Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

Luận văn chuyên khoa II Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.Thai nghén và sinh đẻ là một hiện tượng sinh lý bình thường ở người phụ nữ. Tuy nhiên, trong quá trình mang thai và sinh đẻ lại có nhiều vấn đề bất thường xảy ra, đe doạ đến tính mạng của mẹ và con. Bởi vậy, an toàn cho mẹ và con luôn là điều trăn trở của các nhà sản khoa trên thế giới cũng như ở Việt Nam. 
Mổ lấy thai là một phẫu thuật sản khoa lấy thai và phần phụ của thai ra khỏi buồng tử cung qua một đường rạch ở thành bụng và cơ tử cung trong các trường hợp cuộc đẻ đường dưới không thể thực hiện được [5]. Phẫu thuật này có lịch sử lâu đời từ hàng ngàn năm trước Công Nguyên, lúc đầu người ta chỉ thực hiện trên người vừa chết, dần dần người ta nghĩ đến việc phẫu thuật ở người sống để cứu cả mẹ và con. Nhưng do kỹ thuật còn non kém, chưa có thuốc kháng sinh, chưa có khái niệm về vô khuẩn nên mổ lấy thai ít đem lại kết quả, tỷ lệ tử vong mẹ và con còn rất cao do chảy máu và nhiễm khuẩn sau mổ. 

Ngày nay cùng với sự phát triển của nền y học, ngành sản khoa cũng có những bước phát triển vượt bậc, đó là sự xuất hiện các phương tiện thăm dò chẩn đoán, cập nhật phác đồ điều trị mới, sự xuất hiện nhiều loại kháng sinh mới và hiểu biết về võ khuẩn, khử khuẩn, sự tiến bộ của ngành gây mê hồi sức… Theo đó, kỹ thuật mổ lấy thai ngày càng được cải tiến và hoàn thiện hơn, tỷ lệ tử vong mẹ và con do phẫu thuật giảm đi rất nhiều. Tuy nhiên tỷ lệ mổ lấy thai trong những năm gần đây đang có xu hướng tăng lên rõ rệt, đặc biệt là tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tăng lên một cách đáng kể. Tỷ lệ mổ lấy thai ngày càng gia tăng không chỉ ở Việt Nam, mà còn là xu hướng chung của các nước trên thế giới đặc biệt là các nước phát triển. Ở Pháp, trong vòng 10 năm, từ 1972 – 1981 tỷ lệ mổ lấy thai đã tăng gấp đôi từ 6% lên 11% và gần đây là 20 – 25%. Tại Mỹ, năm 1988 tỷ lệ mổ lấy thai

trung bình của cả nước là 25%, đến năm 2004 tỷ lệ này là 29,1% [59]. Còn với mổ lấy thai do sẹo mổ lấy thai cũ thì phải mổ lấy thai lại là hơn 90% [18], [31]. Theo nghiên cứu của nhiều tác giả ở Việt Nam, tỷ lệ mổ lấy thai ở những thập kỷ 60 – 70 khoảng từ 10 – 14% [4], [28]; tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai khoảng từ 54 – 60% [10], [24]. Những năm gần đây tỷ lệ mổ lấy thai chung cũng tăng cao từ 46,3% [2] đến 53,74% [16]; tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũng tăng cao trên 98% [9], [16]. 
Với thai nghén ở một tử cung có sẹo mổ lấy thai lại là một trong những nguy cơ sản khoa. Trong khi đó, vẫn để chỉ định mổ lấy thai ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai vẫn còn chưa được thống nhất và đang được rất nhiều các nhà khoa học quan tâm. Đồng thời việc tiên lượng cuộc đẻ lần sau cũng sẽ khó khăn và phức tạp hơn vì có nguy cơ nút sẹo cũ, vỡ tử cung và những tai biến khác ở lần mang thai sau, đòi hỏi thầy thuốc sản khoa phải tiên lượng được mọi nguy cơ có thể xảy ra khi theo dõi những sản phụ có sẹo mổ lấy thai để đưa ra chỉ định hợp lý nhất nhằm đảm bảo an toàn cho cả mẹ và con. 
Nhận thấy ở Việt Nam cũng như tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang trong 10 năm trở lại đây đã có rất nhiều công trình nghiên cứu về mổ lấy thai nhưng chưa có công trình nghiên cứu cụ thể nào về cách xử trì ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai. Vậy có các cách xử trí nào ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai? Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai như thế nào? Các chỉ định đó đúng hay sai? Để góp phần trả lời cho những câu hỏi trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang“. 
Mục tiêu nghiên cứu: 
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015-2016. 
2. Phân tích kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015-2016

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chƣơng 1: TỔNG QUAN……………………………………………………………………. 4
1.1. Sơ lược về lịch sử phẫu thuật lấy thai……………………………………………. 4
1.2. Đặc điểm về giải phẫu sinh lý và tổ chức học sẹo mổ tử cung………….. 6
1.2.1. Thay đổi về giải phẫu……………………………………………………………. 6
1.2.2. Đặc điểm về sinh lý học………………………………………………………… 6
1.2.3. Đặc điểm về tổ chức học……………………………………………………….. 7
1.3. Thay đổi giải phẫu và sinh lý ở tử cung khi có thai…………………………. 8
1.4. Tình hình mổ lấy thai ở Việt Nam và một số nước trên thế giới……… 11
1.4.1. Tình hình mổ lấy thai chung ………………………………………………… 11
1.4.2. Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai: ……………….. 14
1.5. Chỉ định mổ lấy thai qua một số nghiên cứu ………………………………… 15
1.6. Các phương pháp mổ lấy thai …………………………………………………….. 18
1.6.1. Mổ thân tử cung lấy thai cổ điển ………………………………………….. 18
1.6.2. Phẫu thuật bằng mổ ngang đoạn dưới tử cung………………………… 19
1.7. Một số tai biến, biến chứng trong MLT và hậu quả của MLT ………… 19
1.7.1. Tai biến, biến chứng trong MLT…………………………………………… 19
1.7.2. Hậu quả mổ lấy thai ……………………………………………………………. 21
Chƣơng 2: ỐI TƢỢNG V PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………… 23
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 23
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn:…………………………………………………………… 23
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: …………………………………………………………….. 23
2.2. Thời gian, địa điểm nghiên cứu ………………………………………………….. 23
2.2.1. Thời gian nghiên cứu ………………………………………………………….. 23
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu…………………………………………………………… 23
2.3. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 24
2.3.1. Cỡ mẫu và cách chọn mẫu trong nghiên cứu………………………….. 24
2.3.2. Kỹ thuật thu thập thông tin ………………………………………………….. 25
2.4. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………………… 25
2.5. Các biến số nghiên cứu ……………………………………………………………… 26
2.5.1. Tuổi sản phụ………………………………………………………………………. 26
2.5.2. Nghề nghiệp ………………………………………………………………………. 26
2.5.3. Khu vực sinh sống………………………………………………………………. 27
2.5.4. Tuổi thai tính bằng tuần ………………………………………………………. 27
2.5.5. Ngôi thai……………………………………………………………………………. 27
2.5.6. Số lượng nước ối………………………………………………………………… 27
2.5.7. Tình trạng ối………………………………………………………………………. 27
2.5.8. Vị trí bánh rau ……………………………………………………………………. 28
2.5.9. Sự kết hợp các lý do ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai ………………….. 28
2.5.10. Trọng lượng trẻ sơ sinh……………………………………………………… 29
2.5.11. Thời điểm mổ lấy thai……………………………………………………….. 29
2.5.12. Đường rạch thành bụng……………………………………………………… 29
2.5.13. Phương pháp mổ ………………………………………………………………. 29
2.5.14. Các phẫu thuật kèm theo……………………………………………………. 30
2.5.15. Các tai biến xảy ra với sản phụ trong MLT………………………….. 30
2.5.16. Biến chứng xảy ra với sản phụ sau MLT……………………………… 30
2.5.17. Thời gian điều trị của sản phụ sau mổ …………………………………. 30
2.5.18. Đánh giá trẻ ngạt hay không ngạt dựa vào chỉ số Apgar………… 30
2.6. Phân tích số liệu ……………………………………………………………………….. 31
2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………….. 31
Chƣơng 3: T QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 32
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai
≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016………. 32
3.2. Phân tích kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần
tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang năm 2015 – 2016. ……………………. 38
Chƣơng 4: B N UẬN…………………………………………………………………….. 46
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai
≥ 37 tuần tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang………………………………… 46
4.1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai tại Bệnh viện Sản
Nhi Bắc Giang……………………………………………………………………. 46
4.1.2. Phân bố theo lứa tuổi ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai …………… 49
4.1.3. Phân bố sản phụ theo nghề nghiệp và địa dư………………………….. 49
4.1.4. Số lần mổ lấy thai……………………………………………………………….. 50
4.1.5. Thời gian có thai ………………………………………………………………… 51
4.1.6. Tuổi thai ……………………………………………………………………………. 52
4.1.7. Ngôi thai……………………………………………………………………………. 53
4.1.8. Tình trạng phát triển của thai nhi………………………………………….. 53
4.1.9. Thời điểm mổ lấy thai…………………………………………………………. 54
4.1.10. Tình trạng nước ối…………………………………………………………….. 54
4.2. Kết quả xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai ở tuổi thai ≥ 37 tuần tại Bệnh
viện Sản Nhi Bắc Giang……………………………………………………………. 55
4.2.1. Xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai bằng mổ lấy thai…………………. 55
4.2.2. Xử trí sản phụ có sẹo mổ lấy thai bằng theo dõi đẻ đường âm đạo….. 62
4.2.3. Tình trạng ổ bụng và tai biến khi mổ lấy thai…………………………. 66
T UẬN ………………………………………………………………………………………. 68
HU N NGHỊ……………………………………………………………………………….. 69
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Tỷ lệ mổ lấy thai ở Việt Nam ………………………………………………… 12
Bảng 1.2. Tỷ lệ mổ lấy thai ở một số nước…………………………………………….. 13
Bảng 1.3. Tình hình mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai………………….. 14
Bảng 1.4. Phân tích một số nguyên nhân mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai….. 16
Bảng 3.1. Tỷ lệ mổ và đẻ ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai……………………………. 32
Bảng 3.2. Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nhóm tuổi …………………. 32
Bảng 3.3. Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo nghề nghiệp và địa dư … 33
Bảng 3.4. Phân bố sản phụ theo tiền sử mổ lấy thai ………………………………… 33
Bảng 3.5. Phân bố sản phụ theo tuyến mổ lấy thai lần trước…………………….. 35
Bảng 3.6. Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo tuổi thai lần này…………. 35
Bảng 3.7. Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo ngôi thai lần này………… 36
Bảng 3.8. Phân bố sản phụ theo tình trạng phát triển của thai lần này……….. 36
Bảng 3.9. Phân bố sản phụ có sẹo mổ lấy thai theo đặc điểm nước ối……….. 37
Bảng 3.10. Phân bố sản phụ theo những bất thường khi chuyển dạ ……………… 37
Bảng 3.11. Phân bố cách xử trí của sản phụ có sẹo mổ lấy thai ………………… 38
Bảng 3.12. Thời điểm mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai……………….. 39
Bảng 3.13. Các chỉ định mổ lấy thai tuyệt đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai . 39
Bảng 3.14. Các chỉ định mổ lấy thai tương đối ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai…. 40
Bảng 3.15. Các nhóm nguyên nhân mổ lấy thai ở sản phụ có sẹo mổ lấy
thai do mẹ…………………………………………………………………………. 41
Bảng 3.16. Các phương pháp phẫu thuật ở sản phụ có sẹo mổ lấy thai ……… 41
Bảng 3.17. Thời gian phẫu thuật và thời gian điều trị sản phụ có sẹo mổ lấy thai.. 42
Bảng 3.18. Tình trạng ổ bụng của các sản phụ có sẹo mổ lấy thai…………….. 42
Bảng 3.19. Các tai biến gặp phải trong mổ lấy thai ở các sản phụ có sẹo mổ
lấy thai………………………………………………………………………………. 43
Bảng 3.20. Các biến chứng gặp phải sau mổ lấy thai ở các sản phụ có sẹo mổ
lấy thai………………………………………………………………………………. 43
Bảng 3.21. Các phẫu thuật kết hợp ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai ………… 44
Bảng 3.22. Trọng lượng trẻ sơ sinh ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai ……….. 44
Bảng 3.23. Tình trạng trẻ sinh ra ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai …………… 45
Bảng 4.1. Tỷ lệ mổ lấy thai/ sản phụ có sẹo mổ lấy thai qua một số các nghiên
cứu trước …………………………………………………………………………… 4