Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung

Luận án Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung.Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư thường gặp ở nữ giới, đứng hàng thứ ba trong các loại ung thư chung và đứng thứ tư trong số các nguyên nhân gây tử vong ở phụ nữ trên toàn thế giới. Tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây, đặc biệt tại các quốc gia nghèo gây nên gánh nặng bệnh tật rất lớn đối với phụ nữ tại các quốc gia này [67].

Tại Việt Nam, ung thư cổ tử cung được ghi nhận là loại ung thư có tỷ lệ mắc và tử vong cao ở nữ giới. Theo ghi nhận tình hình mắc ung thư tại 6 tỉnh, thành phố giai đoạn 2001-2004 cho thấy, ung thư cổ tử cung là một trong 5 loại ung thư phổ biến ở nữ giới [5]. Năm 2010, tỷ lệ mắc ung thư cổ tử cung là 13,6/100.000 dân đứng thứ 3 trong số các ung thư ở nữ giới [10].
Các yếu tố nguy cơ gây ung thư cổ tử cung đã được các nghiên cứu trên thế giới ghi nhận. Trong đó nguyên nhân trực tiếp, chủ yếu là việc nhiễm vi rút HPV, bên cạnh đó một số yếu tố về điều kiện kinh tế xã hội, hành vi tình dục không an toàn, quan hệ tình dục sớm, quan hệ với nhiều đối tượng, tình trạng sinh nhiều con, sử dụng viên thuốc uống tránh thai, tiếp xúc khói thuốc lá, chế độ dinh dưỡng, tuổi, chủng tộc, tiền sử gia đình được xác định có liên quan chặt chẽ đến sự xuất hiện ung thư cổ tử cung ở phụ nữ.
Ung thư cổ tử cung là hậu quả cuối cùng của một quá trình diễn biến tự nhiên qua nhiều giai đoạn [13, 63], bệnh có thể dự phòng và phát hiện sớm, trong đó việc thực hiện các chương trình sàng lọc nhằm kịp thời phát hiện các tổn thương cổ tử cung ở giai đoạn sớm được đánh giá là biện pháp có hiệu quả góp phần làm giảm tỷ lệ mắc và tử vong do ung thư cổ tử cung, làm giảm gánh nặng ung thư cổ tử cung tại các nước trên thế giới [13, 63, 75, 93, 99].
Các quốc gia trên thế giới hiện đang sử dụng một số kỹ thuật sàng lọc ung thư cổ tử cung khác nhau, trong đó quan sát cổ tử cung bằng mắt thường với dung dịch Acid acetic 5% (phương pháp VIA) được coi là phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung
phù hợp với các quốc gia có nguồn lực thấp do đáp ứng được các yêu cầu về kỹ thuật và phù hợp với hệ thống y tế, giá thành thấp [89].
Tại Việt Nam, sàng lọc ung thư ung thư cổ tử cung được thực hiện chủ yếu tạicác cơ sở y tế, sàng lọc ung thư tại cộng đồng còn rất hạn chế. Phương pháp quan sát cổ tử cung bằng mắt thường với dung dịch Acid acetic 3%-5% được Bộ Y tế hướng dẫn và quy định là phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung đầu tay thực hiện tại các tuyến y tế từ tuyến Trung ương, tuyến tỉnh đến tuyến huyện, xã [1]. Tuy nhiên, thực tế tại các tuyến y tế cơ sở trong những năm gần đây việc sử dụng phương pháp VIA trong sàng lọc ung thư cổ tử cung chưa được triển khai thực hiện.
Cho đến hiện tại, có một số nghiên cứu tại Việt Nam xác định giá trị thực hiện sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA. Tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào xác định giá trị của phương pháp sàng lọc tại tuyến y tế cơ sở cũng như khả năng triển khai thực hiện và những yếu tố đảm bảo để duy trì và thự hiện sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA trong thực tiễn, các yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung. Câu hỏi nghiên cứu đặt ra: Vậy giá trị của phương pháp VIA
trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam như thế nào? Liệu phương pháp VIA triển khai tại tuyến y tế cơ sở có khả thi không? Những yếu tố ảnh hưởng đến việc triển khai thực hiện phương pháp VIA tại tuyến y tế cơ sở? Những yếu tố có liên quan đến việc mắc nguy cơ ung thư cổ tử cung tại Việt Nam?… Để trả lời cho những câu hỏi trên và đánh giá kết quả thực hiện sàng lọc ung thư cổ tử cung của phương pháp VIA tại tỉnh Bắc Ninh và Thành phố Cần Thơ, nhằm cung cấp những bằng chứng khoa học góp phần định hướng chính sách sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Việt Nam trong thời gian tới, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Xác định tính giá trị và khả thi của phương pháp quan sát với acid acetic (VIA) trong sàng lọc ung thư cổ tử cung tại Bắc Ninh và Cần Thơ, một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU …………………………………………………………………………3
CHƯƠNG I. TỔNG QUAN …………………………………………………………………………4
1.1. Khái niệm về ung thư cổ tử cung. ……………………………………………………………4
1.2. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung ……………………………………………………………….8
1.3. Các phương pháp sàng lọc ung thư cổ tử cung …………………………………………18
1.4. Sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng phương pháp VIA ………………………………..26
1.5. Kết quả nghiên cứu về hiệu quả của các chương trình sàng lọc ung thư cổ tử
cung trên thế giới và tại Việt Nam. ………………………………………………………………33
CHƯƠNG II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………………. 39
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………. 39
2.2. Địa điểm, thời gian nghiên cứu……………………………………………………………..39
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu và phương pháp chọn mẫu………………………………………..40
2.5. Các hoạt động thu thập số liệu ………………………………………………………………44
2.6. Các chỉ số nghiên cứu…………………………………………………………………………. 49
2.7. Các phân loại tổn thương cổ tử cung được sử dụng trong nghiên cứu………………52
2.8. Sai số và khống chế sai số……………………………………………………………………. 54
2.9. Đạo đức nghiên cứu……………………………………………………………………………. 54
2.10. Phân tích số liệu……………………………………………………………………………….. 55
CHƯƠNG III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU…………………………………………………….. 56
3.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng
phương pháp VIA……………………………………………………………………………………..56
3.2. Xác định tỷ lệ các tổn thương bất thường cổ tử cung qua sàng lọc bằng phương
pháp VIA, tế bào học và mô bệnh học. …………………………………………………………61
3.3. Xác định tính giá trị của VIA trong sàng lọc ung thư cổ tử cung………………… 65
3.4. Tìm hiểu khả năng thực thi triển khai sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế
cơ sở bằng phương pháp VIA. ……………………………………………………………………. 69
3.5. Xác định một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung. ………………………… 77ii
CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….87
4.1. Thông tin chung về đối tượng nghiên cứu sàng lọc ung thư cổ tử cung bằng
phương pháp VIA……………………………………………………………………………………..87
4.2. Tỷ lệ các tổn thương bất thường cổ tử cung qua sàng lọc………………………….. 91
4.3. Xác định tính giá trị của phương pháp VIA trong sàng lọc ung thư cổ tử cung.96
4.4. Bàn luận về khả năng thực thi triển khai thực hiện sàng lọc ung thư cổ tử cung
tại tuyến y tế cơ sở bằng phương pháp VIA………………………………………………… 100
4.5. Một số yếu tố liên quan đến ung thư cổ tử cung ……………………………………. 106
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………… 116
KHUYẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 118
TÀI LIỆU THAM KHẢO ……………………………………………………………………….. 120iii
DANH MỤC HÌNH, SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Hình 1. 1. Cấu tạo giải phẫu tử cung, cổ tử cung và âm đạo………………………………4
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1. 1. Diễn tiến tự nhiên của ung thư cổ tử cung……………………………………….8
Sơ đồ 2. 1: Quy trình xử lý sau sàng lọc ung thư cổ tử cung …………………………….48
Sơ đồ 3. 1: Sơ đồ tóm tắt kết quả thu thập số liệu nghiên cứu ………………………….. 56
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1. 1: Tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi của 10 loại ung thư phổ biến nhất ở nữ giới,
Việt Nam, 2010…………………………………………………………………………………………11
Biểu đồ 3. 1: Tiền sử mắc bệnh phụ khoa của đối tượng nghiên cứu…………………. 59
Biểu đồ 3. 2: Tiền sử khám sàng lọc ung thư cổ tử cung. …………………………………60
Biểu đồ 3. 3. Phân bố kết quả khám lâm sàng của đối tượng nghiên cứu…………… 60
Biểu đồ 3. 4: Phân bố kết quả dương tính theo các phương pháp sàng lọc. ………..61iv
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1. 1. Tỷ lệ thoái lui và tiến triển của các tổn thương nội biểu mô vảy …………………7
Bảng 1. 2. Giá trị của phương pháp PAP trong sàng lọc ung thư cổ tử cung……………..22
Bảng 1. 3. Độ nhạy, độ đặc hiệu của VIA và PAP qua một số nghiên cứu. ………………24
Bảng 1. 4: VIA và thái độ xử trí được khuyến cáo tại tuyến y tế cơ sở……………….32
Bảng 3. 1. Một số đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ………………………….. 57
Bảng 3. 2: Kết quả VIA, tế bào học và mô bệnh học dương tính phân theo địa danh. .62
Bảng 3. 3: Phân loại mức độ tổn thương cổ tử cung theo các phương pháp VIA, tế
bào học và mô bệnh học. …………………………………………………………………………… 62
Bảng 3. 4: Kết quả sàng lọc VIA (+), PAP (+) theo nhóm tuổi. ……………………….. 63
Bảng 3. 5: Kết quả xét nghiệm mô bệnh học (+) theo nhóm tuổi………………………. 64
Bảng 3. 6. Phân bố mức độ tổn thương tiền ung thư bằng sàng lọc tế bào học theo
nhóm tuổi. ……………………………………………………………………………………………….64
Bảng 3. 7. Phân bố mức độ tổn thương tiền ung thư bằng xét nghiệm mô bệnh học
theo nhóm tuổi………………………………………………………………………………………….65
Bảng 3. 8. Giá trị của VIA so với tiêu chuẩn mô bệnh học là CIN I………………….. 66
Bảng 3. 9. Giá trị của xét nghiệm VIA so với tiêu chuẩn mô bệnh học là CIN II…………… 66
Bảng 3. 10: Giá trị của xét nghiệm VIA so với tiêu chuẩn mô bệnh học là CIN III.67
Bảng 3. 11. Giá trị của xét nghiệm PAP so với tiêu chuẩn GPB là CIN I…………… 68
Bảng 3. 12. Giá trị của xét nghiệm PAP so với tiêu chuẩn GPB là CIN II…………..68
Bảng 3. 13: Giá trị của xét nghiệm PAP so với tiêu chuẩn GPB là CIN III …………69
Bảng 3. 14: Phân bố tuổi của đối tượng trong nghiên cứu bệnh chứng………………. 78
Bảng 3. 15: Kết quả phân tích đặc điểm kinh tế – xã hội giữa nhóm bệnh và chứng78
Bảng 3.16: Kết quả phân tích về tiền sử sinh đẻ giữa nhóm bệnh và chứng……………….. 80
Bảng 3. 17: Kết quả phân tích các yếu tố liên quan đến hành vi tình dục và tiền sử
sản phụ khoa giữa nhóm bệnh và nhóm chứng………………………………………………. 80
Bảng 3. 18. Kết quả phân tích về các yếu tố liên quan đến tình trạng kinh nguyệt
giữa nhóm bệnh và chứng………………………………………………………………………….. 82
Bảng 3. 19. Kết quả phân tích về các yếu tố vệ sinh, môi trường khác……………….83v
Bảng 3. 20. Kết quả phân tích đa biến mô hình hồi quy logistic các yếu tố gây ung
thư cổ tử cung…………………………………………………………………………………………..8
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. TIẾNG VIỆT
1. Bộ Y tế (2011), Quyết định số 1476/QĐ-BYT ngày 16/5/2011 về việc phê duyệt tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn sàng lọc, điều trị tổn thương tiền ung thư để dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung ”.
2. Chính phủ (2011), Quyết định số 09/2011/QĐ-TTg ngày 30/1/2011 của Thủ tướng Chính phủ “Về việc ban hành chuẩn hộ nghèo, hộ cận nghèo áp dụng cho giai đoạn 2011 – 2015”.
3. Nguyễn Thế Dân (2003), “Nghiên cứu tình trạng viêm và hình thái tế bào cổ tử cung”, Y học Thành Phố Hồ Chí Minh, số 7, tr. 27 – 29.
4. Trịnh Quang Diện (1995), Phát hiện các loạn sản, dị sản và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp tế bào học, Luận án Phó tiến sỹ khoa học Y dược, Trường Đại học Y khoa Hà Nội, Hà Nội.
5. Trịnh Quang Diện, Nguyễn Vượng (2007), “Phát hiện condylom, tân sản nội biểu mô và ung thư sớm cổ tử cung”, Tạp chí Y học Việt Nam, Số đặc biệt (Chuyên đề: Virus sinh u nhú ở người (HPV) mối liên quan với viêm u đường sinh dục đặc biệt ung thư cổ tử cung), tr. 43 – 150.
6. Bùi Diệu (2011), “Ung thư cổ tử cung”, Một số bệnh ung thư phụ nữ, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 72-96.
7. Bùi Diệu, cộng sự (2010), “Kết quả sàng lọc phát hiện sớm ung thư vú và ung thư cổ tử cung tại một số tỉnh thành giai đoạn 2008-2010”, Tạp chí Ung thư học Việt Nam, (1-2010), tr. 152-155.
8. Nguyễn Bá Đức (2010), “Báo cáo sơ bộ kết quả thực hiện dự án quốc gia về phòng chống ung thư giai đoạn 2008-2010”, Tạp chí ung thư học Việt Nam (1/2010), tr. 21-26.
9. Nguyễn Bá Đức, Bùi Diệu (2010), “Tình hình mắc ung thư tại Việt Nam năm 2010 qua số liệu của 6 vùng ghi nhận giai đoạn 2004-2008”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, (1/2010), tr. 73-80.121
10. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Thị Hoài Nga (2007), “Dịch tễ học bệnh ung thư”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, tr. 9-20.
11. Nguyễn Bá Đức, Đào Ngọc Phong (2009), “Dịch tễ học bệnh ung thư”, Dự phòng ung thư, Nhà Xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 202-215.
12. Phạm Thị Hồng Hà (2000), Giá trị của phiến đồ âm đạo-cổ tử cung, soi cổ tử cung và mô bệnh học trong việc phát hiện sớm ung thư cổ tử cung, Luận văn Thạc sỹ, Trường Đại học Y hà Nội, Hà Nội.
13. Nguyễn Thu Hương (2009), Nghiên cứu đối chiếu tế bào, lâm sàng, mô bệnh học tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung tại bệnh viện phụ sản trung ương, Luận án Tiến sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
14. Nguyễn Vũ Quốc Huy (2008), “Tiếp cận phòng chống ung thư cổ tử cung theo hướng cộng đồng”, Tạp chí khoa học, đại học Huế, (49), tr. 43-46.
15. Nguyễn Vũ Quốc Huy, cộng sự (2013), “Sàng lọc tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung bằng xét nghiệm tế bào cổ tử cung”, Tạp chí Phụ sản,
11(1), tr. 50-59.
16. Trần Đăng Khoa, Nguyễn Công Bình (2010), “Báo cáo hoạt động chương trình phòng chống ung thư Hà Nội giai đoạn 2008-2010 và dự kiến kế hoạch hoạt động 2011-2015”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, (1-2010), tr. 27-37.
17. Trần Đăng Khoa, cộng sự (2010), “Kết quả tầm soát phát hiện ung thư vú và ung thư cổ tử cung của phụ nữa trên địa bàn Hà Nội năm 2009”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, (1-2010), tr. 156-159.
18. Vũ Thị Hoàng Lan, Lã Ngọc Quang (2011), Dịch tễ học, Nhà Xuất Bản Y học, Hà Nội, tr. 198-200.
19. Phạm Thụy Liên (1999), “Những khái niệm cơ bản về bệnh ung thư”, Bài giảng ung thư học, Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội, tr. 9-12.
20. Trần Thị Lợi (2009), Khảo sát giá trị của VIA trong tầm soát ung thư cổ tử cung, Tạp chí Hội nghị phòng chống ung thư phụ khoa lần thứ IV, Bệnh viện Từ Dũ – Bệnh viện Ung bướu, Thành phố Hồ Chí Minh, tr. 3-38.122
21. PATH (2007), “OUTLOOK: Phòng tránh ung thư cổ tử cung: các cơ hội chưa từng có để nâng cao sức khỏe phụ nữ”, 27(1).
22. Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2003), “Sàng lọc ung thư cổ tử cung”, Tạp chí Thông tin Y Dược, (6/2003), tr. 11-16.
23. Huỳnh Bá Tân, cộng sự (2012), “Xây dựng mạng lưới sàng lọc ung thư cổ tử cung tại tuyến y tế cơ sở thành phố Đà Nẵng bằng phương pháp quan sát cổ tử cung sau bôi acid acetic (VIA)”, Tạp chí Phụ sản, 10(2), tr. 163-172.
24. Huỳnh Quyết Thắng (2010), “Kết quả tầm soat ung thư cổ tử cung tại Cần Thơ”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, (1-2010), tr. 163-167.
25. Phạm Việt Thanh (2004), “Chương trình tầm soát HPV trong ung thư cổ tử cung”, Tạp chí Y học thực hành, 2004(550), tr. 13-24.
26. Lê Phúc Thịnh (2003), “Xạ trị UTCTC giai đoạn tiến xa tại chỗ, tại vùng (IIB – IIIB) với xạ trị trong nạp nguồn sau suất liều cao”, Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh, 7(phụ bản số 3), tr. 366-367.
27. Nguyễn Thị Thơm (2008), Nghiên cứu tỷ lệ tổn thương nội biểu mô cổ tử cung qua sàng lọc tế bào học phụ khoa tại một số cộng đồng, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Y Hà Nội.
28. Hà Thị Thương (2012), “Kết quả khám sàng lọc kc ở phụ nữ tỉnh Bắc Cạn năm 2012”, Tạp chí ung thư học Việt Nam, (4-2013), tr. 92-96.
29. Cung Thị Thu Thủy (2011), Soi cổ tử cung và một số tổn thương cổ tử cung, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
30. Vi Huyền Trác (2005), “Bệnh cổ tử cung”, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 430-453.
31. Nguyễn Quốc Trực, Nguyễn Văn Thành (2003), “Chẩn đoán và điều trị các tổn thương tiền ung thư cổ tử cung”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 7(4,2003), tr. 424 – 433.123
32. Nguyễn Trung Trực (2007), “Kết hợp đồng thời phết tế bào với soi cổ tử cung trong phát hiện sớm ung thư cổ tử cung”, Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, (11, Chuyên đề giải phẫu bệnh – tế bào học), tr. 127 – 134.
33. Nguyễn Vượng (1995), Phát hiện các dị sản,loạn sản và ung thư cổ tử cung bằng phương pháp Tế bào học, Luận án Phó tiến sỹ khoa học Y dược, Trường Đại học Y khoa Hà Nội, Hà Nội.
34. Nguyễn Vượng và cộng sự (1993), “Phát hiện sớm loạn sản cổ tử cung bằng sàng lọc tế bào học”, Tạp chí Y học Việt Nam, 7(173), tr. 110-112