Biểu hiện Ki- 67, VEGF và CD73 liên quan bệnh học và tiên lượng ung thư biểu mô tuyến nước bọt

Luận án tiến sĩ y học Biểu hiện Ki- 67, VEGF và CD73 liên quan bệnh học và tiên lượng ung thư biểu mô tuyến nước bọt.Tuyến nước bọt (TNB) là tuyến ngoại tiết, gồm ba cặp TNB chính và hàng trăm TNB phụ nằm rải rác ở niêm mạc đường hô hấp và tiêu hóa trên. Bướu của TNB tương đối ít gặp. Theo thống kê, xuất độ hằng năm dao động từ 0,4 – 13,5/100.000 dân tùy theo từng vùng địa lý.1-3 Nếu tính riêng vị trí đầu cổ, bướu TNB chiếm tỉ lệ 2,6% và đa số là bướu lành,3 khoảng 22 – 35% là ung thư,4-7 chiếm 0,5% tất cả các loại ung thư1 và xấp xỉ 5% ung thư đầu cổ.7,8 Tại Việt Nam, xuất độ chuẩn theo tuổi của ung thư TNB là 0,32/100.000 dân.9 Theo một số khảo sát gần đây trên thế giới, tỉ lệ sống còn toàn bộ 5 năm của ung thư TNB khoảng 72 – 85%.8,10-12

Theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 2017, có đến hơn 10 loại bướu lành và hơn 20 loại bướu ác, với các đặc điểm mô bệnh học đa dạng và có diễn tiến sinh học, tiên lượng khác nhau.13,14 Do đó, việc chẩn đoán chính xác giải phẫu bệnh để lập kế hoạch điều trị phù hợp trở thành một thách thức không nhỏ.
Cùng với sự phát triển của y học, hóa mô miễn dịch và sinh học phân tử là xu hướng phát triển trong lĩnh vực ung thư. Nhiều dấu ấn có giá trị được nghiên cứu và ứng dụng không chỉ trong chẩn đoán và phân loại bệnh lý những trường hợp khó mà còn trong liệu pháp nhắm trúng đích. Mặc dù vậy, bên cạnh những yếu tố lâm sàng và giải phẫu bệnh đã được khẳng định ảnh hưởng đến tiên lượng ung thư TNB, cho đến nay, các dấu ấn sinh học liên quan tiên lượng ung thư TNB vẫn chưa nhận được nhiều sự quan tâm từ các nhà nghiên cứu như các bệnh lý ác tính khác.
Trong số các dấu ấn sinh học, Ki-67, VEGF và CD73 được xem là những dấu ấn quan trọng trong ung thư. Ki-67 là dấu ấn sinh học của sự sinh sản tế bào do chỉ hiện diện trong chu kỳ tế bào. Ki-67 có giá trị trong việc đánh giá mức độ tăng sinh của tế bào ung thư. Sự hữu ích của Ki-67 được biết đến trong nhiều loại tân sinh ác tính mà diễn tiến lâm sàng khó có thể tiên đoán nếu chỉ thông qua các dữ liệu về mô bệnh học. Trong ung thư TNB nói chung, biểu hiện Ki-67 tăng với tỉ lệ thay đổi khá nhiều giữa các nghiên cứu, tỉ lệ Ki-67 trung bình từ 3,9%,15 7,6%16 đến 19%.17 Tỉ lệ này khác nhau tùy theo loại mô bệnh học, tuy nhiên nhận định mức độ biểu hiện Ki- 67 không nhất quán giữa các nghiên cứu. Một số nghiên cứu cho thấy biểu hiện Ki2 67 trong carcinôm nhầy bì, carcinôm bọc dạng tuyến và carcinôm tuyến không đặc hiệu cao hơn trong carcinôm tế bào túi tuyến,15,18 nhưng cũng có nghiên cứu ghi nhận carcinôm bọc dạng tuyến có tỉ lệ Ki-67 thấp nhất.17
CD73 là một enzym chính trên bề mặt tế bào, có thể chuyển đổi adenosine monophosphate (AMP) ngoại bào thành adenosine. Adenosine, thông qua việc kích hoạt các thụ thể adenosine đặc biệt trên bề mặt tế bào, có thể gây ra nhiều tác động sinh lý và bệnh lý khác nhau, đặc biệt là điều hòa miễn dịch. Adenosine có vai trò ức chế miễn dịch mạnh thông qua việc ức chế tăng sinh và hoạt hóa tế bào T, tăng sản xuất cytokine chống viêm và ức chế cytokine gây viêm, giảm chức năng limphô bào diệt tự nhiên, cảm ứng limphô bào T điều hòa gây đè nén miễn dịch. Trong ung thư, tăng biểu hiện CD73 trong vi môi trường bướu dẫn đến tăng nồng độ adenosine, từ Nđó ức chế miễn dịch giúp tế bào bướu trốn tránh hệ thống miễn dịch để tồn tại, phát triển, xâm lấn, di căn và khả năng kháng lại các liệu pháp điều trị.19-24
Bên cạnh đó, adenosine kích thích hoạt động sản xuất và chế tiết VEGF từ tế bào bướu.20,23 Kết hợp với nguồn VEGF ngoại bào để thúc đẩy các tế bào nội mạc mạch máu phân chia, di chuyển và làm tăng tính thấm thành mạch. Đồng thời, adenosin cũng hiệp đồng hoạt hóa các thụ thể trên tế bào nội mô, khiến các tế bào này tăng sinh và hình thành các cấu trúc mao mạch mới. Ngoài ra, bản thân VEGF cũng có khả năng làm suy giảm chức năng của các tế bào miễn dịch, góp phần giúp tế bào bướu tránh khỏi sự tấn công của hệ thống miễn dịch. Kết quả từ những hoạt động này đã cung cấp cho bướu nguồn dinh dưỡng cần thiết để tồn tại, phát triển và tạo điều kiện thuận lợi để các tế bào di căn.
Từ vai trò của ba dấu ấn sinh học trên, một số nghiên cứu tìm thấy tăng biểu hiện Ki-67,16,25-29 VEGF,28,30-32 CD7323,33 có liên quan với tình trạng xâm lấn, độ ác tính, tình trạng di căn hạch và tiên lượng xấu của ung thư TNB. Hơn nữa, liệu pháp nhắm trúng đích kháng yếu tố tăng sinh mạch VEGF đã có thuốc Avastin (Bevacizumab). Avastin là thuốc điều trị ung thư đầu tiên có tác dụng ngăn chặn hình thành hệ thống mạch máu nuôi dưỡng các khối bướu, đã được Cơ quan Thực phẩm và Dược phẩm Hoa kỳ (FDA) cho phép sử dụng từ năm 2004, được chỉ định trong3 điều trị ung thư đầu cổ tiến triển hay khi thất bại của các phương pháp điều trị kinh điển.34 Gần đây, liệu pháp ức chế CD73 đang trong giai đoạn thử nghiệm lâm sàng ung thư đã cho một số kết quả khả quan.22
Trong nước, phần lớn các nghiên cứu về ung thư TNB tập trung vào lâm sàng, giải phẫu bệnh và điều trị, chưa có nhiều nghiên cứu bệnh học phân tử. Năm 2009, Nguyễn Gia Thức nghiên cứu 18 ca ung thư tuyến mang tai cho kết quả biểu hiện Ki- 67 dương tính 100%.35 Năm 2012, Nguyễn Văn Chủ nghiên cứu về Her2/neu trong ung thư TNB.36 Các nghiên cứu này có cỡ mẫu khá nhỏ, không nhiều phân nhóm mô bệnh học, trong khi đã có nghiên cứu trong nước ghi nhận thực tế có hơn 10 loại ung thư biểu mô TNB.37 Đến nay, chưa có nghiên cứu về tiên lượng ung thư TNB.
Xuất phát từ những vấn đề trên, nhằm tìm kiếm yếu tố hỗ trợ cho chẩn đoán, điều trị và tiên lượng ung thư TNB, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Biểu hiện Ki- 67, VEGF và CD73 liên quan bệnh học và tiên lượng ung thư biểu mô tuyến nước bọt”. Nghiên cứu này trả lời câu hỏi: Tỉ lệ tăng biểu hiện Ki-67, VEGF và CD73 trong ung thư TNB ở nước ta là bao nhiêu và có liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh và tiên lượng hay không?
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát tỉ lệ biểu hiện Ki-67 và mối liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư TNB.
2. Khảo sát tỉ lệ biểu hiện quá mức VEGF, CD73 và mối liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư TNB.
3. Khảo sát tỉ lệ tái phát, tỉ lệ sống còn toàn bộ 3 năm, 5 năm, và mối liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh và biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 trong ung thư TNB
 Biểu hiện Ki- 67, VEGF và CD73 liên quan bệnh học và tiên lượng ung thư biểu mô tuyến nước bọt
Lời cám ơn
Lời cam đoan
Danh mục các chữ viết tắt và thuật ngữ Anh-Việt i
Danh mục các bảng v
Danh mục các hình viii
Danh mục các sơ đồ, biểu đồ x
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Tổng quan giải phẫu học và mô học của tuyến nước bọt 4
1.2. Tổng quan ung thư tuyến nước bọt 9
1.3. Biểu hiện Ki-67 trong ung thư tuyến nước bọt 18
1.4. Biểu hiện VEGF trong ung thư tuyến nước bọt 23
1.5. Biểu hiện CD73 trong ung thư tuyến nước bọt 29
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37
2.1. Thiết kế nghiên cứu 38
2.2. Đối tượng nghiên cứu 38
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu 38
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 38
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc 40
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu 42
2.7. Quy trình nghiên cứu 52
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu 54
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu 55
Chương 3. KẾT QUẢ 56
3.1. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư tuyến nước bọt 56
3.2. Biểu hiện Ki-67 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung
thư tuyến nước bọt
663.3. Biểu hiện VEGF và liên quan lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư
tuyến nước bọt
71
3.4. Biểu hiện CD73 và liên quan lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư
tuyến nước bọt
76
3.5. Tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh, biểu
hiện Ki-67, VEGF và CD73 trong ung thư tuyến nước bọt
80
Chương 4. BÀN LUẬN 97
4.1. Về đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của ung thư tuyến nước bọt 97
4.2. Về biểu hiện Ki-67 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
106
4.3. Về biểu hiện VEGF và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung
thư tuyến nước bọt
110
4.4. Về biểu hiện CD73 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
114
4.5. Về tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh,
biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 trong ung thư tuyến nước bọt
117
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 132
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu thu thập dữ liệu
Phụ lục 2. Giấy chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh
Phụ lục 3. Giấy chấp thuận và cho phép thực hiện nghiên cứu của Bệnh
viện Ung Bướu TP. Hồ Chí Minh
Phụ lục 4. Thông tin dành cho người tham gia nghiên cứu
Phụ lục 5. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu
Phụ lục 6. Danh sách bệnh nhân tham gia nghiên cứU

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Xếp hạng lâm sàng TNM (AJCC 7 và UICC 7) 12
Bảng 1.2. Xếp giai đoạn lâm sàng (AJCC 7 và UICC 7) 12
Bảng 1.3. Phân loại bướu tuyến nước bọt theo WHO, năm 2017 13
Bảng 1.4. Tóm tắt một số nghiên cứu về biểu hiện Ki-67 trong ung thư
tuyến nước bọt
22
Bảng 1.5. Tóm tắt một số nghiên cứu về biểu hiện VEGF trong ung thư
tuyến nước bọt
28
Bảng 1.6. Tóm tắt một số nghiên cứu về biểu hiện CD73 trong ung thư
tuyến nước bọt
36
Bảng 2.1. Danh sách các biến số nghiên cứu 40
Bảng 3.1. Tuổi, giới tính và thói quen của bệnh nhân ung thư tuyến nước
bọt
56
Bảng 3.2. Phân bố tuổi và giới tính theo các vị trí ung thư tuyến nước bọt 58
Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của ung thư tuyến nước bọt theo các vị trí 59
Bảng 3.4. Phân bố tuổi và giới tính theo các loại mô bệnh học ung thư
tuyến nước bọt
63
Bảng 3.5. Đặc điểm lâm sàng của các loại mô bệnh học ung thư tuyến
nước bọt
64
Bảng 3.6. Liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với tuổi, giới 68
Bảng 3.7. Liên quan giữa biểu hiện Ki-67 với lâm sàng ung thư tuyến
nước bọt
69
Bảng 3.8. Liên quan giữa biểu hiện ki-67 với giải phẫu bệnh ung thư tuyến
nước bọt
70
Bảng 3.9. Liên quan giữa biểu hiện VEGF với tuổi, giới 73
Bảng 3.10. Liên quan giữa biểu hiện VEGF với lâm sàng ung thư tuyến
nước bọt
74vi
Bảng 3.11. Liên quan giữa biểu hiện VEGF với giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
75
Bảng 3.12. Liên quan giữa biểu hiện CD73 với tuổi, giới 78
Bảng 3.13. Liên quan giữa biểu hiện CD73 với lâm sàng ung thư tuyến
nước bọt
78
Bảng 3.14. Liên quan giữa biểu hiện CD73 với giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
80
Bảng 3.15. Liên quan giữa tiên lượng 3 năm với lâm sàng ung thư tuyến
nước bọt
83
Bảng 3.16. Liên quan giữa tiên lượng 5 năm với lâm sàng ung thư tuyến
nước bọt
85
Bảng 3.17. Liên quan thời gian tái phát, tử vong với lâm sàng ung thư tuyến
nước bọt
86
Bảng 3.18. Liên quan giữa tiên lượng 3 năm với giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
88
Bảng 3.19. Liên quan giữa tiên lượng 5 năm với giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
88
Bảng 3.20. Liên quan thời gian tái phát, tử vong với giải phẫu bệnh ung thư
tuyến nước bọt
89
Bảng 3.21. Liên quan tiên lượng 3 năm với biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 90
Bảng 3.22. Liên quan tiên lượng 5 năm với biểu hiện Ki-67, VEGF, CD73 90
Bảng 3.23. Liên quan tiên lượng với Ki-67, VEGF và CD73 trong ung thư
tuyến nước bọt
91
Bảng 3.24. Phân tích hồi quy đa biến các yếu tố tiên lượng ung thư tuyến
nước bọt
93
Bảng 4.1. So sánh tỉ lệ vị trí ung thư tuyến nước bọt giữa các nghiên cứu 99
Bảng 4.2. So sánh giai đoạn lâm sàng và điều trị ung thư tuyến nước bọt
giữa các nghiên cứu
101vii
Bảng 4.3. So sánh tỉ lệ các loại mô bệnh học của ung thư tuyến nước bọt
giữa các nghiên cứu
104
Bảng 4.4. So sánh kết quả biểu hiện Ki-67 trong ung thư tuyến nước bọt
giữa các nghiên cứu
109
Bảng 4.5. So sánh kết quả biểu hiện VEGF trong ung thư tuyến nước bọt
giữa các nghiên cứu
111
Bảng 4.6. So sánh kết quả biểu hiện CD73 trong ung thư tuyến nước bọt
giữa các nghiên cứu
116
Bảng 4.7. So sánh tỉ lệ tái phát, sống còn và liên quan lâm sàng của ung
thư tuyến nước bọt giữa các nghiên cứu
122
Bảng 4.8. So sánh kết quả liên quan tái phát và sống còn 5 năm của ung
thư tuyến nước bọt với mô bệnh học giữa các nghiên cứu
124
Bảng 4.9. So sánh các nghiên cứu biểu hiện Ki-67 trong tiên lượng ung
thư tuyến nước bọt
126
Bảng 4.10. So sánh các nghiên cứu biểu hiện VEGF trong tiên lượng ung
thư tuyến nước bọt
128viii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Giải phẫu tuyến nước bọt mang tai 4
Hình 1.2. Giải phẫu tuyến nước bọt dưới hàm và tuyến nước bọt dưới lưỡi 5
Hình 1.3. Mô học tuyến mang tai 6
Hình 1.4. Mô hình tuyến tiết nhầy và thanh dịch 7
Hình 1.5. Mô học tuyến dưới hàm 8
Hình 1.6. Mô học tuyến dưới lưỡi 8
Hình 1.7. Mô học tuyến nước bọt phụ ở người 9
Hình 1.8. Carcinôm nhầy bì 14
Hình 1.9. Carcinôm bọc dạng tuyến 15
Hình 1.10. Carcinôm tế bào túi tuyến – dạng đặc 17
Hình 1.11. Carcinôm bọc dạng tuyến 20
Hình 1.12. Chức năng VEGF trong bướu 26
Hình 1.13. Biểu hiện hóa mô miễn dịch VEGF trong các loại ung thư TNB 27
Hình 1.14. Cấu trúc và chức năng của CD73 trong đường trao đổi chất ngoại
bào
31
Hình 1.15. Các hoạt động khử hoạt tính purine chính trên bề mặt tế bào 32
Hình 1.16. Vi môi trường bướu đặc trưng bởi tình trạng thiếu oxy, thiếu hụt
glucose và chất dinh dưỡng, và môi trường pH thấp
34
Hình 1.17. CD73 biểu hiện dương tính ở màng tế bào và bào tương trong
carcinôm nhầy bì
36
Hình 2.1. Carcinôm nhầy bì 44
Hình 2.2. Carcinôm bọc dạng tuyến 44
Hình 2.3. Carcinôm tế bào túi tuyến 44
Hình 2.4. Máy nhuộm Ventana – Mỹ và bộ dụng cụ Tissue Microarray
Unitma – Hàn Quốc
46
Hình 2.5. Các bước đánh dấu và đục lỗ làm khay microarray chứa mẫu vùi
sáp
47ix
Hình 2.6. Biểu hiện Ki-67 49
Hình 2.7. Biểu hiện VEGF 50
Hình 2.8. Biểu hiện CD73 50
Hình 3.1. Ung thư tuyến nước bọt 57
Hình 3.2. Ung thư tuyến nước bọt phụ khẩu cái 58
Hình 3.3. Carcinôm nhầy bì (MEC) grad thấp 61
Hình 3.4. Carcinôm nhầy bì grad cao 61
Hình 3.5. Carcinôm bọc dạng tuyến 61
Hình 3.6. Carcinôm tế bào túi tuyến 62
Hình 3.7. Carcinôm tuyến đa dạng 62
Hình 3.8. Carcinôm tuyến tế bào đáy 62
Hình 3.9. Carcinôm biểu mô – cơ biểu mô 63
Hình 3.10. Carcinôm từ bướu tuyến đa dạng 63
Hình 3.11. Biểu hiện Ki-67 thấp trong carcinôm nhầy bì grad thấp 66
Hình 3.12. Biểu hiện Ki-67 cao trong carcinôm nhầy bì grad cao 66
Hình 3.13. Biểu hiện Ki-67 cao trong carcinôm bọc dạng tuyến 67
Hình 3.14. Biểu hiện Ki-67 thấp trong carcinôm tế bào túi tuyến 67
Hình 3.15. Biểu hiện VEGF thấp trong carcinôm nhầy bì grad thấp 71
Hình 3.16. Biểu hiện VEGF cao trong carcinôm nhầy bì grad cao 71
Hình 3.17. Biểu hiện VEGF cao trong carcinôm bọc dạng tuyến 72
Hình 3.18. Biểu hiện VEGF thấp trong carcinôm tế bào túi tuyến 72
Hình 3.19. Biểu hiện CD73 trong carcinôm nhầy bì 76
Hình 3.20. Biểu hiện CD73 trong carcinôm bọc dạng tuyến 76
Hình 3.21. Biểu hiện CD73 trong carcinôm tế bào túi tuy