đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

Luận án tiến sĩ y hoc đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch.Trước đây, phẫu thuật cắt thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ được thực hiện bằng phẫu thuật mở ngực kinh điển, với vết mổ dài hon 15cm và banh các xưong sườn để vào lồng ngực cắt thùy phổi bệnh lý và nạo hạch. Với vết mổ dài và thao tác banh xưong sườn nên bệnh nhân rất đau sau phẫu thuật, thậm chí nhiều trường hợp đau dai dẳng kéo dài dù đã được phẫu thuật trước đó nhiều tháng. Ngày nay, với sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, sự ra đời của hệ thống thấu kính, camera nội soi, các dụng cụ phẫu thuật nội soi, thiết bị cắt và khâu phổi tự động đã tạo ra kỹ nguyên mới trong phẫu thuật.

Nội soi lồng ngực được thực hiện đầu tiên bởi Jacobaeus năm 1910 bằng ống soi cứng tại bệnh viện Seraíimerla sarettet ở Stockholm [15]. Đến năm 1992, phẫu thuật cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực lần đầu tiên được thực hiện thành công. Ngày nay, nhiều trung tâm trên thế giới đã áp dụng kỹ thuật này. Tuy nhiên, khả năng nạo hạch triệt để về phưong diện ung thư bằng phẫu thuật nội soi so với mở ngực tiêu chuẩn là vấn đề được nhiều tác giả bàn cãi. Một số tác giả cho rằng qua nội soi lồng ngực phẫu trường được phóng to và quan sát tốt hon, chính điều này giúp xác định, bộc lộ rõ ràng cấu trúc vùng rốn phổi và các vị trí hạch trung thất, qua đó kết luận rằng phẫu thuật nội soi lồng ngực nạo vét hạch triệt để hon so với phẫu thuật mở ngực kinh điển [151].Bên cạnh đó, cũng còn nhiều quan điểm về cách thức phẫu thuật nạo hạch như: phẫu thuật nạo hạch hệ thống, nạo hạch chọn lọc, nạo hạch giới hạn hay chỉ lấy mẫu hạch… Vì thế chỉ định áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cũng chưa được thống nhất, nhưng đa số các tác giả đều cho rằng phẫu thuật nội soi có thể thay thế mở ngực kinh điển trong cắt thùy phổi và nạo hạch triệt căn đối với ung thư phổi giai đoạn I và IIA [73], [92]. Tuy nhiên, cũng có một số tác giả báo cáo thực hiện cắt thùy phổi và nạo hạch cho cả giai đoạn IIIA (T2a-b,N2) [114], tác giả Kozo Nakanishi cũng đã báo cáo thực hiện thành công cắt thùy phổi cho giai đoạn IIIA và tạo hình phế quản qua nội soi lồng ngực sau khi cắt thùy phổi kèm nạo hạch. [101]
Tại Việt Nam, PTNS lồng ngực được tiến hành đầu tiên vào năm 1996, tại BV Bình Dân. Ke từ đó, PTNS lồng ngực đã áp dụng tại nhiều bệnh viện lớn trong cả nước ta như BV Chợ Ray, BV Đại học Y Dược TP HCM, BV Phạm Ngọc Thạch, BV Nhân Dân Gia Định, BV Việt Đức …[16]
Năm 2008, Gs Văn Tần và cs tiến hành phẫu thuật cat thùy phổi với sự trợ giúp của màn hình video tại BV Bình Dân [19]. Lê Ngọc Thành báo cáo một trường hợp PTNS hoàn toàn cat thùy phổi tại BV Việt Đức. [22]
Năm 2009, PTNS cat thùy phổi được tiến hành tại BV Chợ Rẫy và sO lượng bệnh nhân được phẫu thuật hàng năm ngày càng tăng lên. [24]
Năm 2010, BV Đại học Y Dược TPHCM và BV Phạm Ngọc Thạch cũng đã thực hiện kỹ thuật này. Mặc dù đã có những báo cáo về PTNS cat thùy phổi ở nước ta, nhưng chủ yếu là cat thùy phổi, còn vấn đề nạo hạch qua NSLN chưa được đề cập nhiều. Hiện nay, chưa có công trình nghiên cứu trong nước báo cáo về khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực.
Vì vậy, câu hỏi đặt ra là khi áp dụng phẫu thuật nội soi lồng ngực cho những chỉ định đã được các tác giả trên thế giới đề cập đến (giai đoạn I, II và IIIA-T2a,N2), thì khả năng nạo hạch như thế nào? có thực hiện được không? tai biến, biến chứng và hiệu quả của việc nạo hạch (kết quả dài hạn) như thế nào?
Trên co sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm: “đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch”, với hai mục tiêu:
1. Đánh giá khả năng nạo hạch của phẫu thuật nội soi lồng ngực và giá trị của CLVT ngực cản quang trong tiên đoán khả năng nạo hạch.
2. Đánh giá kết quả sớm và dài hạn của phẫu thuật nội soi lồng ngực cat thùy phổi và nạo hạch trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ.

MỤC LỤC đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vai trò CLVT trong chẩn đoán UTP và đánh giá hạch trung thất ………………. 3
1.2 Bản đồ hạch rốn phổi và trung thất ………………………………………………………. 14
1.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ……………………………………………. 17
1.4 Quan điểm hiện nay về phẫu thuật nạo hạch …………………………………………. 19
1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN ……………………………………………. 24
1.6 Tai biến và biến chứng của PT NSLN …………………………………………………… 28
1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ………………………………………………………………. 31
1.8 Kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch …………………………………………. 35
1.9. Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi tại Việt Nam ……………………… 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………………… 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu …………………………………………………………………….. 40
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………………………….. 40
2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật ……………………………………………………………… 41
2.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật ……………………………………………………… 47
2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu …………………………………………………… 49
2.7 Thu thập và xử lý số liệu ……………………………………………………………………… 56
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………. 57
2.9 Quy trình nghiên cứu ………………………………………………………………………….. 58CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ………………………………………………………………… 59
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng ………………………………………………………………………. 60
3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực …………………………………………….. 66
3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm PT NSLN …………………………………… 71
3.5 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT ……………………………………
tiên đoán khả năng nạo hạch …………………………………………………. 77
3.6 Kết quả dài hạn của PT nội soi lồng ngực …………………………………………….. 83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu …………………………………………………. 91
4.2 Đặc điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT ……………………………………….. 92
4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực ………………………………………. 96
4.4 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT ……………………………………
tiên đoán khả năng nạo hạch ………………………………………………… 107
4.5 Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ……………………… 114
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU ………………………………………………………….. 127
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………………. 128
KIẾN NGHỊ ………………………………………………………………………………………… 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. ASA – VAS – KARNOFSKY
PHỤ LỤC 4. TNM 7TH và TNM 8TH
PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 6. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN
CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Kết quả cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực ……………….. 37
Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi ……………………………………………. 59
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo và thói quen hút thuốc lá …………………. 60
Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi ……………………………………………………………………… 60
Bảng 3.4: Đặc điểm của khối u phổi trên CLVT cản quang ………………………….. 61
Bảng 3.5: Vị trí các nhóm hạch trên CLVT cản quang ………………………………… 62
Bảng 3.6: Kích thước hạch trên CLVT cản quang ……………………………………….. 63
Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT cản quang ………………………………… 64
Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi trên CLVT cản quang ……………………………… 64
Bảng 3.9: Kết quả nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi …………………………… 65
Bảng 3.10: Kết quả ST xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT ………………… 65
Bảng 3.11: Đặc điểm chung của phẫu thuật ………………………………………………… 66
Bảng 3.12: Các vị trí hạch được PT nạo hạch hệ thống theo từng thùy phổi ……. 67
Bảng 3.13: Khả năng nạo hạch của PT NSLN …………………………………………….. 68
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất …………………………………….. 68
Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện …………………………………. 68
Bảng 3.16: Biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật …………………………………. 69
Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u và các chặng hạch sau phẫu thuật …………….. 69
Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật ………………………………. 70
Bảng 3.19: So sánh tai biến trong mổ giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ……. 71
Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực ……………………………….
giữa các vị trí hạch được phẫu thuật …………………………………………. 72
Bảng 3.21: Lượng máu mất trong mổ theo số vị trí hạch được PT nạo vét ……… 73
Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ theo tình trạng dính phổi ……………………. 73
Bảng 3.23: Lượng máu mất trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy phổi …………. 74
Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch được phẫu thuật ………………. 74
Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi …………………………….. 75

Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi ……………….. 75
Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ và chiều dài vết mổ nhỏ ……………………………… 75
Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ ……………………………… 76
Bảng 3.29: Độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn ung thư phổi …………. 77
Bảng 3.30: Khả năng PT nạo hạch theo các vị trí trong mổ và trên CLVT ……… 77
Bảng 3.31: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy trong mổ…………….. 78
Bảng 3.32: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy được trên CLVT ……….. 79
Bảng 3.33: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trong mổ ………………… 80
Bảng 3.34: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trên CLVT ……………… 80
Bảng 3.35: Khả năng PT nạo hạch của hạch di căn trên mô bệnh học ……………. 80
Bảng 3.36: Khả năng PT nạo hạch các vị trí hạch di căn trên mô bệnh học …….. 81
Bảng 3.37: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn trên CLVT ………… 82
Bảng 3.38: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn ……………………………..
trên CLVT theo từng vị trí hạch ……………………………………………….. 82
Bảng 3.39: Tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong ………………………… 83
Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn bộ ……………………………………………………. 84
Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi ……………. 85
Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT nạo hạch ……………. 86
Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ ………………. 87
Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh ……………………………………………… 88
Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ……… 88
Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch ………. 89
Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh ………… 90
Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật của các tác giả ……………………………… 96
Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu mất của các tác giả …………………………………….. 97
Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar và chiều dài vết mổ trong các nghiên cứu ………… 98
Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả …………………………………….. 100
Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi của nhiều tác giả …………….. 101
Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo ……………. 10