Phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u màng não sàn sọ trước

Luận án tiến sĩ y học Phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u màng não sàn sọ trước.U màng não đã được mô tả từ rất sớm bởi Felix Plater vào năm 1614. Vào năm 1922, Harvey Cushing đã dùng thuật ngữ “meningioma”để mô tả loại u của hệ thần kinh trung ương1,2.
U màng não sàn sọ trước chiếm khoảng 8% – 13% các u nội sọ, việc phân loại dựa vào vị trí gốc bám của u. Hiện nay, theo Harvey Cushing và Louise Eisenhardt, u màng não sàn sọ trước được chia thành 3 nhóm chính là u màng não rãnh khứu, u màng não vùng planum và u màng não củ yên. Do đặc tính thường phát triển chậm, nên khi được chẩn đoán u đã đạt kích thước khá lớn và triệu chứng gây ra do u chèn ép vào các cấu trúc thần kinh quan trọng như thần kinh khứu giác, thị giác, nguy hiểm hơn là u chèn hoặc xâm lấn phức hợp thông trước, động mạch cảnh trong, cuống tuyến yên. Vì vậy u màng não sàn sọ trước là một trong những loại u khó trong phẫu thuật và có thể để lại nhiều tai biến, biến chứng sau phẫu thuật, đòi hỏi người thầy thuốc phải có kiến thức và kinh nghiệm trong phẫu thuật sàn sọ3.

Phẫu thuật lấy u vùng sàn sọ trước đã bắt đầu từ năm 1940 bởi Dandy, Ray và Mclean và không ngừng phát triển cho đến nay. Mặc dù với các tiến bộ về hình ảnh và việc ứng dụng kính vi phẫu thần kinh trong suốt các thập kỷ qua đã cải thiện kết quả điều trị phẫu thuật, điều trị các khối u này vẫn luôn là thách thức do nguy cơ cao tổn thương con đường thị giác và các động mạch cạnh mấu giường, phức hợp động mạch não trước. Nhiều phương pháp tiếp cận ngoại khoa đã được đề xuất để lấy khối u màng não vùng này như đường phẫu thuật dưới trán (một hoặc hai bên), đường phẫu thuật trán thái dương, đường phẫu thuật trán ổ mắt được ứng dụng rộng rãi cùng với sự phát triển kính vi phẫu. Phẫu thuật lấy hoàn toàn u là phương pháp điều trị tiêu chuẩn vì cung cấp được khả năng điều trị khỏi hoàn toàn cho bệnh nhân. Việc điều trị u màng não sàn sọ trước đòi hỏi kỹ thuật và kinh nghiệm của các phẫu thuật viên tại các trung tâm phẫu thuật về sàn sọ. Xuất phát từ những hạn chế của việc tiếp cận u màng não sàn sọ trước qua đường mở sọ như đường mổ lớn, tổn thương mô nhiều, để lại sẹo ngoài da, PTV khó lấy hết phần u hay mô xương bệnh lý xâm lấn vào ống thị giác hoặc lan rộng xuống hố yên. Gần đây, phẫu thuật qua xoang bướm mở rộng đã trở thành một lựa chọn thay thế cho các u màng não sàn sọ trước, mặc dù lợi ích và hạn chế của nó vẫn chưa được xác định chắc chắn1-6.
Phẫu thuật nội soi qua mũi cung cấp hình ảnh toàn cảnh và khả năng tiếp cận rộng hơn đến sàn sọ trước so với tầm nhìn đường hầm và giới hạn của phương pháp tiếp cận vi phẫu qua xoang bướm. Những tiến bộ công nghệ gần đây (ống nội soi nghiêng, dụng cụ phẫu thuật chuyên dụng, định vị hình ảnh trong phẫu thuật, theo dõi sinh lý thần kinh trong phẫu thuật) và các kỹ thuật tái tạo sàn sọ (vạt niêm mạc mũi có mạch máu) được sử dụng thường quy và đã mở rộng các chỉ định và tỷ lệ thành công của phương pháp này. Do đó, hầu hết các khối u màng não sàn sọ trước, bất kể vị trí, độ lan rộng và sự liên quan đến thần kinh thị giác hay ống thị giác, đều có thể được loại bỏ bằng phẫu thuật nội soi qua mũi. Tuy nhiên, kỹ thuật mổ nội soi qua mũi vẫn có những giới hạn nhất định của nó nên PTV cần phải cân nhắc chọn bệnh phù hợp cho nội soi, đặc biệt khi tổn thương phát triển sang bên quá mức so với động mạch cảnh trong đoạn mấu giường trước hay phát triển ra khỏi mảnh ổ mắt xương sàng và cũng có những tỉ lệ biến chứng như rò dịch não tuỷ hay nhiễm trùng sau mổ7-14
Cho đến nay, trong nước vẫn chưa có công trình nghiên cứu đầy đủ về phẫu thuật nội soi loại bệnh lý này. Có thể do khối u nằm trong màng cứng và liên quan chặt chẽ với các cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng, nhiều thách thức trong việc lấy hết u. Các PTV thần kinh chưa quen với kỹ thuật mới này hay còn lo ngại về hiệu quả thực tế của phương pháp nội soi qua mũi điều trị u màng não sàn sọ trước tại Việt Nam?. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu “Phẫu thuật nội soi qua mũi điều trị u màng não sàn sọ trước” nhằm hai mục tiêu:
1.    Đánh giá kết quả điều trị PT nội soi qua mũi u màng não sàn sọ trước
2.    Khảo sát các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi

DANH MỤC TỪ VIẾT    TẮT    i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU ANH VIỆT    iii
DANH MỤC BẢNG    v
DANH MỤC HÌNH    vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ    – SƠ    ĐỒ    x
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN    TÀI LIỆU    3
1.1.    Tình hình nghiên cứu u màng não sàn sọ trước trong và ngoài nước    3
1.2.    Giải phẫu học sàn sọ trước    5
1.3.    Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học u màng não sàn sọ trước    21
1.4.    Điều trị phẫu thuật u màng não sàn sọ trước    25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    43
2.1.    Thiết kế nghiên cứu    43
2.2.    Đối tượng nghiên cứu    43
2.3.    Thời gian và địa điểm nghiên cứu    44
2.4.    Cỡ mẫu nghiên cứu    44
2.5.    Biến số nghiên cứu    45
2.6.    Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu    54
2.7.    Qui trình nghiên cứu    70
2.8.    Phương pháp phân tích và xử lý số liệu    77
2.9.    Đạo đức trong nghiên cứu    78
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ    79
3.1.    Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu    79
3.2.    Kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi lấy UMN sàn sọ trước    88
3.3.    Các yếu tố liên quan kết quả điều trị phẫu thuật nội soi qua mũi    103 
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN    108
4.1.    Đặc điểm chung dân số nghiên cứu    108
4.2.    Đánh giá kết    quả    điều trị    120
4.3.    Đánh giá các    yếu    tố    liên quan kết quả điều trị    131
KẾT LUẬN    142
KIẾN NGHỊ    143
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ Lục 1: Bệnh Án Minh Họa
Phụ Lục 2: Phân Độ Giải Phẫu Bệnh U Màng Não Theo Who 2016
Phụ Lục 3: Thang Điểm Karnofsky
Phụ Lục 4: Đặc Điểm Kích Thước U Và Phân Nhóm
Phụ Lục 5: Phiếu Thu Thập Số Liệu

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Phân nhóm tình trạng bệnh nhân theo thang điểm    Karnofsky    47
Bảng 2.2: Bảng phân độ mật độ u    48
Bảng 2.3: Các biến số phân tích    51
Bảng 2.4: Tiêu chuẩn đánh giá mức độ lấy u trên MRI sọ não70    66
Bảng 2.5: Tiêu chuẩn đánh giá kết quả phục hồi thị trường    68
Bảng 3.1. Phân loại theo vị trí u    80
Bảng 3.2. Kích thước u    81
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng trước phẫu thuật của nhóm nghiên cứu    81
Bảng 3.4. Biểu hiện lâm sàng trước phẫu thuật theo vị trí u    83
Bảng 3.5. Thị lực trước phẫu thuật    84
Bảng 3.6. Thị trường trước phẫu thuật    84
Bảng 3.7. Đáy mắt trước phẫu thuật    85
Bảng 3.8. Triệu chứng tổn thương thị giác trước phẫu thuật    85
Bảng 3.9. Liên quan giữa u và mạch máu    86
Bảng 3.10. Liên quan giữa u bao quanh mạch máu và kích thước u    86
Bảng 3.11. Liên quan giữa phù não và kích thước    u    87
Bảng 3.12. Xâm lấn ống thị giác    87
Bảng 3.13. Góc sàn sọ – hố yên    87
Bảng 3.14. Các đặc điểm hình ảnh học khác    88
Bảng 3.15. Tình trạng người bệnh sau phẫu thuật    88
Bảng 3.16. Kết quả đau đầu sau phẫu thuật    89
Bảng 3.17. Kết quả thị lực của riêng từng mắt    90
Bảng 3.18. Đánh giá thị lực cả hai mắt    90
Bảng 3.19. Liên quan giữa tuổi và sự hồi phục thị    lực    90
Bảng 3.20. So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật    91
Bảng 3.21. So sánh thị lực sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật …92Bảng 3.22. Liên quan giữa thị lực sau phẫu thuật và kích thước u trước phẫu thuật92Bảng 3.23. Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị lực    93
Bảng 3.24. Kết quả thị trường của    riêng từng mắt    93
Bảng 3.25. Đánh giá thị trường cả    hai mắt sau phẫu thuật    94
Bảng 3.26. Liên quan giữa tuổi và    sự hồi phục thị trường    94
Bảng 3.27. So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt trái và đáy mắt trước phẫu thuật
    95
Bảng 3.28. So sánh thị trường sau phẫu thuật mắt phải và đáy mắt trước phẫu thuật
    95
Bảng 3.29.    Liên quan giữa mức độ lấy u và sự phục hồi thị trường    96
Bảng 3.30.    Đánh giá thị giác cả hai mắt    96
Bảng 3.31.    Mức độ lấy u theo ghi nhận trong phẫu thuật của phẫu thuật viên    98
Bảng 3.32.    Mật độ u nhận xét lúc phẫu thuật    98
Bảng 3.33.    Biến chứng tổn thương mạch máu trong lúc phẫu thuật    99
Bảng 3.34.    Liên quan vị trí u và cuống tuyến yên    99
Bảng 3.35.    Mức độ lấy hết u    101
Bảng 3.36.    Các biến chứng sau phẫu thuật nội soi qua mũi    102
Bảng 3.37.    Liên quan kết quả lấy u và vị trí u    103
Bảng 3.38.    Liên quan giữa kết quả lấy u và u lan trong hố yên    103
Bảng 3.39.    Liên quan kích thước và mức độ lấy u    104
Bảng 3.40.    Liên    quan giữa kết quả lấy u và phù não    105
Bảng 3.41.    Liên    quan kích thước u khi u lan vào ống thị giác    105
Bảng 3.42.    Liên    quan kích thước u và mạch máu    106
Bảng 3.43.    Liên    quan giữa kết quả lấy u và bề mặt u đa thùy của u    106
Bảng 3.44.    Liên    quan giữa kết quả lấy u và sự tăng sinh xương sàn sọ    107
Bảng 4.1.    So sánh các đặc điểm lâm sàng nổi bậc với các tác giả khác    110
Bảng 4.2.    Các đặc điểm hình ảnh học trong 36 ca u màng não sàn sọ trước    113
Bảng 4.3.    So sánh y văn kết quả mức độ lấy u màng não sàn sọ trước    121
Bảng 4.4.    So sánh y văn kết quả phẫu thuật u màng não sàn sọ trước    124
Bảng 4.5.    Mức độ lấy u hoàn toàn theo các tham số chuyên biệt của u    132
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mặt trong sàn sọ    6
Hình 1.2. Mặt trong sàn sọ trước    8
Hình 1.3: Xương vách mũi được hình thành từ XLM và tấm thẳng đứng của XS, gắn với mào và mỏm XB    8
Hình 1.4:    Góc nhìn nội soi (A) xương sàn sọ trước và (B) Giải phẫu mô não    9
Hình 1.5.    Cách lấy vạt vách ngăn mũi    12
Hình 1.6.    Các tế bào sàng và động mạch sàng    13
Hình 1.7:    Các xoang cạnh mũi    14
Hình 1.8:    Thành trước XB đã được loại, thấy nhiều vách ngăn trong xoang    bướm. 16
Hình 1.9:    Vị trí lỗ xoang bướm nhìn từ hình ảnh nội soi đường trong mũi    16
Hình 1.10: Các mốc giải phẫu xoang bướm, lộ trình ĐMC xoang hang    18
Hình 1.11:    Mở vào vùng planum    18
Hình 1.12:    Giải phẫu các mạch máu vùng tuyến yên    20
Hình 1.13.    Minh họa hình ảnh cắt dọc qua hố yên và xoang hang    21
Hình 1.14.    U màng não rãnh khứu    22
Hình 1.15.    U màng não vùng planum xương bướm    22
Hình 1.16.    U màng não củ yên    23
Hình 1.17.    U màng não củ yên trên MRI có tiêm thuốc    tương    phản từ    25
Hình 1.18:    UMNRK trên CT có cản quang và MRI    25
Hình 1.19:    Mở sọ trán hai bên mở rộng xuống sàn sọ    27
Hình 1.20:    UMN củ yên trong phẫu thuật vi phẫu    28
Hình 1.21:    UMN củ yên sau khi lấy u một phần giải ép    dây II    và lấy hết u    29
Hình 1.22:    Tiếp cận qua cung mày trái    30
Hình 1.23:    U màng não rãnh khứu phát triển lên cao    32
Hình 1.24:    MRI cho thấy u xâm lấn thần kinh và mạch    máu    32
Hình 1.25:    Mặt phẳng giữa đồng tử (midorbital plane)    33
Hình 1.26:    Giai đoạn khoang mũi    34
Hình 1.27: Bộc lộ lấy cuốn niêm mạc vách mũi có mạch máu nuôi    35
Hình 1.28. Bộc lộ SST và các xoan cạnh mũi    36
Hình 1.29: Nội soi qua mũi lấy u màng não rãnh khứu    37
Hình 1.30. Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng    39
Hình 1.31. Cách mở MC trong UMNCY/Planum    40
Hình 1.32. Sau khi giảm khối u tối đa, giải áp và bộc lộ giao thoa thị giác an toàn.41 Hình 1.33. Bóc tách phần u phía dưới tránh làm tổn thương TY, cuống TY    41
Hình 1.34. Mở ống thị giác giải áp và lấy u    42
Hình 2.1. Hệ thống nội soi sàn sọ và các phương tiện hỗ trợ trong phẫu thuật;    54
Hình 2.2.Tư thế người bệnh trong phẫu thuật;    55
Hình 2.3. Bộc lộ thì khoang mũi    56
Hình 2.4. Các bước bộc lộ lấy cuốn niêm mạc vách mũi có mạch máu nuôi    57
Hình 2.5. Bộc lộ các xoang cạnh mũi    58
Hình 2.6. Mài xương bằng mũi khoan    kim    cương    58
Hình 2.7. Rạch màng cứng bộc lộ u    59
Hình 2.8.Tách u ra khỏi não trán sau khi đã giảm khối đáng kể    59
Hình 2.9. Tái tạo sàn sọ    60
Hình 2.10. Gặm bỏ thành trước XB và bộc lộ các cấu GP sàn sọ    61
Hình 2.11. Cấu trúc giải phẫu quan trọng    61
Hình 2.12. Các cấu trúc giải phẫu hữu dụng    62
Hình 2.13. Mở màng cứng hình chữ nhật    62
Hình 2.14.Giảm khối trong lòng u bằng CUSA    63
Hình 2.15 .Giảm khối và tách u từ bờ dưới u    63
Hình 2.16. Loại bỏ phần u bên trái thấy cấu trúc dây II bên trái    64
Hình 2.17. Lấy trọn u sau khi bóc tách hoàn toàn và quan sát lại các cấu trúc GP
quan trọng sau khi lấy u    64
Hình 2.18. Mở ống thị giác giải áp và lấy u    65
Hình 2.19. Tái tạo sàn sọ    65
Hình 2.20: Bảng đo thị lực thập phân Snellen    67
Hình 2.21: Sơ đồ tính điểm tổn thương thị trường    68 
Hình 2.22: Sơ đồ các dạng tổn thương thị trường    68
Hình 4.1. Phân loại vị trí u màng não sàn sọ trước dựa vào liên quan thể tích u so với thành trước xoang bướm    114
Hình 4.2. MRI T1 có thuốc tương phản từ, u màng não củ yên phát triển xuống dưới và ra sau, chèn ép cuống tuyến yên    115
Hình 4.3. Các mốc giải phẫu quan trọng đánh giá u màng não sàn sọ trước xâm lấn sang bên    117
Hình 4.4. U xâm lấn vào ống thị giác trên diện cắt ngang MRI T2    118
Hình 4.5. Hình MRI sọ não cho thấy u màng não củ yên bao bọc động mạch não
trước    119
Hình 4.6: U do u dính chặt vào động mạch não trước và phức hợp động mạch thông trước    123
Hình 4.7. Trong phẫu thuật nội soi UMNCY sau khi đã lấy hết u đại thể và thấy rõ các cấu trúc giải phẫu quan trọng    128
Hình 4.8: U dính chặt vào động mạch não trước và phức hợp động mạch thôngtrước    
Hình 4.9. Góc sàn sọ – hố yên    
Hình 4.10. Giới hạn bên của phẫu thuật nội soi sàn sọ trước    
Hình 4. 11. MRI sọ não mặt phẳng đứng dọc, cắt ngang và mặt phẳng trán;
Hình 4.12. Chọn đường tiếp cận u màng não trên yên theo tác giả Avery khi u có liên quan xâm lấn ống thị giác    139
Hình 4.13: Tách u ra khỏi động mạch não trước và phức hợp động mạch thông trước    140
Hình 4.14. U có cấu trúc bờ đa cung    141 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ – SƠ ĐỒ
Biểu đồ    3.1.    Phân bố theo độ tuổi trong nghiên cứu    79
Biểu đồ    3.2.    Tỷ lệ (%) về giới tính trong nghiên cứu    80
Biểu đồ    3.3.    Tần suất xuất hiện các triệu chứng lâm sàng    82
Biểu đồ    3.4.    So sánh liên quan giữa thời gian mờ mắt và phục hồi thị giác    97
Biểu đồ    3.5.    Các dạng giải phẫu bệnh của u    100
Biểu đồ    3.6.    Liên quan kích thước u và mức độ lấy u    104
Sơ đồ 2.1. Sơ đồ chọn mẫu nghiên cứu    76