So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu ở trẻ em của Ondansetron kết hợp Dexamethasone với Ondansetron đơn thuần

Tóm tắt: Nghiên cứu được tiến hành với với mục tiêu so sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu ở trẻ em của Ondansetron kết hợp Dexamethasone (Nhóm I) với Ondansetron đơn thuần (Nhóm II) tại khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi Thanh Hóa năm 2025. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng; đối tượng là các bệnh nhi từ ≥ 03 tuổi đến ≤ 12 tuổi được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ tháng 8/2024 – 02/2025. Kết quả cho thấy: Tỷ lệ BNNSM của bệnh nhi được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên (sử dụng thang điểm Eberhart), ở nhóm được dự phòng bằng Ondansetron 0,1 mg/ kg kết hợp Dexamethasone 0,15 mg/ kg so với nhóm dự phòng bằng Ondansetron 0,1 mg/ kg giảm 13.5%; Dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi ổ bụng có sử dụng Ondansetron 04 mg kết hợp với Dexamethasone 04 mg có tỷ lệ tác dụng phụ ngứa 2.3%, đau đầu 4.6% và chóng mặt 4.6%; còn nếu sử dụng đơn thuần Ondansetron 04 mg có tỷ lệ tác dụng phụ ngứa 2.3%, đau đầu 4.6% và chóng mặt 6.9%.
Từ khóa: Nôn và buồn nôn, Ondansetron kết hợp Dexamethasone, Ondansetron đơn thuần, Phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu ở trẻ em.

I. Đặt vấn đề
Buồn nôn và nôn (BNVN) sau phẫu thuật cùng với đau là một trong những biến chứng rất thường gặp và gây ra nhiều sự khó chịu cho bệnh nhân kể cả người lớn cũng như trẻ em sau các can thiệp phẫu thuật và gây mê [1]. Theo Hội Gây mê hồi sức Hoa Kỳ khoảng 20 – 30% và lên đến 70 – 80% ở những bệnh nhân có nguy cơ rất cao về buồn nôn và nôn sau mổ [2]. Buồn nôn và nôn sau phẫu thuật không chỉ gây ra sự lo lắng, mệt mỏi cho bệnh nhân, làm giảm sự hài lòng cha mẹ, kéo dài thời gian hồi phục [3]. Buồn nôn và nôn còn gây ra những biến chứng y khoa nghiêm trọng như hít sặc, mất nước, chảy máu sau phẫu thuật, tắc nghẽn đường thở, tăng áp lực nội sọ hoặc mất cân bằng nước – điện giải [4]. Phẫu thuật nội soi ngày càng phát triển ở Việt Nam vì những ưu điểm như xâm lấn tối thiểu, khả năng phục hồi sớm sau phẫu thuật, ít tai biến và biến chứng. Do đó chỉ định phẫu thuật nội soi ngày càng rộng rãi, trong số đó chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng là chủ yếu. Ở trẻ em, tỉ lệ BNVN sau phẫu thuật cao gấp 2 lần người lớn đặc biệt tỉ lệ này có thể tăng lên 34 -50% ở trẻ trên 5 tuổi [5]. Chính vì thế, điều trị dự phòng buồn nôn và nôn cho bệnh nhân phẫu thuật nói chung hay trên bệnh nhân phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em nói riêng là vấn đề đáng được quan tâm. Năm 2020, IARS [3] đưa ra khuyến cáo hướng dẫn tiếp cận và kiểm soát buồn nôn và nôn sau phẫu thuật. Ondansetron thuộc nhóm thuốc đối kháng 5 – HT3. Ondansetron có tác dụng ức chế sự khởi đầu phản xạ trên dây thần kinh ở cả ngoại vi và hệ thần kinh trung ương [6]. Dexamethasone là thuốc chống nôn thuộc nhóm glucocorticoid. Cả hai thuốc đều có tác dụng dự phòng và điều trị BNVN sau phẫu thuật tốt, an toàn, ít tác dụng phụ và được sử dụng trên lâm sàng. Ondansetron hoặc Dexamethasone được dùng riêng lẻ hoặc kết hợp để ngăn ngừa buồn nôn và nôn [6]. Bệnh viện Nhi Thanh Hóa thường sử dụng đơn thuốc trong dự phòng BNVN sau phẫu thuật, tuy nhiên một số nghiên cứu trên thế giới cho thấy hiệu quả dự phòng BNVN sau phẫu thuật của liệu pháp phối hợp giữa Dexamethasone với các thuốc trong nhóm ức chế thụ thể 5HT-3 (Ondansetron) có hiệu quả hơn liệu pháp đơn thuần [7-9]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu với 2 mục tiêu sau:
1. So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu ở trẻ em của thuốc Ondansetron liều 0,1mg/kg kết hợp Dexamethasone liều 0,15mg/kg với Ondansetron liều 0,1 mg/kg đơn thuần sau phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em.
2. Nhận xét một số tác dụng không mong muốn của 2 phương pháp trên.
II. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu
2.1. Đối tượng nghiên cứu: là các bệnh nhi từ ≥ 03 tuổi đến ≤ 12 tuổi được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng tại Khoa Gây mê hồi sức Bệnh viện Nhi Thanh Hóa từ tháng 8/2024 – 02/2025.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
– Gia đình bệnh nhi đồng ý tham gia nghiên cứu
– Thể trạng bệnh nhi xếp loại ASA I, II.
– Không sử dụng thuốc chống nôn, buồn nôn trước mổ.
– Có chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng và vô cảm bằng phương pháp mê nội khí quản.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
– Bệnh nhi mắc thiểu năng trí tuệ, bệnh thần kinh sọ não.
– Nguyên nhân gây nôn do tắc cơ học đường tiêu hóa.
– Chống chỉ định sử dụng Ondansetron và chống chỉ định sử dụng thuốc corticoid:
– Không dùng thuốc chống nôn khác trước phẫu thuật 48h.
2.2. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, thử nghiệm lâm sàng có đối chứng.
Chia nhóm ngẫu nhiên: mỗi nhóm 44 bệnh nhân:
+ Nhóm I (nhóm nghiên cứu): Ký hiệu OD gồm 44 bệnh nhân: bệnh nhân dùng thuốc dự phòng Dexamethasone 0,15 mg/ kg tiêm tĩnh mạch khi khởi mê và Ondansetron 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch khi kết thúc mổ.
+ Nhóm II (nhóm chứng): Ký hiệu O, gồm 44 bệnh nhân: dùng Ondansetron 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch khi kết thúc mổ.
2.3. Phương pháp tiến hành
– Các bệnh nhi được thăm khám lâm sàng trước mổ. Giải thích rõ những ưu điểm của phương pháp điều trị nghiên cứu để gia đình bệnh nhi an tâm, tránh lo lắng và chấp nhận. Chọn bệnh nhi vào nhóm nghiên cứu theo bảng xếp nhóm bệnh nhi.
– Tại phòng mổ: Bệnh nhân được lắp các phương tiện theo dõi, đặt đường truyền tĩnh mạch, truyền dịch tinh thể theo luật 4:2:1.
+ Tiến hành gây mê: Cho bệnh nhi thở oxy 100% qua mask trong 3 phút trước khởi mê. Khởi mê: Fentanyl 3-5 mcg/kg (TTM) 2 phút trước khởi mê, Propofol 2,5-4 mg/kg; Thuốc giãn cơ không khử cực, Rocuromium 0,6 mg/kg; Đặt ống nội khí quản đường miệng với kích thước phù hợp BN; Cài đặt máy thở.
+ Duy trì mê: Sevoflurane 2,5%-3% Oxy + Khí nén 2 lít/phút; Fentanyl: 1 mcg/kg và thuốc dãn cơ khi BN có nhu cầu. Với nhóm 1: khi khởi mê: Dexamethasone 0,15 mg/ kg; Với cả 2 nhóm: khi kết thúc mổ: Ondansetron 0,1 mg/kg TTM.
+ Theo dõi và chăm sóc sau mổ: Tất cả bệnh nhi được theo dõi 24 giờ sau mổ; Bệnh nhi sẽ được đánh giá mức độ buồn nôn – nôn sau mổ trong giai đoạn đầu tiên; Theo dõi các tác dụng phụ của thuốc phòng nôn như nhức đầu, chóng mặt…Tất cả bệnh nhi được điều trị giảm đau và chống nôn sau mổ theo cùng một phác đồ.
2.4. Các tiêu chí đánh giá
– Đánh giá đặc điểm chung về bệnh nhân: Giới tính, cân nặng, tháng tuổi, phân loại phẫu thuật và thời gian phẫu thuật.
– Đánh giá hiệu quả dự phòng nôn, buồn nôn:
+ Tỷ lệ % số bn NBN sau phẫu thuật ở mỗi nhóm;
+ Số lần NBN sau phẫu thuật trung bình trên mỗi bn ở mỗi nhóm.
+ Giai đoạn 0-6 giờ đầu sau mổ được tính bằng tổng số lần bn NBN sau PT/tổng số bn mỗi nhóm.
+ Giai đoạn 7-24 giờ đầu sau mổ tính bằng tổng số lần bn NBN sau phẫu thuật/tổng số bn mỗi nhóm.
+ Mức độ NBN sau phẫu thuật ở mỗi nhóm.
– Các chỉ tiêu về vô cảm.
– Chỉ tiêu đánh giá ảnh hưởng về tuần hoàn và hô hấp: Đánh giá tỷ lệ phần trăm chênh lệch tần số tim, tần số hô hấp, SpO2, EtCO2, huyết áp trung bình (HATB).
– Đánh giá các tác dụng không mong muốn khác trong 24 giờ sau mổ: Ngứa, Đau đầu, Chóng mặt, Tác dụng khác….
2.5. Quản lý, xử lý và phân tích số liệu
Bằng phần mềm SPSS 27.0. Biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình hoặc trung vị và dùng t-test khi so sánh sự khác biệt. Biến định tính được trình bày dưới dạng tần suất và tỷ lệ %, dùng Fisher test & test 2 (khi bình phương) để so sánh sự khác biệt.
III. Kết quả
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu
3.1.1. Giới tính
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo giới tính
Nhóm

Giới Nhóm I
(n = 44) Nhóm II
(n = 44) Tổng
(n = 88)
p*

SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%)
Nam 20 42.6 27 57.4 47 53.4 > 0.05
Nữ 24 58.5 17 41.5 41 46.6
(p*: test χ2)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.1 cho chúng ta thấy trong mẫu nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhân nam ở nhóm II cao hơn so với nhóm I (57.1% so với 42.6%), tỷ lệ bệnh nhân nữ ở nhóm I cao hơn so với nhóm 2 (58.5% so với 41.5%) (với p > 0.05, test χ2).
3.1.2. Các khoảng thời gian của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.2. Các khoảng thời gian của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm
Giai đoạn Nhóm I
n=44
Nhóm II
n=44 p*

Thời gian gây mê
Min- Max 43.0-92.0 43.0-105.0 > 0.05

( ± SD)
58.86 ± 11.78 60.66 ± 13.28
Thời gian PT Min- Max 30.0-80.0 30.0-89.0 > 0.05

( ± SD)
46.75 ± 11.99 48.14 ± 13.82
Thời gian bơm CO¬¬¬2 trong PT Min- Max 22.0-68.0 21.0-77.0 > 0.05

( ± SD) 35.75 ± 11.03 37.09 ± 12.02
(p*: t-test)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.2 cho chúng ta thấy trong mẫu nghiên cứu, trung bình các khoảng thời gian (gây mê, PT và bơm CO¬¬¬2 trong PT) của các đối tượng thuộc nhóm II đều cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm I, tương ứng lần lượt là: (60.66 ± 13.28 so với 58.86 ± 11.78; 48.14 ± 13.82 so với 46.75 ± 11.99 và 37.09 ± 12.02 so với 35.75 ± 11.03), (với p > 0.05, t-test).
3.2. Sự thay đổi về tuần hoàn và hô hấp trong mổ
3.2.1. Thay đổi về Huyết áp trung bình
Bảng 3.3. Huyết áp trung bình trong mổ của các đối tượng
trong mẫu nghiên cứu
Nhóm

HATB
ở các thời điểm Nhóm I Nhóm II p*

± SD
Min-Max ± SD
Min-Max
Trước gây mê
(T1) 74.99 ± 8.44 55-94 73.93 ± 8.92 55-99 > 0.05
Trong PT-GM
(T2) 74.91 ± 8.67 58-91 73.34 ± 7.80 59-91 > 0.05
Sau GM-PT
(T3) 75.61 ± 7.45 58-92 74.80 ± 7.51 60-90 > 0.05
(p*: t-test)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.3 cho chúng ta thấy trong mẫu nghiên cứu, chỉ số huyết áp trung bình ở các thời điểm (T1: trước gây mê; T2: Trong GM-PT và T3: sau GM-PT) của các đối tượng thuộc nhóm I đều cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm II, tương ứng lần lượt là: (74.99 ± 8.44 so với 73.93 ± 8.92; 74.91 ± 8.67 so với 73.34 ± 7.80 và 75.61 ± 7.45 so với 74.80 ± 7.51), (với p > 0.05, t-test).
3.2.2. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) và nồng độ EtCO2.
Bảng 3.4. Độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2) của các đối tượng
trong mẫu nghiên cứu
Nhóm
Độ bão hòa
oxy mao mạch (SpO2) Nhóm I
n=44 Nhóm II
n=44 p*

Trước gây mê
(T1) ± SD 99.43 ±0.728 99.52±0.549 > 0.05

Min-Max 97.0-100 98.0-100
Trong PT-GM
(T2) ± SD 99.57±0.501 99.84 ± 0.370 > 0.05

Min-Max 99.0-100 99.0-100
Sau GM-PT
(T3) ± SD 99.84±0.428 99.66±0.568 > 0.05

Min-Max 98.0-100 98.0-100
(p*: t-test)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.4 cho chúng ta thấy trong mẫu nghiên cứu: độ bão hòa oxy mao mạch SpO2 trung bình ở hai nhóm đều trong giới hạn bình thường (SpO2 > 95%) ở tất cả các thời điểm dao động từ 97-100 mmHg.
3.3. Hiệu quả dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ
3.3.1. Tỷ lệ % BNNSM theo Eberhart:
Bảng 3.5. Yếu tố nguy cơ BNNSM theo Eberhart của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu
Nhóm
Số yếu
tố nguy cơ Nhóm I Nhóm II p*

SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%)
0 0 0 0 0 > 0.05
1 0 0 0 0 > 0.05
2 28 45.9 33 54.1 > 0.05
3 16 59.3 11 40.7 > 0.05
4 0 0 0 0 > 0.05
(p*: Fisher test & test χ2)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.5 cho chúng ta thấy tất cả các đối tượng trong mẫu nghiên cứu đều có nguy cơ; cụ thể số tượng có 2 yếu tố nguy cơ thuộc nhóm II cao hơn so với số đối tượng ở nhóm I (54.1% so với 45.9%), số tượng có 3 yếu tố nguy cơ thuộc nhóm I cao hơn so với số đối tượng ở nhóm II (59.3% so với 40.7%); (với p > 0.05, Fisher test & test χ2).
3.3.2. Tỷ lệ % số bệnh nhân BNNSM trong 24h đầu
Bảng 3.6. Tỷ lệ % số bệnh nhân BNNSM
Nhóm
Số BN Nhóm I Nhóm II p*

SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%)
Buồn nôn, nôn 05 11.5 11 25.0 < 0.05
Không buồn nôn, không nôn 39 88.5 33 75.0 > 0.05

Tổng 44 100 44 100
(p*: test χ2)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.6 cho chúng ta thấy: Số các đối tượng trong mẫu nghiên cứu có triệu chứng buồn nôn, nôn thuộc nhóm II cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm I, 11 trường hợp tương ứng với 25.0% so với 05 trường hợp tương ứng với 11.5%, (với p < 0.05, test χ2).
3.3.3. Thời điểm BNNSM sau phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Bảng 3.7. Thời điểm BNNSM sau phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Nhóm NC
Thời gian
BNVN Nhóm I Nhóm II p*

SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%)
0-6 giờ
Buồn nôn 0 0 03 6.9
< 0.05

Nôn 01 2.3 0 0
Không NBN 43 97.7 41 93.1
Tổng 44 100 44 100
6-24 giờ
Buồn nôn 0 0 01 2.3 < 0.05
Nôn 04 9.1 09 20.7
Không NBN 40 90.9 34 77.0
Tổng 44 100 44 100
(p*: Fisher test & test χ2)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.7 cho chúng ta thấy các đối tượng trong mẫu nghiên cứu có triệu chứng buồn nôn, nôn thuộc nhóm II đều cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm I ở các mốc thời gian, (với p < 0.05, Fisher test).
3.3.4. Mức độ BNNSM sau phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo mốc thời gian
Bảng 3.8. Mức độ BNNSM sau phẫu thuật của BN trong mẫu nghiên cứu theo mốc thời gian

Thời gian Nhóm NC
Mức độ Nhóm I Nhóm II p*

SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%)
0-6 giờ
Nhẹ 01 2.3 03 6,9 > 0.05

Trung bình 0 0 0 0
Nặng 0 0 0 0
7-24 giờ
Nhẹ 01 2.3 03 6.9 < 0.05
Trung bình 03 6.9 05 11.5
Nặng 0 0 02 4.6
(p*: Fisher test & test χ2)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.8 cho chúng ta thấy các đối tượng trong mẫu nghiên cứu có triệu chứng buồn nôn, nôn thuộc ở các mức độ theo các mốc thời gian của nhóm II đều cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm I: Tại thời điểm 0-6 giờ sau mổ (tại phòng mổ): Nhóm II có 03 trường hợp NBN mức độ nhẹ (chiếm 6,9%) so với nhóm I có 01 trường hợp (chiếm 2.3%). Tại thời điểm 7-24 giờ sau mổ (về khoa): Mức độ nhẹ: Nhóm II có 03 trường hợp NBN (chiếm 6,9%) so với nhóm I 01 trường hợp (chiếm 2.3%); Mức độ trung bình: Nhóm II 05 trường hợp (chiếm 11.5%) & 02 trường hợp nôn – mức độ nặng (chiếm 4.6%) so với nhóm I có 03 trường hợp nôn – mức độ trung bình (chiếm 9.1%); Mức độ nặng: Nhóm II có 02 trường hợp NBN (chiếm 4,6%) so với nhóm I 0 trường hợp; (với p < 0.05, Fisher test).
3.4. Tác dụng không mong muốn khác
Bảng 3.9. Tác dụng không mong muốn sau mổ của các đối tượng trong mẫu nghiên cứu

Nhóm

Triệu chứng Nhóm I
(n = 44) Nhóm II
(n = 44)
p*

SL (n) Tỷ lệ (%) SL (n) Tỷ lệ (%)
Ngứa 01 2.3 01 2.3 > 0.05
Chóng mặt 02 4.6 03 6.9 > 0.05
Đau đầu 02 4.6 02 4.6 > 0.05
Tác dụng khác (khó thở….) 0 0 0 0 > 0.05
(p*: Fisher test)
Nhận xét: Kết qủa ở bảng 3.9 cho chúng ta thấy các đối tượng trong mẫu nghiên cứu thấy xuất hiện triệu chứng ngứa (01 trường hợp chiếm 2.3%), đau đầu (02 trường hợp chiếm 4.6%) ở 2 nhóm tương đương nhau; thấy xuất hiên triệu chứng chóng mặt thuộc nhóm II cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm I (03 trường hợp chiếm 6.9% so với 02 trường hợp chiếm 4.6%); tuy nhiên, sự khác biệt về các triệu chứng không mong muốn (ngứa, đau đầu, chóng mặt) giữa 2 nhóm đối tượng trong mẫu nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê (với p > 0.05, Fisher test).
IV. BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm chung
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không có sự khác biệt về các đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu (tuổi, giới, cân nặng) và các khoảng thời gian (gây mê, PT và bơm CO¬¬¬2 trong PT).
4.2. Hiệu quả dự phòng và điều trị nôn, buồn nôn sau mổ
4.2.1. Tỷ lệ % số bệnh nhân BNNSM trong 24h đầu sau mổ
Theo bảng 3.6, Tỷ lệ buồn nôn và nôn sau mổ trong nghiên cứu của chúng tôi như sau: Tỷ lệ % số bệnh nhân BNNSM của nhóm DO là 11,5%, thấp hơn của nhóm chứng O là 25%, sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p <0,05. Trong các nghiên cứu, chúng ta có thể thấy rằng tỷ lệ BNNSM ở nhóm chứng (Ondansetron đơn thuần) vẫn khá cao, phù hợp với nhận định rằng ondansetron liều đơn tuy hiệu quả nhưng chưa đủ để kiểm soát BNNSM ở nhóm bệnh nhi có nguy cơ cao (nội soi ổ bụng, viêm ruột thừa). Sự bổ sung Dexamethasone giúp tăng hiệu quả kiểm soát BNNSM, đồng thời giảm nhu cầu thuốc cứu hộ sau mổ. Kết quả của hai nghiên cứu này nhất quán với khuyến cáo trong các guideline quốc tế (Gan TJ et al., 2014; Eberhart 2004) [5], theo đó phối hợp nhiều thuốc chống nôn với cơ chế tác động khác nhau được xem là chiến lược tối ưu trong dự phòng BNNSM cho trẻ em thuộc nhóm nguy cơ cao.
4.2.2. Thời điểm BNNSM sau phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
Theo bảng 3.7, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy triệu chứng buồn nôn, nôn thuộc nhóm II đều cao hơn so với các đối tượng thuộc nhóm I ở các mốc thời gian, cụ thể ở khoảng từ 0 – 6h sau mổ, ở nhóm OD có 01 bệnh nhân nôn, nhưng ở nhóm O có 03 bệnh nhân (6,9%) buồn nôn nhưng không nôn (với p > 0,05). Khoảng thời gian 6 – 24h sau mổ, ở nhóm OD không có bệnh nhân nào buồn nôn, 4 bệnh nhân nôn (9,2%), nhóm O có 1 bệnh nhân (2,3%) buồn nôn, 9 bệnh nhân nôn (20,7%) với p < 0,05. Các nghiên cứu về BNNSM trong phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em đều cho thấy phần lớn các cơn nôn và buồn nôn xảy ra sớm, tập trung trong 0–6 giờ đầu sau mổ, sau đó giảm dần trong khoảng 06–24 giờ. Trong nghiên cứu chúng tôi chia làm 2 thời điểm BNNSM: thời điểm sớm (từ 0 – 6 giờ sau mổ) và muộn (từ 07 – 24 giờ sau mổ). Điều này phù hợp với cơ chế bệnh sinh, khi trẻ vừa trải qua gây mê toàn thân, tiếp xúc với các thuốc mê, opioid và tác động của bơm CO2 ổ bụng vẫn còn rõ rệt. Các yếu tố này làm tăng kích thích vùng chemoreceptor trigger zone (CTZ) và phản xạ phế vị, từ đó khởi phát BNNSM sớm. Tỷ lệ BNNSM chung (0–24 giờ) ở nhóm chứng không được dự phòng bằng thuốc chống nôn sau phẫu thuật nội soi ổ bụng nghiên cứu của Agarwal A (2008) [2] khoảng 43% đa số cơn PONV xuất hiện trong 0–6 giờ đầu sau mổ, sau đó tần suất giảm dần trong khoảng 6–24giờ. Trong nhiều nghiên cứu, việc sử dụng Ondansetron đơn thuần cho thấy có hiệu quả trong dự phòng BNNSM. Tuy nhiên, hiệu quả này thường giảm dần sau 06–24 giờ, làm tăng nguy cơ tái phát BNNSM. Khi kết hợp Ondansetron với Dexamethason, thời gian bảo vệ chống nôn được kéo dài hơn, giúp kiểm soát triệu chứng không chỉ trong giai đoạn sớm (0–6 giờ) mà còn duy trì hiệu quả ở giai đoạn muộn (06–24 giờ). Kết quả của sự kết hợp này tạo hiệu ứng hiệp đồng, vừa khởi phát sớm vừa duy trì lâu, giúp giảm đáng kể tỷ lệ BNNSM so với Ondansetron đơn thuần. Hiệu quả dự phòng BNNSM của Dexamethasone chậm hơn nhưng kéo dài hơn so với Ondansetron. Nên dùng Dexamethasone từ lúc bắt đầu cuộc mổ, còn ondansetron được dùng lúc kết thúc cuộc mổ. Sự phối hợp giúp bao phủ cả giai đoạn sớm và muộn sau mổ, nhờ đó giảm đáng kể tỷ lệ BNNSM ở cả hai thời điểm. Như vậy chúng ta thấy được hiệu quả dự phong BNNSM của Ondansetron đơn thuần hoặc Ondansetron phối hợp Dexamethasone làm giảm đáng kể tỷ lệ BNNSM sau mổ nội soi ổ bụng ở trẻ em [7-9].
4.2.3. Mức độ BNNSM sau phẫu thuật của bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu theo mốc thời gian
Trong các nghiên cứu về BNNSM ở trẻ em phẫu thuật nội soi ổ bụng, mức độ nôn và buồn nôn thường được phân loại dựa trên số lần nôn và nhu cầu sử dụng thuốc chống nôn cứu hộ. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tại bảng 3.8 cho thấy tại thời điểm 0 – 6h nhóm I không có 1 bệnh nhân NBN (chiếm 2.3), ở nhóm II có 3 bệnh nhân NBN ( chiếm 6,9%) nhưng ở mức độ nhẹ, sự khác biệt ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p >0,05. Tại thời điểm 6 – 24h ở nhóm I có 4 bệnh nhân ( 9.2%) BNNSM 1 BN mức độ nhẹ 3 BN ở mức trung bình, nhóm II có 3 bệnh nhân (6,9%) BNNSM mức độ nhẹ, 5 bệnh nhân (11,5%) BNNSM mức độ trung bình, 2 bệnh nhân (4,6%) BNNSM mức độ nặng, sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với các kết quả nghiên cứu về mức độ nôn trong các phẫu thuật nội soi ổ bụng trẻ em, Đinh Văn Dũng (2015) [10] ghi nhận ở nhóm sử dụng ondansetron đơn thuần, tỷ lệ không nôn chỉ đạt 70%, trong khi ở nhóm phối hợp Ondansetron + Dexamethason lên tới 90%. Đáng chú ý, nôn mức độ nặng (> 05 lần hoặc không kiểm soát) chiếm 3,3% ở nhóm Ondansetron đơn thuần nhưng không gặp ở nhóm phối hợp. Trong nghiên cứu của Agarwal et al (2008) [2] trên trẻ em nội soi ổ bụng, nhóm dùng ondansetron đơn thuần có tỷ lệ nôn nhẹ – vừa (1–5 lần) chiếm khoảng 20%, trong khi nhóm phối hợp với dexamethason giảm xuống dưới 10%, và hầu như không ghi nhận nôn nặng. Tác giả cũng nhận định rằng phần lớn bệnh nhân chỉ gặp nôn nhẹ hoặc thoáng qua, tuy nhiên nôn mức độ nặng thường liên quan đến nhu cầu dùng thuốc cứu hộ và kéo dài thời gian nằm viện. Điều này cho thấy bổ sung Dexamethason giúp giảm cả tần suất xuất hiện BNNSM lẫn mức độ nặng của triệu chứng. Việc giảm mức độ nôn không chỉ cải thiện sự thoải mái của trẻ mà còn hạn chế nguy cơ mất nước, rối loạn điện giải và kéo dài thời gian nằm viện.
4.3. Tác dụng không mong muốn
Theo bảng 3.9, kết quả nghiên cứu của chúng tôi về tác dụng phụ như sau: Triệu chứng ngứa ở mỗi nhóm có 1 bệnh nhân (chiếm 2.3%), triệu chứng chóng mặt ở nhóm I có 2 bệnh nhân chiếm 4,6%, nhóm II có 03 bệnh nhân chiếm 6.9%, triệu chứng đau đầu ở mỗi nhóm đều có 2 bệnh nhân 4.6%, sự khác biệt về các triệu chứng không mong muốn (ngưa, đau đầu, chóng mặt) giữa 2 nhóm đối tượng trong mẫu nghiên cứu không có ý nghĩa thống kê với p >0,05.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, các tác dụng không mong muốn sau mổ ghi nhận ở cả hai nhóm đều ở mức nhẹ, thoáng qua và không ảnh hưởng đến quá trình hồi phục chung của bệnh nhân. Không có bệnh nhân nào xuất hiện khó thở, suy hô hấp. Điều này phù hợp với kết quả của các nghiên cứu trước. Agarwal (2008) [2] nhận thấy tỷ lệ tác dụng phụ như đau đầu, chóng mặt hay táo bón ở hai nhóm tương đương nhau. Đối với dexamethason, tác dụng phụ đáng lo ngại nhất thường được đề cập là tăng đường huyết, nhiễm trùng vết mổ hoặc chậm lành vết thương, tuy nhiên trong các nghiên cứu ngắn hạn và với liều đơn dùng để dự phòng BNNSM, các tác dụng này hiếm khi xảy ra. Eberhart LH (2004) [4] cũng khẳng định việc dùng Dexamethason liều thấp kết hợp với Ondansetron là an toàn, không làm tăng tỷ lệ biến cố bất lợi sau phẫu thuật ở trẻ em. Sự phối hợp Ondansetron – Dexamethason không chỉ hiệu quả hơn trong dự phòng buồn nôn và nôn sau mổ, giảm số bệnh nhân cần điều trị cứu hộ, mà còn không làm gia tăng tác dụng phụ so với việc chỉ dùng Ondansetron. Đây là bằng chứng hỗ trợ mạnh mẽ cho việc áp dụng thường quy phác đồ phối hợp này trong phẫu thuật cấp cứu nội soi ổ bụng ở trẻ em một cách an toàn và hiệu quả.
V. Kết luận
1. Tỷ lệ BNNSM của bệnh nhi được chỉ định phẫu thuật nội soi ổ bụng có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên (sử dụng thang điểm Eberhart), ở nhóm được dự phòng bằng Ondansetron 0,1 mg/ kg kết hợp Dexamethasone 0,15 mg/ kg so với nhóm dự phòng bằng Ondansetron 0,1 mg/ kg giảm 13.5%; sự khác biệt này giữa 2 nhóm đối tượng trong mẫu nghiên cứu có ý nghĩa thống kê (với p < 0.05, test χ2).
2. Dự phòng buồn nôn và nôn sau phẫu thuật nội soi ổ bụng có sử dụng Ondansetron 04 mg kết hợp với Dexamethasone 04 mg có tỷ lệ tác dụng phụ ngứa 2.3%, đau đầu 4.6% và chóng mặt 4.6%; còn nếu sử dụng đơn thuần Ondansetron 04 mg có tỷ lệ tác dụng phụ ngứa 2.3%, đau đầu 4.6% và chóng mặt 6.9%.
VI. Khuyến nghị
1. Để đạt hiệu quả dự phòng BNNSM cho các bệnh nhi có phẫu thuật nội soi ổ bụng có hai yếu tố nguy cơ trở lên nên dùng cả hai loại Ondansetron và Dexamethasone (ngoại trừ các bệnh nhân có chống chỉ định với các thuốc).
2. Cần tiến hành triển khai các nghiên cứu sâu hơn với cỡ mẫu lớn hơn, các loại phẫu thuật đa dạng hơn về hiệu quả dự phòng buồn nôn và nôn nhằm đưa ra hiệu quả chính xác nhất của Ondansetron và Dexamethasone.
VII.Tài liệu tham khảo
1. Balki M, Kasodekar S, Dhumne S, Carvalho JC (2007). “Prophylactic [corrected] granisetron does not prevent postdelivery nausea and vomiting during elective cesarean delivery under spinal anesthesia”. Anesthesia and analgesia.;104(3):679-683.
2. Agarwal A, Gautam S, Gupta D, Agarwal S, Singh PK, Singh U. (2008), “Evaluation of a single preoperative dose of dexamethasone for prevention of postoperative nausea and vomiting in laparoscopic surgery in children: a prospective, randomized, double-blind study”, Paediatric Anaesthesia. 2008;18(5):454–459
3. Gan TJ, Belani KG, Bergese S, Chung F, Diemunsch P, Habib AS, et al (2020). Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting”, Anesth Analg; 131(2):411–48.
4. Kovac AL (2000), “Prevention and treatment of postoperative nausea and vomiting”, Drugs. 59:213–43.
5. Eberhart L.H., Geldner G, Kranke P ( 2004), “The development and validation of a risk score to predict the probability of postoperative vomiting in pediatric patients”. Anesth Analg; 99:1630–1637.
6. Apfel CC, Kranke P, Katz MH, Goepfert C, Papenfuss T, Rauch S, Heineck R, Greim C-A, Roewer N. (2002), “Volatile anaesthetics may be the main cause of early but not delayed postoperative vomiting: a randomized controlled trial of factorial design”, Br J Anaesth. 2002 May;88(5):659–68.
7. Arslan M, Cicek R, Kalender HU, Yilmaz H (2011). “Preventing postoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy: a prospective, randomized, double-blind study”. Current therapeutic research, clinical and experimental;72(1):1-12.
8. Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland (2009). “Guidelines on the prevention of post‐operative vomiting in children”. Spring 2009
9. Bajwa SJS, Kaur J, Singh A, Parmar SS (2013), “Comparative evaluation of ramosetron and ondansetron for prevention of postoperative nausea and vomiting in pediatric laparoscopic abdominal surgeries”, Saudi J Anaesth. 2013;7(3):254-259.
10. Đinh Văn Dũng (2015) , “So sánh hiệu quả dự phòng nôn và buồn nôn sau mổ của Ondansetron đơn thuần và phối hợp Ondansetron – Dexamethason trong phẫu thuật nội soi ổ bụng cấp cứu”, Tạp chí Gây mê Hồi sức, số 3 năm 2015.