Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình

Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu “Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện Đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014” nhằm 2 mục tiêu: (1) Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình năm 2014; (2) Mô tả một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014.

MÃ TÀI LIỆU

 CAOHOC.2017.00027E

Giá :

50.000đ

Liên Hệ

0932716617

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp phương pháp định lượng và định tính. Kết quả nghiên cứu: tỷ lệ ghi chép HSBA chung đạt 90,6%, trong đó phần thông tin chung đạt 86,2%; phần bệnh án đạt 88,2%; phần tổng kết bệnh án đạt 94,1%; phần nội dung bên trong HSBA đạt 93,2%; đa phần các tiểu mục đều đạt với tỷ lệ > 80%, tuy nhiên cũng có vài tiểu mục đạt dưới 80% gồm các tiểu mục điều trị 77,1%, Y lệnh toàn diện: Nhận xét, chỉ định thuốc, phân cấp chăm sóc, theo dõi, chế độ dinh dưỡng, chỉ định thủ thuật, được ghi vào bệnh án. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng được sử dụng và sao chép vào bệnh án 78,8%, hồ sơ giữ sách sẽ, không rách nát 79,7%. Có mối liên quan giữa HSBA của bệnh nhân có BHYT và không có BHYT với chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án chung. Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân có bảo hiểm y tế đạt tỷ lệ cao gấp 7,6 lần so với hồ sơ bệnh án của bệnh nhân không có bảo hiểm y tế. Kết quả nghiên cứu định tính cho thấy chất lượng ghi chép HSBA có liên quan đến các yếu tố như nhận thức của cán bộ y tế; trình độ chuyên môn; công tác kiểm tra, giám sát, bình bệnh án, thi đua, thưởng phạt; công tác đạo tạo, tập huấn; tình trạng quá tải; đặc thù bệnh nhân. Nhiều biểu mẫu, tờ phơi nội dung ghi trùng lặp. Như vậy, Bệnh viện cần xây dựng biểu mẫu cho phù hợp, tăng cường chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án của 25 mục đạt dưới tỷ lệ 80% và chú trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú không có bảo hiểm y tế. Cỡ mẩu định tính là 12 cuộc phỏng vấn sâu và 1 cuộc TLN, kết quả nghiên cứu cho thấy qua nhận xét thực tế HSBA phụ thuộc rất lớn vào cá nhân NVYT trực tiếp hoàn thành HSBA như kinh nghiệm lâm sàng, trình độ năng lực, ý thức của các bác sỹ và điều dưỡng viên, công tác giám sát, kiểm tra của lãnh đạo khoa chưa được chặc chẽ, phòng chức năng cũng như lãnh đạo bệnh viện cũng là yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng HSBA, bên cạnh đó yếu tố khen thưởng cũng góp phần đáng kể trong việc cải thiện chất lượng HSBA.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Ghi chép hồ sơ bệnh án là một trong những nội dung quan trọng để đảm bảo cho việc theo dõi, quản lý khám bệnh, chữa bệnh, lưu trữ và tra cứu thông tin người bệnh, nghiên cứu khoa học…việc giám sát, kiểm tra theo dõi chất lượng ghi chép HSBA là công việc thường xuyên của cán bộ quản lý bệnh viện và sở y tế. Tuy nhiên, qua công tác giám sát, kiểm tra bệnh viện trong thời gian qua, ở một số cơ sở khám chữa bệnh, các thông tin của người bệnh được ghi trong hồ sơ bệnh án ở một số bệnh viện còn chưa đầy đủ theo đúng yêu cầu của mẫu hồ sơ bệnh án đặc biệt là phần thông tin hành chính. Hồ sơ bệnh án là một chứng từ rất quan trọng được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp, nó vừa có tính chuyên môn, vừa có tính pháp lý, khi cần theo dõi quá trình bệnh tật của người bệnh để điều trị, để nắm vững những vấn đề về bệnh tật của người bệnh về mặt pháp lý và cũng góp phần rất lớn trong công tác nghiên cứu khoa học, trong điều trị và chăm sóc [2].
Một trong những tiêu chí đánh giá quan trọng trong công tác kiểm tra hàng năm tại các bệnh viện từ địa phương đến trung ương trong cả nước là việc thực hiện “Quy chế về chẩn đoán bệnh, làm hồ sơ bệnh án và kê đơn điều trị”. Đây là một trong 14 quy chế chuyên môn đã được Bộ Y tế ban hành theo Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT ngày 19/9/1997 nhằm đảm bảo những nguyên tắc cơ bản trong khám chữa bệnh, kê đơn điều trị và làm HSBA, qua đó, nâng cao chất lượng HSBA, chất lượng chẩn đoán, điều trị, theo dõi và chăm sóc người bệnh tại các cơ sở y tế công lập và dân lập trên toàn quốc [6]. Hồ sơ bệnh án là tài liệu khoa học về chuyên môn kỹ thuật, chứng từ tài chính và tài liệu pháp y. Việc làm HSBA phải được tiến hành khẩn trương, khách quan, thận trọng, tỉ mỉ, chính xác và khoa học. HSBA được NVYT tiến hành ngay khi bệnh nhân nhập viện, nó chứa đựng các thông tin quan trọng về cuộc sống và sức khỏe của người bệnh trong quá khứ, hiện tại và diễn biến quá trình điều trị cho người bệnh. NVYT là người khai thác và ghi chép tất cả các vấn đề liên quan đến người bệnh từ tên tuổi, địa chỉ, nghề nghiệp, tình trạng sức khỏe, các triệu chứng bệnh lý, tâm lý, hoàn cảnh gia đình họ. Do đó, HSBA là hệ thống dữ liệu của một bệnh nhân trong một đợt khám và điều trị nội trú hay ngoại trú tại các cơ sở y tế. HSBA được xem là công cụ hữu hiệu để quản lý người bệnh
trong bệnh viện, theo dõi diễn biến của bệnh để kịp thời đưa ra phác đồ điều trị chính xác. Hồ sơ bệnh án là tài liệu quan trọng lưu trữ tại mỗi bệnh viện [6].
Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình theo qui chế quản lý thì chất lượng ghi chép HSBA đã và đang được Ban giám đốc và các khoa phòng của Bệnh viện quan tâm. Phòng Kế hoạch tổng hợp được Ban giám đốc Bệnh viện giao nhiệm vụ quản lý và giám sát việc tuân thủ Quy chế HSBA tại bệnh viện thông qua các quyết định, quy định ở cấp độ bệnh viện. Tuy nhiên, qua kết quả bình bệnh án hàng tháng và kết quả kiểm tra bệnh viện hàng năm thì công tác thực hiện Quy chế hồ sơ bệnh án đang còn nhiều bất cập.
Tổng số HSBA nội trú năm 2013 của bệnh viện là 12.862 HSBA, trong đó HSBA nội trú có bảo hiểm y tế là 7.674 số lượng này càng ngày càng tăng trong thời gian tới [5]. Hiện tại, Bệnh viện chỉ có thể kiểm tra 200 bệnh án/ngày. Vì vậy, thực trạng chất lượng HSBA nói chung chưa được đánh giá chính xác. Cụ thể, chưa xác định được tỷ lệ đạt về các cấu phần của HSBA. Điều 39, Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam khẳng định: “Thực hiện BHYT tạo điều kiện để mọi người dân được chăm sóc sức khoẻ”. Độ bao phủ của BHYT toàn dân trong 17 năm qua đã tăng đáng kể từ chỉ 5,4% ở năm 1993 lên 58,45% năm 2010. Theo Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 của Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam, đến năm 2014 sẽ thực hiện BHYT toàn dân[8] . Theo kết quả thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT các quí năm 2013 của Bảo hiểm xã hội huyện và thanh toán BHYT tại Bệnh viện khẳng định từ chối thanh toán cho Bệnh viện nếu sai sót trong việc thực hiện quy chế làm HSBA. Như vậy, để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh và tránh thất thoát tài chính cho Bệnh viện việc thực hiện đúng Quy chế làm HSBA rất quan trọng [3]. Hiện tại chưa có nghiên cứu nào được thực hiện để có thể đưa ra những yếu tố về chất lượng việc ghi chép HSBA nội trú nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu:
“Thực trạng và một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình, tỉnh Đồng Tháp năm 2014 ”.
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Mô tả thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình từ tháng 02/2014 đến tháng 08/2014.
2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến chất lượng ghi hồ sơ bệnh án nội trú tại Bệnh viện đa khoa huyện Thanh Bình tỉnh Đồng Tháp năm 2014.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Bệnh viện Thanh Bình ” Báo cáo tổng kết công tác hoạt động năm 2013”
2. Bệnh viện Thanh Bình (2010), Báo cáo tổng kết công tác hoạt động năm 2010.
3. Bộ Y tế (2001), Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu HSBA
4. Bộ Y tế (2012), ” Báo cáo tổng quan ngành y tế năm 2012, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, Hà nội”.
5. Bộ y tế và Bộ tài chính (2009)” Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT- BTC,ngày 14/8/2009 Hướng dẩn thực hiện BHYT, Hà nội”.
6. Lê Thị Mận (2013)” Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án nội trú và các yếu tố liên quan tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức năm 2013”.
7. Bệnh viện Thanh Bình (2012), Báo cáo tổng kết công tác năm 2012.
8. Bộ Y tế (2001) Quy chế bệnh viện, Nhà xuất bản y học.
9. Bộ Y tế (2001)” Quyết định 4069/2001/QĐ-BYT về việc ban hành mẫu hồ sơ bệnh án”.
10. Bộ Y tế (2005), ” Thông tư số 23/2005/TT-BYT về việc hướng dẩn xếp hạng các đơn vị sự nghiệp y tế “.
11. Quốc hội (1992)” Hiến pháp nước cộng hòa xã hội chủ nghĩa việt nam năm 1992″
12. Quốc hội nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam (2008)” Luật BHYT số 25/2008/QH12 ngày 14 tháng 11 năm 2008 về luật bảo hiễmy tế, chủ biên”.
13. Thủ tướng chính phủ (2005), Quyết định số 181/QĐ-TTg về việc quy định về phân loại, xếp hạng các tổ chức sự nghiệp, dịch vụ công lập.
14. Thông tư 07/2011/TT-BYT năm 2011. Bộ Y Tế.
Bộ Y tế (1997), Quyết định số 1895/1997/QĐ-BYT về việc ban hành quy chế Bệnh viện.
15. Bệnh viện Thanh Bình (2010), Báo cáo tổng kết công tác năm 2010, phương hướng năm 2011.
16. Bệnh viện Thanh Bình (2011), Báo cáo tổng kết công tác năm 2011, phương hướng năm 2012.
17. Bệnh viện Thanh Bình (2012), Báo cáo tổng kết công tác năm 2012, phương hướng năm 2013.
18. Bệnh viện Thanh Bình (2013), Báo cáo tổng kết kiểm tra hồ sơ bệnh án năm 2013, Phòng kết hoạch tổng hợp.
19. Bộ Y tế (2012), Báo cáo chung tổng quan ngành Y tế năm 2012, nâng cao chất lượng dịch vụ khám chữa bệnh, Hà Nội.
20. Bộ Y tế (2012), Dự thảo đề án giảm quá tải bệnh viện, Hà Nội.
21. Bộ Y tế (2012), Dự thảo quyết định phê duyệt Đề án giảm quá tải bệnh viện giai đoạn 2012 – 2020, Hà Nội.
22. Bộ Y tế và Bộ Tài chính (2009), Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT-BYT-BTC, ngày 14/8/2009 Hướng dẫn thực hiện BHYT, Hà Nội.
23. Chính phú (1992), “Nghị định số 58/1998/NĐ-CP ngày 13 tháng 8 năm 1992 Ban hành điều lệ Y tế”.
24. Chính phú (1992), “Nghị định số 299/1992/NĐ-HĐBT ngày 15 tháng 8 năm 1992 Ban hành điều lệ Y tế”.
22. Chính phú (2005), “Nghị định số 63/2005/NĐ-CP ngày 16 tháng 5 năm 2005 Ban hành điều lệ Y tế”.
25. Chính phú (2006), “Nghị định số 43/2006/NĐ-CP ngày 25 tháng 4 năm 2006 Quy định quyền tự chủ, tự chịu trách nhiệm về thực hiện nhiệm vụ, tổ chức bộ máy, biên chế và tài chính đối với đơn vị sự nghiệp công lập, Hà Nội”.
26. CN. Nguyễn Thị Minh Tâm:” Thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của f9ie62u dưỡng viên, hộ sinh viên tại các bệnh viện năm 2012”
27. CN. Trịnh xuân Quang:” Khảo sát thực trạng ghi chép hồ sơ bệnh án của điều dưỡng tại bệnh viện đa khoa Tiền Giang năm 2012”
Tiếng Anh:
28 Lian P et al (2003), “The quallity of medical in teleconsultation”. Journal of Telemedicine and Telecare. 9(1): p. 35-41.
29. Nancy Stimpfel (2007), “Quality Medical Charts : The Importance of Proper Medical Record Documentation”. Transformed empower practice.
30. Shannon M. Dunlay et al.(2008), “Medical Records and Quality of Care in Acute Coronary Syndromes”. Archives of Internal Medicine. 168(15).
31. World Health Organization Western Pacific Regional Office (2006), Medical record manual : A guide for developing country, Manila.
32. Chanlenges and Opportunities in documentation of nursing care of patients, Maryland Nursing Workforce Commission, USA, 2007.
33. Documentation revised 2008, College of Nurses of Ontario, Canada 2008.
34. Record keeping, Guidence for nurses and midwives, Nurses and Midwives Council of UK, 2010. College of registered nurses of Nova Scotia, Canada, 2005.
35. Nursing documentation, College of registered nurses, of Britice Columbia,
36. Documentation guidelines for registered nurses,
Canada, 2007.
MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN ………………………………………………………………………………………………………….. I
DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT ………………………………………………………………………….. IV
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………………….. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………………………….. 3
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………………………………………………………. 4
1.1. Các quy chế chuyên môn trong bệnh viện ……………………………………………………………… 4
1.1.1. Tầm quan trọng của Quy chế bệnh viện ……………………………………………………………..
1.1.2. Nội dung của Quy chế làm HSBA, kê đơn điều trị ……………………………………………….
1.1.3. Khái niệm, phân hạng và chức năng nhiệm vụ của bệnh viện: ………………………………
1.1.4. Khái niệm hồ sơ bệnh án: …………………………………………………………………………………
1.2. Phân hạng bệnh viện ……………………………………………………………………………………………..
1.3. Chức năng nhiệm vụ của bệnh viện đa khoa Thanh Bình …………………………………………..
1.3.1. Chức năng nhiệm vụ của Phòng kế hoạch tổng hợp …………………………………………….
1.3.2. Cơ cấu tổ chức bộ máy của bệnh viện Thanh Bình ………………………………………………
1.3.3. Thông tin về địa bàn nghiên cứu ……………………………………………………………………….
1.4. Khung lý thuyết ………………………………………………………………………………………………… 24
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………………. 25
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………………………………… 25
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………………………………….. 25
2.3. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………………………… 25
2.4. Mẫu và phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………………………….. 25
2.4.1. Cỡ mẫu cho đối tượng nghiên cứu là HSBA …………………………………………………… 25
2.4.2.Phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………………………………… 26
2.5. Phương pháp thu thập số liệu ……………………………………………………………………………… 26
2.5.1. Phương pháp thu thập số liệu thứ cấp: ………………………………………………………….. 26
2.5.2.Phương pháp thu thập số liệu định lượng ……………………………………………………….. 27
2.5.3. Phương pháp thu thập số liệu định tính ………………………………………………………… 28
2.5.4.Phương pháp phân tích số liệu định lượng ……………………………………………………… 28
2.5.5. Phương pháp phân tích số liệu định tính ……………………………………………………….. 28
2.6. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………………………………………………………………….. 28
2.7. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………………………………….. 29
2.8. Biện pháp khắc phục …………………………………………………………………………………………. 29
2.9. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………………………………… 30
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………… 30
3.1. Phần thông tin chung …………………………………………………………………………………………. 31
3.1.1. Phân bố HSBA của các khoa lâm sàng ………………………………………………………………….
3.1.2. Số lượng HSBA của bệnh nhân có thẻ BHYT và bệnh nhân không có thẻ BHYT ….. 31
3.1.3. Số ngày điều trị trung bình ………………………………………………………………………………. 31
3.1.4. Số bác sỹ và số điều dưỡng điều trị trung bình trong 1 HSBA ……………………………… 31
3.2. Thực trạng thực hiện ghi chép…………………………………………………………………………….. 31
3.2.1. Phần thông tin chung trong HSBA ………………………………………………………………… 31
3.2.2. Phần bệnh án………………………………………………………………………………………………. 35
iii
3.2.3. Phần tổng kết bệnh án …………………………………………………………………………………. 37
3.2.4. Phần nội dung bên trong HSBA …………………………………………………………………… 38
3.3. Một số yếu tố liên quan đến việc ghi chép HSBA …………………………………………………. 43
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………………………….. 49
4.1. Thông tin chung …………………………………………………………………………………………….. 49
4.2. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA ………………………………………………………………. 49
KẾT LUẬN ……………………………………………………………………………………………………………. 54
1. Thực trạng thực hiện ghi chép HSBA ………………………………………………………………. 54
2. Một số yếu tố liên quan và ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA ………………… 55
2.2 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần bệnh án ..
………………………………………………………………………………………………………………………..
2.3 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho phần tổng kết
bệnh án ……………………………………………………………………………………………………………………
2.4 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA cho nội dung bên
trong bệnh án …………………………………………………………………………………………………………..
2.5 Mối liên quan giữa một số biến độc lập với chất lượng ghi HSBA chung …………………
2.6 Mối liên quan giữa khoa ra viện với chất lượng ghi HSBA chung …………………………..
KHUYẾN NGHỊ …………………………………………………………………………………………………….. 55

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *