Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị

Luận án Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai.Vancomycin, một kháng sinh nhóm glycopeptid đã được dùng điều trị nhiễm  khuẩn nặng gây ra bởi vi khuẩn Gr (+) kháng kháng sinh nhóm β – lactam. Hiện  nay, vancomycin là thuốc lựa được lựa chọn hàng đầu cho các bệnh nhiễm khuẩn  do tụ cầu vàng kháng methicillin (MRSA) và cầu khuẩn ruột kháng ampicillin. Tuy  nhiên, ngay từ khi mới được đưa vào sử dụng, độc tính trên thính giác và thận của  vancomycin là một vấn đề được quan tâm hàng đầu [76].

Những năm qua, sử dụng vancomycin ngày càng phổ biến với sự gia tăng nhiễm trùng bệnh viện do vi khuẩn Gram (+) kháng β-lactam. Việc sử dụng  vancomycin rộng rãi là một trong những nguyên nhân dẫn đến phát triển các chủng  vi khuẩn kháng thuốc. Ở các nước Châu Âu, cầu khuẩn ruột đề kháng vancomycin  được ghi nhận với tỉ lệ khác nhau, dao động từ <1% đến >30% [38]. Ở Mỹ, cầu  khuẩn ruột đề kháng vancomycin lên tới 33% [14],[51]. Đối với tụ cầu vàng, sự xuất hiện các chủng tụ cầu vàng giảm nhạy cảm với vancomycin – Vancomycin  Intermediate Staphylococcus aureus (VISA), tụ cầu đề kháng trung gian dị chủng  với vancomycin- hetero Vancomycin Intermediate Staphylococcus aureus (hVISA) đang là thách thức lớn cho các nhà lâm sàng. Tỉ lệ hVISA lưu hành tại Châu Á dao  động trong khoảng 2,1 đến 8,2% [106]. Tụ cầu vàng đề kháng vancomycin hiện nay  chưa cao, đang dừng ở mức báo cáo ca lâm sàng đơn lẻ [25]. Tuy nhiên, thất bại  trong điều trị có xu hướng gia tăng trên những bệnh nhân có MIC vancomycin với  vi khuẩn gây bệnh cao [107]. Như vậy, câu hỏi đặt ra cho các nhà lâm sàng là làm  sao quản lý sử dụng kháng sinh này để đảm bảo hiệu quả và tính an toàn lâu dài.
Thử nghiệm can  thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin Ứng dụng chỉ số PK/PD của vancomycin, trong đó giám sát nồng độ đáy đã được  đồng thuận rộng rãi để tối ưu hoá hiệu quả điều trị, hạn chế phát triển các chủng vi  khuẩn kháng thuốc và độc tính trên thận [75]. Trong lĩnh vực này, tại các nước trên  thế giới, hoạt động của Dược sĩ lâm sàng đã góp phần quan trọng vào việc sử dụng  vancomycin hợp lý, an toàn. Can thiệp của dược sỹ lâm sàng được thực hiện trên  các lĩnh vực liên quan đến sử dụng vancomycin trên người bệnh từ việc lựa chọn  thuốc, hiệu chỉnh liều đến giám sát nồng độ thuốc trong máu, đã làm tăng tỉ lệ sử  dụng thuốc phù hợp, đảm bảo nồng độ đáy đạt hiệu quả điều trị [30],[35],[43]. Ở Việt Nam hiện nay, căn cứ trên thông tư số 31/2012 TT-BYT: Hướng dẫn triển khai  hoạt động dược lâm sàng tại bệnh viện, hoạt động của dược sỹ lâm sàng đã được  triển khai tại một số cơ sở khám, chữa bệnh [2]. Tại bệnh viện Bạch mai, hoạt động  dược lâm sàng đã được triển khai tại một số khoa và bước đầu đã ghi nhận được  những kết quả khả quan. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Thử nghiệm can  thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin nhằm đảm bảo hiệu  quả và an toàn trong điều trị tại Bệnh viện Bạch Mai” với các mục tiêu sau:
1. Khảo sát thực trạng sử dụng vancomycin tại bệnh viện Bạch Mai.
2. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng vancomycin  tại một số khoa lâm sàng.
Từ đó, đề xuất những biện pháp nhằm nâng cao hiệu quả, an toàn trong việc  sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch Mai.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ………………………………………………………………………………. 3
1.1.TỔNG QUAN VỀ VANCOMYCIN ………………………………………………………….. 3
1.1.1.Cấu trúc hoá học …………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Đặc tính dược động học ………………………………………………………………… 3
1.1.3. Đặc tính dược lực học …………………………………………………………………… 7
1.2. MỐI LIÊN QUAN GIỮA DƢỢC ĐỘNG HỌC VÀ DƢỢC LỰC HỌC
(PK/PD) CỦA VANCOMYCIN ……………………………………………………………………… 12
1.2.1. Chỉ số PK/PD của vancomycin ………………………………………………………. 12
1.2.2. Khả năng đạt chỉ số PK/PD mục tiêu với các chế độ liều tại MIC xác
định và theo phân bố MIC………………………………………………………………………. 14
1.2.3. Ứng dụng chỉ số PK/PD trong giám sát điều trị vancomycin ……………… 16
1.2.4. Nghiên cứu tại Việt Nam về giám sát nồng độ vancomycin ………………. 17
1.3. VAI TRÒ CỦA HOẠT ĐỘNG DƢỢC LÂM SÀNG TRONG VIỆC ĐẢM
BẢO SỬ DỤNG VANCOMYCIN HỢP LÝ – AN TOÀN………………………………… 19
1.3.1. Nhiệm vụ của dược sỹ lâm sàng …………………………………………………….. 19
1.3.2. Sự cần thiết cần phải có các can thiệp dược lâm sàng liên quan đến
việc sử dụng vancomycin ……………………………………………………………………….. 20
1.3.3. Lĩnh vực dược lâm sàng đã can thiệp ……………………………………………… 24
1.3.4. Hiệu quả của can thiệp ………………………………………………………………….. 26
1.3.5. Hạn chế của can thiệp …………………………………………………………………… 27
CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………….. 30
2.1. GIỚI THIỆU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………….. 30

2.2. ĐỐI TUỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………………………. 31
2.2.1. Đối tuợng và phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 1 ………… 31
2.2.2. Đối tuợng và phương pháp nghiên cứu để giải quyết mục tiêu 2 ………… 38
2.3. PHUONG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIẸU …………………………………………………………. 45
CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………………… 46
3.1. KHẢO SÁT THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN TẠI BỆNH
VIỆN BẠCH MAI …………………………………………………………………………………………. 46
3.1.1. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng vancomycin ………………………………. 46
3.1.2. Khảo sát giá trị MIC vancomycin với tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch
Mai ……………………………………………………………………………………………………… 55
3.1.3. Khảo sát nồng độ đáy và đánh giá khả năng đạt chỉ số AUC0-24/MIC
của vancomycin trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch Mai … 55
3.2. CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀO VIỆC SỬ DỤNG
VANCOMYCIN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI …………………………………………….. 60
3.2.1. Xây dựng hướng dẫn sử dụng vancomycin tại Bệnh viện Bạch mai ……. 60
3.2.2. Thử nghiệm can thiệp của dược sỹ lâm sàng vào việc sử dụng
vancomycin theo qui trình đã được phê duyệt …………………………………………… 66
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………. 80
4.1. VỀ THỰC TRẠNG SỬ DỤNG VANCOMYCIN, GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ
ĐÁY, KHẢ NĂNG ĐẠT AUC/MIC MỤC TIÊU TRƢỚC KHI BAN HÀNH
HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN ……………………………………………………. 80
4.1.1. Đối tượng sử dụng vancomycin và chỉ định vancomycin trong điều trị
các bệnh nhiễm khuẩn ……………………………………………………………………………. 80
4.1.2. Về chế độ liều vancomycin ……………………………………………………………. 82

4.1.3. Về độ nhạy cảm của vi khuẩn với vancomycin và phân bố giá trị MIC
của vancomycin với tụ cầu vàng ……………………………………………………………… 84
4.1.4. Về khả năng đạt chỉ số AUC0-24/MIC mục tiêu và giá trị nồng độ đáy
của vancomycin trên bệnh nhân nhiễm tụ cầu vàng tại Bệnh viện Bạch Mai … 87
4.1.5. Về cách sử dụng, tác dụng không mong muốn của vancomycin và
giám sát chức năng thận …………………………………………………………………………. 91
4.2. VỀ KẾT QUẢ XÂY DỰNG HƢỚNG DẪN SỬ DỤNG VANCOMYCIN
VÀ QUI TRÌNH GIÁM SÁT NỒNG ĐỘ VANCOMCYIN TRONG MÁU ……… 94
4.2.1. Chỉ định vancomycin trong điều trị nhiễm khuẩn …………………………….. 94
4.2.2. Về xây dựng đích nồng độ …………………………………………………………….. 95
4.2.3. Lựa chọn chế độ liều …………………………………………………………………….. 96
4.2.4. Xây dựng cách sử dụng vancomycin ………………………………………………. 97
4.2.5. Xây dựng qui trình giám sát nồng độ vancomycin trong máu …………….. 98
4.3. VỀ KẾT QUẢ CAN THIỆP CỦA DƢỢC SỸ LÂM SÀNG VÀ TÌNH
HÌNH SỬ DỤNG VANCOMYCIN KHI CÓ CAN THIỆP THEO HƢỚNG
DẪN SỬ DỤNG ĐƢỢC PHÊ DUYỆT……………………………………………………………. 100
4.3.1. Mục đích can thiệp ……………………………………………………………………….. 100
4.3.2. Kết quả can thiệp………………………………………………………………………….. 100
4.4. VỀ KẾT QUẢ SỬ DỤNG VANCOMYCIN PHÙ HỢP TRƢỚC VÀ KHI
CÓ CAN THIỆP DƢỢC SỸ LÂM SÀNG ………………………………………………………. 107
4.4.1. Đặc điểm chung bệnh nhân trước và khi can thiệp ……………………………. 107
4.4.2. Liều dùng vancomycin ban đầu phù hợp trước và khi có can thiệp
dược sỹ lâm sàng …………………………………………………………………………………… 108
4.4.3. Cách dùng vancomycin phù hợp trước và khi có can thiệp dược sỹ lâm
sàng …………………………………………………………………………………………………….. 109

4.4.4. Nồng độ đáy vancomycin phù hợp trước và khi có can thiệp dược sỹ
lâm sàng ………………………………………………………………………………………………. 109
4.5. MỘT SỐ HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 110
4.5.1. Một số hạn chế của nghiên cứu khảo sát việc sử dụng vancomycin
trước khi ban hành hướng dẫn sử dụng …………………………………………………….. 110
4.5.2. Hạn chế của nghiên cứu can thiệp ………………………………………………….. 111
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………… 112
CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI