Các yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP dựa vào áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển

Luận án tiến sĩ y học Các yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP dựa vào áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển.Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một tình trạng đe dọa tính mạng, được đặc trưng bởi sự giảm oxy hóa máu, kháng trị với các liệu pháp oxy thông thường. Sinh bệnh học của ARDS trải qua các giai đoạn: tiết dịch, tăng sinh và xơ hoá. Từ đó gây ra hiện tượng tăng tính thấm của hàng rào phế nang-mao mạch, ngập dịch trong lòng phế nang, dẫn đến rối loạn chức năng trao đổi khí 1. ARDS được chẩn đoán dựa vào tiêu chuẩn Berlin 2012, có cập nhWật vào năm 2023 của Hội Hồi sức tích cực Châu Âu (ESICM) 2. Với việc ứng dụng các phương pháp theo dõi và điều trị mới hiện nay, mặc dù tỷ lệ tử vong giảm 1,1% mỗi năm qua các giai đoạn, nhưng tỷ lệ tử vong chung ở người bệnh ARDS trong các nghiên cứu dao động khoảng 40%3,4. Chính vì có tỷ lệ tử vong cao, nên việc chẩn đoán và điều trị người bệnh ARDS vẫn đang là một thách thức cho các bác sĩ lâm sàng.

Chiến lược thông khí bảo vệ phổi bao gồm hai thành tố chính là thể tích khí lưu thông thấp và áp lực dương cuối thì thở ra (PEEP) phù hợp được nhiều tác giả ủng hộ để giảm tổn thương phổi. Việc chọn mức PEEP phù hợp ở người bệnh ARDS với mục đích cân bằng lợi ích giữa việc huy động phế nang (ngăn ngừa xẹp phổi, tạo điều kiện cho quá trình trao đổi khí…) với nguy cơ căng quá mức (chấn thương sinh lý, mất ổn định huyết động…). Mức PEEP phù hợp được xác định cho từng cá thể cụ thể dựa vào đặc điểm cơ học phổi và thành ngực khác nhau của mỗi bệnh nhân 5, tuy nhiên hiện nay việc chọn mức PEEP phù hợp còn nhiều quan điểm khác nhau. Có nhiều phương pháp nhằm xác định mức PEEP phù hợp như: cài PEEP theo hướng dẫn từ việc đo compliance, theo biểu đồ áp lực-thể tích, chỉ số stress, tỷ lệ phần trăm mở phổi trên chụp cắt lớp vi tính lồng ngực hoặc gần đây là việc ứng dụng của chụpcắt lớp trở kháng điện. Mỗi biện pháp nêu trên hiện vẫn còn nhiều hạn chế để áp dụng đồng loạt trên lâm sàng. Đo áp lực thực quản được sử dụng để ước đoán áp lực màng phổi, có thể giúp cho việc chuẩn độ mức PEEP phù hợp thông qua phân tích giá trị áp lực xuyên phổi ở hai thì hít vào và thở ra.2
Việc ứng dụng lâm sàng của kỹ thuật đo áp lực thực quản để tối ưu hoá cài đặt các thông số máy thở ở người bệnh ARDS hiện nay vẫn chưa được áp dụng một cách rộng rãi. Đây là kỹ thuật xâm lấn với chi phí cao, phải có máy thở chuyên biệt để đo, người đo phải được đào tạo qua các khoá huấn luyện. Do đó, cần có các nghiên cứu nhằm đánh giá mức độ hiệu quả thông qua sự cải thiện chỉ số oxy hoá máu và cơ học hô hấp, cũng như dự đoán những bệnh nhân nào là đối tượng có liên quan đến áp lực xuyên phổi âm để thực hiện kỹ thuật đo áp lực thực quản.
Tại Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá một cách hệ thống hiệu quả của phương pháp này, cũng như tìm ra các yếu tố liên quan đến các đối tượng cần thiết sử dụng kỹ thuật đo áp lực thực quản trong việc chuẩn độ mức PEEP. Đó cũng chính là lý do mà nhóm nghiên cứu tiến hành thực hiện để tài này.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Xác định tỷ lệ điều chỉnh PEEP, sự thay đổi chỉ số oxy hoá máu và cơ học hô hấp ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển có thông khí nhân tạo xâm nhập được cài đặt PEEP theo hướng dẫn của áp lực thực quản nhập khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy
2. Xác định các yếu tố liên quan đến việc điều chỉnh PEEP cài đặt theo hướng dẫn của áp lực thực quản ở người bệnh suy hô hấp cấp tiến triển có thông khí nhân tạo xâm nhập

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cảm ơn …………………………………………………………………………………………………… i
Lời cam đoan……………………………………………………………………………………………….. ii
Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt…………………………………………v
Danh mục bảng …………………………………………………………………………………………… ix
Danh mục hình ……………………………………………………………………………………………. xi
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………………. xii
Danh mục sơ đồ…………………………………………………………………………………………. xiii
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU ………………………………………………………………………….3
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………………4
1.1. Tổng quan về hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ……………………………………4
1.2. Điều trị hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển…………………………………………….9
1.3. Các phương pháp tính áp lực xuyên phổi theo áp lực thực quản ………………12
1.4. Kỹ thuật đo áp lực thực quản……………………………………………………………….18
1.5. Sử dụng áp lực xuyên phổi trong cài đặt PEEP ở người bệnh suy hô hấp
cấp tiến triển ………………………………………………………………………………………23
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………………………33
2.2. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………33
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ………………………………………………………..34
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu…………………………………………………………………………….34
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc…………………………………………….35
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu………………………………..40
2.7. Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………………….45iv
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu …………………………………………………………….49
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………………..50
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………………..51
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân ……………………………………………………………52
3.2. Tỷ lệ thay đổi PEEP và sự thay đổi chỉ số oxy hoá và cơ học hô hấp………..57
3.3. Yếu tố liên quan đến điều chỉnh Peep …………………………………………………..70
3.4. Kết cục điều trị của nhóm bệnh nhân thay đổi PEEP………………………………79
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………………..81
4.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………………………82
4.2. Tỷ lệ thay đổi PEEP và sự thay đổi chỉ số oxy hoá và cơ học hô hấp………..90
4.3. Yếu tố liên quan đến điều chỉnh PEEP………………………………………………..104
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………….117
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………………118
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………………..119
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC:
PHỤ LỤC 1: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: CÁC THANG ĐIỂM SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: GIẤY CHẤP THUẬN HỘI ĐỒNG Y ĐỨC
PHỤ LỤC 4: DANH SÁCH BỆNH NHÂ

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Một số biến chứng và chống chỉ định của ống thông thực quản …………..18
Bảng 1.2. Giới hạn áp lực xuyên phổi được đề nghị ở bệnh nhân ARDS …………….28
Bảng 1.3. Nghiên cứu cài đặt PEEP theo Pes ở bệnh nhân ARDS và béo phì ………32
Bảng 2.1. Tiêu chuẩn Berlin chẩn đoán ARDS ………………………………………………..35
Bảng 2.2. Bảng phối hợp mức PEEP và FiO2…………………………………………………..47
Bảng 2.3. Bảng phối hợp mức áp lực xuyên phổi cuối thì thở ra và FiO2…………….48
Bảng 3.1. Đặc điểm nhân trắc học ………………………………………………………………….52
Bảng 3.2. Mức độ nặng của bệnh nhân……………………………………………………………53
Bảng 3.3. Tình trạng huyết động…………………………………………………………………….53
Bảng 3.4. Đặc điểm suy hô hấp cấp tiến triển…………………………………………………..54
Bảng 3.5. Cài đặt máy thở ban đầu …………………………………………………………………55
Bảng 3.6. Khí máu động mạch ban đầu …………………………………………………………..55
Bảng 3.7. Các thông số cơ học hô hấp ban đầu đo từ máy thở……………………………56
Bảng 3.8. Kết cục điều trị………………………………………………………………………………56
Bảng 3.9. Thủ thuật đặt sonde đo áp lực thực quản…………………………………………..57
Bảng 3.10. Mức PEEP sau khi điều chỉnh theo áp lực thực quản………………………..58
Bảng 3.11. Mức thay đổi PEEP ……………………………………………………………………..58
Bảng 3.12. Mức PEEP trước và sau tăng PEEP ở nhóm tăng PEEP ……………………59
Bảng 3.13. Các thông số cơ học phổi ban đầu đo sau khi đo áp lực thực quản……..59
Bảng 3.14. Thay đổi chỉ số oxy hoá và cài đặt máy thở …………………………………….66
Bảng 3.15. Thay đổi cơ học hô hấp…………………………………………………………………66
Bảng 3.16. Thay đổi huyết động …………………………………………………………………….69
Bảng 3.17. Đặc điểm nhân trắc học của bệnh nhân …………………………………………..70
Bảng 3.18. Đặc điểm mức độ nặng của bệnh……………………………………………………71
Bảng 3.19. Đặc điểm suy hô hấp cấp tiến triển và khí máu động mạch ……………….72x
Bảng 3.20. Đặc điểm cài đặt máy thở và thông số cơ học hô hấp ……………………….73
Bảng 3.21. Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tăng PEEP…………………74
Bảng 3.22. Các yếu tố tiên lượng tăng PEEP……………………………………………………74
Bảng 3.23. Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tăng PEEP …………………..76
Bảng 3.24. Mô hình hồi quy logistic đơn biến với kết cục tăng PEEP…………………77
Bảng 3.25. Mô hình hồi quy logistic đa biến với kết cục tăng PEEP …………………..77
Bảng 3.26. Các điểm cắt BMI trong tiên lượng tăng PEEP………………………………..78
Bảng 3.27. Kết cục điều trị ở nhóm bệnh nhân thay đổi PEEP so với nhóm bệnh
nhân không thay đổi PEEP…………………………………………………………………….79xi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Xquang ngực thẳng ở bệnh nhân ARDS……………………………………………..8
Hình 1.2. Mối liên hệ của áp lực xuyên phổi (PL) thì thở ra tính toán từ Pes ở
heo (a) và tử thi (b) bị tổn thương phổi ……………………………………………………15
Hình 1.3. Đường cong áp lực-thể tích của bóng chèn trên một bệnh nhân …………..21
Hình 1.4. Thay đổi các áp lực ở thử nghiệm Baydur…………………………………………22
Hình 1.5. Biểu đồ thể hiện áp lực và thể tích từ một bệnh nhân có áp lực ……………25
Hình 1.6. Minh họa mô tả thử nghiệm PEEP giảm dần trên bệnh nhân ARDS để
chọn mức PEEP tối ưu là 12 cmH2O……………………………………………………….26
Hình 2.1. Máy thở Elisa 800 có chức năng đo áp lực thực quản …………………………41
Hình 2.2. Bộ NutriVent đo áp lực thực quản ……………………………………………………41
Hình 2.3. Cách xác định chuyền dài trên ống thông………………………………………….42
Hình 2.4. Thử nghiệm Baydur ……………………………………………………………………….43
Hình 4.1. Các thành phần độ giãn nở của hệ hô hấp………………………………………..10