ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2018 ĐẾN 30/06/2018

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC ĐẶC ĐIỂM VIÊM PHỔI KÉO DÀI Ở TRẺ DƯỚI 5 TUỔI TẠI KHOA HÔ HẤP BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 2 TỪ 01/01/2018 ĐẾN 30/06/2018

Trong nhiều thập kỷ qua, nhiễm trùng hô hấp dưới vẫn là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trẻ em [37]. Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 18%, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi.
Viêm phổi cũng là một trong những nguyên nhân nhập viện nhiều nhất ở trẻ em dưới 5 tuổi làm gia tăng tỷ lệ bệnh tật và tử vong đáng kể [91]. Mỗi năm thế giới có khoảng 1.8 triệu trẻ tử vong bởi căn bệnh này [82]. Ở Việt Nam, viêm phổi vẫn là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở trẻ em. Mỗi ngày, có đến 11 trẻ em dưới 5 tuổi chết vì viêm phổi [82]. Theo tác giả Nguyễn Đình Hường, tử vong do viêm phổi ở trẻ em là 0,2%, chiếm 33% tổng số tử vong do mọi nguyên nhân ở nước ta [7]. Gánh nặng lớn nhất này lại chủ yếu rơi vào các quốc gia đang phát triển có mức thu nhập thấp đến trung bình, do chưa quan tâm đến việc điều trị và chăm sóc sức khoẻ ban đầu chủ yếu ở trẻ em.

Trung bình mỗi trẻ có 6 đến 10 đợt nhiễm trùng hô hấp mỗi năm [90]. Đa số những nhiễm trùng này lành tính và tự giới hạn, tuy nhiên một phần nhỏ trẻ có triệu chứng kéo dài đe dọa tính mạng thậm chí tử vong. Viêm phổi kéo dài (VPKD) là sự kéo dài các triệu chứng của viêm phổi và những bất thường trên X Quang ngực trên một tháng mặc dù đã được điều trị kháng sinh theo đúng phác đồ tối thiểu trong 10 ngày [54], [57], [70]. Trẻ có VPKD thường có các bệnh nền tiềm ẩn như rối loạn phát triển thần kinh, tim bẩm sinh, dãn phế quản, xơ nang, rối loạn miễn dịch, bất thường cấu trúc và chức năng đường hô hấp [8]. VPKD là một vấn đề lớn cho xã hội vì tốn kém trong điều trị, thời gian nằm viện lâu, tỷ lệ tử vong cao và góp phần làm gia tăng các dòng vi khuẩn kháng thuốc lây nhiễm cho cộng đồng. Tuy VPKD chiếm một tỷ lệ không cao trong tổng số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện nhưng việc chẩn đoán và điều trị các trường hợp này vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Thật vậy, hiện nay vẫn chưa có nhiều nghiên cứu về đặc điểm VPKD ở trẻ em. VPKD ở trẻ em thật sự đang là một thách thức rất lớn cho bác sĩ nhi khoa nói chung và bác sĩ chuyên khoa hô hấp nhi nói riêng. Chỉ có vài báo cáo nghiên cứu về các vấn đề này ở các nước đang phát triển. Vì thế rất cần thiết có một nghiên cứu mô tả riêng đặc điểm VPKD, đặc biệt trên đối tượng trẻ em. Theo nghiên cứu của tác giả Khaled Saad từ 06/2009 đến tháng 05/2011, VPKD chiếm tỷ lệ 9,2% trong tổng số các trường hợp viêm phổi phải nhập viện [70]. Tác giả Nguyễn Thể Tần, thực hiện nghiên cứu từ tháng 02/2009 đến tháng 07/2009 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy viêm phổi kéo dài chiếm tỷ lệ 4,7% [19]. Theo tác giả Trần Minh Thuỳ trong nghiên cứu từ 01/07/2014 đến 31/05/2015 tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 ghi nhận VPKD chiếm tỷ lệ 3,9% [21]. Trong đó các nguyên nhân thường gặp gây VPKD là bất thường bẩm sinh đường hô hấp, lao phổi, viêm phổi có biến chứng màng phổi, trào ngược dạ dày thực quản, loạn sản phổi và chưa rõ nguyên nhân chiếm lần lượt với các tỷ lệ là 22,8%, 20%, 13,6%, 5%, 4,3% và 34,3%. Tuy các nghiên cứu trên mô tả kỹ về đặc điểm nguyên nhân VPKD nhưng lại không mô tả đầy đủ đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, các nguyên nhân cũng như đầy đủ các cận lâm sàng cần thiết như Polymerase Chain Reaction (PCR) từ dịch rửa phế quản phế nang (BAL) để tầm soát được các tác nhân gây bệnh, cũng như chưa làm đầy đủ các xét nghiệm hình ảnh học (CT scan ngực, nội soi phế quản) để tầm soát bệnh nền. Chẩn đoán sớm và chính xác cũng như dự đoán các yếu tố nguy cơ gây VPKD giúp điều trị tối ưu và giảm tối thiểu tiến triển cũng như biến chứng của bệnh. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2” nhằm giúp cho các bác sĩ có hướng tiếp cận có hệ thống và chẩn đoán chính xác hơn về nguyên nhân của VPKD, từ đó giúp cho việc theo dõi và điều trị tốt hơn nhằm giảm thiểu thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho bệnh nhi, đặc biệt trẻ dưới 5 tuổi. Chúng tôi hy vọng nghiên cứu của chúng tôi sẽ giúp các bác sĩ lâm sàng nhi khoa có hướng tiếp cận chẩn đoán chính xác nguyên nhân VPKD để góp phần điều trị và theo dõi tốt hơn, cũng như sẽ góp phần vào các nghiên cứu sâu hơn sau này.
CÂU HỎI NGHIÊN CỨU
Đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5
tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 30/06/2018 như thế nào?
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát
Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ
dưới 5 tuổi tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 01/01/2018 đến 30/06/2018.
Mục tiêu cụ thể
1. Xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng và cận lâm sàng của viêm phổi kéo dài.
2. Xác định nguyên nhân của viêm phổi kéo dài.
3. Xác định tác nhân vi sinh gây viêm phổi kéo dài dựa vào kết quả cấy và PCR
NTA.
4. Xác định đặc điểm điều trị viêm phổi kéo dàI
Đặt vấn đề: Viêm phổi kéo dài là một thách thức đối với bác sĩ nhi khoa, cần khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh để điều trị thích hợp.

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, vi sinh và điều trị viêm phổi kéo dài ở trẻ dưới 5 tuổi tại khoa Hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2, Tp. Hồ Chí Minh trong thời gian từ 01/01/2018 đến 30/06/2018.

Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang.

Kết quả: Trong thời gian từ ngày 01/01/2018 đến 30/06/2018, có 104 trẻ từ 1 tháng đến 60 tháng bị viêm phổi kéo dài điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Nhi Đồng 2. 67,3% trẻ xác định được bệnh kèm theo, thường gặp là suy dinh dưỡng (33,7%), bất thường hệ hô hấp bẩm sinh (25%), trào ngược dạ dày thực quản (15,4%), lao phổi (11,5%), tim bẩm sinh (8,7%) và loạn sản phế quản phổi (8,7%). 43,3% mẫu cấy NTA dương tính. 91,3% mẫu PCR NTA dương tính. 34 trẻ được chỉ định nội soi phế quản và được làm PCR dịch rửa phế quản phế nang (PCR BAL), có kết quả tương thích khá cao với PCR NTA. Vi khuẩn phân lập được chiếm tỷ lệ cao nhất, kế đến là siêu vi và vi nấm. Vi khuẩn thường gặp nhất là Acinetobacter baumannii, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae. Virus thường gặp nhất là Adenovirus và Cytomegalovirus. Vi nấm thường gặp nhất là Candida albicans. Thời gian điều trị trung bình là 45,8 ± 21,7 ngày. 83,4% đáp ứng điều trị, 10,6% chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch, 5,8% trẻ diễn tiến bệnh nặng xin về hoặc tử vong.

Kết luận: Cần tầm soát bệnh đi kèm và chỉ định PCR NTA trên trẻ viêm phổi kéo dài để có can thiệp phù hợp nhằm cải thiện kết quả điều trị.

Theo Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO), viêm phổi là nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em, chiếm tỷ lệ 18%, đặc biệt là trẻ dưới 5 tuổi(10), trong đó, viêm phổi kéo dài (VPKD) chiếm một tỷ lệ không cao nhưng việc chẩn đoán và điều trị các trường hợp này vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ lâm sàng. Trẻ có VPKD thường có các bệnh nền tiềm ẩn như rối loạn phát triển thần kinh, tim bẩm sinh, dãn phế quản, xơ nang, rối loạn miễn dịch, bất thường cấu trúc và chức năng đường hô hấp(7). VPKD là một vấn đề lớn cho xã hội vì tốn kém trong điều trị, thời gian nằm viện lâu.

MỤC LỤC
Danh mục các chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục sơ đồ và biểu đồ
ĐẶT VẤN ĐỀ…………………………………………………… ……………………1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………..4
1.1. VIÊM PHỔI KÉO DÀI……………………………………………………………………………….4
1.2. TÓM LƯỢC CÁC NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC VỀ VIÊM
PHỔI KÉO DÀI……………………………………………………………………………………………..29
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………32
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU………………………………………………………………………..32
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………32
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH ………………………………………………………………………..33
2.4. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU……………………………………………………………………………..40
2.5. LIỆT KÊ VÀ ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ ………………………………………………………41
2.6. THU THẬP VÀ XỬ LÍ SỐ LIỆU ………………………………………………………………53
2.7. Y ĐỨC ……………………………………………………………………………………………………54
2.8. KHẢ NĂNG KHÁI QUÁT HOÁ VÀ TÍNH ỨNG DỤNG……………………………55
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU………………………………………………………….56
3.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM
PHỔI KÉO DÀI……………………………………………………………………………………………..56
3.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI …………………………………………66
.3.3. TÁC NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI …………………………………………………69
3.4. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ ……………………………………………………………………………….79
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN………………………………………………………………………………..82
4.1. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VIÊM
PHỔI KÉO DÀI……………………………………………………………………………………………..82
4.2. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM PHỔI KÉO DÀI …………………………………………91
4.3. TÁC NHÂN GÂY BỆNH VIÊM PHỔI KÉO DÀI ………………………………………97
4.4. ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ……………………………………………………………………………101
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………….105
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN MẪU
PHỤ LỤC 2. PHIẾU THÔNG TIN CHO NGƯỜI THAM GIA NGHIÊN CỨU VÀ
PHIẾU ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. DANH SÁCH BỆNH NHÂN
.DANH MỤC CÁC BẢNG
STT Tên bảng Trang
Bảng 1.1: Đặc điểm quan trọng trong bệnh sử- tiền sử VPKD/VPTP ……………………..10
Bảng 1.2: Nguyên nhân viêm phổi kéo dài / tái phát tại một vị trí [67]…………………..15
Bảng 1.3: Nguyên nhân gây VPKD/VPTP không giới hạn ở một vị trí [67]…………….20
Bảng 2.1: Quy cách lấy mẫu xét nghiệm qua nội soi……………………………………………..39
Bảng 2.2: Các biến số hành chính ……………………………………………………………………..41
Bảng 2.3: Các biến số tiền căn …………………………………………………………………………..41
Bảng 2.4: Các biến số lâm sàng………………………………………………………………………….43
Bảng 2.5: Các biến số cận lâm sàng……………………………………………………………………44
Bảng 2.6: Biến số kết quả điều trị……………………………………………………………………….48
Bảng 2.7: Bảng phân độ suy hô hấp ……………………………………………………………………49
Bảng 2.8: Bảng giá trị kháng thể bình thường theo tuổi ………………………………………..53
Bảng 3.1: Đặc điểm dịch tễ học………………………………………………………………………….56
Bảng 3.2: Tiền căn sản khoa (n=104) …………………………………………………………………57
Bảng 3.3: Số lần nhập viện vì viêm phổi trước đây ……………………………………………….59
Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng…………………………………………………………………………61
Bảng 3.5:Tổng phân tích tế bào máu…………………………………………………………………..63
Bảng 3.6:Tổn thương trên XQuang ngực thẳng ……………………………………………………65
Bảng 3.7: Kết quả cấy dương tính (n=45)……………………………………………………………70
Bảng 3.8: Phân phối NTA theo số lượng bạch cầu máu…………………………………………71
Bảng 3.9: Phân loại loại tác nhân (vi khuẩn, virus, vi nấm) gây bệnh (n=95 mẫu) …..75
Bảng 3.10: Tác nhân gây bệnh (n=95)………………………………………………………………..76
Bảng 3.11: So sánh kết quá cấy và PCR NTA ………………………………………………………77
Bảng 3.12: Phân độ suy hô hấp (n=104)……………………………………………………………..79
Bảng 3.13: Tỷ lệ cần đổi/ thêm kháng sinh (n=104 trẻ)…………………………………………79
Bảng 4.1: Tỷ lệ VPKD của các nghiên cứu ………………………………………………………….82
Bảng 4.2: So sánh triệu chứng VPKD của các nghiên cứu …………………………………….87
Bảng 4.3: So sánh nguyên nhân VPKD của các nghiên cứu …………………………………..91
.DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
STT Tên sơ đồ Trang
Sơ đồ 1.1: Sơ đồ tiếp cận VPKD tổn thương khu trú một thuỳ………………………………..25
Sơ đồ 1.2: Tiếp cận VPKD tổn thương nhiều thuỳ…………………………………………………26
Sơ đồ 1.3: Sơ đồ tiếp cận VPKD theo triệu chứng lâm sàng…………………………………..27
Sơ đồ 1.4: Tiếp cận VPKD theo triệu chứng hình ảnh học……………………………………..28
Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu ………………………………………………………………………………40
Sơ đồ 2.2: Đường biểu diễn tỷ lệ % của bạch cầu đa nhân và tân cầu theo tuổi……….51
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
STT Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1:Tình trạng dinh dưỡng……………………………………………………………………..58
Biểu đồ 3.2:Phân bố theo tình trạng nuôi dưỡng ………………………………………………….58
Biểu đồ 3.3: Lý do nhập viện (n=104)…………………………………………………………………60
Biểu đồ 3.4: Điều trị trước nhập viện (n=104)……………………………………………………..60
Biểu đồ 3.5: Phân loại CRP-hs…………………………………………………………………………..64
Biểu đồ 3.6:Tổn thương trên CT scan ngực (n=104) …………………………………………….65
Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ nguyên nhân gây VPKD (n=104 trẻ) ………………………………………..66
Biểu đồ 3.8: Tỷ lệ số lượng nguyên nhân gây VPKD (70 trẻ) …………………………………67
Biểu đồ 3.9: Bất thường hệ hô hấp bẩm sinh (n=26) …………………………………………….68
Biểu đồ 3.10: Bất thường não bẩm sinh (n=16) ……………………………………………………68
Biểu đồ 3.11: Bất thường tim bẩm sinh (n=9)………………………………………………………69
Biểu đồ 3.12: Kháng sinh đồ vi khuẩn Acinetobacter baumannii (n=12 trẻ) ……………71
Biểu đồ 3.13: Kháng sinh đồ vi khuẩn Pseudomonas aeruginosa (n=7 trẻ)……………..72
Biểu đồ 3.14: Kháng sinh đồ vi khuẩn Klebsiella pneumoniae (n=8 trẻ) …………………72
Biểu đồ 3.15: Kháng sinh đồ vi khuẩn Streptococcus pneumonia (n=3 trẻ)…………….73
Biểu đồ 3.16: Kháng sinh đồ vi khuẩn Staphylococcus aureus (n=6 trẻ) …………………73
Biểu đồ 3.17: Kháng sinh đồ vi khuẩn Haemophilus influenzae (n=5 trẻ) ……………….74
Biểu đồ 3.18: Kết quả điều trị…………………………………………………………………………….8