Thực trạng chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn tại hai tỉnh Quảng Nam, Đà Nẵng và kết quả một số giải pháp can thiệp

Luận án Thực trạng chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn tại hai tỉnh Quảng Nam, Đà Nẵng và kết quả một số giải pháp can thiệp.Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới (TCYTTG), mặc dù đã đạt được một số thành tựu đáng kể trong hoạt động chống lao thời gian qua, bệnh lao vẫn đang tiếp tục là một trong các vấn đề sức khoẻ cộng đồng chính trên toàn cầu. Báo cáo của TCYTTG năm 2019 ước tính năm 2018 trên toàn cầu có khoảng 10 triệu người hiện mắc lao, 1,7 triệu người mắc lao tiềm ẩn [1]. Lao tiềm ẩn được xác định là tình trạng có vi khuẩn lao trong cơ thể nhưng không sinh trưởng và không hoạt động được do có sự khống chế của hệ thống miễn dịch. Tuy nhiên sau này nếu sức đề kháng của cơ thể suy giảm, vi khuẩn lao có thể được kích hoạt và lao tiềm ẩn sẽ chuyển thành lao hoạt động. Theo thống kê, tỷ lệ người có lao tiềm ẩn bị kích hoạt thành lao hoạt động từ 5- 10% [2].

Hoạt động phòng chống lao Việt Nam đã được bắt đầu triển khai vào năm 1957. Chương trình chống lao Việt Nam luôn tiếp cận Chiến lược của TCYTTG về phòng chống bệnh lao và áp dụng các kỹ thuật, phương pháp cải tiến, hiện đại, có tính khả thi vào triển khai hoạt động phòng chống lao tại Việt Nam. Mặc dù đã đạt được rất nhiều thành tựu, Việt Nam hiện vẫn là nước có gánh nặng bệnh lao cao, đứng thứ 11 trong 30 nước có số người bệnh lao cao nhất trên toàn cầu, đồng thời đứng thứ 11 trong số 30 nước có gánh nặng bệnh lao kháng đa thuốc cao nhất thế giới [1]. Một trong những nguyên nhân Việt Nam hiện chưa thể kiểm soát được dịch tễ lao là tỷ lệ nhiễm lao tiềm ẩn của
Việt Nam hiện chiếm khoảng 40% [3]. Do đó, một trong những can thiệp đang được quan tâm là chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn, nhằm giảm thiểu nguy cơ phát triển thành bệnh lao sau này.
Chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn là yếu tố then chốt để kiểm soát bệnh lao trên phạm vi toàn cầu, và hiện đang được Tổ chức Y tế thế giới khuyến2 cáo [4,5], đặc biệt trong nhóm nguy cơ cao như người nhiễm HIV và những người tiếp xúc gần với người bệnh. Trong hai thập kỷ qua, nhiều thử nghiệm lâm sàng đã tìm ra được các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn có thời gian điều trị tương đối ngắn, an toàn và đạt hiệu quả điều trị tốt. Tuy nhiên, ở các nước có thu nhập trung bình và thấp, trong đó có Việt Nam, chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn chỉ giới hạn ở một vài cơ sở y tế với đội ngũ nhân viên y tế có kinh nghiệm và được đào tạo tốt. Nhân rộng chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn ở những quốc gia này là một thách thức to lớn, một trong những rào cản chính là nhiều người bệnh bỏ cuộc hoặc mất dấu tại các giai đoạn của quá trình quản lý – từ khi xác định, chẩn đoán, đánh giá, kê đơn, chấp nhận điều trị và hoàn tất điều trị; do đó đã làm giảm 90% lợi ích của quản lý điều trị lao tiềm ẩn [6].
Với mong muốn cải thiện chất lượng quản lý điều trị lao tiềm ẩn, tôi lựa chọn đề tài “Thực trạng chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn tại hai tỉnh Quảng Nam, Đà Nẵng và kết quả một số giải pháp can thiệp”. Nghiên cứu này là cuộc thử nghiệm áp dụng một cách hệ thống và đánh giá các can thiệp đơn giản, khả thi, có khả năng chấp nhận để giải quyết các vấn đề trong quản lý điều trị lao tiềm ẩn, là một nhánh của thử nghiệm ngẫu nhiên cụm ứng dụng trên 32 địa bàn ở 6 quốc gia (Canada, Benin, Brazil, Ghana, Indonesia và Việt Nam) do Đại học McGill, Canada và Đại học Sydney, Úc chủ trì. Câu hỏi nghiên cứu: Áp dụng các can thiệp y tế công cộng (đào tạo/ tập
huấn, cung cấp các dịch vụ y tế, bao gồm thăm hộ gia đình để truyền thông và sàng lọc người tiếp xúc, hỗ trợ phụ cấp cho nhân viên y tế, cung cấp dịch vụ một cửa, v.v) có giúp tăng hiệu quả quản lý điều trị lao tiềm ẩn, thể hiện ở tăng số người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh lao phổi được xác định, tăng tỷ lệ % người hoàn thành quy trình sàng lọc chẩn đoán lao tiềm ẩn và lao hoạt động, tăng tỷ lệ % người chấp nhận điều trị lao tiềm ẩn?3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu chung: Đánh giá kết quả một số can thiệp y tế công cộng nhằm tăng cường sàng lọc người tiếp xúc với người bệnh lao phổi và điều trị dự phòng cho người nhiễm lao tiềm ẩn tại Quảng Nam và Đà Nẵng.
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả thực trạng sàng lọc người tiếp xúc với người bệnh lao phổi và điều trị lao tiềm ẩn tại Quảng Nam và Đà Nẵng năm 2016.
2. Đánh giá kết quả một số giải pháp can thiệp cho người tiếp xúc với người bệnh lao phổi và điều trị lao tiềm ẩn tại Quảng Nam và Đà Nẵng giai đoạn 7/2017-10/2019.
3. Mô tả một số rào cản phát hiện được trong giai đoạn can thiệp để đề xuất các giải pháp thích hợp nhằm tăng cường chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Bệnh lao và lao tiềm ẩn ……………………………………………………………….. 4
1.1.1. Giới thiệu chung về bệnh lao ………………………………………………….. 4
1.1.2. Giới thiệu chung về lao tiềm ẩn ………………………………………………. 5
1.2. Tình hình lao tiềm ẩn trên thế giới và các chiến lược can thiệp…………. 8
1.2.1. Tình hình bệnh lao và lao tiềm ẩn trên thế giới …………………………. 8
1.2.2. Chiến lược kiểm soát bệnh lao………………………………………………. 11
1.3. Tình hình lao tiềm ẩn ở Việt Nam và các chiến lược can thiệp ……….. 23
1.3.1. Tình hình bệnh lao và lao tiềm ẩn ở Việt Nam………………………… 23
1.3.2. Chương trình quản lý lao tiềm ẩn ở Việt Nam…………………………. 25
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 32
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu………………………………………………… 32
2.1.1. Địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………. 32
2.1.2. Thời gian nghiên cứu …………………………………………………………… 34
2.2. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 35
2.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………… 35
2.4. Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………. 35
2.5. Công thức tính cỡ mẫu, cỡ mẫu, kỹ thuật chọn mẫu………………………. 38
2.6. Biến số, chỉ số nghiên cứu và kỹ thuật, công cụ thu thập thông tin….. 44
2.6.1. Mục tiêu cụ thể 1…………………………………………………………………. 44
2.6.2. Mục tiêu cụ thể 2…………………………………………………………………. 45
2.6.3. Mục tiêu cụ thể 3…………………………………………………………………. 46
2.7. Sai số và khống chế sai số ………………………………………………………….. 47
2.8. Quản lý và phân tích số liệu ……………………………………………………….. 49
2.9. Các định nghĩa sử dụng trong nghiên cứu…………………………………….. 50
2.10. Đạo đức nghiên cứu…………………………………………………………………. 53
CHƯƠNG 3: 55KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………….. 55
3.1. Mục tiêu cụ thể 1………………………………………………………………………… 55
3.2. Mục tiêu cụ thể 2. ……………………………………………………………………… 613.2.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu………………………………. 61
3.2.2. Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm người tiếp xúc hộ gia
đình với người bệnh chỉ điểm………………………………………………. 65
3.2.3. Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm người tiếp xúc hộ gia
đình với người bệnh chỉ điểm theo địa bàn can thiệp………………. 76
3.2.4. Phân bố xác suất người tiếp xúc hoàn thành các giai đoạn trong
chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn, mối tương quan với nhóm tuổi,
giới, địa bàn can thiệp…………………………………………………………. 79
3.2.5. Quản lý lao tiềm ẩn tại địa bàn can thiệp và địa bàn đối chứng, giai
đoạn trước và sau can thiệp …………………………………………………. 85
3.3. Mục tiêu cụ thể 3 ………………………………………………………………………. 88
3.3.1. Rào cản đối với sàng lọc lao tiềm ẩn ……………………………………… 89
3.3.2. Rào cản đối với điều trị lao tiềm ẩn ……………………………………….. 98
CHƯƠNG 4: 102BÀN LUẬN ………………………………………………………….. 102
4.1. Sàng lọc người tiếp xúc với người bệnh lao phổi và điều trị lao tiềm ẩn
tại Quảng Nam và Đà Nẵng năm 2016 ……………………………………….. 102
4.2. Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn tại Quảng Nam và Đà Nẵng sau khi
triển khai can thiệp…………………………………………………………………… 104
4.2.1. Giai đoạn sàng lọc lao tiềm ẩn …………………………………………….. 105
4.2.2. Giai đoạn thẩm định y khoa ………………………………………………… 108
4.2.3. Giai đoạn điều trị……………………………………………………………….. 112
4.3. Rào cản ảnh hưởng tới sàng lọc, chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn… 118
4.4. Đánh giá kết quả các can thiệp nghiên cứu …………………………………. 126
4.5. Điểm mới, giá trị khoa học và giá trị thực tiễn của nghiên cứu ……… 134
4.6. Hạn chế của nghiên cứu……………………………………………………………. 135
KẾT LUẬN VÀ KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………. 137
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN
QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Phân biệt giữa lao tiềm ẩn và lao hoạt động ………………………….. 6
Bảng 1.2: So sánh xét nghiệm Mantoux và IGRA…………………………………. 7
Bảng 1.3: Số người bệnh bỏ trị hoặc mất theo dõi tại các giai đoạn
khác nhau trong chẩn đoán và điều trị lao tiềm ẩn ………………… 16
Bảng 1.4: Các ví dụ về thử nghiệm can thiệp cụm đa bậc về bệnh lao
mới đây …………………………………………………………………………… 17
Bảng 1.5: Tình hình dịch tễ bệnh lao tại Việt nam 2018 ………………………. 23
Bảng 1.6: Điều trị dự phòng INH cho trẻ dưới 15 tuổi năm 2017………….. 26
Bảng 1.7: Phác đồ điều trị lao tiềm ẩn ……………………………………………….. 31
Bảng 2.1. Tình hình thu nhận và điều trị bệnh lao tại 8 huyện nghiên
cứu, trung bình/ năm trong giai đoạn 2017-2019*. ……………….. 34
Bảng 3.1. Quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm tiếp xúc hộ gia đình năm
2016 tại 04 huyện can thiệp……………………………………………….. 56
Bảng 3.2. Quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm tiếp xúc hộ gia đình năm
2016 theo huyện……………………………………………………………….. 58
Bảng 3.3. Quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm tiếp xúc hộ gia đình năm
2016 tại 04 huyện đối chứng………………………………………………. 60
Bảng 3.4. Quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm tiếp xúc hộ gia đình năm
2016 theo huyện đối chứng và huyện can thiệp ……………………. 60
Bảng 3.5: Đặc điểm chung của người bệnh chỉ điểm theo tỉnh ……………… 61
Bảng 3.6: Đặc điểm chung của người bệnh chỉ điểm theo huyện can thiệp……… 62
Bảng 3.7: Đặc điểm người tiếp xúc qua …………………………………………….. 63
Bảng 3.8: Đặc điểm người tiếp xúc……………………………………………………. 63
Bảng 3.9: Tình trạng liên quan đến bệnh Lao của người tiếp xúc ………….. 64
Bảng 3.10. Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm người tiếp xúc
hộ gia đình với người bệnh chỉ điểm…………………………………… 66
Bảng 3.11. Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm người tiếp xúc
hộ gia đình với người bệnh chỉ điểm…………………………………… 68
Bảng 3.12. Các kết quả sàng lọc, thẩm định y khoa của người tiếp xúc …… 69Bảng 3.13. Người tiếp xúc đủ điều kiện thẩm định y khoa theo nhóm tuổi………. 70
Bảng 3.14. Tỷ lệ người bệnh lao tiềm ẩn trong số người tiếp xúc đến
khám sàng lọc ………………………………………………………………….. 73
Bảng 3.15. Người tiếp xúc được chỉ định điều trị và tiến hành điều trị
lao tiềm ẩn theo nhóm tuổi ………………………………………………… 74
Bảng 3.16. Kết quả điều trị người bệnh lao tiềm ẩn ………………………………. 75
Bảng 3.17. Nhận diện người tiếp xúc hộ gia đình với người bệnh chỉ
điểm theo tỉnh can thiệp…………………………………………………….. 76
Bảng 3.18. Chuỗi đa bậc quản lý lao tiềm ẩn trong nhóm người tiếp xúc
hộ gia đình với người bệnh chỉ điểm theo huyện can thiệp…….. 77
Bảng 3.19. Kết quả điều trị người bệnh lao tiềm ẩn theo địa bàn can thiệp………… 78
Bảng 3.20. Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian người tiếp
xúc thực hiện thẩm định y khoa từ khi hoàn tất sàng lọc ……….. 80
Bảng 3.21. Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian người tiếp
xúc đăng ký điều trị từ khi hoàn tất sàng lọc………………………… 82
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa một số yếu tố với thời gian người tiếp
xúc đăng ký điều trị từ khi thẩm định y khoa……………………….. 84
Bảng 3.23. Kết quả quản lý lao tiềm ẩn ở địa bàn can thiệp và địa bàn
đối chứng ………………………………………………………………………… 86
Bảng 3.24. Tổng hợp các rào cản ảnh hưởng tới sàng lọc, chẩn đoán và
điều trị lao tiềm ẩn ………………………………………………………….. 10

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1: Mô tả quá trình nhiễm lao và lao tiềm ẩn…………………………….. 6
Biểu đồ 1.2. Kết quả phân tích dịch vụ đa bậc quản lý lao tiềm ẩn từ 58
nghiên cứu trên thế giới, 748.572 đối tượng nghiên cứu, từ
1990 – 2015 …………………………………………………………………… 12
Biểu đồ 1.3: Biểu đồ các bước chẩn đoán và điều trị người tiếp xúc với
bệnh lao, chỉ rõ nơi người bệnh bỏ trị hoặc mất theo dõi có
thể xảy ra ………………………………………………………………………. 13
Biểu đồ 1.4: Mô hình thanh toán bệnh lao toàn cầu ………………………………. 22
Biểu đồ 1.5: Quy trình khám phát hiện và quản lý lao tiềm ẩn cho người
tiếp xúc ≥ 5 tuổi và cho người có nguy cơ cao khác trừ
người HIV dương tính (+) ………………………………………………. 28
Biểu đồ 1.6. Quy trình khám phát hiện và quản lý lao tiềm ẩn cho trẻ
tiếp xúc <5 tuổi và người có HIV mọi lứa tuổi ………………….. 29
Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ người tiếp xúc tham gia mỗi giai đoạn của chuỗi dịch
vụ đa bậc quản lý lao tiềm ẩn …………………………………………… 71
Biểu đồ 3.2: Phân bố xác suất người tiếp xúc thực hiện thẩm định y
khoa theo thời gian………………………………………………………….. 79
Biểu đồ 3.3: Phân bố xác suất người tiếp xúc đăng ký điều trị theo thời
gian kể từ khi hoàn tất sàng lọc ………………………………………… 81
Biểu đồ 3.4: Phân bố xác suất người tiếp xúc đăng ký điều trị theo thời
gian kể từ khi thẩm định y khoa ……………………………………….. 83
Biểu đồ 3.5: Chuỗi dịch vụ đa bậc trong quản lý người tiếp xúc trước và
sau can thiệp…………………………………………………………………… 87
Biểu đồ 4.1. So sánh kết quả phân tích dịch vụ đa bậc quản lý lao tiềm
ẩn từ 58 nghiên cứu trên thế giới và tại Quảng Nam, Đà
Nẵng (Việt Nam). ………………………………………………………….