Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Luận án tiến sĩ y học Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho c ác bác sĩ nội khoa và hồi sức, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng đầu ở những bệnh nhân nhập viện. Tỉ vệ tử vong có thể lên tới 40 – 75% trong c ác trường hợp c ó suy đa cơ quan [7],[58],[78].

Do tính chất bệnh sinh diễn biến phức tạp, với sự tham gia nhiều cơ chế trong NKH và SNK, trong khi sự tiếp cận và can thiệp điều trị c ác b ác sĩ phần nào b ị hạn chế, chưa kịp thời nên từ lâu các nhà hồi sức cố g ắng đưa ra những hướng dẫn chung trong tiếp cận và điều trị bệnh nhân NKH và SNK.
Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp, với nhiều tác động bên trong và giữa các tế bào. Suy đa cơ quan c ó thể liên quan với rất nhiều thay đổ i về bệnh học, có nhiều thuyết khác nhau về sinh lý bệnh của suy đa cơ quan. Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi phát suy đa cơ quan. Tích cực hồi sức ban đầu có thể phục hồi lại huyết động và cung cấp oxy ở mức độ toàn cơ thể, nhưng vẫn có thể xảy ra rối loạn tưới máu và thiếu hụt oxy mô ở mức độ vùng hoặc tiểu vùng tại các cơ quan. Chính vì vậy nh ng thập niên gần đây c c nhà hồi sức nhấn mạnh vai trò theo dõi và điều trị tình trạng thiếu oxy mô là một trong những mục tiêu hàng đầu trong NKH và SNK. Để đánh giá tình trạng tưới máu, cung cấp và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ b ão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (Mixed venous oxygen saturation: SvO2) và nồng độ lactate máu động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này, đang được các nhà khoa học lựa chọn và cũng là những thông số giúp đánh giá tiên lượng trong quá trình điều trị NKH và SNK [58].
Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn và tương đối phức tạp đó là cần đặt catheter động mạch phổ i, điều này không phải lúc nào cũng c ó thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy kị ch [47]. Một số nghiên cứu trên thế gi ới nghiên cứu thay thế chỉ số độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn (SvO2) bằng chỉ số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (Central venous oxygen saturation: ScvO2). Tuy nhiên kết quả còn thay đổ i ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa c ó nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này.
Lactate máu động mạch một trong những dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tưới máu c ác cơ quan, nồng độ này trong chẩn đo án NKH và SNK đã được nghiên cứu tương đối nhiều. Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate máu động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate máu động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế giới cũng như trong nước.
Xuất phát từ nhữrng thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” với:
Mục tiêu nghiên cứu:
1.     X ác định gi á trị độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại c ác thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều tr NKH và SNK.
2.    X ác định gi á trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại c ác thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. 
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
1.    Trương Dương Tiển, Phạm Thị Ngọc Thảo, Đỗ Quốc Huy, Đặng Vạn Phước (2017), “Nghiên cứu vai trò độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trong điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Tạp ch ỉ y học Việt Nam, Tập 454 (số 1), tr. 122 -126.
2.    Trương Dương Tiển, Phạm Th Ngọc Thảo, Đỗ Quốc Huy, Đặng Vạn Phước (2017), “Nghiên cứu vai trò độ thanh thải lactate máu động mạch trong điều trị nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn”, Tạp ch ỉ y học Việt Nam, Tập 454 (số 1), tr. 264 -268. 
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1.    Ngô Trung Dũng (2013), Đánh giá vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh
mạch trung tâm trong hướng dẫn điều trị sốc nhiễm khuẩn, Luận văn Thạc sĩ Y học chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu – Chống Độc, Đại học Y Hà Nội.
2.    Nguyễn Hồng Thang (2009), Nghiên cứu giá trị của độ bão hòa oxy máu
tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn, Luận văn Thạc sĩ Y học chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu – Chống Độc, Đại học Y Hà Nội.
3.    Huỳnh Quang Đại (2011), “Ứng dụng thang điểm SOFA trong tiên
lượng tử vong bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng tại khoa hồi sức cấp cứu”, Y Học Thành Phố Hồ Chí Minh, Tập 15 (số 2), tr. 74-78.
4.    Phạm Ngọc Kiếu (2013), “Giá trị tiên lượng của độ bão hòa oxy máu
tĩnh mạch trung tâm trên bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Kỷ yếu Hội nghị khoa học bệnh viện An Giang, 10/2013, tr. 17-23.
5.    Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và giá
trị tiên lượng của một số cytokin trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng, Luận án Tiến sĩ Y học chuyên ngành Hồi Sức Cấp Cứu – Chống độc, Đại học Y Dược TP. HCM.

MỤC LỤC
Nội dung    Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan    i
Danh mục c ác chữ viết tắt    iv
Danh mục các thuật ngữ Anh – Việt    v
Danh mục các bảng    viii
Danh mục các hình vẽ, sơ đồ    x
Danh mục các biểu đồ    xi
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1.    Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn    3
1.2.     Độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (SCVO2)    17
1.3.    SvO2 và ScvO2    20
1.4.    Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate máu động mạch    27
1.5.    Các nghiên cứu về độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate máu động mạch    34
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    38
2.2.    Phuong pháp nghiên cứu    39
2.3.    Tiến hành nghiên cứu    40
2.4.    Phuong tiện nghiên cứu    53
2.5.    Xử lý số liẹu    54
2.6.    Đạo đức trong nghiên cứu    56
CHƯƠNG 3: KỂT QUẢ    58
3.1.    Đặc điểm chung dân số nghiên cứu    58
3.2.    Độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) và áp lực riêng
phần oxy máu động mạch PaO2    68
3.3.    Độ thanh thải lactate máu động mạch    74
3.4.    Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động
mạch    83
3.5.    Tương quan giữa độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và nồng
độ lactate m u động mạch    84
3.6.    Tương quan giữa độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ
thanh thải lactate m u động mạch    85
3.7.    C ác yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nạng    86
Chương 4: BÀN LUẬN    89
4.1.     Đặc điểm chung dân số nghiên cứu    89
4.2.    C ác yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân nhiễm
khuẩn huyết nạng    103
4.3.    Độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)    107
4.4.    Nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch    111
4.5.    Tương quan gi ữa ScvO2 và lactate máu động mạch    121
KỂ T LUẬN VÀ KIÉN NGHỊ    125
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC 
DANH MỤC CÁC BẢNG
•
Bảng 1.1 – Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Hội c ác Thầy thuốc
lồng ngực Hoa Kỳ/Hiẹp hội Hồi sức Hoa Kỳ    5
Bảng 1.2    – Tiêu chuẩn chẩn đo án nhiễm khuẩn huyết ở người    l ớn theo
SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001)    6
Bảng 2.1    – Định nghĩa c ác biến số    47
Bảng 3.1    – Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:    58
Bảng 3.2    – Phân bố tỷ lệ theo nhó m tuổ i.    59
Bảng 3.3    – Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn.    60
Bảng 3.4    – Tỷ lệ nguồn nhiễm    60
Bảng 3.5- Điểm APACHE II và điểm SOFA.    62
Bảng 3.6 – Số ngày điều trị tại HSCC và số ngày nằm viện.    64
Bảng 3.7 – Thể tí ch dị ch bù trong 8 giờ và 24 giờ đầu tại HSCC.    64
Bảng 3.8    – Tỷ lệ tổ n thương mỗi cơ quan.    65
Bảng 3.9    – Tỷ lệ số lượng cơ quan tổn thương trên mỗi bệnh nhân.    66
Bảng 3.10 – Tỷ lệ sống còn và tử vong.    67
Bảng 3.11 – Tỷ lệ tử vong nhó m NKH và nhó m SNK.    67
Bảng 3.12 – Tỷ lệ tử vong của từng loại cơ quan tổ n thương.    67
Bảng 3.13 – Độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).    68
Bảng 3.14 – ScvO2 nhó m sống và tử vong.    70
Bảng 3.15 – Tương quan giữa áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO2) và độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).    71
Bảng 3.16 – Diện t ích đường cong ROC từng thời điểm ScvO2.    72
Bảng 3.17 – Giá trị tiên đo án sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau: 73 Bảng 3.18 – Nồng độ lactate máu động mạch tại c ác thời điểm nghiên cứu. 74 Bảng 3.19 – Nồng độ lactate máu nhó m bệnh nhân sống và tử vong.    75 
lx
Bảng 3.20 – Phân tí ch hồi quy đơn biến tại điểm c ắt trung vị nồng độ lactate máu động mạch tại c ác thời điểm.    76
Bảng 3.21 – Độ thanh thải lactate máu động mạch.    77
Bảng 3.22 – Độ thanh thải lactate máu động mạch nhó m sống và tử vong. 78 Bảng 3.23 – Độ nhạy độ đặc hiệu và điểm cắt trong tiên lượng sống-tử vong độ thanh thải lactate máu động mạch.    79
Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c ắt ScvO2 và độ thanh thảl
lactate máu động mạch.    83
Bảng 3.25 – Tương quan giữa độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và
nồng độ lactate máu động mạch.    84
Bảng 3.26 – Tương quan giữa độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và
độ thanh thải lactate máu động mạch.    85
Bảng 3.27 – C ác yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến tử vong ở bệnh nhân
nhiễm khuẩn huyết nạng.    86
Bảng 3.28 – Phân tí ch hồi quy đơn biến c ác yếu tố cận lâm sàng.    88
Bảng 4.1 – Nguồn nhiễm trong các nghiên cứu.    94
Bảng 4.2 – Điểm APACHE và SOFA trong c ác nghiên cứu.    95
Bảng 4.3 – Tỷ lệ tử vong theo cơ quan tổn thương trong c ác nghiên cứu.    102
Bảng 4.4 – Bảng các yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee    104
Bảng 4.5 – Khí máu động mạch trong nghiên cứu Lee và cộng sự    106
Bảng 4.6 – So s ánh nguy cơ tử vong tại điểm c ắt ScvO2 <70%.    110
Bảng 4.7 – Điểm c ắt nồng độ lactate máu nghiên cứu Brian Casserly.    114
Bảng 4.8 – So sánh nồng độ lactate máu các thời điểm và ngưỡng c ắt lactate máu trong các nghiên cứu.    116
Bảng 4.9 – So sánh nồng độ và độ thanh thải tại các thời điểm với nghiên
cứu Philippe Marty và cộng sự.    119 

 
DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, SƠ ĐỒ
Hình 1.1 – Tóm tắt sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tưới máu
mô trong nhiễm khuẩn huyết.    13
Hình 1.2 – Mối liên giữa DO2, VO2, O2ER và SvO2.    20
Hình 1.3- Phân phối và tiêu thụ oxy.    21
Hình 1.4 – Độ b ão hòa oxy tại c ác vị trí khác nhau trong cơ thể.    23
Hình 2.1 – Máy phân tích khí máu ABL 80 Flex.    54
Sơ đồ 1.1 – Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm khuẩn huyết. 10 Sơ đồ 1.2- Minh họa cơ chế sinh lý kiểm soát phóng thích và phản hồi
ngược của trục hạ đồi-tuyến yên.    15
Sơ đồ 1.3 – C ác yếu tố ảnh hưởng lên SvO2    22
Sơ đồ 1.4 – Chuyển hoá glucose.    27
Sơ đồ 1.5- C ác con đường chuyển ho á glucose.    31
Sơ đồ 1.6- Chuyển hó a tạo lactate    33
Sơ đồ 2.1 – Sơ đồ nghiên cứu.    57
DANH MỤC CÁC BIỂU Đ Ồ
•
Biểu đồ 3.1 –    Phân bố gi ới tính.    59
Biểu đồ 3.2 –    Tỷ lệ nguồn nhiễm.    61
Biểu đồ 3.3- Đường cong ROC biểu hiện độ nhạy và độ đặc hiệu điểm
APACHE II thời điểm nhập HSCC và khả năng tử vong.    63
Biểu đồ 3.4 – Biểu đồ tỷ lệ số cơ quan t ổ n thương.    66
Biểu đồ 3.5 – Độ b ão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2).    69
Biểu đồ 3.6 – Đường cong ROC biểu diễn giá trị ScvO2 tại các thời điểm
khác nhau    72
Biểu đồ 3.7 – Đường cong ROC độ thanh thải lactate máu động mạch T12 . 80 Biểu đồ 3.8 – Đường cong ROC độ thanh thải lactate máu động mạch T24 . 81 Biểu đồ 3.9 – Đường cong ROC độ thanh thải lactate máu động mạch T12
và T24 .    82