Biểu hiện PD-L1, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trong đáp ứng xạ trị và tiên lượng ung thư hốc miệng

Luận án tiến sĩ y học Biểu hiện PD-L1, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trong đáp ứng xạ trị và tiên lượng ung thư hốc miệng.Ung thư hốc miệng (UTHM) là bướu ác tính phổ biến thứ 16 trên toàn thế giới với 389.846 ca mới mắc vào năm 2022, chiếm tỉ lệ 2% trên tổng số ca ung thư và chiếm khoảng 40% ung thư đầu cổ. Tại Việt Nam, năm 2022, UTHM xếp thứ 15 với 2.449 ca mới mắc chiếm tỉ lệ 1,2%; 1.099 ca tử vong mới chiếm 0,9% tổng số ca tử vong do ung thư1. Đa số UTHM (hơn 90%) là ung thư biểu mô tế bào gai,2 và trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ khảo sát ung thư biểu mô tế bào gai; vì vậy, thuật ngữ UTHM được dùng trong luận án này để chỉ ung thư biểu mô tế bào gai hốc miệng. UTHM diễn tiến chủ yếu tại chỗ và tại vùng. Phẫu trị và xạ trị thường cho hiệu quả như nhau đối với ung thư giai đoạn sớm.3 Tuy nhiên, theo hướng dẫn mới của Mạng lưới Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ,4 phẫu thuật là phương pháp điều trị lựa chọn đầu tiên. Các điều trị kết hợp sau phẫu thuật như xạ trị, hóa trị, … trong đó khoảng 50% số ca có xạ trị.5 Mặc dù có nhiều tiến bộ gần đây trong chẩn đoán và điều trị, tỉ lệ sống còn 5 năm của người bệnh UTHM vẫn cải thiện không đáng kể.

Nguyên nhân của đáp ứng điều trị không đạt như mong muốn có thể liên quan đến bản chất của ung thư. Trong UTHM, di căn hạch cổ chiếm tỉ lệ khoảng 40%, và là một yếu tố tiên lượng độc lập quan trọng.3,6 Liên quan đến điều trị, một trong những nguyên nhân tỉ lệ sống còn thấp của UTHM là tình trạng kháng điều trị, trong đó có kháng xạ. Thực tế cho thấy cùng là UTHM, ở cùng vị trí, cùng giai đoạn ung thư, cùng loại ung thư biểu mô tế bào gai, thậm chí cùng độ ác tính mô học, với phác đồ xạ trị như nhau, nhưng đáp ứng xạ có thể khác nhau tùy mỗi người bệnh.7 Việc tìm hiểu đáp ứng xạ trị ở khía cạnh sinh học phân tử cũng như lâm sàng sẽ góp phần tìm ra dấu ấn sinh học và đặc điểm lâm sàng gợi ý đáp ứng xạ.8 Một trong những cách để khắc phục tình trạng kháng xạ là sử dụng các chế độ xạ trị mới hoặc kết hợp xạ trị với liệu pháp miễn dịch, một phương pháp mới và nhiều tiềm năng trong điều trị ung thư.
Hiện nay, PD-L1 (phối tử chết tế bào theo chương trình 1) là một dấu ấn sinh học hướng dẫn trước các điều trị miễn dịch. PD-L1 là một protein xuyên màng, hiện diện trên màng tế bào ung thư và các tế bào miễn dịch, có chức năng quan trọng trong2 việc điều hòa các phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào.9,10 Biểu hiện PD-L1 dương tính trong nhiều loại ung thư. Khi PD-L1 gắn vào thụ thể PD-1 trên tế bào lympho T sẽ ức chế hoạt động của tế bào T khiến cho hệ miễn dịch không thể tiêu diệt tế bào ung thư, giúp tế bào ung thư sống sót và tăng sinh.9
Tỉ lệ biểu hiện quá mức PD-L1 trong UTHM từ 18% đến 96%.10 Một số nghiên cứu tìm thấy mối liên quan giữa biểu hiện PD-L1 với các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh và tiên lượng của ung thư.10-12 Biểu hiện PD-L1 liên quan với sự kháng xạ của tế bào ung thư đầu cổ và ung thư khác như ung thư cổ tử cung.13,14 Như vậy, PD-L1 là dấu ấn sinh học tiềm năng liên quan với tình trạng kháng xạ, vừa là yếu tố tiên quyết cần khảo sát trước khi điều trị miễn dịch, đặc biệt khi phối hợp mô thức xạ trị và miễn dịch cùng lúc.
Năm 2018, FDA đã phê duyệt Nivolumab và Pembrolizumab là những thuốc đơn trị liệu chỉ định đầu tay cho ung thư đầu cổ tái phát và di căn.9 Tuy bước đầu có hiệu quả trong các nghiên cứu lâm sàng pha II và III đối với ung thư đầu cổ nhưng liệu pháp miễn dịch tương đối tốn kém và nhiều độc tính.15 Vì vậy, xác định những người bệnh phù hợp để đạt hiệu quả điều trị miễn dịch là rất quan trọng.
Đến nay ở nước ta, chưa có nghiên cứu PD-L1 trong UTHM. Để góp phần hiểu rõ bản chất sinh học của UTHM cũng như khả năng ứng dụng của PD-L1 trong dự đoán đáp ứng xạ và tiên lượng của UTHM ở nước ta, chúng tôi thực hiện nghiên cứu: “Biểu hiện PD-L1, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trong đáp ứng xạ trị và tiên lượng ung thư hốc miệng”. Nghiên cứu này để trả lời câu hỏi: tỉ lệ biểu hiện PD-L1 trong UTHM ở nước ta là bao nhiêu và có liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh, tình trạng đáp ứng xạ và sống còn hay không?
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Khảo sát các đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của UTHM.
2. Khảo sát tỉ lệ biểu hiện PD-L1 và mối liên quan giữa biểu hiện PD-L1 với lâm sàng, giải phẫu bệnh của UTHM.
3. Phân tích mối liên quan giữa, lâm sàng, giải phẫu bệnh, biểu hiện PD-L1 với đáp ứng xạ và sống còn 5 năm của UTHM

Biểu hiện PD-L1, đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh trong đáp ứng xạ trị và tiên lượng ung thư hốc miệng
Trang
LỜI CÁM ƠN ………………………………………………………………………………………………..i
LỜI CAM ĐOAN………………………………………………………………………………………….ii
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT……………….. iii
DANH MỤC CÁC BẢNG …………………………………………………………………………….vi
DANH MỤC CÁC HÌNH……………………………………………………………………………. vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ …………………………………………………………………….. viii
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ…………………………………………………………………………….ix
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………. 3
1.1. Tổng quan ung thư hốc miệng …………………………………………………………………..3
1.2. PD-L1 trong ung thư hốc miệng ………………………………………………………………18
1.3. Liên quan giữa PD-L1 với sự kháng xạ trong ung thư hốc miệng ………………..25
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………….. 28
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………………..28
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..28
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………….28
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu…………………………………………………………………………..29
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………………..30
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ……………………………………34
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………………..45
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………………..47
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….48
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ ………………………………………………………………………. 49
3.1. Đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư hốc miệng…………………………49
3.2. Biểu hiện PD-L1 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư hốc
miệng………………………………………………………………………………………………………….62
3.3. Liên quan giữa đáp ứng xạ, tiên lượng sống còn với lâm sàng, giải phẫu bệnh,
biểu hiện PD-L1 trong ung thư hốc miệng……………………………………………………….67CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………….. 81
4.1. Về đặc điểm lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư hốc miệng…………………….81
4.2. Về biểu hiện PD-L1 và liên quan với lâm sàng, giải phẫu bệnh của ung thư hốc
miệng………………………………………………………………………………………………………….88
4.3. Về liên quan giữa đáp ứng xạ, tiên lượng sống còn với lâm sàng, giải phẫu bệnh
và biểu hiện PD-L1 trong ung thư hốc miệng…………………………………………………..93
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ……………………………………………………………… 110
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ chính của UTHM………………………………………………..4
Bảng 1.2. Xếp hạng TNM của UTHM theo AJCC lần thứ 7 và 8…………………………9
Bảng 1.3. Xếp giai đoạn UTHM theo AJCC lần thứ 7 và 8 ……………………………….10
Bảng 1.4. Tóm tắt các nghiên cứu biểu hiện HMMD PD-L1 trong UTHM………….23
Bảng 2.1. Danh sách các biến số nghiên cứu……………………………………………………31
Bảng 2.2. Qui trình nhuộm Hematoxylin-Eosin (HE) ……………………………………….35
Bảng 2.3. Phân loại độ ác tính mô học ung thư biểu mô tế bào gai theo Anneroth
(1987) …………………………………………………………………………………………………………36
Bảng 2.4. Phân loại độ ác tính mô học ung thư biểu mô tế bào gai theo WHO (2017)32
…………………………………………………………………………………………………………………..37
Bảng 2.5. Mức độ biểu hiện protein PD-L1 trong UTHM …………………………………41
Bảng 3.1. Phân bố tuổi, giới và thói quen nguy cơ của người bệnh UTHM (n = 157)
…………………………………………………………………………………………………………………..49
Bảng 3.2. Phân bố vị trí và dạng lâm sàng UTHM theo giới (n = 157)………………..50
Bảng 3.3. Liên quan giữa di căn hạch lâm sàng với lâm sàng UTHM (n = 157) …..51
Bảng 3.4. Liên quan giữa giai đoạn lâm sàng với các đặc điểm lâm sàng (n = 157)52
Bảng 3.5. Grad mô học UTHM theo phân loại của WHO 2017 và Anneroth (n=157)
…………………………………………………………………………………………………………………..53
Bảng 3.6. Liên quan giữa độ mô học với lâm sàng UTHM (n = 157)………………….56
Bảng 3.7. Liên quan giữa di căn hạch giải phẫu bệnh với lâm sàng UTHM (n = 128)
…………………………………………………………………………………………………………………..57
Bảng 3.8. Phân bố di căn hạch GPB (pN) theo vị trí ung thư (n=128)…………………58
Bảng 3.9. Phân bố vị trí di căn hạch GPB (pN) trong ung thư lưỡi (n=90)…………..59
Bảng 3.10. Hồi quy đơn biến, đa biến các yếu tố liên quan di căn hạch GPB (n=128)
…………………………………………………………………………………………………………………..60
Bảng 3.11. Liên quan giữa biểu hiện PD-L1 với lâm sàng UTHM (n = 157) ……….65
Bảng 3.12. Liên quan giữa biểu hiện PDL-1 với giai đoạn UTHM (n = 128)……….66vii
Bảng 3.13. Liên quan giữa biểu hiện PDL-1 với grad mô học UTHM (n = 157) ….66
Bảng 3.14. Liên quan giữa đáp ứng xạ với lâm sàng UTHM (n = 127)……………….68
Bảng 3.15. Liên quan giữa đáp ứng xạ với giai đoạn giải phẫu bệnh UTHM (n=109)
…………………………………………………………………………………………………………………..69
Bảng 3.16. Liên quan giữa đáp ứng xạ với độ mô học UTHM (n = 127) …………….69
Bảng 3.17. Liên quan giữa đáp ứng xạ với biểu hiện PD-L1 (n = 127) ……………….70
Bảng 3.18. Hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố liên quan sự kháng xạ ………….71
Bảng 3.19. Hồi quy đơn biến và đa biến các yếu tố lâm sàng, giải phẫu bệnh và biểu
hiện PD-L1 với sống còn toàn bộ 5 năm………………………………………………………….79
Bảng 4.1. Tỉ lệ các độ mô học trong UTHM ……………………………………………………8

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Sơ đồ quá trình hình thành UTHM …………………………………………………….5
Hình 1.2. Các dạng lâm sàng UTHM………………………………………………………………..6
Hình 1.3. Ung thư lan từ niêm mạc má sang các cấu trúc lân cận…………………………7
Hình 1.4. Nhóm hạch cổ có tần suất di căn cao nhất theo vị trí ung thư nguyên phát.
…………………………………………………………………………………………………………………….7
Hình 1.5. Sinh tổng hợp PD-L1 từ gen đến mRNA…………………………………………..19
Hình 1.6. Hai đường liên quan biểu hiện sinh lý của PD-L1………………………………20
Hình 1.7. Thoát khỏi miễn dịch qua trung gian PD-L1 ……………………………………..21
Hình 2.1. Độ ác tính mô học ung thư biểu mô tế bào gai hốc miệng (HE, x100) ….38
Hình 2.2. Nhuộm PD-L1 bằng máy nhuộm hóa mô miễn dịch tự động……………….39
Hình 2.3. Chứng dương nhuộm PD-L1 trên mô amiđan bình thường………………….41
Hình 2.4. Biểu hiện PD-L1 trong UTHM ………………………………………………………..42
Hình 3.1. Ung thư biểu mô tế bào gai grad 1 ở lưỡi ………………………………………….53
Hình 3.2. Ung thư biểu mô tế bào gai grad 2 ở lưỡi ………………………………………….54
Hình 3.3. Ung thư biểu mô tế bào gai grad 3 ở sàn miệng …………………………………55
Hình 3.4. Tỉ lệ hạch cổ di căn âm thầm của ung thư lưỡi…………………………………..59
Hình 3.5. Biểu hiện PD-L1 dương tính trong ung thư lưỡi (x200)………………………62
Hình 3.6. Biểu hiện PD-L1 dương tính trong ung thư lưỡi (x400)………………………62
Hình 3.7. Ung thư biểu mô tế bào gai grad 1 trong ung thư lưỡi (HEx200) …………63
Hình 3.8. Biểu hiện PD-L1 dương tính trong ung thư lưỡi (PD-L1x200)…………….63
Hình 3.9. Ung thư biểu mô tế bào gai grad 1 trong ung thư lưỡi (HEx400) …………64
Hình 3.10. Biểu hiện PD-L1 dương tính trong ung thư lưỡi (PD-L1x400)…………..6