Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai

Luận văn thạc sĩ dược học Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai.Đảm bảo chế độ nuôi dưỡng đầy đủ và hợp lý đóng vai trò quan trọng trong quá trình điều trị nội trú, do tình trạng suy dinh dưỡng làm kéo dài thời gian nằm viện, tăng tỷ lệ các biến chứng và tăng chi phí điều trị [2], [49].
Tình trạng suy dinh dưỡng thường xảy ra trong viêm tụy cấp [9], [36], do diễn biến sinh lý bệnh làm tăng chuyển hóa, tăng năng lượng tiêu thụ khi nghỉ [40], [44], thêm vào đó, bệnh nhân thường không ăn uống được do đau bụng, nôn, buồn nôn, mất trương lực dạ dày, liệt ruột hoặc tá tràng bị tắc bán phần bởi sự phù nề của tuyến tụy [32], [42]. Trong giai đoạn này, việc theo dõi, bổ sung và kiểm soát dinh dưỡng đóng vai trò rất quan trọng nhằm đảm bảo cân bằng nitơ, duy trì nồng độ glucose và lipid huyết thanh phù hợp, cung cấp dinh dưỡng đầy đủ cho bệnh nhân để giảm biến chứng và rút ngắn thời gian điều trị [62].

Hiệu quả nuôi dưỡng nhân tạo trên bệnh nhân viêm tụy cấp đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu trên thế giới. Nghiên cứu của Feller từ 1966 đến 1972 [28], nghiên cứu của Grant từ 1975 đến 1984 [32], của Robin năm 1984 đến 1987 [52] đã chứng minh hỗ trợ dinh dưỡng qua tĩnh mạch được dung nạp tốt, an toàn, làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân viêm tụy cấp.
Nghiên cứu của Zhao năm 2000-2002 [31] và nghiên cứu của Doley năm 2006-2007 [23] chứng minh nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa có hiệu quả tương đương với nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch trên bệnh nhân viêm tụy cấp nặng. Kết quả thử nghiệm Python năm 2011 khuyến cáo nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm dưới 24 giờ làm giảm tỷ lệ tử vong và nhiễm trùng so với nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa muộn sau 72 giờ [15].
Hỗ trợ dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp đã được hướng dẫn chi tiết trong hướng dẫn của Hiệp hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (2009), Hiệp hội dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng qua đường tiêu hóa Hoa kỳ (2009), Hội Tiêu hóa Hoa kỳ (2007), Nhật (2006), Hội Tiêu hóa Anh (2005) khẳng định mức độ quan trọng của hỗ trợ dinh dưỡng trong điều trị2 viêm tụy cấp. Các hướng dẫn đồng thuận việc khuyến cáo ưu tiên nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa sớm. Tuy nhiên, kết quả các nghiên cứu đánh giá việc tuân thủ hướng dẫn thực hiện tại Ý năm 2007 [48], tại Australia và New Zealand năm 2011 [21], tại Anh, Canada và Ailen năm 2012 [24], tại Mỹ năm 2013 [57], [58] cho kết quả nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch vẫn chiếm ưu thế, đặc biệt tại các đơn vị hồi sức tích cực, phản ánh một khoảng cách lớn giữa hướng dẫn điều trị và thực hành lâm sàng.
Tại Việt Nam, dinh dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy còn chưa được nghiên cứu và quan tâm một cách đầy đủ. Những kết quả bước đầu được đề cập đến trong nghiên cứu điều trị bệnh nhân viêm tụy cấp của Trần Hoàng Thị Ái Châu tại bệnh viện đa khoa khu vực Ninh Hòa [60], của Nguyễn Thanh Long tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức [5] nhưng chưa chú trọng đến đánh giá hiệu quả nuôi dưỡng. Khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai với trung bình 35 bệnh nhân viêm tụy cấp nhập viện mỗi tháng. Tại khoa, tuy đã triển khai hỗ trợ nuôi dưỡng trong điều trị viêm tụy cấp nhưng hiện chưa có tổng kết đánh giá thực trạng nuôi dưỡng và hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo trong điều trị bệnh lý. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi thực hiện đề tài: “Đánh giá hiệu quả việc nuôi dưỡng nhân tạo bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa bệnh viện Bạch Mai” với 2 mục tiêu:
– Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa
– Phân tích tính hợp lý của các công thức nuôi dưỡng và đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng thông qua sự cải thiện các chỉ số hóa sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………. 1
Chương 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………… 3
1.1. Đại cương về viêm tụy cấp………………………………………………………………. 3
1.1.1. Dịch tễ học viêm tụy cấp………………………………………………………………… 3
1.1.2. Sinh lý bệnh của viêm tụy cấp ………………………………………………………… 4
1.1.3. Chẩn đoán và các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng trong viêm tụy cấp… 5
1.1.3.1. Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp …………………………………………………. 5
1.1.3.2. Các tiêu chí tiên lượng mức độ nặng viêm tụy cấp …………………………. 5
1.1.4. Điều trị viêm tụy cấp……………………………………………………………………… 8
1.2. Nuôi dưỡng nhân tạo trong viêm tụy cấp ………………………………………… 9
1.2.1. Thay đổi chuyển hóa trong viêm tụy cấp………………………………………….. 9
1.2.2. Hỗ trợ dinh dưỡng trong viêm tụy cấp……………………………………………… 11
1.2.3. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa và nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa
trong viêm tụy cấp………………………………………………………………………………….. 14
1.2.3.1. Nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa ………………………………………………… 14
1.2.3.2. Nuôi dưỡng qua đường tiêu hóa……………………………………………………. 14
1.2.4. Lựa chọn công thức nuôi dưỡng ……………………………………………………… 16
1.2.5. Theo dõi hiệu quả và khả năng dung nạp ở bệnh nhân được nuôi dưỡng 16
1.3. Hướng dẫn nuôi dưỡng bệnh nhân viêm tụy cấp của Hiệp hội chuyển
hóa và dinh dưỡng lâm sàng Châu Âu (ESPEN 2009) ……………………………. 17
1.3.1. Khuyến cáo về cung cấp protid……………………………………………………….. 18
1.3.2. Khuyến cáo về cung cấp carbonhydrat …………………………………………….. 18
1.3.3. Khuyến cáo về cung cấp lipid …………………………………………………………. 18
1.3.4. Khuyến cáo về cung cấp vitamin và nguyên tố vi lượng…………………….. 19
1.3.5. Khuyến cáo chung của ESPEN……………………………………………………….. 19
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………….. 21
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………… 212.2. Phương pháp nghiên cứu………………………………………………………………… 21
2.2.1. Phương pháp thu thập dữ liệu …………………………………………………………. 21
2.2.2. Chỉ tiêu đánh giá …………………………………………………………………………… 24
2.2.2.1. Đặc điểm bệnh nhân và tình trạng cung cấp dinh dưỡng bệnh nhân
viêm tụy cấp tại khoa Tiêu hóa ………………………………………………………………… 24
2.2.2.2. Đánh giá tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng theo ESPEN 2009 ….. 27
2.2.2.3. Đánh giá về hiệu quả của việc nuôi dưỡng nhân tạo và sự cải thiện
các chỉ số hóa sinh, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa ……………. 28
2.3. Xử lý số liệu……………………………………………………………………………………. 30
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………… 32
3.1.Đặc điểm bệnh nhân và thực trạng cung cấp dinh dưỡng ở bệnh nhân
viêm tụy cấp …………………………………………………………………………………………. 33
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân………………………………………………………………………. 33
3.1.2. Tình trạng dinh dưỡng ban đầu của bệnh nhân………………………………….. 35
3.1.3. Thực trạng cung cấp dinh dưỡng cho bệnh nhân viêm tụy cấp……………. 36
3.1.3.1.Thời điểm bệnh nhân bắt đầu được nuôi dưỡng, hình thức nuôi dưỡng
và thời gian nuôi dưỡng ngoài đường tiêu hóa …………………………………………… 36
3.1.3.2.Nguồn cung cấp dinh dưỡng (protid, glucid, lipid) ………………………….. 37
3.2.Phân tích tính hợp lý của công thức nuôi dưỡng ………………………………. 39
3.2.1. Phân tích lượng protid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN …………. 39
3.2.2. Phân tích lượng glucid cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN…………. 42
3.2.3. Phân tích lượng lipid được cung cấp so với khuyến cáo của ESPEN …… 43
3.2.4. Phân tích năng lượng cung cấp từ nguồn phi protein so với khuyến cáo
của ESPEN ……………………………………………………………………………………………. 44
3.3.Đánh giá hiệu quả của việc nuôi dưỡng và sự cải thiện các chỉ số hóa
sinh máu, huyết học, BMI trong thời gian điều trị tại khoa ……………………. 45
3.3.1. Năng lượng cung cấp trong quá trình nuôi dưỡng……………………………… 45
3.3.2. Đánh giá khả năng đáp ứng nhu cầu năng lượng……………………………….. 463.3.3. Đánh giá sự thay đổi chỉ số BMI, albumin, prealbumin, transferrin
huyết thanh và số lượng bạch cầu lympho…………………………………………………. 47
Chương 4. BÀN LUẬN …………………………………………………………………………. 48
4.1. Đặc điểm và nhu cầu nuôi dưỡng của bệnh nhân trong nghiên cứu …. 48
4.2. Thực trạng nuôi dưỡng…………………………………………………………………… 50
4.3. Hiệu quả nuôi dưỡng trong viêm tụy cấp ………………………………………… 55
4.4. Tuân thủ hướng dẫn điều trị…………………………………………………………… 57
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………….. 59
ĐỀ XUẤT …………………………………………………………………………………………….. 61
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤc

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu……………………………………………. 34
Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng trước nuôi dưỡng nhân tạo của bệnh nhân
viêm tụy cấp tính theo các chỉ số khối cơ thể, hóa sinh và huyết học ………… 35
Bảng 3.3: Đường nuôi dưỡng và thời gian nuôi dưỡng……………………………. 36
Bảng 3.4: Các dung dịch cung cấp dinh dưỡng………………………………………. 38
Bảng 3.5: Khẩu phần ăn được chỉ định cho bệnh nhân……………………………. 39
Bảng 3.6: Thực trạng cung cấp protid cho bệnh nhân trong đợt điều trị ……. 40
Bảng 3.7: Thực trạng cung cấp glutamin cho bệnh nhân trong đợt điều trị .. 41
Bảng 3.8: Thực trạng cung cấp glucid cho bệnh nhân trong đợt điều trị……. 42
Bảng 3.9: Thực trạng cung cấp lipid cho bệnh nhân trong đợt điều trị………. 44
Bảng 3.10: Thực trạng cung cấp năng lượng từ nguồn phi protein cho bệnh
nhân trong đợt điều trị…………………………………………………………………………. 45
Bảng 3.11: Thực trạng cung cấp năng lượng trong đợt điều trị ……………….. 45
Bảng 3.12: Khả năng đáp ứng năng lượng theo nhu cầu năng lượng cơ bản và
theo ESPEN 2009……………………………………………………………………………….. 46
Bảng 3.13: So sánh tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI,
hóa sinh và huyết học………………………………………………………………………….. 47DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 2.1: Thiết kế nghiên cứu hiệu quả nuôi dưỡng trên bệnh nhân viêm tụy
cấp tại khoa Tiêu hóa, bệnh viện Bạch Mai……………………………………………. 23
Hình 2.2: Các chỉ tiêu đánh giá hiệu quả quá trình nuôi dưỡng nhân tạo ở
bệnh nhân viêm tụy cấp……………………………………………………………………….. 30
Hình 3.1: Diễn biến thu thập và theo dõi bệnh nhân trong nghiên cứu …….. 32
Hình 3.2: Lượng protid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong
mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………….. 40
Hình 3.3: Lượng glutamin thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp … 41
Hình 3.4: Lượng glucid thực tế cung cấp cho bệnh nhân viêm tụy cấp trong
mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………………….. 4

TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tài liệu tiếng Việt
1. Bệnh viện Bạch Mai (2011), Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nội
khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Trần Minh Đạo, Doãn Thị Tường Vi (2011), “Dinh dưỡng bệnh lý”, Nhà
xuất bản Y Học.
3. Phạm Thu Hương (2006), “Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân nhập viện
khoa tiêu hóa và nội tiết tại bệnh viện Bạch Mai”, Tạp chí Dinh dưỡng và
thực phẩm, tập 2 (số 3+ 4).
4. Nguyễn Thị Lâm (2003),“Thống nhất phương pháp kỹ thuật sử dụng trong
đánh giá thừa cân-béo phì của các nhóm tuổi khác nhau”, Tạp chí Dinh dưỡng
và thực phẩm, số 1/tháng 10 năm 2003.
5. Nguyễn Thanh Long (2008), “Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng trong viêm
tụy cấp hoại tử”, Tạp chí Y học thực hành, số 4/2008.
6. Hà Văn Quyết (2006), “Bệnh lý viêm tụy”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội,
trang 25-70.
7. Văn Tần, Nguyễn Cao Cương, Trần Thiện Hòa và cộng sự (2006), “Kết quả
điều trị viêm tụy cấp tại bệnh viện Bình dân 1995-2004”, Y học Thành phố Hồ
Chí Minh, tập 10 (số 1).
8. Viện Dinh dưỡng (2013), “Bảng đánh giá và phân loại tình trạng dinh
dưỡng cho người lớn”