VAI TRÒ CỦA ĐẶT STENT KIM LOẠI QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ TẮC MẬT DO BỆNH ÁC TÍNH

VAI TRÒ CỦA ĐẶT STENT KIM LOẠI QUA DA TRONG ĐIỀU TRỊ GIẢM NHẸ TẮC MẬT DO BỆNH ÁC TÍNH.Tắc mật là sự tắc nghẽn của hệ thống ống mật làm ngăn chặn dòng mật từ gan vào lòng ruột [140]. Nguyên nhân ác tính gây tắc mật phần lớn là do các ung thư gan mật và tuỵ, chiếm khoảng 70-80% như: ung thư quanh bóng Vater, ung thư túi mật, ung thư đường mật trong và ngoài gan, ung thư biểu mô tế bào gan nguyên phát. Ngoài ra có thể do các nguyên nhân khác như: ung thư đại trực tràng, ung thư dạ dày, ung thư tá tràng di căn [73],[154]. Tại thời điểm chẩn đoán, do tình trạng xâm lấn tại chỗ hoặc di căn xa nên chỉ còn khoảng

20% trường hợp có thể phẫu thuật triệt căn [12],[17],[23],[58]. Lúc này, điều trị dẫn lưu đường mật là cần thiết để tránh các biến chứng do tắc mật gây ra như: viêm đường mật, suy chức năng gan…, cũng như cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân [126]. Ngoài ra, dẫn lưu mật sẽ giúp bệnh nhân cải thiện chức năng gan trước hóa trị liệu [129].
Nhiều phương pháp dẫn lưu mật đã và đang sử dụng như: nối mật ruột, dẫn lưu mật qua nội soi và dẫn lưu mật qua da. Mỗi phương pháp có những ưu và nhược điểm nhất định.
Phẫu thuật nối tắt (gồm nối mật ruột và nối vị tràng) thường được thực hiện với ung thư đầu tụy giai đoạn tiến xa [121],[127]. Tuy nhiên không phải lúc nào cũng thực hiện được mà còn tùy thuộc vào vị trí, mức độ thương tổn, bệnh kèm theo và tổng trạng bệnh nhân. Phương pháp này làm kéo dài thời gian nằm viện [18], ngày càng ít được sử dụng do sự phát triển của stent đường mật, stent tá tràng và các kỹ thuật xâm lấn tối thiểu.
Dẫn lưu mật qua nội soi gồm: ERCP đặt stent đường mật với ưu thế vượt trội, tỉ lệ thành công cao (80-90%) trong điều trị hẹp OMC [38],[95] và dẫn lưu đường mật dưới hướng dẫn của siêu âm qua nội soi (DLĐMQNSSA) được2 chứng minh là an toàn và hiệu quả khi ERCP tiêu chuẩn thất bại [105]. Tuy nhiên, với các trường hợp tắc đường mật vùng quanh rốn gan, hoặc khi có những thay đổi giải phẫu của dạ dày, tá tràng và đầu tụy (như trong trường hợp đã cắt dạ dày, khối u quanh bóng Vater to), tiếp cận dẫn lưu qua nội soi phức tạp hơn về kỹ thuật cũng như có tỉ lệ thành công thấp hơn, lúc này dẫn lưu mật qua da trở nên ưu thế [30],[50].
Chụp hình đường mật xuyên gan qua da được Huard và Đỗ Xuân Hợp đề xuất đầu tiên năm 1937, nhưng đến năm 1974, dẫn lưu đường mật xuyên gan qua da (PTBD) được mô tả đầu điên bởi Molnar và cộng sự [81]. PTBD có nhược điểm là gây bất tiện cho bệnh nhân vì phải mang ống dẫn lưu, phải xả đổ dịch mật gây mất nước, điện giải, suy dinh dưỡng do giảm hấp thu, dễ viêm đường mật và các biến chứng liên quan đến ống dẫn lưu, cũng như thường xuyên cần thay ống [100]. Thủ thuật này giờ đây đã có những biến đổi và cải tiến lớn với sự ra đời các thế hệ stent đường mật hiện đại, trong đó stent kim loại được sử dụng rộng rãi nhờ đường kính stent to hơn, thời gian khả dụng của stent dài hơn, tỉ lệ các biến chứng thấp hơn, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [65],[111],[150]. Nhiều thử nghiệm lâm sàng gần đây về đặt stent kim loại tự bung (SEMS) qua da đã chứng minh được tính an toàn và hiệu quả trong điều trị tắc mật do bệnh ác tính. Kỹ thuật này càng trở nên phổ biến bởi tính xâm lấn tối thiểu, tạo ra dòng mật sinh lý xuống tá tràng, đặc biệt ưu thế trong các trường hợp vị trí chít hẹp đường mật nằm ở vùng rốn gan hay khi ERCP thất bại [19],[78],[95].
SEMS đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên, tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu về hiệu quả của đặt stent kim loại qua da trong điều trị tắc mật do bệnh ác tính. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu vai trò của đặt SEMS qua da trong điều trị giảm nhẹ tắc mật do bệnh lý ác tính.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1) Xác định tỉ lệ thành công của đặt stent kim loại qua da trong điều trị giảm nhẹ tắc mật do bệnh ác tính.
2) Xác định tỉ lệ tai biến, biến chứng sau đặt stent kim loại qua da trong điều trị giảm nhẹ tắc mật do bệnh ác tính.
3) Xác định thời gian khả dụng của stent và thời gian sống thêm sau đặt stent kim loại qua da trong điều trị giảm tắc mật do bệnh ác tính

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………… 3
MỤC LỤC …………………………………………………………………………………………… i
DANH MỤC ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH – VIỆT …………………………. iv
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT……………………………………………………… v
DANH MỤC BẢNG ………………………………………………………………………….. vii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ……………………………………………………………………….. x
DANH MỤC HÌNH…………………………………………………………………………….. xi
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………….. 3
CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………….. 4
1.1. Giải phẫu học đường mật và sinh lý bài tiết mật……………………………. 4
1.2. Tổng quan về tắc mật ………………………………………………………………… 8
1.3. Tổng quan về viêm đường mật………………………………………………….. 17
1.4. Tổng quan về đặt stent đường mật qua da…………………………………… 21
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……….. 32
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 32
2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ……………………………………………… 32
2.3. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 33
2.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh………………………………………………………………. 33
2.5. Tiêu chuẩn loại trừ…………………………………………………………………… 33ii
2.6. Phương tiện, dụng cụ……………………………………………………………….. 33
2.7. Quy trình đặt stent kim loại đường mật qua da ……………………………. 36
2.8. Định nghĩa các biến số …………………………………………………………….. 41
2.9. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………… 48
2.10. Vấn đề y đức…………………………………………………………………………. 48
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………. 49
3.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………………… 49
3.2. Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật …………………………………………. 54
3.3. Đặc điểm hình ảnh học trước thủ thuật ………………………………………. 56
3.4. Đặc điểm ghi nhận khi đặt stent đường mật qua da ……………………… 59
3.5. Kết quả sớm……………………………………………………………………………. 70
3.6. Kết quả dài hạn……………………………………………………………………….. 78
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN………………………………………………………………… 85
4.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu………………………………………………………… 85
4.2. Đặc điểm hình ảnh học …………………………………………………………….. 86
4.3. Tình trạng bệnh nhân trước thủ thuật …………………………………………. 89
4.4. Chiến lược lựa chọn phương pháp dẫn lưu mật và đặt SKLĐM qua da
………………………………………………………………………………………………………… 90
4.5. Đặc điểm ghi nhận khi đặt stent đường mật qua da ……………………… 92
4.6. Kết quả sớm………………………………………………………………………….. 101
4.7. Kết quả dài hạn……………………………………………………………………… 111
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 121iii
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………………….. 122
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………. 123
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ……………………………………………. 140
PHỤ LỤC 2: PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU ………………… 144
DANH SÁCH BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Thành phần dịch mật……………………………………………………………… 8
Bảng 1.2. Phân loại vị trí tắc mật vùng rốn gan theo Bismuth………………….. 11
Bảng 1.3. Phân loại mức độ biến chứng………………………………………………… 29
Bảng 2.1. Kế hoạch chăm sóc dinh dưỡng dựa theo thang điểm NRS……….. 43
Bảng 2.2. Điểm năng lực hoạt động thể chất theo ECOG………………………… 43
Bảng 3.1. Tiền căn ung thư………………………………………………………………….. 51
Bảng 3.2. Tiền căn phẫu thuật ……………………………………………………………… 52
Bảng 3.3. Điểm ECOG ……………………………………………………………………….. 54
Bảng 3.4. Điểm nguy cơ dinh dưỡng theo NRS 2002……………………………… 55
Bảng 3.5. Đường kính đường mật trong gan ………………………………………….. 56
Bảng 3.6. Đường kính đường mật ngoài gan………………………………………….. 57
Bảng 3.7. Vị trí tắc mật……………………………………………………………………….. 57
Bảng 3.8. Nguyên nhân tắc mật……………………………………………………………. 59
Bảng 3.9. Tình trạng dịch mật ……………………………………………………………… 60
Bảng 3.10. Sự thay đổi mức độ hẹp đường mật ……………………………………… 62
Bảng 3.11. Mức độ hẹp đường mật và loại DDĐ sử dụng ……………………….. 63
Bảng 3.12. Chiều dài đoạn hẹp đường mật và vị trí stent so với đoạn hẹp …. 63
Bảng 3.13. Số lượng stent đường mật …………………………………………………… 64
Bảng 3.14. Loại stent đường mật………………………………………………………….. 64
Bảng 3.15. Tương quan giữa vị trí tắc mật và loại stent sử dụng………………. 65viii
Bảng 3.16. Chiều dài stent đường mật…………………………………………………… 66
Bảng 3.17. Đường kính stent đường mật……………………………………………….. 66
Bảng 3.18. Vị trí đầu dưới của stent……………………………………………………… 67
Bảng 3.19. Phần gan được dẫn lưu mật…………………………………………………. 67
Bảng 3.20. Vị trí tắc nghẽn và phần gan được dẫn lưu mật ……………………… 68
Bảng 3.21. Thời gian thực hiện thủ thuật ………………………………………………. 69
Bảng 3.22. Tai biến…………………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.23. Biến chứng sớm…………………………………………………………………. 70
Bảng 3.24. Biến chứng viêm đường mật ……………………………………………….. 72
Bảng 3.25. Mức độ hẹp và biến chứng viêm đường mật………………………….. 72
Bảng 3.26. Sự thay đổi nồng độ bilirubin huyết thanh…………………………….. 73
Bảng 3.27. Hiệu quả dẫn lưu mật …………………………………………………………. 73
Bảng 3.28. Thời gian nằm viện ……………………………………………………………. 74
Bảng 3.29. Tương quan giữa thành công lâm sàng và các yếu tố khác………. 77
Bảng 3.30. Biến chứng muộn ………………………………………………………………. 78
Bảng 3.31. Nguyên nhân tắc stent đường mật………………………………………… 79
Bảng 4.1. Nguyên nhân hẹp ống mật chủ………………………………………………. 88
Bảng 4.2. Nguyên nhân hẹp đường mật vùng rốn gan …………………………….. 89
Bảng 4.3. Tỉ lệ stent nằm trong lòng tá tràng …………………………………………. 98
Bảng 4.4. Dẫn lưu mật trong các trường hợp tắc mật vùng rốn gan ………… 100
Bảng 4.5. Sự thay đổi nồng độ bilirubin máu……………………………………….. 103
Bảng 4.6. Tỉ lệ thành công…………………………………………………………………. 104ix
Bảng 4.7. Tỉ lệ tử vong liên quan thủ thuật ………………………………………….. 107
Bảng 4.8. Tỉ lệ biến chứng sớm………………………………………………………….. 111
Bảng 4.9. Nguyên nhân tắc stent ………………………………………………………… 113
Bảng 4.10. Can thiệp khi stent mất chức năng ……………………………………… 114
Bảng 4.11. Kết quả lâu dài sau đặt stent………………………………………………. 117
Bảng 4.12. So sánh thời gian khả dụng của stent ………………………………….. 118
Bảng 4.13. So sánh thời gian sống thêm sau thủ thuật …………………………… 11