Xác định một số gen, phân tử có liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam

Luận án tiến sĩ y học Xác định một số gen, phân tử có liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở ngƣời Việt Nam.Hội chứng Stevens-Johnson (Stevens-Johnson syndrome, SJS) và hoại tử thượng bì nhiễm độc (toxic epidermal necrolysis, TEN) là những phản ứng nặng, thường do thuốc, có biểu hiện ở da (severe cutaneous adverse drug reactions, SCARs), tuy ít gặp nhưng nguy hiểm, đe dọa tính mạng người bệnh [1]. Tần suất của bệnh trong dân số chỉ khoảng 2/1.000.000 người nhưng tỷ lệ tử vong rất cao, có thể tới 30% [2],[3],[4],[5]. Các thuốc hay gây SJS/TEN là allopurinol, carbamazepin, cotrimoxazol, abacavir [6],[7]. Khi thuốc có mặt trong cơ thể, triệu chứng xuất hiện đầu tiên là ban đỏ, ngứa, khu trú, sau đó lan rộng hơn, trợt da, hoại tử thượng bì, hình thành bọng nước. Thương tổn niêm mạc (miệng, mắt, mũi, sinh dục, hậu môn) hay gặp. Ở niêm mạc mắt có thể để lại các di chứng như sẹo, dính kết mạc, loét giác mạc [8].

Đặc điểm sinh bệnh học chính của SJS/TEN là hiện tượng hoại tử, chết theo chương trình (CTCT) lan rộng của các tế bào keratin [9], quá trình được khởi động bởi các tế bào lympho T độc gây ra do thuốc [10],[11]. Sự trình diện thuốc giới hạn bởi phức hợp hòa hợp mô chủ yếu (major histocompatibility, MHC) hay kháng nguyên bạch cầu người (human leukocyte antigen, HLA) lớp I dẫn tới tăng sinh dòng TCD8+ [7], chúng sẽ xâm nhập vào da, sản xuất các yếu tố hòa tan làm cho các tế bào keratin CTCT [9],[12]. Các phân tử liên quan tới CTCT, bao gồm yếu tố hoại tử u anpha (TNF-α), interferon gamma (IFN-γ), nitric oxid (NO) cảm ứng, là cầu nối giữa đáp ứng miễn dịch gây ra do thuốc với thương tổn tế bào keratin [13],[14]. Các yếu tố như Fas phối tử (ligand) (FasL) hòa tan [15], perforin và granzym B [16] đều được nhấn mạnh trong cơ chế CTCT của các tế bào keratin nhưng nghiên cứu gần đây nhất ủng hộ vai trò quan trọng của granulysin. Chung và cộng sự phát hiện nồng độ cao của granulysin 15-kDa2 trong dịch bọng nước bệnh nhân TEN, và khi tiêm chất này vào da chuột thì các tế bào keratin của chuột CTCT theo mô hình giống SJS/TEN [9].
Nhiều nghiên cứu chỉ ra mối liên quan giữa HLA lớp I và các phản ứng tăng nhạy cảm do thuốc (drug-induced hypersensitivity syndrome, DIHS) [7],[12],[17]. Ở các bệnh nhân SJS/TEN người Hán, có mối liên quan chặt chẽ giữa các chất thơm chống động kinh như carbamazepin, phenytoin với HLA-B*15:02 [18], giữa allopurinol với HLA-B*58:01 [17],[19]. Ở Việt Nam, đã có nghiên cứu chứng tỏ mối liên quan giữa HLA-B*58:01 với SCARs do allopurinol [20], giữa HLA-B*15:02 với SCARs do carbamazepin [21]. Nhiều trường hợp SJS/TEN không rõ thuốc gây bệnh, một số bệnh nhân sử dụng thuốc bắc, thuốc nam, thuốc đông y [22],[23]. Thực tế, các thuốc đó gây SJS/TEN ở người này nhưng lại gây phản ứng thuốc dạng hồng ban đadạng (erythema multiform, EM) hoặc DIHS ở người khác [7]. Điều này có thể phụ thuộc vào allele HLA của mỗi cá thể. Ngoài ra, đánh giá vai trò then chốt của một vài cytokin có thể giúp tiên lượng bệnh và hứa hẹn liệu pháp điều trị mới, ví dụ interleukin (IL)-17 [24], TNF-α [25] và yếu tố kích thích dòng bạch cầu hạt [26]. Các nghiên cứu ở Việt Nam chủ yếu liên quan tới đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng [22],[23],[27], ít nghiên cứu đi sâu vào các gen, phân tử và các cytokin đóng vai trò quan trọng trong cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Xác định một số gen, phân tử có liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở ngƣời Việt Nam” với hai mục tiêu:
1. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN ở người Việt Nam.
2. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng SJS/TEN

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Khái niệm, thuật ngữ…………………………………………………………………… 3
1.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của SJS/TEN …………………………….. 4
1.2.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 4
1.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 8
1.2.3. Tiên lượng và biến chứng ……………………………………………………. 11
1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của SJS/TEN…………………………… 13
1.3.1. Nguyên nhân ……………………………………………………………………… 13
1.3.2. Cơ chế bệnh sinh………………………………………………………………… 14
1.4. Phân tử HLA và sự trình diện kháng nguyên ……………………………….. 26
1.4.1. Sơ lược lịch sử về HLA ………………………………………………………. 26
1.4.2. Cụm gen HLA, vai trò của phân tử HLA……………………………….. 27
1.5. Một số cytokin liên quan tới SJS/TEN ………………………………………… 32
1.5.1. Khái niệm chung về cytokin ………………………………………………… 32
1.5.2. Một số cytokin liên quan tới SJS/TEN đã được nghiên cứu …….. 36
1.6. Các nghiên cứu ở Việt Nam liên quan đến SJS/TEN …………………….. 38
Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 41
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 41
2.1.1. Nhóm bệnh nhân SJS/TEN ………………………………………………….. 41
2.1.2. Nhóm bệnh nhân EM ………………………………………………………….. 43
2.1.3. Nhóm chứng khỏe mạnh ……………………………………………………… 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………….. 44
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu……………………………………………………….. 44
2.2.3. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………….. 442.2.4. Các bước nghiên cứu…………………………………………………………… 45
2.2.5. Một số kỹ thuật xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu ………….. 50
2.3. Một số biến số, chỉ số trong nghiên cứu ………………………………………. 59
2.4. Địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………………. 63
2.5. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………………… 63
2.6. Xử lý số liệu …………………………………………………………………………….. 63
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………….. 63
2.8. Hạn chế của nghiên cứu …………………………………………………………….. 64
2.9. Cách khống chế sai số trong nghiên cứu ……………………………………… 64
Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 66
3.1. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN
ở người Việt Nam……………………………………………………………………………. 66
3.1.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân SJS/TEN………………………… 66
3.1.2. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng
SJS/TEN ở người Việt Nam………………………………………………………….. 72
3.2. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng
SJS/TEN………………………………………………………………………………………… 75
3.2.1. Nồng độ granulysin huyết thanh …………………………………………… 76
3.2.2. Nồng độ các cytokin huyết thanh………………………………………….. 83
3.2.3. Mối tương quan giữa nồng độ granulysin, một số cytokin huyết
thanh ở nhóm SJS/TEN………………………………………………………………… 98
3.2.4. Thay đổi nồng độ huyết thanh một số cytokin trước và sau điều trị
corticosteroid toàn thân ở nhóm SJS/TEN…………………………………….. 100
3.2.5. Mối liên quan giữa nồng độ granulysin, một số cytokin huyết thanh
với diện tích thương tổn da, điểm SCORTEN ở nhóm SJS/TEN………… 102Chƣơng 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………. 105
4.1. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng SJS/TEN
ở người Việt Nam………………………………………………………………………….. 105
4.1.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân SJS/TEN………………………. 105
4.1.2. Xác định một số gen (allele HLA-B) liên quan đến hội chứng
SJS/TEN ở người Việt Nam………………………………………………………… 114
4.2. Định lượng granulysin và 13 cytokin huyết thanh trong hội chứng
SJS/TEN………………………………………………………………………………………. 117
4.2.1. Nồng độ granulysin huyết thanh …………………………………………. 117
4.2.2. Nồng độ 13 cytokin huyết thanh…………………………………………. 121
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 140
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 142
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Bảng điểm SCORTEN ……………………………………………………… 12
Bảng 1.2. Các đặc tính dược lý-gen đặc hiệu cho dân tộc trong SCARs … 31
Bảng 1.3. Tóm tắt về một số cytokin ………………………………………………… 33
Bảng 2.1. Bảng điểm ALDEN …………………………………………………………. 46
Bảng 2.2. Mô tả các biến số trong nghiên cứu…………………………………….. 59
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của các bệnh nhân SJS/TEN………………………. 66
Bảng 3.2. Các thuốc gây dị ứng trong SJS/TEN………………………………….. 67
Bảng 3.3. Thời gian từ khi dùng thuốc tới khi khởi phát………………………. 68
Bảng 3.4. Diện tích thương tổn da …………………………………………………….. 69
Bảng 3.5. Điểm SCORTEN 6 tiêu chí của nhóm SJS/TEN…………………… 69
Bảng 3.6. Thương tổn các niêm mạc trong SJS/TEN …………………………… 70
Bảng 3.7. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khác………………………….. 70
Bảng 3.8. Thuốc điều trị và thời gian TTTB……………………………………….. 71
Bảng 3.9. Kết quả genotype HLA-B………………………………………………….. 72
Bảng 3.10. Đặc điểm của nhóm EM, SJS/TEN và HCs …………………………. 75
Bảng 3.11. So sánh nồng độ các cytokin huyết thanh tại thời điểm nhập viện
(pg/ml) của ba nhóm…………………………………………………………. 83
Bảng 3.12. So sánh nồng độ các cytokin (pg/ml) của nhóm SJS và TEN tại
thời điểm nhập viện ………………………………………………………….. 85
Bảng 3.13. So sánh nồng độ cytokin (pg/ml) của nhóm SJS/TEN theo thời gian 87
Bảng 3.14. So sánh nồng độ các cytokin (pg/ml) của nhóm SJS/TEN theo sử
dụng corticosteroid toàn thân trước khi nhập viện ………………… 89
Bảng 3.15. So sánh nồng độ các cytokin huyết thanh (pg/ml) lúc nhập viện
và lúc TTTB ở nhóm SJS/TEN…………………………………………… 93DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Nồng độ granulysin huyết thanh của ba nhóm tại thời điểm
nhập viện……………………………………………………………………… 76
Biểu đồ 3.2. Nồng độ granulysin huyết thanh của nhóm SJS và TEN tại
thời điểm nhập viện ………………………………………………………. 77
Biểu đồ 3.3. Nồng độ granulysin huyết thanh theo thời gian khởi phát
của nhóm SJS/TEN……………………………………………………….. 78
Biểu đồ 3.4. Nồng độ granulysin huyết thanh ở nhóm SJS/TEN theo
giới tính tại thời điểm nhập viện……………………………………… 79
Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ granulysin huyết thanh và tuổi….. 80
Biểu đồ 3.6. Nồng độ granulysin huyết thanh của nhóm SJS/TEN theo
điều trị corticosteroid trước khi nhập viện ……………………….. 81
Biểu đồ 3.7. So sánh nồng độ granulysin huyết thanh lúc nhập viện và
lúc TTTB của nhóm SJS/TEN………………………………………… 82
Biểu đồ 3.8. Nồng độ TNF-α, IFN-γ và IL-2 ở 48 bệnh nhân SJS/TEN …. 91
Biểu đồ 3.9. Nồng độ IL-4, IL-5 và IL-13 ở 48 bệnh nhân SJS/TEN …….. 91
Biểu đồ 3.10. Nồng độ IL-1β, IL-6 và IL-8 ở 48 bệnh nhân SJS/TEN ………. 92
Biểu đồ 3.11. Nồng độ huyết thanh các cytokin ở 48 bệnh nhân SJS/TEN … 92
Biểu đồ 3.12. Nồng độ các cytokin của Th1…………………………………………… 95
Biểu đồ 3.13. Nồng độ các cytokin của Th2…………………………………………… 95
Biểu đồ 3.14. Nồng độ IL-1β, IL-6 và IL-8……………………………………………. 96
Biểu đồ 3.15. Nồng độ GM-CSF, IL-12, IL-17A và IL-10 ………………………. 97
Biểu đồ 3.16. Tương quan giữa nồng độ granulysin và IFN-γ huyết thanh … 98
Biểu đồ 3.17. Tương quan giữa nồng độ GM-CSF và IL-1β…………………….. 99
Biểu đồ 3.18. Mối tương quan giữa nồng độ IL-2 và IL-1β……………………. 100
Biểu đồ 3.19. Sự thay đổi một số cytokin trước và sau điều trị
corticosteroid toàn thân ……………………………………………….. 101Biểu đồ 3.20. Tương quan giữa diện tích da với nồng độ IFN-γ ……………. 102
Biểu đồ 3.21. Tương quan giữa điểm SCORTEN và nồng độ granulysin…… 103
Biểu đồ 3.22. Tương quan giữa điểm SCORTEN và nồng độ IL-8 ……….. 103
Biểu đồ 3.23. Tương quan giữa điểm SCORTEN và nồng độ IFN-γ……… 10