiảm các chi phí chăm sóc y tế6 7 8 9 10.
Các nghiên cứu đã cho thấy vai trò của các nhân viên y tế mang lại tỷ lệ thành công khá cao trong các chương trình tư vấn cai thuốc lá. Nhân viên y tế có thể là bác sỹ, điều dưỡng, dược sỹ, chuyên viên tâm lý y học. Ngay cả tư vấn ngắn cũng làm tăng tỷ lệ bỏ thuốc thành công thêm 5-10%, và nếu thời gian tư vấn càng dài, số lần tư vấn càng nhiều lần sẽ càng làm tăng hiệu quả cai thuốc11. Tuy nhiên, các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng việc tư vấn ngắn cai thuốc lá cho những đối tượng mắc các bệnh lý liên quan đến thuốc lá khi họ nhập viện có hiệu quả hạn chế trên tỷ lệ cai thuốc kéo dài6. Một phân tích tổng quan các nghiên cứu ở những bệnh nhân hút thuốc nhập viện trên2 Cochrane năm 2012 cho thấy các can thiệp cần kéo dài ít nhất 1 tháng sau khi ra viện mới có thể đạt được hiệu quả cai thuốc có ý nghĩa thống kê12. Điều này cho thấy cần có các can thiệp tích cực hơn để giảm tái hút thuốc sau khi ra viện. Hiện nay, với sự phát triển nhanh chóng của công nghệ y tế di động mang lại nhiều cơ hội cải thiện các dịch vụ y tế và tiếp cận được nhiều người.
Dịch vụ tư vấn qua điện thoại có thể cung cấp sự hỗ trợ cai thuốc lá cho người dân tại cộng đồng và hiệu quả của các chương trình tư vấn qua điện thoại đã được báo cáo ở các nước khác trên thế giới giúp tăng tỷ lệ cai thuốc từ 7-10% theo kết quả từ các phân tích tổng quan trên Cochrane gồm trên dưới 100 nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng với các nhóm dân số khác nhau 13 14, trong đó có cả các đối tượng là bệnh nhân nhập viện vì các bệnh lý liên quan đến thuốc lá12.
Tại Việt Nam, hoạt động hỗ trợ cai nghiện thuốc lá bắt đầu được triển khai từ năm 2015 với sự chỉ đạo và hỗ trợ của Quỹ phòng chống tác hại thuốc lá – Bộ Y Tế. Tuy nhiên, các dịch vụ tư vấn điều trị cai nghiện thuốc lá mới chỉ được triển khai ở một số bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh với sự thành lập các phòng tư vấn cai thuốc lá trực tiếp và một số tổng đài tư vấn hỗ trợ cai thuốc qua điện thoại15, việc tư vấn và điều trị cai nghiện thuốc lá chưa được lồng ghép vào hệ thống chăm sóc sức khoẻ.
Với vai trò quan trọng của nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sỹ trong tư vấn điều trị cai thuốc lá và lợi ích tiềm năng của chương trình tư vấn hỗ trợ cai thuốc lá qua điện thoại như có thể sử dụng ở mọi nơi mọi lúc, ít tốn kém, có khả năng mở rộng đến các quần thể lớn, tư vấn cá thể hoá tuỳ theo tình trạng người hút thuốc; đồng thời tính cấp thiết của việc cai thuốc lá ở những người bệnh mắc các bệnh lý liên quan đến thuốc lá. Tuy nhiên, hiện nay chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả của các can thiệp tư vấn trực tiếp cai3 thuốc lá của nhân viên y tế kết hợp với tư vấn qua điện thoại cho đối tượng bệnh nhân mắc các bệnh lý liên quan đến hút thuốc nhập viện.
Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:
1. Xác định tỷ lệ cai thuốc lá bằng phương pháp tư vấn trực tiếp khi điều trị nội trú ở nam bệnh nhân mắc một số bệnh phổi điều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
2. Đánh giá hiệu quả cai thuốc lá bằng phương pháp tư vấn trực tiếp khi điều trị nội trú kết hợp với tư vấn qua điện thoại sau khi ra viện ở nam bệnh nhân mắc một số bệnh phổi điều trị tại Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai.
3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cai thuốc lá trên nhóm đối tượng này

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………… 4
1.1. Tổng quan về thuốc lá và cai nghiện thuốc lá…………………………….. 4
1.1.1. Một số khái niệm về thuốc lá…………………………………………………. 4
1.1.2. Ảnh hưởng của thuốc lá trên các bệnh lý phổi ………………………….. 4
1.1.3. Nghiện thuốc lá …………………………………………………………………. 11
1.1.4. Cai nghiện thuốc lá…………………………………………………………….. 15
1.2. Các biện pháp tư vấn cai nghiện thuốc lá ………………………………… 23
1.2.1. Tư vấn ngắn ……………………………………………………………………… 23
1.2.2. Tư vấn chuyên sâu……………………………………………………………… 24
1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cai nghiện thuốc lá……………… 32
1.4. Tình hình nghiên cứu về điều trị cai nghiện thuốc lá trên đối tượng
bệnh nhân điều trị nội trú………………………………………………………. 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …….. 39
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu……………………………………………. 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu…………………………………………………………….. 39
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn …………………………………………………………… 39
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………….. 39
2.3. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………….. 40
2.4. Chọn mẫu……………………………………………………………………………… 40
2.5. Các biến số, chỉ số nghiên cứu và công cụ đánh giá ………………….. 41
2.5.1. Các biến số, chỉ số nghiên cứu …………………………………………….. 49
2.5.2. Kỹ thuật thu thập số liệu……………………………………………………… 51
2.5.3. Công cụ nghiên cứu……………………………………………………………. 532.6. Một số khái niệm, định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………….. 53
2.7. Phân tích và xử lý số liệu ……………………………………………………….. 57
2.8. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………….. 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………….. 60
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ở hai nhóm can thiệp 61
3.2. Hiệu quả cai thuốc lá của các phương pháp can thiệp ở hai nhóm 71
3.3. Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cai thuốc………….. 83
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………….. 96
4.1. Hiệu quả của các can thiệp cai thuốc lá trên hai nhóm……………… 96
4.2. Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả cai thuốc lá ………………….. 110
4.2.1. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với kết quả cai thuốc lá
……………………………………………………………………………………… 110
4.2.2. Mối liên quan giữa đặc điểm hành vi hút và cai thuốc trước đó đến
kết quả cai thuốc lá…………………………………………………………… 112
4.2.3. Mối liên quan giữa các yếu tố môi trường với kết quả cai thuốc lá
……………………………………………………………………………………… 114
4.2.4. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý đến kết quả cai thuốc lá… 117
4.2.5. Mối liên quan giữa các triệu chứng khó chịu khi cai thuốc với kết
quả cai thuốc lá………………………………………………………………… 118
KẾT LUẬN………………………………………………………………………………….. 122
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………. 123
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤCDANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Mô hình 5Rs giúp tăng cường động cơ cai thuốc…………………….. 45
Bảng 2.2. Phiên giải kết quả nồng độ CO hơi thở ra………………………………. 53
Bảng 2.3. Bảng câu hỏi Fagerstrom đánh giá mức độ nghiện thực thể………. 55
Bảng 2.4. Bảng câu hỏi Q-MAT đánh giá quyết tâm cai nghiện thuốc lá ….. 56
Bảng 2.5. Thang tương ứng thị giác VAS (Visual Analogue Scale) đánh giá quyết
tâm cai nghiện thuốc lá ………………………………………………………… 57
Bảng 3.1. Phân bố đặc điểm nhân khẩu học của bệnh nhân…………………….. 61
Bảng 3.2. Phân bố đặc điểm hành vi hút thuốc lá trước đó ……………………… 62
Bảng 3.3. Phân bố mức độ phụ thuộc nicotine theo thang điểm Fagerstrom. 64
Bảng 3.4. Phân bố tiền sử sử dụng các chất gây nghiện khác ………………….. 64
Bảng 3.5. Phân bố về tiền sử nỗ lực cai thuốc trước đó ………………………….. 65
Bảng 3.6. Phân bố đặc điểm môi trường khói thuốc xung quanh bệnh nhân. 66
Bảng 3.7. Phân bố mức độ quyết tâm cai thuốc lần này của bệnh nhân …….. 67
Bảng 3.8. Phân bố tình trạng bệnh lý của bệnh nhân hai nhóm………………… 68
Bảng 3.9. Phân bố số cuộc gọi tư vấn và thời gian tư vấn qua điện thoại sau
khi ra viện của nhóm can thiệp tích cực………………………………… 70
Bảng 3.10. Tỷ lệ ngưng sử dụng thuốc lá do bệnh nhân tự báo cáo, có xác
nhận của người nhà thời điểm 1 tháng sau khi ra viện …………….. 71
Bảng 3.11. Tỷ lệ ngưng sử dụng thuốc lá do bệnh nhân tự báo cáo, có xác
nhận của người nhà thời điểm 3 tháng sau khi ra viện …………….. 71
Bảng 3.12. Tỷ lệ ngưng sử dụng thuốc lá do bệnh nhân tự báo cáo và có xác
nhận của người nhà thời điểm 6 tháng sau khi ra viện …………….. 72
Bảng 3.13. Sự thay đổi về hành vi hút thuốc của hai nhóm can thiệp ở các thời
điểm theo dõi sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng ……………………….. 73
Bảng 3.14. Sự khác biệt về tỷ lệ ngưng sử dụng thuốc lá do bệnh nhân tự báo
cáo và tỷ lệ ngưng sử dụng thuốc lá có sự xác nhận của người nhà
………………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.15. Ảnh hưởng của phương pháp can thiệp đến kết quả cai thuốc lá. 75Bảng 3.16. Phân bố triệu chứng khó chịu khi cai của bệnh nhân nghiên cứu
tại các thời điểm theo dõi …………………………………………………… 76
Bảng 3.17. Phân bố triệu chứng khó chịu khi cai của bệnh nhân mỗi nhóm tại
các thời điểm theo dõi ……………………………………………………….. 77
Bảng 3.18. Tỷ lệ tái nghiện và thời gian tái nghiện của bệnh nhân …………… 78
Bảng 3.19. Phân bố đặc điểm nhân khẩu học của nhóm tái nghiện với nhóm
cai thuốc thành công………………………………………………………….. 79
Bảng 3.20. Phân bố đặc điểm hành vi hút và cai thuốc trước đó, mức độ quyết
tâm cai thuốc của nhóm tái nghiện với nhóm cai thuốc thành công
………………………………………………………………………………………. 80
Bảng 3.21. Phân bố đặc điểm yếu tố môi trường khói thuốc xung quanh của
nhóm tái nghiện với nhóm cai thuốc thành công ……………………. 81
Bảng 3.22. Phân bố đặc điểm triệu chứng lâm sàng, bệnh đồng mắc và thời
gian nằm viện của nhóm tái nghiện với nhóm cai thuốc thành công
………………………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.23. Mức độ hài lòng của đối tượng với dịch vụ cai thuốc được nhận 82
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa đặc điểm nhân khẩu học với …………………… 83
kết quả cai thuốc lá…………………………………………………………………………… 83
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa một số đặc điểm về hành vi hút thuốc trước đó
với kết quả cai thuốc lá………………………………………………………. 85
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa tiền sử nỗ lực cai thuốc trước đó với kết quả
cai thuốc lá………………………………………………………………………. 87
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa các yếu tố môi trường khói thuốc xung quanh
với kết quả cai thuốc …………………………………………………………. 87
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa sự hỗ trợ của gia đình với kết quả cai thuốc lá…. 88
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa tình trạng bệnh lý với kết quả cai thuốc ……. 89
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa các triệu chứng khó chịu khi cai thuốc với kết
quả cai thuốc lá ………………………………………………………………… 91
Bảng 3.31. Phân tích đa biến mối liên quan giữa 1 số yếu tố với kết quả cai
thuốc lá ở thời điểm 6 tháng……………………………………………….. 93DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Chu trình chuyển đổi hành vi hút thuốc lá Proschaska……………… 17
Hình 1.2. Hệ thống tổng đài tư vấn cai nghiện thuốc lá trên toàn thế giới….. 30
Hình 2.1. Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………….. 43
Hình 2.2. Sơ đồ quy trình tư vấn ngắn cai nghiện thuốc lá ……………………… 44
Hình 2.3. Chu trình chuyển đổi hành vi hút thuốc lá Proschaska……………… 45
Hình 2.4. Tư vấn trực tiếp khi nằm điều trị nội trú ………………………………… 48
Hình 2.5. Tư vấn cai thuốc lá qua tổng đài điện thoại 18006608 ……………… 49
Hình 2.6. Máy đo Micro Co của hãng CareFusion ………………………………… 52
Hình 3.1. Sơ đồ đối tượng tham gia nghiên cứu ……………………………………. 6

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu kháng thể kháng HLA và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận.Bệnh thận mạn tính (Chronic Kidney Disease – CKD) là một vấn đề sức khỏe cộng đồng trên toàn cầu. Hiện nay, điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối bằng ghép thận là một lựa chọn được ưu tiên với những lợi ích vượt trội mà nó đem lại cho người bệnh. Những người bệnh ghép thận được cải thiện cả chất lượng cuộc sống và tuổi thọ so với điều trị bằng phương pháp lọc máu chu kỳ, và thực sự nhiều nghiên cứu đã cho thấy rằng ghép thận là một lựa chọn tốt hơn cho tất cả các nhóm tuổi so với lọc máu [1], [2], [3], [4].
Sự hồi phục chức năng thận ghép là vấn đề quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng. Các yếu tố liên quan chủ yếu đến sự hồi phục chức năng thận ghép gồm: yếu tố người hiến, mẫn cảm trước ghép của người nhận, hòa hợp miễn dịch trước ghép. Thông thường chức năng thận sẽ hồi phục hoàn toàn và trở về bình thường trong 7 ngày sau ghép. Các bất thường chức năng thận giai đoạn đầu sau ghép được chú ý là trì hoãn chức năng thận và thải ghép cấp.

Hòa hợp miễn dịch trong ghép tạng nói chung và ghép thận nói riêng đóng vai trò quan trọng đối với sự thành công cuộc mổ ghép và kéo dài đời sống tạng ghép. Nhóm máu ABO và kháng nguyên hòa hợp tổ chức (HLA – Human Leucocyte Antigen) là hai yếu tố miễn dịch quan trọng [5], [6]. Ngày nay, với sự ra đời của các nhóm thuốc ức chế miễn dịch và các quy trình giải mẫn cảm trước ghép đã dần khắc phục những tác động bất lợi do yếu tố miễn dịch gây ra đối với người bệnh, đem lại thành công trong ghép thận không tương thích nhóm máu [7].
Trì hoãn chức năng thận ghép (Delayed graft function – DGF) là một biến chứng phổ biến sau ghép. DGF đề cập đến tình trạng tổn thương thận cấp tính xảy ra trong tuần đầu tiên của quá trình ghép thận. DGF có liên quan đến tỷ lệ thải ghép cấp tính cao hơn và thời gian sống sót của mảnh ghép ngắn hơn [8], [9], [10]. Có rất nhiều yếu tố nguy cơ liên quan đến sự xuất hiện DGF sau ghép trong đó phải kể đến yếu tố người hiến, người nhận, bảo quản tạng ghép và cuộc phẫu thuật [8], [10], [11], [12].
Sau ghép, hệ thống miễn dịch sẽ nhận ra thận ghép là “lạ” đối với cơ thể và một loạt các phản ứng miễn dịch xảy ra nhằm thải loại mảnh ghép. Nếu không được ức chế miễn dịch đầy đủ hoặc không tuân thủ điều trị sau ghép, sự biến đổi các yếu tố miễn dịch xảy ra đặc biệt là trên những người bệnh mức độ hòa hợp miễn dịch kém trước ghép (hòa hợp nhóm máu, hòa hợp HLA). Kết quả của quá trình trên là sản xuất kháng thể đặc hiệu người cho, tác động đến mảnh ghép dẫn đến thải ghép và mất mảnh ghép [12], [13], [14].
Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về kháng thể đặc hiệu HLA người cho ở bệnh nhân ghép thận để đánh giá nguy cơ miễn dịch và biến cố liên quan. Sự hiện diện của kháng thể đặc hiệu HLA người cho (HLA-DSA) trước và sau ghép đều là yếu tố nguy cơ ảnh hưởng đến sự thành công của cuộc ghép và tiên lượng sống còn của tạng ghép. Tại Việt Nam, hiện có ít nghiên cứu về vấn đề miễn dịch ghép, mối liên quan với chức năng thận ghép và sự xuất hiện kháng thể đặc hiệu kháng HLA người cho sau ghép. Chính vì những lý do trên, tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu kháng thể kháng HLA và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận” với hai mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm kháng thể kháng HLA trước ghép và mối liên quan với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống.
2. Đánh giá mối liên quan của kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận trong 6 tháng đầu sau ghép.

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC HÌNH
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.ĐIỀU TRỊ BỆNH THẬN MẠN TÍNH GIAI ĐOẠN CUỐI BẰNG GHÉP THẬN    3
1.1.1.Khái niệm bệnh thận mạn tính, suy thận mạn tính, bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối    3
1.1.2.Phương pháp ghép thận điều trị bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối………………5
1.2.MIỄN DỊCH TRONG GHÉP THẬN    8
1.2.1.Cơ sở khoa học cho các xét nghiệm miễn dịch    8
1.2.2.Các xét nghiệm miễn dịch trong ghép thận    14
1.2.3.Biến đổi cấu trúc và chức năng thận ghép liên quan đến hòa hợp miễn dịch    …………………………………………………………………………..19
1.2.5.Kiểm soát các phản ứng miễn dịch bất lợi ở người bệnh sau ghép thận    28
1.3.NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC    34
1.3.1.Nghiên cứu nước ngoài    34
1.3.2.Nghiên cứu trong nước    36
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    37
2.1.1. Đối tượng    37
2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn    37
2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ    37
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu và cỡ mẫu    38
2.2.2. Phương pháp thu thập số liệu    38
2.2.3. Phương tiện phục vụ nghiên cứu    38
2.2.4. Nội dung các bước tiến hành nghiên cứu    39
2.2.5. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá sử dụng trong nghiên cứu    43
2.2.6.Xử lý số liệu    50
2.2.7.Đạo đức trong nghiên cứu    51

CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    53
3.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    53
3.1.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.    53
3.1.2. Một số đặc điểm miễn dịch người nhận thận và người hiến.    57
3.1.3. Đặc điểm chức năng thận sau ghép ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.    60
3.2. ĐẶC ĐIỂM HLA, KHÁNG THỂ KHÁNG HLA (PRA) TRƯỚC GHÉP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NGƯỜI BỆNH GHÉP THẬN    61
3.2.1. Đặc điểm HLA, PRA trước ghép ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu    61
3.2.2. Mối liên quan giữa HLA, tiền mẫn cảm (PRA) trước ghép với một số đặc điểm ở người bệnh trước ghép    63
3.2.3. Mối liên quan giữa HLA, tiền mẫn cảm (PRA) trước ghép với một số đặc điểm ở người bệnh sau ghép    67
3.3. ĐẶC ĐIỂM PRA SAU GHÉP VÀ SỰ XUẤT HIỆN KHÁNG THỂ KHÁNG HLA ĐẶC HIỆU NGƯỜI CHO (HLA – DSA) Ở NGƯỜI BỆNH CÓ GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRONG 6 THÁNG ĐẦU SAU GHÉP    71
3.3.1. Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận ghép trong 6 tháng đầu sau ghép    71
3.3.2. Đặc điểm PRA sau ghép, HLA – DSA và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở nhóm người bệnh có giảm chức năng thận trong 6 tháng đầu sau ghép    77
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN    85
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    85
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận mạn tính    85
4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nghiên cứu    86
4.1.3. Một số đặc điểm miễn dịch người nhận thận và người hiến    88
4.1.4. Đặc điểm chức năng thận sau ghép ở nhóm BN nghiên cứu    91
4.2. ĐẶC ĐIỂM KHÁNG THỂ KHÁNG HLA TRƯỚC GHÉP VÀ MỐI LIÊN QUAN VỚI ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN GHÉP THẬN TỪ NGƯỜI CHO SỐNG    94
4.2.1. Đặc điểm hòa hợp, không hòa hợp HLA và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở người bệnh ghép thận    94
4.2.2. Đặc điểm kháng thể kháng HLA trước ghép và mối liên quan với lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân ghép thận từ người cho sống    97
4.3. MỐI LIÊN QUAN CỦA KHÁNG THỂ KHÁNG HLA ĐẶC HIỆU NGƯỜI CHO Ở BỆNH NHÂN CÓ GIẢM CHỨC NĂNG THẬN TRONG 6 THÁNG ĐẦU SAU GHÉP    102
4.3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận ghép trong 6 tháng đầu sau ghép.    102
4.3.2. Kháng thể kháng HLA sau ghép ở bệnh nhân có suy giảm chức năng thận trong 6 tháng đầu sau ghép    105
KẾT LUẬN    118
HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI    120
KIẾN NGHỊ    121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    122
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng    Tên bảng    Trang
Bảng 1.1    Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính    4
Bảng 1.2    Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính    4
Bảng 1.3    Các yếu tố nguy cơ trì hoãn chức năng thận    21
Bảng 1.4    Phân loại các thuốc ức chế miễn dịch    29
Bảng 2.5    Nồng độ đáy cyclosporine (CO) duy trì sau ghép    43
Bảng 2.6    Nồng độ đỉnh cyclosporine (C2) duy trì sau ghép    44
Bảng 2.7    Nồng độ tacrolimus (C0) duy trì sau ghép    44
Bảng 2.8    Chẩn đoán thiếu máu theo WHO    46
Bảng 2.9    Phân chia mức độ thiếu máu theo KDIGO 2012    46
Bảng 2.10    Ví dụ về cách xác định mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA giữa người cho – người nhận thận ghép    49
Bảng 3.1    Phân bố BN theo nhóm tuổi    53
Bảng 3.2    Phân bố BN theo nguyên nhân bệnh thận mạn tính    54
Bảng 3.3    Phân bố BN theo BMI    54
Bảng 3.4    Phân bố BN theo tình trạng thiếu máu trước ghép    55
Bảng 3.5    Đặc điểm điều trị bệnh thận mạn tính trước ghép    56
Bảng 3.6    Thời gian điều trị thận nhân tạo và lọc màng bụng ở người bệnh trước ghép thận    57
Bảng 3.7    Phân bố BN theo tiền sử mẫn cảm trước ghép    57
Bảng 3.8    Một số đặc điểm người cho thận    59
Bảng 3.9    Mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA của cặp cho – nhận thận ghép    61
Bảng 3.10    Mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA theo từng locus của cặp cho    62
Bảng 3.11    Đặc điểm tiền mẫn cảm (PRA) và HLA    62
Bảng 3.12    Mối liên quan giữa mức độ hòa hợp và không hòa hợp HLA với quan hệ huyết thống của cặp cho – nhận thận ghép    63
Bảng 3.13    Liên quan giữa PRA trước ghép với giới    64
Bảng 3.14    Liên quan giữa PRA trước ghép với tuổi    64
Bảng 3.15    Liên quan giữa PRA trước ghép với truyền máu    65
Bảng 3.16    Liên quan giữa PRA trước ghép với phương pháp    65
Bảng 3.17    Liên quan giữa PRA trước ghép với tình trạng mang thai ở nhóm bệnh nhân nữ    66

Bảng    Tên bảng    Trang
Bảng 3.18    Liên quan giữa PRA trước ghép với nguyên nhân    66
Bảng 3.19    Liên quan giữa PRA trước ghép với tăng huyết áp     67
Bảng 3.20    Hồi quy logistic các yếu tố trước ghép liên quan đến PRA (+) trước ghép    67
Bảng 3.21    Mối liên quan giữa mức độ không hòa hợp HLA với DGF    67
Bảng 3.22    Mối liên quan giữa một số đặc điểm miễn dịch với DGFở nhóm BN nghiên cứu    68
Bảng 3.23    Mối liên quan giữa các chỉ số sinh hóa với PRA theo từng thời điểm theo dõi sau ghép     69
Bảng 3.24    So sánh nồng độ ure, creatinin và MLCT ở nhóm PRA (+) + DGF (+) với nhóm PRA (-) + DGF (-) trong 6 tháng theo dõi    70
Bảng 3.25    Tỷ lệ BN giảm chức năng thận tại các thời điểm theo dõi trong 6 tháng sau ghép    71
Bảng 3.26    Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận    72
Bảng 3.27    Đặc điểm miễn dịch trước ghép nhóm BN có giảm chức năng thận sau ghép    73
Bảng 3.28    Đặc điểm sử dụng thuốc ức chế miễn dịch ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép    74
Bảng 3.29    Đặc điểm biến đổi các chỉ số huyết học theo thời gian ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép    75
Bảng 3.30    Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu ở nhóm bệnh nhân có giảm chức năng thận sau ghép    76
Bảng 3.31    Đặc điểm protein niệu ở nhóm BN có giảm chức năng thận sau ghép    76
Bảng 3.32    Đặc điểm PRA sau ghép ở nhóm BN giảm chức năng thận theo phân lớp kháng thể    77
Bảng 3.33    Đặc điểm PRA sau ghép ở nhóm BN giảm chức năng thận sau ghép theo sự xuất hiện HLA – DSA    77
Bảng 3.34    Đặc điểm HLA – DSA (+) theo từng phân lớp    78
Bảng 3.35    Đặc điểm HLA – DSA (+) theo MFI    78

Bảng    Tên bảng    Trang
Bảng 3.36    So sánh sự biến đổi PRA và sự xuất hiện HLA – DSA ở nhóm BN giảm chức năng thận sau ghép ở thời điểm trước và sau ghép     78
Bảng 3.37    Liên quan PRA, HLA – DSA hình thành sau ghép với quan hệ huyết thống cặp cho – nhận thận ghép    79
Bảng 3.38    Liên quan giữa PRA, HLA – DSA hình thành sau ghép với truyền máu trước và/ hoặc trong, sau ghép     79
Bảng 3.39    Liên quan giữa PRA, HLA – DSA hình thành sau ghép với mức độ hoà hợp HLA cặp cho – nhận thận ghép     80
Bảng 3.40    Liên quan giữa PRA, HLA – DSA hình thành sau ghép với mức độ không hòa hợp HLA cặp cho – nhận thận ghép    80
Bảng 3.41    So sánh một số đặc điểm lâm sàng, CPR ở nhóm BN HLA – DSA (+) và (-) sau ghép    81
Bảng 3.42    So sánh một số đặc điểm miễn dịch trước ghép và quan hệ huyết thống cặp cho – nhận ở nhóm BN có HLA – DSA (+) và (-) sau ghép    82
Bảng 3.43    Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DSA (+) và protein niệu tại các thời điểm theo dõi    83
Bảng 3.44    Mối liên quan giữa sự xuất hiện HLA – DQ, DP với protein niệu tại các thời điểm theo dõi    83
Bảng 3.45    Hồi quy logistic các yếu tố liên quan đến xuất hiện HLA – DSA (+) sau ghép    84
Bảng 4.1    Tỷ lệ DGF ở một số nghiên cứu    92
Bảng 4.2    Tỷ lệ kháng thể đặc hiệu HLA người cho xuất hiện sau ghép ở các nghiên cứu    110

 

KHẢO SÁT TÌNH TRẠNG LOÃNG XƯƠNG VÀ GÃY XƯƠNG ĐỐT SÓNG Ở BỆNH NHÂN TRÊN 60 TUỔI CÓ SỬ DỤNG GLUCOCORTICOID.Loãng xương (LX) hiện là một vấn đề xả hội ở các nước phát triển do tần suất bệnh cao và chi phí nặng nề. ở Mỹ, chi phí y tế cho gảy xương do LX lên tới 40 triệu đô la mồi ngày [12]. LX chịu ảnh hường bới nhiều ycu tố như tuổi, giới, hormon, chế độ dinh dưỡng, chế độ luyện tập, chiêu cao, cân nặng cùa mỗi cá thố. Dặc biệt, một bicn chứng quan trọng cùa LX đó là gãy xương. Gãy đốt sống là loại gày xương do LX thường gặp nhất [69], Gãy đốt sống đặc biệt hay gặp ở người cao tuổi. Ở nữ, tẩn suất gãy đốt sống ở độ tuổi 50 – 54 là 5%, trong khi đó ở độ tuổi 70 – 75 con số này lên đốn 25%, tương tự, các con số này ở nam giới là 10% và 18% [51]. Găy đốt sống cần được quan lâm vì một khi đà xảy ra, dù có hay không triệu chứng thì gây đốt sống đcu làm tăng tần suất từ vong. Một nghiên cứu cho thấy gãy đốt sống làm tăng tần suất từ vong chuẩn hóa (SMR) ở nam lên 1,82 lần (KTC 95%, 1,52 – 2,17) và ờ nữ lên 2,12 lần (KTC 95%, 1,66 – 2,72) [14].

Một số bệnh mạn tính, một số thuốc, đặc biệt là glucocorticosteroid (GCS) là những yếu lố ảnh hưởng lới tình trạng LX.GCS được sử dụng rộng rãi trôn lâm sàng, do có nhiều lác dụng, đặc biệt là hai tác dụng chính là chống viêm và ức chc mien dịch. Ở nước ta, lình trạng lạm dụng GCS trong điều trị lâm sàng, cùng như sự sử dụng bừa bải GCS trong nhân dân rất đáng báo động [1], đặc biệt là nhóm người cao tuổi hay có các bệnh lý cơ xương khớp. GCS có nhiều lác dựng không mong muốn như: LX, loét dạ dày, tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, tăng đường huyết, suy luyến thượng thận…, trong đó LX và gãy đốt sống là tác dụng không mong muốn khá thường gặp. Đặc biệt, gây đốt sống xây ra ờ bệnh nhân sử dụng GCS ngay cả khi bệnh nhân không có LX [66].
Như vậy, người cao tuồi có sừ dụng GCS là đối tượng cần được quan tâm về vấn đề gảy đốt sống, ngay cả khi bệnh nhân chưa cỏ LX. Naganathan và cộng sự khảo sát phim X quang cột sống ngực thất lưng, MDX và tình trạng sử dụng GCS trên 229 bệnh nhân dùng prednisolone từ 6 tháng trờ lên hoặc lieu prednisolone lừ 5 mgmgày trở lên. Kct quá cho thấy 28% đối lượng nghiên cứu có ít nhất 1 lốn thương gãy đốt sống vả 11% có từ 2 tổn thương gãy đốt sống trở lên [47], Mặc dù vậy, hiện tại ở nước ta vần chưa có nghiên cứu nào được thiết ke nhằm mực đích ban đầu đe đánh giá tình trạng LX và gãy đốt sống ở người cao tuổi có sử dụng GCS. Do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này, qua đó cung cấp một cái nhìn tổng quan về LX và gảy đốt sống ở người trên 60 tuổi có sử dựng GCS, củng như bước đầu tỉm hiểu các yếu tố nào ảnh hưởng lên tình trạng LX và găy đốt sống ớ nhóm bệnh nhân này.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung:
Khảo sát lình irạng LX vả gãy đốt sống ở bệnh nhân trên 60 tuổi có sử dụng GCS.
Mục tiêu cụ thể:
1.Khào sát lình trạng LX, lình trạng gảy đốt sống, đặc điểm gãy đốt sống và các yếu tố nguy cơ gãy đốt sống ở bộnh nhân trcn 60 tuổi có sử dụng GCS
2.Tỉm mối liên quan giửa các yếu tố nguy cơ và gãy đốt sống ở bênh nhân trên 60 tuổi có sử dụng GCS.

MỤC LỤC
Lời cam đoan    i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TÁT    viii
DANH MỤC CẢC BÀNG – BIỂU ĐÒ    viii
DANH MỤC CẢC HÌNH    X
DẬT VẤN DỀ    1
MỤC TIÊU NGHIÊN cửu    3
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    4
1.1.Loãng xương:    4
1.1.1.Khái niệm vả định nghĩa loảng xương:    4
1.1.2.Sinh bệnh học cùa loãng xương:    5
1.1.3.Chẩn đoán loăng xương:    10
1.1.4.Loãng xương do glucocorticoid:    14
1.2.Gãy đốt sống:    20
1.2.1.Dịch lể học cùa gảy đốl sống:    20
1.2.2.Tẩm quan trọng cùa gảy đốt sống:    20
1.2.3.Biểu hiện lâm sàng cùa gãy đốt sống:    21
1.2.4.Các công cụ chẩn đoán gãy đốt sống:    22
1.2.5.Chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân cùa gãy đốt sống    27
1.3.Các nghiên cứu trong và ngoài nước về gãy đốt sống vả mật độ xương trên bệnh nhân sữ dụng glucocorticoidc    29
1.3.1. Nghiên cứu trong nước    29
1.3.2. Nghiên cứu nước ngoài    30
Chương 2:    ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG     PHÁP NGHIÊN CỨU    33
2.1.Dổi tượng nghiên cứu    33
2.1.1.Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh    nhân    33
2.1.2.Tiêu chuẩn loại trừ    33
2.2.Phương pháp nghiên cứu    33
2.2.1.Thict kế nghiên cứu    33
2.2.2.Mầu nghicn cứu.    33
2.2.3.Thời gian nghicn cứu    33
2.2.4.Định nghĩa biến số    34
2.3.Thu thập và xừ lí số liệu    38
2.3.1.Cách thức thu thập dừ lieu    38
2.3.2.Xử lý sổ liệu    38
2.4.Dạo đức nghicn cứu    39
Chương 3:    KẾT QUẢ    40
3.1 . Dặc đicm gãy đốt sống, LX và các yếu tố nguy cơ LX cúa đối lượng nghiên cứu    40
3.1.1.Các yếu tố nguy cơ loăng xương ở đối tượng nghiên cứu    40
3.1.2.Dặc diem về mật độ xương và loãng xương    42
3.1.3.Dặc điểm về gãy đốt sống    45
3.2.Các ycu lố liên quan đến tình trạng gây đốt sống    49
3.2.1.Mối liên quan giừa các đặc điểm nhân trắc với lình trạng gảy
đổl sống    49
3.2.2.Mối liên quan giừa các yếu tố hành vi với lình trạng gãy đốt
sống     50
3.2.3.Mối liên quan giữa mật độ xương vói tình trạng gây đốt sống..51
3.2.4.Mối lien quan giữa tình trạng loãng xương Vin gãy đốt sống.. 51 3.2.5 Mối liên quan giữa bệnh lý mắc phải với lình trạng găy đốt sống 52
3.2.6.Mối liên quan giữa triệu chứng lâm sàng với lình Irạng gãy đốt sống     53
3.3.Các yếu lố lien quan đen số lượng đốt sống bị gảy    55
3.3.1.Mối liên quan giừa các đặc điểm nhân trắc với số lượng gãy đổl
sống     55
3.3.2.Mối liên quan giừa các yếu tố hành vi với số lượng gảy đốt sống     56
3.3.3.Mối liên quan giữa mật độ xương vói số lượng gãy đốt sổng.. 56
3.3.4.Mối lien quan giữa tỉnh trạng loẫng xương với số lượng gãy đốt
sống     57
3.3.5.Mối liên quan giữa bệnh lý mắc phải với số lượng gãy đốt sống..58
3.3.6.Mối liên quan giừa triệu chứng lâm sàng với số lượng gãy đốt
sống     59
Chương 4:    BÀN LUẬN    61
4.1.Dặc điểm gãy đốt sống, LX và các yếu tố nguy cơ LX cũa đối tượng
nghiên cứu    61
4.1.1.Các yếu tố nguy cơ loãng xương khác GCS    61
4.1.2.Nguy cơ loãng xương liên quan sử dụng GCS    62
4.1.3.Đặc điểm về mậl độ xương    63
4.1.4.Đặc điểm về loảng xương và thiếu xương    64
4.1.5.Đặc điểm về gảy đốt sống    65
4.2.Các yếu tố lien quan đen tinh trạng gảy đốt sống ở ngưòi có dùng GCS    68
4.2.1.Mối liên quan giữa các đặc diem nhân trắc với tình trạng gãy
đốt sống    68
4.2.2.Mối liên quan giừa các yếu tố hành vi với tinh trạng gãy đốt
sống     69
4.2.3.Mối liên quan giữa lình trạng loảng xương với gãy đốt sống.. 69
4.2.4.Mối lien quan giữa bệnh lý mắc phải với tinh trạng gảy đốt sống
    70
4.2.5.Mối lien quan giữa triệu chứng lâm sàng với lình trạng gãy đốt
sống     70
4.3.Các yếu tố liên quan đen số lượng gãy đốt sống    70
4.3.1.Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân trác với số lượng gãy đốt
sống     70
4.3.2.Mối liên quan giữa các yếu tố hành vi với số lượng gảy đốt
sống    7 ĩ
4.3.3.Mối liên quan giũa mật độ xương với số lượng gãy đốt sống …71
4.3.4.Mối lien quan giữa bệnh lý mắc phải với số lượng gãy đốt sống 71
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ    72
TÀI LIỆU THAM KHẢO    
PHỤ LỤC   

DANH MỤC CÁC BẢNG – BIỂU ĐỒ
Bâng 1.1- Tác động cũa các cytokine và hormone lên quá trình lái cấu trúc xương thông qua việc bài tiết RANKL và OPG [27]:    10
Bàng 1.2 – Các phương pháp đo mật độ xương [12]    11
Bảng 2.3 – Định nghĩa biến số sử dụng trong nghiên cứu    34
Bâng 2.4- Tiêu chuẩn chẩn đoán loảng xương [13]    37
Bâng 3.5 – Các yếu tố nguy cơ loảng xương cùa đối lượng nghiên cứu    40
Bâng 3.6 – Đặc điểm    về liều lượng và thời gian dùng GCS    42
Bâng 3.7 – Đặc điểm    về mậl độ xương ờ cồ xương đùi (n = 172)    42
Bâng 3.8 – Đặc điểm    về mậl độ xương ờ cột sống ihắl lưng    43
Bảng 3.9 – Đặc điềm    lâm sàng của nhóm bị gảy đốt sống    46
Bảng 3.10 – Số lượng đốt sống bị gãy lún    47
Bảng 3.11- Đặc điểm hỉnh thái cũa gảy đốt sống    48
Bảng 3.12 – Mối    liên    quan giữa các đặc điểm nhân Irắc vởi gãy đốt sống    49
Bảng 3.13 – Mối    liên    quan giữa các yếu tố hành vi với gãy đốt sống    50
Bảng 3.14 – Mối    liên    quan giữa mậi độ xương với gãy đổl sống    51
Bảng 3.15 – Mối    liên    quan giữa lình trạng loãng xương với gãy đốt sống    51
Bảng 3.16 – Mối    liên    quan giữa bệnh lý mắc phải với gãy đốl sống    52
Bảng 3.17 – Mối    liên    quan giữa triệu chứng làm sàng với gảy đốt sống    53
Bảng 3.18 – Mối    liên    quan giừa đặc điểm nhân irấc với số lượng đốt sống gãy
    55 Bảng 3.19 – Mối liên quan giữa lối sống với số lượng gãy đối sổng    56
Bảng 3.20- Mối liên quan giữa mật độ xương với số lượng gãy đốt sống    56
Bảng 3.21 – Mối liên quan giữa lình Irạng loảng xương với số lượng gãy đốt sống    57
Bàng 3.22 – Mối liên quan giữa bệnh nền với số lượng gây đốt sống    58
Bàng 3.23 – Mối liên quan giữa lâm sàng với sổ lượng gảy đốt sống    59
Biều đồ 3.1 – Đặc điểm về loăng xương    44
Biểu đồ 3.2 – Tần suất gảy đốt sống    45
Biểu đồ 3.3 – Phân bố vị trí đốt sống bị gãy    47
Biểu đồ 3.4 – Mức độ nặng cùa gãy đốt sống    48
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1 – Biẻu đồ mật độ xương    12
Hình 1.2- Hướng dẫn điều trị loãng xương do glucocorticoid theo Hiệp hội nghiên cứu về xương và khoáng chất Nhật Bản năm 2004    19
Hình 1.3 – Hình ảnh găy lún, xẹp đốt sống đa dạng và nhiều    nơi (A) và xẹp
đốt sống hình lõm (B)    25
Hình 1.4 – Phân độ gãy đốt sống theo Klccrckopcr    26
Hình 1.5 – Phân độ gảy đốt sống theo phương pháp bán định    lượng    27
Hình 1.6- Phương pháp định lượng 6 điểm    28
Hình 1.7 – Phương pháp VFA    28
Hình 2.8 – Các chiều cao sứ dụng trong đánh giá gãy dốt sống    36
Hình 2.9 – Kết quá đo mật độ xưong lại vị trí cổ xưong đùi    36
Hình 2.10 – Kct quã đo mật độ xương lại cột sống thắt lưng tư thế trước – sau    37

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu hình thái lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy xương chính mũi và đánh giá kết quả điều trị gãy xương chính mũi.Xương chính mũi (XCM) có cấu trúc gồm hai mảnh xương dẹt, dày ở trên và mỏng ở dưới, XCM cùng với mỏm trán xương hàm trên và phần mũi của xương trán khớp với nhau để tạo nên khung xương của tháp mũi-là phần nằm ở giữa và nhô cao nhất trên khuôn mặt mỗi người, ảnh hưởng đáng kể đến hình dáng, sự hài hòa thẩm mỹ của mặt và chức năng hô hấp, khứu giác, phát âm của hốc mũi [1].
Do có cấu trúc và nằm ở một vị trí đặc biệt như vậy nên XCM là bộ phận rất dễ bị chấn thương, tỷ lệ gãy xương chính mũi (GXCM) cao thứ 3 trong các trường hợp gãy xương, sau xương đòn và xương cẳng tay [2], gần 40% các trường hợp gãy xương trên khuôn mặt liên quan đến xương chính mũi [3].

Gãy xương chính mũi đơn thuần là tình trạng XCM bị rạn, gãy một phần hoặc toàn bộ với các kiểu gãy và đường gãy khác nhau do nhiều nguyên nhân khác nhau tác động, gây ra các triệu chứng như chảy máu mũi, ngạt mũi, biến dạng tháp mũi, sưng nề, bầm tím. GXCM được chẩn đoán xác định dựa trên các triệu chứng lâm sàng và phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Thông thường khi bị gãy xương chính mũi, bệnh nhân sẽ bị ảnh hưởng đến phần vách ngăn mũi, đã có báo cáo chỉ ra rằng 90% các GXCM có kèm theo tổn thương vách ngăn [4].
GXCM tuy ít nguy hiểm đến tính mạng người bệnh nhưng nếu không xử lý kịp thời và đúng đắn sẽ để lại di chứng dị hình tháp mũi mắc phải ảnh hưởng đến chức năng và thẩm mỹ, bắt buộc phải phẫu thuật để chỉnh hình [5].
GXCM khi phối hợp với các chấn thương khác (chấn thương sọ não, chấn thương hàm mặt, chấn thương mắt…) phải đặc biệt chú ý vì rất dễ bị bỏ qua  [6], [7] và việc điều trị GXCM cần có sự phối hợp của các chuyên khoa này.
Hiện nay cùng với quá trình phát triển của xã hội, các hoạt động của con người ngày càng trở nên phong phú. Các loại phương tiện giao thông tốc độ cao ngày càng nhiều, sự phát triển của các môn thể thao, sự gia tăng của bạo lực… làm cho các chấn thương nói chung và GXCM nói riêng thường xuyên xảy ra và phức tạp hơn, gặp ở mọi lứa tuổi, ở trẻ em nguyên nhân do thể thao là nhiều nhất, còn người lớn đa phần là do đánh nhau [8], trong khi việc điều trị GXCM vẫn còn gây nhiều tranh cãi [9]. Trước tình hình đó, chúng tôi tiến hành đề tài:
“Nghiên cứu hình thái lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh gãy xương chính mũi và đánh giá kết quả điều trị gãy xương chính mũi” với hai mục tiêu sau:
1. Mô tả hình thái lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh của gãy xương chính mũi đơn thuần.
2. Đánh giá kết quả điều trị gãy xương chính mũi.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU    3
1.1.1. Ở nước ngoài    3
1.1.2. Ở Việt Nam    4
1.2. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, SINH LÝ MŨI    7
1.2.1. Giải phẫu mũi    7
1.2.2. Liên quan của mũi với các cơ quan lân cận    10
1.2.3. Chức năng sinh lý của mũi    11
1.3. ĐẶC ĐIỂM CỦA GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI    12
1.3.1. Nguyên nhân    12
1.3.2. Cơ chế GXCM    13
1.3.3. Tổn thương bệnh lý    14
1.3.4. Đặc điểm tiến triển của GXCM    15
1.4. TRIỆU CHỨNG VÀ CHẨN ĐOÁN    15
1.4.1. Triệu chứng lâm sàng    15
1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng    18
1.4.3. Biến chứng    19
1.4.4. Chẩn đoán    20
1.5. XỬ TRÍ    21
1.5.1. Gãy xương chính mũi kín:    21
1.5.2. GXCM hở    24
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    26
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU    26
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    26
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    26
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    26
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    26
2.2.2. Thông số nghiên cứu    27
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu    29
2.2.4. Địa điểm nghiên cứu    30
2.2.5. Các bước tiến hành    30
2.2.6. Phương pháp thu thập xử lý số liệu    30
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu    30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    31
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA GXCM    31
3.1.1. Dịch tễ học    31
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của GXCM    34
3.1.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh của GXCM    38
3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ    41
3.2.1. Thời gian từ khi chấn thương đến khi tiến hành phẫu thuật    41
3.2.2.Các phương pháp vô cảm    41
3.2.3. Các phương pháp phẫu thuật được áp dụng tại bệnh viện    42
3.2.4. Các phương pháp điều trị nội khoa phối hợp    43
3.2.5. Thời gian điều trị tại bệnh viện    44
3.2.6. Đánh giá kết quả chung sau khi ra viện từ 3 đến 6 tháng    44
3.2.7. Đánh giá kết quả về chức năng thở    45
3.2.8. Đánh giá kết quả về chức năng ngửi    46
3.2.9. Đánh giá kết quả về thẩm mỹ    47
3.2.10. Biến chứng sau phẫu thuật    47
3.2.11. Đánh giá mức độ hài lòng của bệnh nhân    47
Chương 4: BÀN LUẬN    48
4.1. NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN HÌNH ẢNH CỦA GÃY XƯƠNG CHÍNH MŨI    48
4.1.1. Dịch tễ học    48
4.1.2.  Hình thái lâm sàng GXCM    51
4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh    55
4.2. ĐIỀU TRỊ GXCM    56
4.2.1. Xử trí ban đầu    56
4.2.2. Thời gian từ khi chấn thương đến khi tiến hành phẫu thuật    57
4.2.3 Các phương pháp điều trị GXCM    58
4.2.4. Thời gian điều trị nội trú tại bệnh viện    59
4.2.5. Đánh giá kết quả điều trị    60
KẾT LUẬN    62
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

    

Bảng 3.1.     Thời gian từ khi chấn thương đến khi vào viện    33
Bảng 3.2.     Đặc điểm địa dư    33
Bảng 3.3.     Tình trạng bệnh nhân tại thời điểm xảy ra chấn thương    34
Bảng 3.4.     Tình hình sơ cứu trước khi vào viện    35
Bảng 3.5.     Triệu chứng nội soi mũi    38
Bảng 3.6.     Phân loại GXCM dựa vào kết quả chẩn đoán hình ảnh    39
Bảng 3.7.     Các phương pháp điều trị nội khoa phối hợp    43
Bảng 3.8.     Kết quả về chức năng thở    45
Bảng 3.9.     Kết quả về chức năng ngửi    46
Bảng 3.10.     Kết quả về thẩm mỹ    47

 

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố theo nhóm tuổi    31
Biểu đồ 3.2.     Phân bố bệnh nhân theo giới    32
Biểu đồ 3.3.     Phân bố bệnh nhân theo nghề    32
Biểu đồ 3.4.     Phân bố bệnh nhân theo nguyên nhân    34
Biểu đồ 3.5.     Triệu chứng cơ năng của GXCM    35
Biểu đồ 3.6.     Triệu chứng thực thể của GXCM    36
Biểu đồ 3.7.     Tỷ lệ chụp phim X-Quang    38
Biểu đồ 3.8.     Thời gian từ khi chấn thương đến khi tiến hành phẫu thuật    41
Biểu đồ 3.9.     Các phương pháp vô cảm    41
Biểu đồ 3.10. Các phương pháp phẫu thuật áp dụng tại bệnh viện    42
Biểu đồ 3.11. Thời gian điều trị tại bệnh viện    44
Biểu đồ 3.12. Đánh giá kết quả chung sau ra viện từ 3 đến 6 tháng    44

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1.     Giải phẫu tháp mũi      7
Hình 1.2.     Giải phẫu thành trong hốc mũi      8
Hình 1.3.     Giải phẫu thành ngoài hốc mũi    9
Hình 1.4.     Gãy xương chính mũi với lực tác động từ trái sang phải    13
Hình 1.5.     Các hình thái chấn thương tháp mũi    14
Hình 1.6.     Nâng xương chính mũi bằng bay    22
Hình 1.7.     Các dụng cụ nắn tháp mũi    23
Hình 1.8.     Nắn kín trong GXCM với dụng cụ Asch    24
Hình 3.1:     Biến dạng sống mũi  (Nhìn thẳng) trong GXCM    37
Hình 3.2:     Sưng nề bầm tím trong GXCM    37
Hình 3.3:    Biến dạng sống mũi  (Nhìn nghiêng) trong GXCM    37
Hình 3.4:     Vết thương hở trong GXCM    37
Hình 3.5:     Hình ảnh GXCM loại IIBs trên phim CLVT    40
Hình 3.6:     Hình ảnh GXCM loại IIB trên phim CLVT    40
Hình 3.7:    Hình ảnh GXCM trên phim mũi nghiêng    40
Hình 3.8:     BN NXCM đơn thuần    42
Hình 3.9:     BN NXCM+CHVN    42
Hình 3.10:     BN NXCM+CHVN+Khâu VT hở    43
Hình 3.11:     BN khám lại sau 5 tháng    45
Hình 3.12:     Khám lại chức năng thở cho BN sau 3 tháng    46
Hinh 3.13:     Kết quả nội soi mũi sau 5 tháng    46
Hình 3.14:     BN khám lại sau 3 tháng    47

Thực trạng văn hóa an toàn người bệnh và một số yếu tố ảnh hưởng của nhân viên y tế tại Bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018.An toàn ngƣời bệnh (ATNB) là đảm bảo cho ngƣời bệnh đƣợc an toàn trong quá trình chăm sóc, điều trị, không để xảy ra các tổn thƣơng bất ngờ; là thiết lập hệ thống và các quy trình quản lý sao cho giảm thiểu tối đa các sai sót và gia tăng khả năng ngăn chặn kịp thời các sự cố [15].
Trên thế giới, qua kết quả một số nghiên cứu, ghi nhận hơn 2/3 số biến cố bất lợi trong số mẫu mà nghiên cứu thu thập đƣợc có thể ngăn ngừa đƣợc [24]. Ở Úc, 18.000 trƣờng hợp tử vong và hơn 50.000 bệnh nhân bị tàn tật do sai sót y khoa [31] (Weingart, 2000). Tại Mỹ, ƣớc tính mỗi năm có khoảng 44.000 đến 98.000 bệnh nhân chết và hơn một triệu ngƣời bị tàn tật do sai sót y khoa [23].

Tại Việt Nam, tình hình tai biến điều trị, sự cố y khoa tại tất cả các cơ sở chăm sóc sức khỏe trong những năm gần đây đ  trở thành một vấn đề đƣợc x  hội quan tâm. Tỉ lệ nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) trên ngƣời bệnh đƣợc phẫu thuật tại một số bệnh viện trên toàn quốc chiếm từ 4,1% đến 7,9%, trong đó tỉ lệ NKVM cao ở nhóm ngƣời bệnh phẫu thuật ruột non (19,5%), đại tràng (11%) và dạ dày (7,9%) [1]. Văn hóa an toàn ngƣời bệnh (VHATNB) là một phƣơng thức mà an toàn ngƣời bệnh đƣợc tƣ duy, cấu trúc và thực hiện tại bệnh viện. Xây dựng văn hoá an toàn ngƣời bệnh là hoạt động quan trọng nhằm thay đổi theo chiều hƣớng tích cực suy nghĩ, thái độ và hành vi của nhân viên y tế liên quan đến ATNB. Đây cũng là một yêu cầu cấp thiết cho các bệnh viện trong cả nƣớc trƣớc những thách thức của các lĩnh vực khác lên ngành y tế và cũng nhằm đáp ứng những đòi hỏi chính đáng của ngƣời dân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe.
Nhằm quản lý tốt công tác khám chữa bệnh, đồng thời nâng cao chất lƣợng khám chữa bệnh và ƣu tiên vấn đề về an toàn ngƣời bệnh, Bộ Y tế đ  ban hành Thông tƣ 19/2013/TT-BYT ngày 12 tháng 7 năm 2013 về hƣớng dẫn triển khai hoạt động quản lý chất lƣợng bệnh viện, yêu cầu các bệnh viện phải triển khai 7 nội dung đảm bảo ATNB tại Điều 7 [5]; Thông tƣ 07/2011/TT-BYT ngày 26 tháng 01 năm 2011[4] về hƣớng dẫn công tác điều dƣỡng về chăm sóc ngƣời bệnh trong bệnh viện nhằm đảm bảo an toàn và phòng ngừa sai sót chuyên môn kỹ thuật khi chăm sóc2 ngƣời bệnh tại Điều 15 tại Bệnh viện Trƣng Vƣơng, VHATNB đ  đƣợc thực hiện trƣớc đó. Tuy nhiên, ghi nhận tỉ lệ tích cực về các lĩnh vực liên quan còn thấp, nên cần tập trung để thực hiện cải tiến nhƣ cởi mở thông tin về sai sót, hành xử không buộc tội, bàn giao và chuyển bệnh, nhân lực, tần suất báo cáo sự cố, nhận thức về ATNB, làm việc nhóm giữa các khoa, phòng. Các thông tin về sai sót, sự cố y khoa không đƣợc chia sẻ báo cáo dẫn đến tình trạng lặp đi lặp lại các lỗi này, gây phiền hà cho ngƣời bệnh, làm giảm chất lƣợng khám chữa bệnh cũng nhƣ sự hài lòng của ngƣời bệnh đối với dịch vụ của bệnh viện [6].
Nhƣ vậy, thực trạng vấn đề văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế tại Bệnh viện Trƣng Vƣơng nhƣ thế nào? Và có những yếu tố nào ảnh hƣởng của nhân viên y tế đến VHATNB tại Bệnh viện Trƣng Vƣơng Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018? Xuất phát từ những vấn đề cấp bách nêu trên, tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Thực trạng văn hóa an toàn người bệnh và một số yếu tố ảnh hưởng của nhân viên y tế tại Bệnh viện Trưng Vương Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế tại Bệnh viện Trƣng Vƣơng, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018.
2. Xác định một số yếu tố ảnh hƣởng đến văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế Bệnh viện Trƣng Vƣơng, Thành phố Hồ Chí Minh năm 2018

MỤC LỤC
TÓM TẮT NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………….
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………….3
CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………4
1.1. Một số định nghĩa…………………………………………………………………………………4
1.2. Công cụ khảo sát văn hóa an toàn ngƣời bệnh – Bộ câu hỏi HSOPSC…………7
1.3. Tình hình khảo sát Văn hóa An toàn ngƣời bệnh trên thế giới và trong nƣớc.9
1.3.1 Trên Thế giới……………………………………………………………………………………..9
1.3.2. Tại Việt Nam …………………………………………………………………………………..11
1.4. Thông tin về Bệnh viện Trƣng Vƣơng…………………………………………………..12
1.4.1. Sơ lược sự hình thành và phát triển……………………………………………………12
1.4.2. Chức năng………………………………………………………………………………………13
1.5 Khung lý thuyết…………………………………………………………………………………..15
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP …………………………………………..16
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu………………………………………………………………………….16
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn ………………………………………………………………………..16
2.1.2. Đối tượng loại trừ……………………………………………………………………………16
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………16
2.3. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………………………….16
2.4. Cỡ mẫu và phƣơng pháp chọn mẫu……………………………………………………….16
2.4.1. Nghiên cứu định lượng: ……………………………………………………………………16
2.4.2. Nghiên cứu định tính: ………………………………………………………………………17
2.5. Phƣơng pháp thu thập số liệu……………………………………………………………….18
2.5.1. Thu thập số liệu định lượng ………………………………………………………………18
2.5.2. Thu thập thông tin định tính ……………………………………………………………..18
2.6. Công cụ nghiên cứu: …………………………………………………………………………..18
2.7. Biến số nghiên cứu……………………………………………………………………………..19
2.8. Tiêu chuẩn thang đo đánh giá ………………………………………………………………19iii
2.9. Phƣơng pháp xử lý và phân tích số liệu …………………………………………………20
2.10. Y đức ………………………………………………………………………………………………21
2.11. Hạn chế, sai số và cách khắc phục. ……………………………………………………..21
2.11.1. Hạn chế. ……………………………………………………………………………………….21
2.11.2. Sai số và biện pháp khắc phục…………………………………………………………21
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………..23
3.1. Thực trạng Văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế tại Bệnh viện
Trƣng Vƣơng năm 2018…………………………………………………………………………….23
3.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………..23
3.1.2. Thực trạng văn hóa an toàn người bệnh của nhân viên y tế tại Bệnh viện
Trưng Vương……………………………………………………………………………………………25
3.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế
tại Bệnh viện Trƣng Vƣơng ……………………………………………………………………….35
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….40
4.1. Thực trạng văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế tại Bệnh viện
Trƣng Vƣơng……………………………………………………………………………………………40
4.1.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………..40
4.1.2. Thực trạng văn hóa an toàn người bệnh của nhân viên y tế tại Bệnh viện
Trưng Vương……………………………………………………………………………………………40
4.2. Một số yếu tố ảnh hƣởng đến Văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế
tại Bệnh viện Trƣng Vƣơng ……………………………………………………………………….44
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………45
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………….47
TÀI LIỆU THAM KHẢO……………………………………………………………………………..48
PHỤ LỤC 1: Khảo sát ý kiến về an toàn ngƣời bệnh……………………………………….51
PHỤ LỤC 2: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu (Dành cho cán bộ L nh đạo bệnh viện) ..61
PHỤ LỤC 3: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu (Dành cho cán bộ quản lý khoa/phòng)..62
PHỤ LỤC 4: Hƣớng dẫn phỏng vấn sâu (Dành cho Bác sĩ, Điều dƣỡng các khoa)
…………………………………………………………………………………………………………………..63
PHỤ LỤC 5: Bảng biến số…………………………………………………………………………….6

DANH MỤC CÁC BẢNG BIỂU
Bảng 2.1: Số lƣợng nhân viên phân tầng theo tỉ lệ tại khoa/phòng ……………………..17
Bảng 2.2: Thang điểm đánh giá [10], [16]………………………………………………………20
Bảng 3.1: Đặc điểm đối tƣợng nghiên cứu (n = 388) ………………………………………..23
Bảng 3.2: Đánh giá về An toàn ngƣời bệnh tại các khoa/phòng………………………….25
Bảng 3.3: Ý kiến về l nh đạo khoa/phòng ……………………………………………………….27
Bảng 3.4: Ý kiến về trao đổi thông tin trong khoa/phòng…………………………………..30
Bảng 3.5: Ý kiến về báo cáo sự cố………………………………………………………………….31
Bảng 3.6: Đánh giá mức độ an toàn ngƣời bệnh của khoa …………………………………32
Bảng 3.7: Ý kiến về Văn hóa an toàn ngƣời bệnh của nhân viên y tế ………………….32
Bảng 3.8: Báo cáo sự cố của l nh đạo khoa cho bệnh viện ………………………………..34
Bảng 3.9: Văn hóa an toàn ngƣời bệnh về khoa/phòng và đặc điểm mẫu nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………..35
Bảng 3.10: Văn hóa an toàn ngƣời bệnh về l nh đạo và đặc điểm mẫu nghiên cứu ……36
Bảng 3.11: Văn hóa an toàn ngƣời bệnh về bệnh viện và đặc điểm mẫu nghiên cứu
…………………………………………………………………………………………………………………..37
Bảng 3.12: Đánh giá mức độ an toàn ngƣời bệnh và đặc điểm mẫu nghiên cứu …..3

Luận văn Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ.Ngày nay, với sự phát triển của nền kinh tế thị trƣờng ở nƣớc ta, sự gia tăng không ngừng các phƣơng tiện giao thông trong những năm gần đây dẫn tới tỷ lệ các tai nạn gia tăng, nhất là chấn thƣơng sọ não (CTSN), làm cho tỷ lệ tử vong ngày càng tăng cao. Hiện nay, không phải chỉ các bệnh viện (BV) trung ƣơng, mà các bệnh viện tuyến tỉnh và huyện cũng phải tiếp nhận các ca chấn thƣơng sọ não. Chấn thƣơng sọ não là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp chiếm khoảng 20-30% tổng số bệnh nhân nói chung và 2/3 bệnh nhân tử vong sau chấn thƣơng là do chấn thƣơng sọ não. Nguyên nhân chính hiện nay ở Việt nam là do tai nạn giao thông chiếm 80%, tai nạn lao động chiếm 10%, tai nạn sinh hoạt chiếm 10%. Điều mà các bác sỹ ngoại khoa ở các tuyến cần chú ý là các loại máu tụ trong sọ là một cấp cứu ngoại khoa thƣờng gặp, không những gây tàn phế mà còn để lại những di chứng nặng nề về tâm thần và thần kinh, tỷ lệ tử vong còn cao, gây tổn hại lớn cho gia đình và xã hội.

Ở Châu Âu hàng năm có khoảng 1 triệu ngƣời bị chấn thƣơng sọ não, trong đó 70% là do tai nạn giao thông (TNGT) [62]. Ở Mỹ mỗi năm có khoảng 50.000 ngƣời chết do tai nạn giao thông, trong đó có tới 2/3 là do chấn thƣơng sọ não. [63].
Tại bệnh viện Việt-Đức, theo những thống kê những năm gần đây, trong tai nạn giao thông tỷ lệ chấn thƣơng sọ não kín chiếm 82,1% [10].
Một thống kê gần đây của Ủy ban an toàn giao thông toàn quốc thì trong 6 tháng cuối năm 2008 tai nạn giao thông tăng hơn so với các năm trƣớc mặc dù có nhiều biện pháp có tính chất toàn quốc – đã có 11.034 vụ tai nạn giao thông làm chết 9.919 ngƣời, bị thƣơng 8.391 ngƣời. So với năm 2007 số ngƣời chết tăng 3%, tai nạn giao thông đƣờng bộ chiếm chủ yếu 95%.Trong chấn thƣơng sọ não kín, máu tụ dƣới màng cứng (MTDMC) cấp tính là loại tổn thƣơng thƣờng gặp, để lại những di chứng nặng nề (50%), tỷ lệ tử vong cao (70%) [13], điều trị còn gặp nhiều khó khăn.
Máu tụ dƣới màng cứng cấp tính là khối máu tụ đƣợc hình thành giữa màng cứng và màng nhện, dính sát vào màng nuôi và vỏ não. Nguyên nhân thƣờng gặp nhất là do thƣơng tổn các tĩnh mạch (TM) cầu vỏ não -màng cứng
hoặc các tĩnh mạch nông ở vỏ não hoặc các xoang tĩnh mạch [2], [13]. Trƣớc năm 1990 do hạn chế về phƣơng tiện chẩn đoán đã không phát hiện sớm và xử trí kịp thời nên tỷ lệ tử vong do máu tụ dƣới màng cứng cấptính còn cao 40- 60%. Ngày nay với sự xuất hiện của các phƣơng tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính (CLVT) ở nƣớc ta, đã đóng góp đáng kể vào việc chẩn đoán và điều trị các loại máu tụ trong sọ do chấn thƣong sọ não.
Phú Thọ là một tỉnh trung du miền núi giao thông đƣờng bộ còn nhiều hạn chế nên tai nạn giao thông còn nhiều phức tạp, tỷ lệ chết do tai nạn còn cao. Tại bệnh viện đa khoa tỉnh Phú Thọ, từ năm 2008 đến tháng 7 năm 2009 đã điều trị trên 1847 ca chấn thƣơng sọ não, đã phẫu thuật 367 bệnh nhân máu tụ nội sọ trong đó có 109 ca là máu tụ dƣới màng cứng cấp tính đƣợc phẫu thuật. Xuất phát từ thực tế trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não tại bệnh viện tỉnh Phú Thọ”.
Với mục tiêu sau:
1. Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính.
2. Xác định một số yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật máu tụ dƣới màng cứng cấp tính

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN……………………………………………………………………………………………………………………………3
1.1. Lịch sử và tình hình nghiên cứu………………………………………………………………………………………………….3
1.1.1. Trên thế giới…………………………………………………………………………………………………………………………………..3
1.1.2. Tại Việt Nam ………………………………………………………………………………………………………………………………5
1.2. Đặc điểm giải phẫu………………………………………………………………………………………………………………………………6
1.2.1. Da đầu và tổ chức dƣới da ………………………………………………………………………………………………..7
1.2.2. Hộp sọ………………………………………………………………………………………………………………………………………………..7
1.2.3. Màng não …………………………………………………………………………………………………………………………………………7
1.2.4. Não thất và sự lƣu thông của dịch não tuỷ………………………………………………………………….8
1.2.5. Não……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….9
1.2.6. Hệ thống cấp máu cho não và màng não…………………………………………………………………..10
1.3. Đặc điểm của MTDMC cấp tính do chấn thƣơng …………………………………………………………11
1.4. Cơ chế chấn thƣơng………………………………………………………………………………………………………………………….11
1.5. Tăng áp lực nội sọ sau chấn thƣơng sọ não ………………………………………………………………………12
1.5.1. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ………………………………………………………………………………12
1.5.2. Các nguyên nhân gây tăng ALNS sau CTSN……………………………………………………..14
1.5.3. Hậu quả của hội chứng tăng ALNS ……………………………………………………………………………..15
1.6. Chẩn đoán và điều trị MTDMC cấp tính do chấn thƣơng sọ não………………………………..16
1.6.1. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………….16
1.6.2. Cận lâm sàng ………………………………………………………………………………………………………………………………20
1.6.3. Điều trị ……………………………………………………………………………………………………………………………………………21
1.6.4.Kết quả sau mổ máu tụ dƣới màng cứng ……………………………………………………………………27
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………………………..28
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………………………………………………………..28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân………………………………………………………………………………………28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân………………………………………………………………………………………….28
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………………………………………………282.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………………………………………………29
2.2.3. Thu thập số liệu…………………………………………………………………………………………………………………………29
2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………………………………………………….29
2.3.1. Đặc điểm chung ………………………………………………………………………………………………………………………..29
2.3.2. Đặc điểm lâm sàng………………………………………………………………………………………………………………….29
2.3.3. Đặc điểm cận lâm sàng…………………………………………………………………………………………………………30
2.3.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật ……………………………………………………………………………………………..33
2.3.6. Đặc điểm lâm sàng liên quan đến kết quả phẫu thuật:……………………………………..33
2.3.7. Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến kết quả phẫu thuật: ……………………………34
2.3.8. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật ………………………………………………………….34
2.4. Xử lý số liệu ………………………………………………………………………………………………………………………………………….34
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………………………………………………..35
3.1. Đặc điểm chung…………………………………………………………………………………………………………………………………..35
3.2. Chẩn đoán MTDMC cấp tính sau chấn thƣơng………………………………………………………………37
3.3. Điều trị………………………………………………………………………………………………………………………………………………………44
3.4. Kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính ………………………………………………………………………………….46
3.5. Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật…………………………………………………………………..49
Chƣơng 4 BÀN LUẬN……………………………………………………………………………………………………………………………..56
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………………………………………………………………….56
4.2. Chẩn đoán và xử trí phẫu thuẫt ………………………………………………………………………………………………58
4.3. Kết quả điều trị phẫu thuật………………………………………………………………………………………………………….61
4.4. Các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị……………………………………………………………………………64
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..70
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….72
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
-Bệnh án minh họa
– Mẫu bệnh án nghiên cứu
– Danh sách bệnh nhân nghiên cứuDANH MỤC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Áp lực nội sọ bình thƣờng…………………………………………………………………………………………….. 13
Bảng 1.2. Thang điểm Glasgow……………………………………………………………………………………………… 17
Bảng 1.3. Thang điểm children coma scale……………………………………………………………………………… 18
Bảng 2.1. Đánh giá kết quả điều trị theo Glasgow Outcome Scale (GOS) …….. 33
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới ………………………………………… 35
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo địa phƣơng và nguyên nhân tai nạn …………… 36
Bảng 3.3.Tình trạng bệnh nhân khi vào viện…………………………………………………………………………… 37
Bảng 3.4. Tình trạng tri giác tại thời điểm tại thời điểm chụp CLVT và
khi có chỉ định phẫu thuật theo thang điểm GCS ………………………………….. 37
Bảng 3.5. Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện………………………………………………………….. 38
Bảng 3.6. Thời gian trƣớc phẫu thuật……………………………………………………………………………………………. 38
Bảng 3.7. Mối liên quan giữa giãn đồng tử với liệt nửa ngƣời…………………………………. 40
Bảng 3.8. Dấu hiệu mạch, huyết áp, nhịp thở và nhiệt độ…………………………………………….. 40
Bảng 3.9. Mức độ đè đẩy đƣờng giữa trên phim CLVT……………………………………………….. 43
Bảng 3.10 Các tổn thƣơng phối hợp trên phim chụp CLVT……………………………………….. 43
Bảng 3.11. Đƣờng rạch da……………………………………………………………………………………………………………………… 44
Bảng 3.12. Đánh giá nguồn chảy máu trong phẫu thuật ………………………………………………… 44
Bảng 3.13. Xử lý màng cứng khi mổ MTDMC…………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.14. Xử lý nắp sọ khi mổ MTDMC ……………………………………………………………………………….. 45
Bảng 3.15. Tỷ lệ MTDMC cấp tính tử vong sau phẫu thuật……………………………………….. 46
Bảng 3.16. Đánh giá tình trạng tri giác BN khi ra viện (theo thang điểm
GCS)……………………………………………………………………………………………………………………………………………. 46Bảng 3.17. Kết quả bệnh nhân khi ra viện theo GOS1(Glassgow
Outcome Scale)………………………………………………………………………………………………………………….. 47
Bảng 3.18. Kết quả kiểm tra theo GOS……………………………………………………………………………………….. 48
Bảng 3.19. Di chứng vận động……………………………………………………………………………………………………………. 48
Bảng 3.20. Di chứng tâm thần kinh………………………………………………………………………………………………… 49
Bảng 3.21. Liên quan nhóm tuổi với kết quả phẫu thuật …………………………………………… 49
Bảng 3.22. Liên quan tri giác vào viện với kết quả phẫu thuật…………………………………. 50
Bảng 3.23. Liên quan tri giác lúc mổ với kết quả phẫu thuật…………………………………….. 50
Bảng 3.24. Liên quan thời gian từ khi tai nạn đến khi mổ với kết quả
phẫu thuật………………………………………………………………………………………………………………………………… 51
Bảng 3.25. Liên quan sơ cứu trƣớc tai nạn với kết quả phẫu thuật……………………….. 51
Bảng 3.26. Liên quan đồng tử với kết quả phẫu thuật…………………………………………….. 52
Bảng 3.27. Liên quan bể đáy với kết quả phẫu thuật………………………………………………………… 52
Bảng 3.28. Liên quan vị trí máu tụ với kết quả phẫu thuật………………………………………….. 53
Bảng 3.29. Liên quan độ di lệch đƣờng giữa với kết quả phẫu thuật…………………… 53
Bảng 3.30. Liên quan bề dày khối máu tụ với kết quả phẫu thuật…………………………. 54
Bảng 3.31. Liên quan đè đẩy não thất với kết quả phẫu thuật…………………………………… 54
Bảng 3.32. Liên quan tổn thƣơng phối hợp với kết quả mổ………………………………………… 55DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ BN đƣợc sơ cứu………………………………………….. 36
Biểu đồ 3.2. Các dấu hiệu giãn đồng tử ………………………………………………. 39
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu liệt nửa ngƣời ………………………………………………….. 39
Biểu đồ 3.4: Vị trí vỡ lún xƣơng sọ …………………………………………………… 41
Biểu đồ 3.5: Vị trí MTDMC cấp tính trên phim chụp CLVT sọ não ……….. 42
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ BN khám lại……………………………………………….. 4

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Lê Văn Anh – Nguyễn Văn Bé và cộng sự. “Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh”. Đại học Y dƣợc TP Hồ Chí Minh, tr 75 -77, tập 7, Phụ bản của số 4.2003
2. Nguyễn Quang Bài (2006), “Chấn thương sọ não kín”, Bệnh học ngoại, NXB y học, Hà Nội, 2, tr. 105-126.
3. Lê Văn Cƣ (2000), “Điều trị máu tụ dưới màng cứng bằng phẫu thuật mở rộng sọ giảm áp, vá màng cứng thích hợp tại Bệnh viện đa khoa Bình Dương”. Hội nghị Ngoại thần kinh toàn quốc năm 2000.
4. Nguyễn Vinh Dũng (2006), “Nắp sọ hình dấu hỏi trong điều trị chấn thương sọ não nặng”, Ngoại khoa, số 5, 56, tr. 88 – 94.
5. Lê Ngọc Dũng (2007), “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng do chấn thương và các yếu tố tiên lượng”. Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa II – Trƣờng đại học y Hà Nội.
6. Hoàng Minh Đỗ, Đặng Hữu Anh, Phan Minh Trung, Phạm Quang Phúc (2006), “ Đánh giá kết quả điều trị chấn thương sọ não tại bệnh viện Thanh nhàn Hà nội”, Hội nghị ngoại khoa toàn quốc, Đà Nẵng.
7. Nguyễn Thanh Hải (2004), “Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và thái độ xử trí chấn thương sọ não nặng tại bệnh viện Việt-Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
8. Nguyễn Thanh Hải (2004), “ Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính tại bệnh viện nhân dân Gia Định từ 1/2001- 1/2004”, Hội nghị Ngoại thần kinh toàn quốc, năm 2004.

9. Nguyễn Thế Hào (1995), “Góp phần chẩn đoán và xử trí sớm máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não kín”, Luận văn thạc sỹ y học, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
10.Nguyễn Thế Hào, Lý Ngọc Liên, Lê Hồng Nhân, Dƣơng Chạm Uyên (2003), “Chấn thương sọ não: Thương tổn đánh giá lâm sàng, thăm dò X quang, thái độ xử trí” Tạp chí Ngoại khoa, 53(5), tr. 63-69.
11.Đỗ Xuân Hợp (1976) Giải phẫu Đầu – Mặt – Cổ. Nhà xuất bản Y học Hà
Nội, 172 – 276.
12.Trần Duy Hƣng, (1998) “tổng kết và đánh giá kết quả nghiên cứu 148
trường hợp máu tụ DMC cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/1995
– 05/1996”. Tạp chí y học Việt nam số 6, 7, 8.
13.Dƣơng Minh Mẫn (2000), “Điều trị chấn thương sọ não nặng”, Y học
thành phố Hồ Chí Minh, 4, tr. 52-56.
14.Lê Hồng Nhân (2003), “Máu tụ dưới màng cứng cấp tính”, Cấp cứu ngoại
khoa thần kinh, NXB y học, Hà Nội, tr. 32-38.
15.Trần Ngọc Phúc. Máu tụ dưới màng cứng do chấn thương. Hƣớng dẫn
thực hành cấp cứu ngọai thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy, Thành phố Hồ
Chí Minh, tr 91 – 102.
16. Phạm Quang Phúc (2007), “Đánh giá kết quả phẫu thuật máu tụ DMC
cấp tính do chấn thương và các yếu tố tiên lượng tại Bệnh viện Thanh
Nhàn Hà Nội”Luận văn tốt nghiệp thạc sỹ y khoa Đại học y Hà Nội.
17.Nguyễn Quang Quyền (1996), Atlas giải phẫu ngƣời, NXB Y học, tr. 103.
18.Võ Tấn Sơn, Nguyễn Thanh Huy (2004), “Một số yếu tố tiên lượng trong
điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương”, Hội
nghị khoa học kỹ thuật lần thứ 21, Y học Thành phố Hồ Chí Minh (8,phụ
bản số 1), Đại học Y – Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 107 – 111.19.Hoàng Chí Thành (2002) “Nghiên cứu ứng dụng mở nắp sọ giảm áp trong
phẫu thuật máu tụ nội sọ cấp tính do chấn thương sọ não” luận văn tốt
nghiệp thạc sỹ trƣờng đại học y Hà Nội, Hà Nội.
20.Nguyễn Công Tô (1994), “Góp phần nghiên cứu chẩn đoán và xử trí tổn
thương xoang tĩnh mạch trong chấn thương sọ não”, Luận văn tốt nghiệp
Bác sỹ chuyên khoa cấp II, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
21.Nguyễn Huy Trọng (2002), “Nghiên cứu dịch tễ và kết quả điều trị sớm
máu tụ trong sọ do chấn thương sọ não trong tai nạn giao thông tại bệnh
viện Việt-Đức năm 2002”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa cấp II,
Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
22.Phan Minh Trung (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán
hình ảnh và thái độ điều trị máu tụ trong não do chấn thương”, Luận văn
tốt nghiệp thạc sỹ Y học, Trƣờng Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
23.Lê Xuân Trung (2003), “Chấn thương và vết thương sọ não ở trẻ em và
người trưởng thành”, Bệnh học phẫu thuật thần kinh, NXB Y học, Hà
Nội, tr. 90-111.
24.Nguyễn Hữu Tú (1993), “Góp phần tìm hiểu vai trò theo dõi áp lực nội sọ
đối với chấn thương sọ não nặng”, Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ nội trú
bệnh viện, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
25.Nguyễn Đình Tuấn (1983). Giá trị của chẩn đoán CT – Scanner trong cấp
cứu chấn thương sọ não. Tạp chí Ngoại khoa 6, tr 178 – 181.
26.Bùi Quang Tuyển (1993), “Góp phần chẩn đoán và xử trí máu tụ nội sọ
cấp tính trong chấn thương sọ não kín”, Luận án Phó tiến sĩ khoa học y
dƣợc, Học viện quân y, Hà Đông.
27.Dƣơng Chạm Uyên (1987), “Chấn thương sọ não kín”, Giáo trình cho nội
trú bệnh viện và sinh viên Y6, tr. 203-218.28.Dƣơng Chạm Uyên, Đồng Văn Hệ, Nguyễn Đức Hiệp (1998), “Nghiên
cứu dịch tễ học chấn thương sọ não do tai nạn giao thông đường bộ”, Hội
thảo các tỉnh phía Bắc về giải pháp điều trị và phòng chống tai nạn giao
thông, Uỷ ban an toàn giao thông quốc gia, Bộ y tế, BV Việt-Đức, Hà Nội.
29.Dƣơng Chạm Uyên và cộng sự (1992), Vai trò của CT-Scanner trong cấp
cứu chấn thương sọ não, Báo cáo khoa học bệnh viện Việt-Đức.
30.Trần Ngọc Vang (2005),“Nghiên cứu chẩn đoán lâm sàng, cận lâm sàng và
thái độ điều trị máu tụ DMC cấp tính do chấn thương ở bệnh viện Việt-Đức”,
Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ CKII, Trƣờng đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
31.Trƣơng Văn Việt, Trần Quang Vinh (2002), “Điều trị nội khoa chấn
thương sọ não nặng”, Chuyên đề ngoại khoa thần kinh, NXB y học, TP
HCM, tr. 147-156.
32.Nguyễn Thƣờng Xuân (1961), “Chấn thương sọ não”, Cấp cứu ngoại
khoa, 2, tr. 69-148.
33.Nguyễn Thƣờng Xuân, Dƣơng Chạm Uyên (1975), “Máu tụ trong sọ do
chấn thương sọ não kín”, Ngoại khoa, 3, tr. 182-19

Luận văn chuyên khoa 2 Nghiên cứu tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu tại bệnh viện Quận Thủ Đức.Viêm âm đạo là một trong những bệnh viêm nhiễm đường sinh dục thường gặp nhất ở phụ nữ lứa tuổi sinh đẻ mà nấm Candida  là nguyên nhân phổ biến đứng hàng thứ hai sau vi khuẩn [1],[2],[7]. Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới có khoảng 75% phụ nữ có ít nhất một lần bị mắc viêm âm đạo do nấm Candida trong độ tuổi sinh sản và 40-50% những phụ nữ này bị nhiễm từ 2 lần trở lên, tập trung nhiều ở các nuớc đang phát triển trong đó có Việt Nam.
Tác nhân gây bệnh chính thường thấy ở viêm âm đạo do nấm Candida spp từ 11,3-17,4%, trong đó Candida albicans chiếm 80% đến 92% [8]. Bên cạnh đó còn một số loại khác như Candida trobicalis, Candida krusei [11]. Một tỷ lệ lớn phụ nữ nhiễm Candida mạn tính đã xuất hiện sự tái phát và lây nhiễm trong khi mang thai [16].

Viêm âm đạo do nấm Candida có thể dẫn đến các biến chứng nặng cho mẹ và con [58] như: viêm màng ối, vỡ ối non, chuyển dạ sinh non, viêm âm hộ, âm đạo dẫn đến khi sanh ngả âm đạo làm tổn thương âm đạo nhiều hơn… Trẻ sơ sinh có khả năng bị lây truyền khi tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết âm đạo trong lúc sanh gây nên nhiễm nấm miệng (đẹn), hậu môn, sinh dục, viêm da, viêm phổi, hay nguy hiểm hơn là nhiễm khuẩn huyết do nấm Candida dẫn đến tử vong cho trẻ, nhất là trẻ sanh non do hệ thống phòng bệnh và miễn dịch còn yếu [50].
Bệnh gây ảnh hưởng xấu đến sức khỏe và sinh hoạt của người bệnh, về lâu dài, nếu không được điều trị, bệnh còn để lại nhiều hậu quả như nhiễm khuẩn vùng tiểu khung, viêm tử cung, viêm phần phụ mạn tính, thậm chí là ung thư cổ tử cung [35]. Viêm âm đạo ở phụ nữ đang trong thai kỳ là một trong những vấn đề sức khỏe dẫn đến các biến chứng bệnh nghiêm trọng: sảy thai, đẻ non, thai lưu, ối vỡ non, nhiễm khuẩn ối, nhiễm khuẩn sơ sinh và thậm chí dị tật bẩm sinh [58],[50]. Đây cũng là một trong những thách thức được quan tâm trong Kế hoạch hành động quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 [5]. Vì vậy, phụ nữ đang mang thai trở thành một trong những đối tượng có nguy cơ cao mắc phải tình trạng viêm âm đạo do nấm Candida và cần được chú trọng chăm sóc sức khỏe hơn cả. Nhưng đi ngược lại với xu hướng ấy, những nghiên cứu mà chúng tôi tìm thấy về tỷ lệ nhiễm nấm Candida âm đạo ở đối tượng thai phụ tại các tỉnh thành của Việt Nam vẫn còn rất hạn chế, số liệu đã cũ và chưa có một thống kê cụ thể nào tại quận Thủ Đức và khu vực thành phố Hồ Chí Minh.
Quận Thủ Đức là quận ngoại thành ở cửa ngõ phía Đông Bắc thành phố Hồ Chí Minh, là nơi tập trung nhiều khu công nghiệp lớn và dân số đông, đặc biệt với lượng công nhân đông đảo. Công nhân đa số là dân nhập cư, sống trong các khu nhà trọ ẩm thấp, nguồn nước sạch chưa được đảm bảo. Điều này có thể là yếu tố nguy cơ của viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai trên địa bàn quận. Trong khi đó, bệnh viện quận Thủ Đức liên tục phát triển, trở thành lựa chọn hàng đầu của người dân trên địa bàn. Để góp phần làm tốt hơn trong công tác chăm sóc sức khỏe sinh sản cho thai phụ, đảm bảo làm mẹ an toàn, điều trị hiệu quả và phòng ngừa những yếu tố bất lợi cho mẹ và thai nhi do nấm Candida gây ra, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu tại bệnh viện Quận Thủ Đức” với các mục tiêu sau:
1.Xác định tỷ lệ và một số đặc điểm của viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ mang thai ba tháng đầu đến khám thai tại bệnh viện Quận Thủ Đức.
2.Khảo sát một số yếu tố liên quan đến viêm âm đạo do nấm Candida ở các đối tượng trên.

MỤC LỤC
Trang
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT    
DANH MỤC CÁC BẢNG    
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ    
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1  TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Tổng quan về viêm âm đạo do nấm Candida    3
1.1.1. Một số khái niệm cơ bản    3
1.1.2. Đặc điểm VÂĐ do nấm Candida và một số yếu tố liên quan    5
1.1.3. Chẩn đoán viêm âm đạo do nấm Candida    7
1.1.4. Điều trị viêm âm đạo do nấm Candida    12
1.2. Tình hình nghiên cứu VÂĐ do Candida và một số yếu tố liên quan    14
1.2.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới    14
1.2.2. Tình hình nghiên cứu trong nước    17
Chương 2  ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    27
2.1. Đối tượng, thời gian và địa điểm nghiên cứu    27
2.1.1. Đối tượng nghiên cứu    27
2.1.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu    27
2.2. Phương pháp nghiên cứu    28
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    28
2.2.2. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu    28
2.2.3. Phương pháp thu thập dữ liệu    28
2.3. Phương tiện và cách thức nghiên cứu    28
2.3.1. Nhân sự tham gia nghiên cứu    28
2.3.2. Công cụ thu thập dữ liệu    29
2.3.3. Các bước tiến hành nghiên cứu    30
2.3.4. Tiêu chuẩn chẩn đoán    33
2.3.5. Các biến số và cách đánh giá    33
2.4. Xử lý và phân tích số liệu    39
2.4.1. Phương pháp quản lý và phân tích số liệu    39
2.4.2. Khống chế sai số    39
2.5. Đạo đức nghiên cứu    40
Chương 3  KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    42
3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu    42
3.1.1. Một số đặc điểm dân số xã hội của đối tượng nghiên cứu    42
3.1.2. Một số đặc điểm tiền sử sản khoa và chỉ số sức khỏe liên quan    44
3.1.3. Kiến thức thái độ và thực hành về viêm âm đạo do nấm Candida    45
3.2. Tỷ lệ viêm âm đạo ở phụ nữ mang thai 3 tháng đầu đến khám thai    50
3.2.1. Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida    50
3.2.2. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng    50
3.3. Một số yếu tố liên quan đến tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida    51
3.3.1. Một số đặc điểm thai phụ liên quan VÂĐ do nấm Candida    51
3.3.2. Một số yếu tố thực hành liên quan đến VÂĐ do nấm Candida    56
3.3.3. Kiến thức và thực hành chung liên quan đến VÂĐ do Candida    58
Chương 4  BÀN LUẬN    59
4.1. Tình hình viêm âm đạo do nấm candida ở thai phụ    59
4.2. Một số yếu tố liên quan đến VÂĐ do nấm candida ở thai phụ    67
KẾT LUẬN    76
KIẾN NGHỊ    78
TÀI LIỆU THAM KHẢO    
PHỤ LỤC   

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 2.1. Phân loại các tác nhân gây viêm nhiễm âm đạo    32
Bảng 3.1. Tỷ lệ các nhóm tuổi của đối tượng nghiên cứu    42
Bảng 3.2. Trình độ học vấn và nghề nghiệp hiện tại của thai phụ    42
Bảng 3.3. Tình hình nhà ở và nhà vệ sinh của thai phụ    43
Bảng 3.4. Tình hình sử dụng nước sinh hoạt của thai phụ    43
Bảng 3.5. Một số đặc điểm tiền sử sinh con của thai phụ    44
Bảng 3.6. Tiền sử viêm âm hộ – âm đạo của thai phụ    44
Bảng 3.7. Mức độ đường huyết lúc đói của thai phụ    45
Bảng 3.8. Kiến thức về vệ sinh thai nghén của thai phụ    45
Bảng 3.9. Kiến thức về phòng chống viêm âm đạo do nấm Candida    46
Bảng 3.10. Kiến thức về hậu quả của viêm âm đạo do nấm Candida    47
Bảng 3.11. Kiến thức chung về viêm âm đạo do nấm Candida    47
Bảng 3.12. Thái độ khám và điều trị khi nghi ngờ mắc bệnh của thai phụ    48
Bảng 3.13. Một số thói quen vệ sinh phụ nữ của thai phụ    48
Bảng 3.14. Một số thói quen mặc quần áo của thai phụ    49
Bảng 3.15. Thực hành chung về phòng ngừa VÂĐ do nấm Candida     49
Bảng 3.16. Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida    50
Bảng 3.17. Các triệu chứng cơ năng của thai phụ    50
Bảng 3.18. Các triệu chứng thực thể của thai phụ    50
Bảng 3.19. Đặc điểm cận lâm sàng của thai phụ    51
Bảng 3.20. Nhóm tuổi liên quan đến tình hình nhiễm nấm âm đạo Candida    51
Bảng 3.21. Học vấn liên quan đến tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida    52
Bảng 3.22. Tình trạng nhà ở và nhà vệ sinh liên quan đến VÂĐ do Candida    53
Bảng 3.23. Nguồn nước sinh hoạt liên quan đến VÂĐ do nấm Candida    53
Bảng 3.24. Tình trạng con, khoảng cách sinh liên quan đến viêm âm đạo do Candida ở thai phụ    54
Bảng 3.25. Tiền sử nạo, sẩy thai, tiền sử viêm âm hộ, âm đạo liên quan đến viêm âm đạo do nấm Candida    54
Bảng 3.26. Tương quan giữa mức độ đường huyết lúc đói và tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida    55
Bảng 3.27. Một số triệu chứng cơ năng liên quan đến VÂĐ do Candida    55
Bảng 3.28. Một số triệu chứng thực thể liên quan đến VÂĐ do Candida    56
Bảng 3.29. Một số thói quen vệ sinh liên quan đến VÂĐ do Candida    56
Bảng 3.30. Một số thói quen mặc quần áo liên quan VÂĐ do Candida    57
Bảng 3.31. Kiến thức chung và thực hành chung liên quan đến viêm âm đạo do nấm Candida    58

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Duy Ánh (2009) “Nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới và mối liên quan với kiến thức, thái độ, thực hành của phụ nữ có chồng tại Đông Anh”. Tạp chí Y học Thực hành, 8 (668), tr. 53-55.
2. Nguyễn Duy Ánh (2009) “Thực trạng và yếu tố liên quan đến nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới của phụ nữ có chồng độ tuổi 18-49 tại quận Cầu Giấy”. Tạp chí Y học Thực hành, 669 (8), tr. 21-23.
3. Vũ Đức Bình (2015) Thực trạng, nguy cơ nhiễm Candida sp, Trichomonas vaginalis đường sinh dục ở phụ nữ tuổi sinh đẻ tại huyện Tam Nông tỉnh Phú Thọ và hiệu quả điều trị, giáo dục sức khoẻ (2011-2013), Luận án tiến sỹ y học, Ký sinh trùng, Viện Sốt rét – Ký sinh trùng – Côn trùng Trung Ương.
4. Bộ Y tế (2013) Quyết định số 4568/QĐ-BYT Về việc ban hành Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh lây truyền qua đường tình dục.
5. Bộ Y tế (2016) Kế hoạch hành động Quốc gia về chăm sóc sức khỏe bà mẹ, trẻ sơ sinh và trẻ em giai đoạn 2016-2020 (Ban hành kèm theo Quyết định số 4177/QĐ-BYT, ngày 03 tháng 8 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế).
6. Chính phủ Việt Nam (2015) Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng chính phủ về về việc ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 – 2020.
7. Lê Hoài Chương (2013) “Khảo sát những nguyên nhân gây viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ khám phụ khoa tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương”. Y học Thực hành, 868 (5), 66-69.
8. Đại học Y khoa Phạm ngọc Thạch (2016) Sản phụ khoa,  Nhà xuất bản Đại học Quốc gia TP.HCM, tr. 122-163.
9. Nguyễn Văn Del (2009) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 18-45 tuổi có chồng tại huyện Tân Hưng, tỉnh Long An, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.
10. Đinh Ngọc Dung (2012) Tình hình nhiễm nấm Candida âm đạo và các yếu tố liên quan trên phụ nữ mang thai đến khám tại bệnh viện đa khoa Châu Thành, Nam Tân Uyên, Bình Dương, Luân văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 83-84.
11. Cấn Hải Hà (2014) Thực trạng viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 15 – 49 tuổi có chồng tại xã Kim Quan – Thạch Thất – Hà Nội và một số yếu tố liên quan, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường Đai học Y Dược Thái Nguyên.
12. Trần Đỗ Hùng, Tăng Trọng Thủy (2013) “Khảo sát tình hình nhiễm trùng sinh dục ở phụ nữ 18 đến 49 tuổi có chồng tại huyện Đông Hải, tỉnh Bạc Liêu”. Y học Thực hành, 864 (3), 143-146.
13. Lê Lam Hương (2012) “Tình hình nhiễm nấm Candida ở phụ nữ đến khám tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế”. Tạp chí Y Dược học, 159-166.
14. Nguyễn Thị Ngọc Khanh (2001) “Viêm âm đạo do nấm Candida ở phụ nữ có thai tại Hà Nội”. Y học Thực hành, Số 4, tr.41-43.
15. Phạm Thị Khanh (2010) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung và các yếu tố ảnh hưởng của phụ nữ tuổi từ 18 đến 45 tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hoá, Luận văn thạc sỹ y học, Trường Đại học Y Hà Nội.
16. Lê Thị Bạch Lan (2014) Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm tái phát ở thai phụ và các yếu tố liên quan tại bệnh viện Quận Tân Phú, Luận án chuyên khoa Cấp II, Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh.
17. Trần Thị Lợi, Ngũ Quốc Vĩ (2008) Tỷ lệ viêm âm đạo và các yếu tố liên quan đến khám phụ khoa tại Bệnh viên Đa khoa Trung Ương Cần Thơ. Chuyên đề Sản Phụ khoa.
18. Trần Thị Lợi, Nguyễn Duy Tài (2011) Thực hành sản phụ khoa,  Nhà xuất bản Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tr.101-112.
19. Bùi Đình Long (2017) Thực trạng và một số yếu tố liên quan tới viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ 18-49 tuổi có chồng tại 2 công ty may tỉnh Nghệ An và hiệu quả can thiệp, Luận án tiến sỹ y học, Vệ sinh xã hội học và Tổ chức y tế, Viện Vệ sinh Dịch tễ Trung Ương.
20. Nguyễn Khắc Minh (2010) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ và biện pháp can thiệp ở huyện Tiên Phước, Quảng Nam năm 2010, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Huế.
21. Nguyễn Quang Minh (2010) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở nữ công nhân có chồng tại công ty cao su Bà Rịa – Vũng Tàu, Luận án chuyên khoa cấp II, Quản lý Y tế, Trường Đại học Y Dược Huế.
22. Phan Thị Như Mỹ (2004) Đánh giá tình hình nhiễm nấm Candida âm đạo ở phụ nữ mang thai tại Khánh Hòa. Báo cáo nghiệm thu đề tài cấp tỉnh, Sở Khoa học và Công nghệ Khánh Hòa.
23. Trịnh Thị Mỹ Ngọc (2009) Tỷ lệ viêm âm đạo do nấm Candida và yếu tố liên quan ở phụ nữ có thai ba tháng cuối tại Phan Thiết – Bình Thuận, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
24. Lý Văn Sơn (2009) “Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới của phụ nữ đến khám tại Trung tâm Phòng chống Bệnh xã hội tỉnh Thừa Thiên Huế”. Y học Thực hành, 668 (số 7), 107-110.
25. Nguyễn Duy Tài, Châu Trần Băng Thanh (2012) “Tỷ lệ viêm âm đạo do ba tác nhân thường gặp và các yếu tố liên quan ở phụ nữ 18-55 tuổi tại Cần Giờ – thành phố Hồ Chí Minh”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 16 (số 1), 151-157.
26. Lâm Đức Tâm, Nuyễn Thị Huệ (2011) “Khảo sát kiến thức về vệ sinh phụ nữ với tình trạng viêm âm đạo tại bệnh viện đa khoa Cần Thơ”. Tạp chí Y học Thực hành, 748 (số 1), 39-41.
27. Lê Thị Duyên Thắm (2010) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng trong độ tuổi sinh đẻ tại huyện Châu Thành tỉnh Bến Tre 2009, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.
28. Nguyễn Đức Thanh, Đỗ Huy Bình (2013) “Kiến thức của học sinh trung học phổ thông về bệnh lây truyền qua đường tình dục”. Tạp chí Y học Thực hành, Số 5 (869), 95-98.
29. Ngọ Văn Thanh (2016) Một số đánh giá về tác nhân gây viêm nhiễm đường sinh dục nữ ở bệnh nhân đến khám và điều trị tại bệnh viện Phụ sản Thanh Hóa trong 6 tháng đầu năm. Trường Cao đẳng Y tế Thanh Hóa, Tình Thanh Hóa.
30. Cao Ngọc Thành, Nguyễn Vũ Quốc Huy (2016) Giáo trình Phụ khoa,  Nhà xuất bản Y học, Trường Đại học Y Dược Huế.
31. Trần Thanh Thảo (2010) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới của phụ nữ tuổi sinh đẻ có chồng tại tỉnh Tiền Giang năm 2009, Luận án chuyên khoa cấp II, Trường Đại học Y Dược Huế.
32. Nông Thị Thu Trang (2015) Nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở phụ nữ nông thôn miền núi tỉnh Thái Nguyên và hiệu quả giải pháp can thiệp, Luận án Tiến sĩ Y học, Đại học Thái Nguyên.
33. Phan Anh Tuấn, Cù Thị Kim Loan (2010) Tỉ lệ và đặc điểm dịch tễ học bệnh viêm âm đạo do vi nấm tái phát.
34. Phan Lê Minh Tuấn (2016) Nghiên cứu tình hình viêm nhiễm đường sinh dục dưới ở cán bộ nữ có chồng các xã miền núi khu vực Bình Điền, tỉnh Thừa Thiên Huế năm 2015, Luận án Chuyên khoa Cấp II, Quản lý Y tế, Trường Đại học Y Dược Huế.
35. Nguyễn Thị Út (2002) Tình hình nhiễm nấm Candida Albicán trên phụ nữ mang thai ba tháng cuối tại bệnh viện Hùng Vương, Luận văn thạc sĩ Y khoa, Trường Đại học Y dược Thành phố Hồ Chí Minh.
36. Nguyễn Thị Từ Vân, Nguyễn Quang Vinh, Phạm Nghiêm Minh, et al. (2008) “Tỉ lệ viêm âm đạo không đặc hiệu do vi trùng và yếu tố liên quan ở phụ nữ có thai không triệu chứng cơ năng”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 12 (Số 1), 175-179.
37. Trần Thị Vân, Chu Văn Đức (2013) “Đánh giá tỉ lệ viêm âm đạo – Cổ tử cung và ung thư cổ tử cung ở phụ nữ huyện Thanh Thủy – Phú Thọ”. Tạp chí Y Học Thực Hành, 860 (số 3), tr. 65-68.
38. Phạm Thủy Vân (2015) Tỷ lệ nhiễm nấm âm đạo và các yếu tố liên quan ở phụ nữ mang thai ba tháng cuối tại bệnh viện Bình Thạnh, Luận văn Thạc sỹ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
39. Ngũ Quốc Vĩ, Trần Đặng Đăng Khoa, Trần Thị Lợi (2013) “Nghiên cứu sự thay đổi tỷ lệ viêm âm đạo do 3 tác nhân thường gặp và một số yếu tố liên quan ở phụ nữ  đến khám phụ khoa tại bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ vào năm 2008 và 2012”. Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, Tập 17 (Phụ bản số 4), 116-121.
40. Phạm Thu Xanh (2014) Thực trạng nhiễm khuẩn đường sinh dục dưới ở phụ nữ có chồng trong ñộ tuổi 18 – 49 tại khu vực biển, đảo thành phố Hải Phòng và hiệu quả một số giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ Y học, Trường Đại học Y Thái Bình.
41. Võ Đông Xuân (2013) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố liên quan viêm âm đạo do nấm Candida và đánh giá kết quả điều trị ở thai phụ 3 tháng cuối tại phòng khám bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ năm 2013, Luận án chuyên khoa cấp II, Sản Phụ khoa, Trường Đại học Y Dược Cần Thơ.
Tiếng Anh
42. Abdelaziz Z.A., Ibrahim M.E., Bilal N.E., et al. (2014) “Vaginal infections among pregnant women at Omdurman Maternity Hospital in Khartoum, Sudan”. The Journal of Infection in Developing Countries, 8 (4), 490-497.
43. Akinbiyi A.A., Watson R., Feyi-Waboso P. (2008) “Prevalence of Candida albicans and bacterial vaginosis in asymptomatic pregnant women in South Yorkshire, United Kingdom”. Archives of gynecology and obstetrics, 278 (5), 463-466.
44. Akingbade O.A., Akinjinmi A.A., Awoderu O.B., et al. (2013) “Prevalence of Candida albicans amongst women attending health centres in Abeokuta, Ogun State, Nigeria”. NY Sci J, 6, 53.
45. Baisley K., Changalucha J., Weiss H., et al. (2009) “Bacterial vaginosis in female facility workers in north-western Tanzania: prevalence and risk factors”. Sexually transmitted infections, 85 (5), 370-5.
46. Consolaro M.E.L., Albertoni T.A., Yoshida C.S., et al. (2004) “Correlation of Candida species and symptoms among patients with vulvovaginal candidiasis in Maringá, Paraná, Brazil”. Rev Iberoam Micol, 21 (4), 202-5.
47. Dan M., Poch F., Levin D. (2002) “High rate of vaginal infections caused by non-C. albicans Candida species among asymptomatic women”. Medical mycology, 40 (4), 383-386.
48. Dovnik A., Golle A., Novak D., et al. (2015) “Treatment of vulvovaginal candidiasis: a review of the literature”. Acta Dermatovenerol Alp Pannonica Adriat, 24 (1), 5-7.
49. Esere M.O. (2008) “Effect of Sex Education Programme on at-risk sexual behaviour of school-going adolescents in Ilorin, Nigeria”. African Health Sciences, 8 (2), 120-5.
50. Ezeigbo O.R., Anolue F.C., Nnadozie I.A. (2015) “Vaginal Candidiasis Infection among Pregnant Women in Aba, Abia State, Nigeria”. British Journal of Medicine and Medical Research, 9 (3), 1-6.
51. Foxman B., Muraglia R., Dietz J.-P., et al. (2013) “Prevalence of recurrent vulvovaginal candidiasis in 5 European countries and the United States: results from an internet panel survey”. Journal of lower genital tract disease, 17 (3), 340-345.
52. Goto A., Nguyen Q.V., Pham N.M., et al. (2005) “Prevalence of and factors associated with reproductive tract infections among pregnant women in ten communes in Nghe An Province, Vietnam”. Journal of epidemiology, 15 (5), 163-172.
53. Guzel A.B., Ilkit M., Burgut R., et al. (2011) “An evaluation of risk factors in pregnant women with Candida vaginitis and the diagnostic value of simultaneous vaginal and rectal sampling”. Mycopathologia, 172 (1), 25-36.
54. Iavazzo C., Vogiatzi C., Falagas M.E. (2008) “A retrospective analysis of isolates from patients with vaginitis in a private Greek obstetric/gynecological hospital (2003–2006)”. Medical Science Monitor, 14 (4), CR228-CR231.
55. Kamara P., Hylton-Kong T., Brathwaite A., et al. (2000) “Vaginal infections in pregnant women in Jamaica: prevalence and risk factors”. International journal of STD & AIDS, 11 (8), 516-520.
56. Kibbler C.C., Seaton S., Barnes R.A., et al. (2003) “Management and outcome of bloodstream infections due to Candida species in England and Wales”. Journal of Hospital Infection, 54 (1), 18-24.
57. Klufio C.A., Amoa A.B., Delamare O., et al. (1995) “Prevalence of vaginal infections with bacterial vaginosis, Trichomonas vaginalis and Candida albicans among pregnant women at the Port Moresby General Hospital Antenatal Clinic”. Papua and New Guinea medical journal, 38 (3), 163-171.
58. Laskus A., Mendling W., Runge K., et al. (1998) “Is Candida septicemia in premature infants a nosocomial infection?”. Mycoses, 41, 37-40.
59. Limia O.F., Lantero M.I. (2004) “Prevalence of Candida albicans and Trichomonas vaginalis in pregnant women in Havana City by an immunologic latex agglutination test”. Medscape General Medicine, 6 (4), 50.
60. Okonkwo N.J., Umeanaeto P.U. (2010) “Prevalence of vaginal candidiasis among pregnant women in Nnewi Town of Anambra State, Nigeria”. African research review, 4 (4), 539-548.
61. Olowe O., Makanjuola O., Olowe R., et al. (2014) “Prevalence of vulvovaginal candidiasis, trichomoniasis and bacterial vaginosis among pregnant women receiving antenatal care in Southwestern Nigeria”. European Journal of Microbiology and Immunology, 4 (4), 193-197.
62. Ray K., Muralidhar S., Bala M., et al. (2009) “Comparative study of syndromic and etiological diagnosis of reproductive tract infections/sexually transmitted infections in women in Delhi”. International Journal of Infectious Diseases, 13 (6), e352-e359.
63. Samuel O., Ifeanyi O., Ugochukwu O. (2015) “Prevalence of Candida Species among Vaginitis Symptomatic Pregnant Women Attending Ante-natal Clinic of Anambra State University Teaching Hospital, Awka, Nigeria”. Awka, Nigeria: Bioengineering and Bioscience, 3 (2), 23-27.
64. Simoes J.A., Giraldo P.C., Faundes A. (1998) “Prevalence of cervicovaginal infections during gestation and accuracy of clinical diagnosis”. Infectious diseases in obstetrics and gynecology, 6 (3), 129-133.
65. van Schalkwyk J., Yudin M.H., Allen V., et al. (2015) “Vulvovaginitis: screening for and management of trichomoniasis, vulvovaginal candidiasis, and bacterial vaginosis”. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 37 (3), 266-274.
66. World Health Organization (2005) Sexually transmitted and other reproductive tract infections: guide to essential practice, Geneva,
67. Xu J., Sobel J.D. (2004) “Candida vulvovaginitis in pregnancy”. Current infectious disease reports, 6 (6), 445-449.
68. Zhang X.-J., Shen Q., Wang G.-Y., et al. (2009) “Risk factors for reproductive tract infections among married women in rural areas of Anhui Province, China”. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, 147 (2), 187-191.