Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Cox Maze IV bằng sóng tần số radio trên bệnh nhân phẫu thuật van tim qua đường tiếp cận ít xâm lấn

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật Cox Maze IV bằng sóng tần số radio trên bệnh nhân phẫu thuật van tim qua đường tiếp cận ít xâm lấn.Rung nhĩ (RN) là loạn nhịp phổ biến nhất. Rung nhĩ làm gia tăng bệnh suất và tử suất, là nguyên nhân của 15% tất cả các trường hợp đột quỵ 1 và làm gia tăng gấp 4 lần tỷ lệ tử vong.2 Theo thống kê tại các quốc gia phát triển, trên 2 triệu người Mỹ và trên 4 triệu người Châu Âu được chẩn đoán RN.3,4 Theo Tổ chức Y tế thế giới, 0.3% dân số Việt Nam tương đương gần 300.000 người Việt Nam mắc RN. Rung nhĩ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cấu trúc và chức năng cơ tim, ngoài ra làm tăng nguy cơ huyết khối buồng tim hoặc thuyên tắc dẫn đến tử vong. Bệnh nhân RN cần điều trị thuốc kháng đông suốt đời, làm tăng nguy cơ xuất huyết.
Ngoài điều trị nội khoa, lần đầu tiên năm 1987 bởi Bác sĩ Jame Cox và qua hai lần 2 lần hiệu chỉnh về mặt kỹ thuật, phương pháp Cox-Maze III được xem là tiêu chuẩn vàng của phẫu thuật điều trị RN; giúp làm giảm có ý nghĩa nguy cơ thuyên tắc, đột quỵ và các rối loạn về mặt huyết động. Năm 2002, phương pháp Cox-Maze IV sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio và nhiệt lạnh tạo ra tổn thương xuyên thành thay thế cho tổn thương cắt-và-khâu kinh điển giúp rút ngắn thời gian phẫu thuật, làm giảm mức độ phức tạp về mặt kỹ thuật mà vẫn duy trì hiệu quả tương đương.3,5

Trước đây, phương pháp Cox-Maze IV điều trị RN thường được áp dụng trong các TH phẫu thuật mổ mở điều trị các bệnh lý van tim với nhiều loại năng lượng khác nhau đã được báo cáo. Hiện nay, việc áp dụng phương pháp Cox-Maze IV trong phẫu thuật tim ít xâm lấn đã được chứng minh làm giảm thời gian thở máy, thời gian hồi sức, và thời gian nằm viện, giúp bệnh nhân vận động sớm và hồi phục nhanh.6 Phẫu thuật điều trị RN qua đường tiếp cận ít xâm lấn đã được thực hiện và bước đầu đã chứng minh được tính2 an toàn và hiệu quả.7,8 Sự an toàn và hiệu quả của thủ thuật Cox Maze III/IV đã được chứng minh bằng một số nghiên cứu, bất kể nguồn năng lượng được chọn để cắt bỏ hay đường tiếp cận phẫu thuật.9-11 Tùy theo khu vực trên thế giới, các nguồn năng lượng sử dụng trong thủ thuật Cox Maze III/IV cũng được sử dụng khác nhau như đốt đơn cực, đốt lưỡng cực, sóng siêu âm…
Tại Việt Nam, tỷ lệ RN được phát hiện ở 45-75% trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật tim.12,13 Một nghiên cứu ứng dụng phương pháp Cox-Maze IV trên phẫu thuật tim hở sử dụng năng lượng sóng có tần số Radio cho thấy tỷ lệ phục hồi nhịp xoang sau theo dõi trung hạn là 87% với tỷ lệ tử vong trung hạn là 1.3%.14 Tuy nhiên, phẫu thuật cắt đốt RN bằng phương pháp Cox-Maze IV qua đường tiếp cận ít xâm lấn hầu như chưa được áp dụng tại nước ta. Bên cạnh đó, mặc dù có nhiều nguồn năng lượng khác nhau tuy nhiên tại Việt Nam, nguồn năng lượng đốt đơn cực thường được sử dụng vì trang thiết bị đơn giản và chi phí thấp.
Tại Bệnh viện Đại học Y Dược, phẫu thuật tim đã được thực hiện thường quy qua đường tiếp cận ít xâm lấn. Từ 01/2017, chúng tôi đã triển khai phẫu thuật điều trị RN bằng phương pháp Cox-Maze IV qua đường tiếp cận ít xâm lấn sử dụng nguồn năng lượng đốt đơn cực, bước đầu cho kết quả khả quan. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với câu hỏi nghiên cứu: “Như vậy hiệu quả của kỹ thuật đầu đốt đơn cực điều trị rung nhĩ bằng phương pháp Cox-Maze IV trên bệnh nhân phẫu thuật van tim qua đường tiếp cận ít xâm lấn là như thế nào và các yếu tố nào ảnh hưởng đến kết quả này?”. Từ đó chúng tôi cho ra các mục tiêu nghiên cứu:
1. Đánh giá tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và kết quả sớm sau phẫu thuật điều trị rung nhĩ bằng phương pháp Cox-Maze IV tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.3
2. Khảo sát kết quả trung hạn 12 tháng sau điều trị rung nhĩ bằng phương pháp Cox-Maze IV sử dụng đường tiếp cận ít xâm lấn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
3. Nhận xét một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị rung nhĩ bằng phương pháp Cox-Maze IV sử dụng đường tiếp cận ít xâm lấn tại Bệnh viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Danh mục viết tắt và đối chiếu thuật ngữ Anh – Việt ………………………………… i
Danh mục bảng……………………………………………………………………………………vii
Danh mục biểu đồ ………………………………………………………………………………..ix
Danh mục hình …………………………………………………………………………………….. x
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………….. 4
1.1. Định nghĩa và sinh lý bệnh rung nhĩ…………………………………………………. 4
1.2. Phân loại, chẩn đoán và điều trị rung nhĩ…………………………………………… 8
1.3. Các phương pháp ngoại khoa điều trị rung nhĩ và nguồn năng lượng sử
dụng …………………………………………………………………………………………… 18
1.4. Phẫu thuật điều trị rung nhĩ đồng thời với phẫu thuật tim ít xâm lấn…… 27
1.5. Sự phát triển của phẫu thuật điều trị rung nhĩ ít xâm lấn trên thế giới và
trong nước…………………………………………………………………………………… 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 44
2.1. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………………. 44
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 44
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu…………………………………………………… 45
2.4. Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu………………………………………………………… 45
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc………………………………………. 46
2.6. Phương pháp đo lường, thu thập số liệu ………………………………………….. 54
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 67iv
2.8. Phương pháp phân tích số liệu……………………………………………………….. 69
2.9. Đạo đức nghiên cứu ……………………………………………………………………… 70
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 72
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………………… 72
3.2. Kết quả phẫu thuật sớm và trung hạn ……………………………………………… 80
3.3 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật MAZE……………………………………… 87
Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 94
4.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu ……………………………………… 94
4.2. Thành công về mặt kỹ thuật và kết quả sớm PT MAZE ………………….. 101
4.3. Kết quả điều trị rung nhĩ bằng phẫu thuật COX-MAZE qua đường mổ ít
xâm lấn……………………………………………………………………………………… 110
4.4. Đặc điểm theo dõi bệnh nhân tại thời điểm 12 tháng ………………………. 117
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Biến số lâm sàng………………………………………………………………….. 46
Bảng 2.2: Biến số cận lâm sàng ……………………………………………………………. 47
Bảng 2.3: Biến số trong phẫu thuật……………………………………………………….. 49
Bảng 3.1: Phân độ suy tim NYHA………………………………………………………… 73
Bảng 3.2: Tiền căn bệnh lý đồng mắc……………………………………………………. 74
Bảng 3.3: Tính chất rung nhĩ trước phẫu thuật ……………………………………….. 74
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng …………………………………………………………… 75
Bảng 3.5: Chẩn đoán điện tim trước phẫu thuật ……………………………………… 75
Bảng 3.6: Tiền sử điều trị thuốc chống loạn nhịp……………………………………. 76
Bảng 3.7: Các tổn thương trên tim………………………………………………………… 76
Bảng 3.8. Bệnh sinh các tổn thương nguyên phát……………………………………. 77
Bảng 3.9. Tương quan tổn thương van tim với bệnh sinh ………………………… 77
Bảng 3.10. Các chỉ số trên siêu âm……………………………………………………….. 78
Bảng 3.11. Các phẫu thuật trên bệnh nhân …………………………………………….. 79
Bảng 3.12. Các chỉ số tuần hoàn ngoài cơ thể ………………………………………… 79
Bảng 3.13. Thời gian đốt MAZE ………………………………………………………….. 80
Bảng 3.14. Thời gian thở máy sau phẫu thuật ………………………………………… 80
Bảng 3.15. Các biến chứng hậu phẫu…………………………………………………….. 81
Bảng 3.16. Kết quả điện tim trong thời gian hậu phẫu …………………………….. 81
Bảng 3.17. Theo dõi của BN trong nhóm nghiên cứu ……………………………… 82
Bảng 3.18. Đặc điểm điều trị thuốc loạn nhịp ………………………………………… 84
Bảng 3.19. Diễn biến siêu âm tim…………………………………………………………. 85
Bảng 3.20. Một số yếu tố lâm sàng tương quan tỉ lệ cắt rung nhĩ sớm ………. 87viii
Bảng 3.21. Tương quan đặc điểm hình thái tim trước mổ với tỉ lệ cắt rung nhĩ
sớm……………………………………………………………………………………………. 88
Bảng 3.22. Tương quan các yếu tố trong mổ với tỉ lệ cắt rung nhĩ sớm …….. 89
Bảng 3.23. Các yếu tố nguy cơ của rung nhĩ tái phát sớm sau mổ trong mô
hình hồi qui đơn biến …………………………………………………………………… 9

DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố giới tính của nhóm BN nghiên cứu ………………………… 72
Biểu đồ 3.2. Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo nhóm tuổi ……………………. 73
Biểu đồ 3.3: Diễn tiến nhịp tim trong thời gian theo dõi ………………………….. 83
Biểu đồ 3.4: Kết quả PT MAZE qua đường mổ can thiệp tối thiểu …………… 83
Biểu đồ 3.5: Tỉ lệ ngưng kháng đông tại thời điểm 3 tháng ……………………… 84
Biểu đồ 3.6: Diễn tiến phân độ NYHA trong thời gian theo dõi……………….. 85
Biểu đồ 3.7: Biểu đồ Kaplan–Meier theo dõi rung nhĩ tái phát…………………. 86
Biểu đồ 3.8: Biểu đồ tích lũy tĩ lệ rung nhĩ ở nhóm BN có và không bệnh van
tim hậu thấp………………………………………………………………………………… 91
Biểu đồ 3.9: Biểu đồ tích lũy tỉ lệ duy trì nhịp xoang ở theo phân suất tống
máu……………………………………………………………………………………………. 92
Biểu đồ 3.10: Biểu đồ tích lũy tỉ lệ duy trì nhịp xoang ở theo kích thước nhĩ
trái trước mổ……………………………………………………………………………….. 93x
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Tiếp cận khoang màng ngoài tim qua đường ngực phải…………….. 30
Hình 1.2. Các xoang của màng ngoài tim………………………………………………. 31
Hình 1.3. Đám rối hạch……………………………………………………………………….. 31
Hình 1.4. Cấu trúc eo van hai lá……………………………………………………………. 35
Hình 2.1. Hệ thống máy nội soi dùng trong phẫu thuật tim ít xâm lấn ………. 54
Hình 2.2. Máy phát năng lượng sóng đơn cực, Model CARDIOBLATE 68000
………………………………………………………………………………………………….. 55
Hình 2.3. Đầu đốt sóng đơn cực có tưới nước CARDIOBLATE………………. 55
Hình 2.4. Phòng mổ thực hiện phẫu thuật tim ít xâm lấn …………………………. 57
Hình 2.5. Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………….. 58
Hình 2.6. Tư thế bệnh nhân………………………………………………………………….. 58
Hình 2.7. Thiết lập hệ thống chạy máy THNCT ở đùi và các đường vào ở
ngực…………………………………………………………………………………………… 59
Hình 2.8. Thiết lập vị trí camera …………………………………………………………… 60
Hình 2.9. Phẫu tích rãnh Waterson ……………………………………………………….. 61
Hình 2.10. Thiết lập hệ thống vén nhĩ trái ……………………………………………… 62
Hình 2.11. Khâu bít Tiểu nhĩ trái ………………………………………………………….. 62
Hình 2.12. Đốt cô lập tĩnh mạch phổi trái………………………………………………. 63
Hình 2.13. Đốt vùng eo van hai lá ………………………………………………………… 63
Hình 2.14. Sơ đồ quy trình nghiên cứu………………………………………………….. 6