So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính

So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính

Luận án So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng muối ưu trương và mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính.Đột quỵ não được coi là một bệnh lý có thể phòng ngừa và điều trị được. Trong vòng hai mươi năm qua, những tiến bộ về khoa khọc đã thay đổi quan điểm cho đột quỵ não là hậu quả của tuổi tác và không thể phòng ngừa dẫn đến kết cục là tử vong hoặc tàn tật. Các bằng chứng gần đây cho thấy hiệu quả của các chiến lược điều trị dự phòng tiên phát và thứ phát, nhận biết các bệnh nhân có nguy cơ cao và can thiệp có hiệu quả khi triệu chứng đột quỵ não xuất hiện. Những hiểu biết về điều trị đột quỵ não được nâng cao, kèm theo đó vai trò của phục hồi chức năng giảm di chứng tàn tật cho bệnh nhân cũng ngày càng được cải thiện [1],[2].

Tăng áp lực nội sọ là một biến chứng nặng gặp ở các bệnh nhân đột quỵ não. Bình thường áp lực nội sọ dưới 15 mmHg ở người lớn, khi áp lực nội sọ trên 20 mmHg là bệnh lý, cần phải được điều trị [3]. Cơ chế bệnh sinh của tình trạng tăng áp lực nội sọ là chủ đề của rất nhiều các nghiên cứu cơ bản và nghiên cứu lâm sàng. Những tiến bộ về kỹ thuật đo áp lực nội sọ, các tiến bộ về chẩn đoán hình ảnh và sự thành lập các trung tâm hồi sức thần kinh đã góp phần làm giảm tỷ lệ tử vong và tàn phế có liên quan đến tăng áp lực nội sọ [4]. Một vài biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não là đề tài của các nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng, tuy vậy, hầu hết các khuyến cáo đều dựa trên các kinh nghiệm lâm sàng. Để điều trị thành công tăng áp lực nội sọ cần phải có sự phối hợp chặt chẽ, từ bước nhận biết sớm, theo dõi bằng các kỹ thuật xâm nhập, điều trị tăng áp lực nội sọ theo các phác đồ chuẩn đi kèm với xử trí nguyên nhân có thể giải quyết được như: phẫu thuật lấy khối máu tụ, dùng thuốc tiêu sợi huyết, xử trí giãn não thất cấp. 
    Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng các dung dịch thẩm thấu đã được áp dụng từ những năm 1960, tuy nhiên, chỉ định cũng như hiệu quả của phương pháp này vẫn còn nhiều tranh luận. Bản thân cơ chế tác dụng của các dung dịch thẩm thấu cũng chưa được hiểu biết đầy đủ. Thêm vào đó, còn tồn tại rất nhiều các ý kiến trái chiều về tác động và hạn chế của các dung dịch thẩm thấu, mặc dù việc sử dụng các dung dịch này trên lâm sàng đã và đang phổ biến. Có quan điểm cho rằng dung dịch mannitol có khả năng đi qua hàng rào máu não bị tổn thương và tích luỹ lại ở khoảng kẽ trong não bị tổn thương dẫn đến hút nước trở lại nhu mô, vì vậy nếu có tổn thương một bên não thì dung dịch mannitol sẽ làm tăng đẩy lệch đường giữa [5]. Dung dịch Na ưu trương đã được nghiên cứu để thay thế dung dịch mannitol trong một số trường hợp còn tranh luận như trên. Tuy nhiên dung dịch Na ưu trương có thể thiếu một số đặc điểm mà dung dịch mannitol có để đảm bảo hiệu quả điều trị. 
Dung dịch Na ưu trương ban đầu được sử dụng để hồi sức tuần hoàn cho các bệnh nhân choáng mất máu do có tác dụng làm tăng nhanh thể tích tuần hoàn, tăng cung lượng tim, tăng huyết áp hệ thống, tăng cung lượng tim và cải thiện tỷ lệ tử vong. Trong vài năm gần đây, dung dịch muối ưu trương được chứng minh là có hiệu quả trong điều trị tăng áp lực nội sọ. Trên thế giới, việc sử dụng thể tích và dung dịch nồng độ muối ưu trương (3% tới 23,4%) thay đổi tùy theo từng cơ sở điều trị và chưa có sự thống nhất [6], [7], [8], [9], [10], [11].
Trên thế giới hiện nay chưa có nhiều các nghiên cứu so sánh việc sử dụng dung dịch muối ưu trương với dung dịch mannitol trên lâm sàng mặc dù trên thực nghiệm đã được chứng minh cả hai đều có hiệu quả kiểm soát tăng áp lực nội sọ [1],[6],[12]. Ở Việt Nam việc sử dụng dung dịch ưu trương (chủ yếu là mannitol) tại các cơ sở y tế, nhất là những tuyến cơ sở rất phổ biến. Do một số hạn chế của dung dịch mannitol đã được báo cáo nên việc nghiên cứu một dung dịch có tác dụng tương đương và ít tác dụng phụ hơn cần được tiến hành. Hiện tại có một số nghiên cứu so sánh dung dịch mannitol và dung dịch na ưu trương đang được tiến hành ở các cơ sở hồi sức ngoại khoa, đối tượng nghiên cứu chủ yếu là những bệnh nhân có chấn thương sọ não cho kết quả khả quan với dung dịch na ưu trương. Trên thực tế, do có một số khó khăn về khả năng theo dõi áp lực nội sọ xâm nhập nên cho đến nay, chưa có một đơn vị hồi sức thần kinh – sọ não nội khoa nào nghiên cứu về hiệu quả sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ ở những bệnh nhân mắc tai biến mạch não. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng dung dịch muối ưu trương và dung dịch mannitol ở những bệnh nhân tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính” với hai mục tiêu sau: 
1-    So sánh hiệu quả giảm áp lực nội sọ bằng dung dịch NaCl 3% với dung dịch mannitol 20% truyền tĩnh mạch trên những bệnh nhân mắc tai biến mạch não có tăng áp lực nội sọ cấp tính.
2-    Đánh giá các thay đổi một số chỉ số huyết động và xét nghiệm của những bệnh nhân được sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ cấp tính
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    4
1.1. Điều trị bệnh nhân tai biến mạch não, nguyên tắc chung    4
1.2. Tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não    6
1.2.1. Áp lực nội sọ    6
1.2.2. Lưu lượng máu não    7
1.2.3. Sự tuân thủ/đáp ứng của não    9
1.2.4. Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ trong tai biến mạch não    10
1.2.5. Hậu quả của tăng áp lực nội sọ    12
1.3. Các biện pháp điều trị tăng áp lực nội sọ ở bệnh nhân tai biến mạch não    14
1.3.1. Các biện pháp hồi sức    14
1.3.2. Tình huống cấp cứu    14
1.3.3. Các biện pháp điều trị chung    15
1.3.4. Điều trị đặc hiệu    19
1.4. Điều trị tăng áp lực nội sọ bằng các dung dịch thẩm thấu    25
1.4.1. Sinh lý học về tác dụng của các dung dịch thẩm thấu    25
1.4.2. Cơ chế làm giảm áp lực nội sọ của các dung dịch thẩm thấu    27
1.4.3. Các nghiên cứu so sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ của mannitol và Na ưu trương    30
1.5. Theo dõi áp lực nội sọ    38
1.5.1. Đặt ống thông não thất theo dõi áp lực trong não thất bên    38
1.5.2. Theo dõi áp lực bằng ống thông đặt trong nhu mô não    39
1.5.3. Kết hợp giữa ống thông nhu mô Camino và dẫn lưu não thất    39
1.5.4. Theo dõi áp lực nội sọ bằng siêu âm Doppler xuyên sọ    39

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    42
2.1. Đối tượng nghiên cứu    42
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    42
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    42
2.2. Phương pháp nghiên cứu    43
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    43
2.2.2. Tính cỡ mẫu    43
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu    44
2.2.4. Qui trình nghiên cứu    45
2.2.5. Các chỉ số nghiên cứu    51
2.2.6. Xử lý số liệu    55
2.2.7. Khía cạnh đạo đức của đề tài nghiên cứu    55
2.3. Sơ đồ nghiên cứu    56
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    57
3.1. Đặc điểm của nhóm nghiên cứu    57
3.2. Hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ    59
3.2.1. Diễn biến áp lực nội sọ tại các thời điểm nghiên cứu    59
3.2.2. Tỷ lệ số lần kiểm soát được áp lực nội sọ dưới 25mmHg của hai nhóm nghiên cứu    61
3.2.3. Tỷ lệ kiểm soát áp lực nội sọ dưới ngưỡng 25 mmHg theo bệnh lý nguyên nhân    62
3.2.4. Tỷ lệ kiểm soát áp lực nội sọ đạt dưới mức 25mmHg sau một lần truyền ở các mức tăng áp lực nội sọ    63
3.2.5. Thời gian duy trì áp lực nội sọ dưới mức 25mmHg của các bệnh nhân thành công  ở hai nhóm.    64

3.2.6. Hiệu quả của mannitol và NaCl3% từ lần truyền thứ hai trên một bệnh nhân    65
3.2.7. Tỷ lệ tử vong chung của hai nhóm    66
3.2.8. Tỷ lệ tử vong ở hai nhóm đạt mục tiêu và không đạt mục tiêu áp lực nội sọ dưới 25mmHg sau lần truyền đầu tiên:    66
3.2.9. Tỷ lệ tử vong theo các mức tăng áp lực nội sọ tại T0    67
3.3. Thay đổi các thông số huyết động trong quá trình điều trị    68
3.3.1. Thay đổi của nhịp tim trước và sau truyền    68
3.3.2. Thay đổi của huyết áp động mạch trung bình    68
3.3.3. Thay đổi của áp lực tĩnh mạch trung tâm trong quá trình điều trị    70
3.3.4. Lượng nước tiểu trong vòng 6 giờ sau truyền dung dịch ưu trương    70
3.3.5. Cân bằng dịch vào ra trong quá trình điều trị    71
3.4. Thay đổi các chỉ số xét nghiệm trước và sau điều trị    72
3.4.1. Thay đổi Na máu trước và sau khi truyền 2 giờ ở hai nhóm    72
3.4.2. Thay đổi áp lực thẩm thấu huyết tương trước và sau khi truyền giữa hai nhóm    72
3.4.3. Thay đổi khoảng trống áp lực thẩm thấu huyết tương theo các lần truyền trên một bệnh nhân ở nhóm mannitol    73
3.4.4. Thay đổi của Hb, Hct và creatinin trước và sau truyền 120 phút ở hai nhóm    73
3.5. Các chỉ số dòng chảy qua Doppler xuyên sọ    74
Chương 4: BÀN LUẬN    77
4.1. Đặc điểm chung của hai nhóm nghiên cứu    77
4.1.1. Đặc điểm của hai nhóm nghiên cứu    77
4.1.2. Chẩn đoán lúc vào viện    79
4.1.3. Tình trạng tăng áp lực nội sọ tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu    80

4.2. So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ của hai dung dịch    81
4.2.1. Cơ sở của sự lựa chọn về liều lượng truyền cho hai dung dịch    81
4.2.2. Hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ của hai dung dịch    85
4.2.3. Thay đổi của các thông số huyết động    99
4.2.4. Thay đổi của của các chỉ số xét nghiệm    103
4.2.5. Thay đổi về các chỉ số trên siêu âm Doppler xuyên sọ    107
4.2.6. Những điểm hạn chế của đề tài và của các nghiên cứu về sử dụng dung dịch ưu trương trong điều trị tăng áp lực nội sọ    109
KẾT LUẬN    111
KIẾN NGHỊ    112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ       LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH KHOA HỌC

ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

  1. Nguyễn Anh Tuấn, Đồng Văn Hệ, Đặng Quốc Tuấn (2013), “So sánh hiệu quả kiểm soát áp lực nội sọ bằng mannitol và muối ưu trương ở những bệnh nhân tai biến mạch não”, Tạp Chí Y Học Việt Nam, tháng 6 số 1, tr 58-63.
  2. Nguyễn Anh Tuấn, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh (2013), “Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học của túi phình động mạch não vỡ tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai”, Tạp Chí Y Học Việt Nam, tháng 5 số 1, tr 109-113.
  3. Nguyễn Anh Tuấn, Mai Duy Tôn, Nguyễn Đạt Anh (2013), “Nhận xét kết quả điều trị túi phình động mạch não vỡ tại khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai”, Tạp Chí Y Học Việt Nam, tháng 6 số 1, tr 117-120.

Nguồn: https://luanvanyhoc.com

Leave a Comment