ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI

LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI.Sự phát triển của phẫu thuật nội soi khớp vào thập niên 1970 cùng với sự phát triển của các dụng cụ nội soi khớp nhỏ đã dẫn đến sự ra đời và phát triển của phẫu thuật nội soi khớp cổ chân [14]. Từ thập niên 1980, ngày càng có nhiều báo cáo trên khắp thế giới về phẫu thuật nội soi khớp cổ chân, và phẫu thuật này đã trở thành thường qui ở nhiều bệnh viện trên thế giới [10], [19].
Viêm khớp cổ chân mạn tính là một bệnh lý rất thường gặp ở vùng cổ chân, có thể là viêm khớp tiên phát nhưng thường gặp hơn là viêm khớp thứ phát sau chấn thương. Viêm khớp cổ chân mạn tính có thể do nguyên nhân tại chỗ, nhưng cũng có thể do các nguyên nhân hệ thống như viêm khớp dạng thấp, viêm khớp do tinh thể v.v… Các trường hợp bệnh diễn biến lâu dài, điều trị bảo tồn thất bại thì thường có chỉ định phẫu thuật [10], [11], [14], [19], [23].

Các tổn thương thường gặp trong viêm khớp cổ chân mạn tính bao gồm: viêm hoạt mạc, chèn ép mô mềm, tổn thương xương sụn của xương sên, mảnh rời trong khớp, gai xương, tổn thương sụn khớp, mất vững khớp và thoái hóa khớp. Các kỹ thuật xử lý thường được thực hiện bao gồm: cắt lọc hoạt mạc viêm và mô mềm, khoan kích thích tủy xương, lấy bỏ mảnh rời, mài gai xương, ghép xương sụn, hàn khớp, tái tạo dây chằng và dẫn lưu khớp [7], [12], [15].
Trên thế giới đã có rất nhiều báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật nội soi trong điều trị các bệnh lý của khớp cổ chân. Ở Việt Nam, cho đến hiện tại vẫn chưa có công bố nào về hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp cổ chân nói chung và hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp để điều trị bệnh lý viêm khớp cổ chân mạn tính nói riêng. Trong thực tế lâm sàng, đối tượng bệnh nhân có viêm khớp cổ chân mạn tính đã điều trị bảo tồn thất bại và cần thiết phải chỉ định phẫu thuật là luôn luôn có. Với xu thế hiện nay của điều trị phẫu thuật, các kỹ thuật có tính chất xâm lấn tối thiểu như phẫu thuật nội soi vẫn là lựa chọn hàng đầu đối với các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật, đảm bảo hạn chế gây tổn thương về mặt giải phẫu mà vẫn đạt được yêu cầu điều trị. Do đó, vấn đề đặt ra cho các phẫu thuật viên Chấn thương chỉnh hình ở Việt Nam là: có thể điều trị viêm khớp cổ chân mạn tính bằng phẫu thuật nội soi một cách hiệu quả và an toàn được hay không?
Xuất phát từ những cơ sở này, chúng tôi muốn tiến hành nghiên cứu đánh giá tính hiệu quả và an toàn của việc thực hiện phẫu thuật nội soi khớp cổ chân trên đối tượng bệnh nhân người Việt Nam bị viêm khớp cổ chân mạn tính. Chúng tôi cho rằng đây là một việc làm cần thiết và có tính ứng dụng cao, có thể phổ biến ở nhiều cơ sở y tế nếu được thực hiện thành công. 
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Chúng tôi thực hiện đề tài này với những mục tiêu sau:
1.    Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật nội soi khớp cổ chân trong điều trị viêm khớp cổ chân mạn tính dựa vào mức độ giảm đau và mức độ cải thiện chức năng khớp cổ chân sau mổ so với trước mổ.
2.    Đánh giá tính an toàn của phẫu thuật này dựa vào tỷ lệ các tai biến, biến chứng trong và sau mổ. 

MỤC LỤC
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Mục lục
Danh mục các bảng, hình
MỞ ĐẦU    1
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU    3
Chương 1: TỔNG QUAN    4
1.1.    GIẢI PHẪU HỌC KHỚP CỔ CHÂN    4
1.1.1.    Giải phẫu học đại thể khớp cổ chân    4
1.1.1.1.    Giải phẫu bề mặt khớp cổ chân    4
1.1.1.2.    Các cấu trúc mạch máu, thần kinh    5
1.1.1.3.    Các gân cơ    7
1.1.1.4.    Các dây chằng    8
1.1.1.5.    Các cấu trúc xương    9
1.1.2.    Giải phẫu học nội soi khớp cổ chân    10
1.1.2.1.    Các cổng vào phía trước    12
1.1.2.2.    Các cổng vào phía sau    14
1.1.2.3.    Các cổng xuyên các mắt cá    15 
1.2.    CHẨN ĐOÁN VIÊM KHỚP CỔ CHÂN MẠN TÍNH    16
1.2.1.    Hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng khớp cổ chân    16
1.2.1.1.    Nguyên tắc khám khớp cổ chân    16
1.2.1.2.    Khám định khu khớp cổ chân    20
1.2.2.    Hình ảnh học khớp cổ chân    20
1.2.2.1.    X quang kinh điển    20
1.2.2.2.    Chụp cắt lớp điện toán (CT Scanner)    23
1.2.2.3.    Chụp cộng hưởng từ (MRI)    23
1.3.    TỔNG QUAN VỀ ĐIỀU TRỊ VIÊM KHỚP CỔ CHÂN
MẠN TÍNH    25
1.3.1.    Các phương pháp điều trị bảo tồn    25
1.3.1.1.    Thay đổi hoạt động và mang đai nẹp cổ chân    25
1.3.1.2.    Thuốc    26
1.3.2.    Các phương pháp điều trị phẫu thuật    26
1.3.2.1.    Cắt lọc khớp cổ chân    26
1.3.2.2.    Đục xương chỉnh trục    27
1.3.2.3.    Ghép xương sụn đồng loại    27
1.3.2.4.    Hàn khớp cổ chân    28
1.3.2.5.    Thay khớp cổ chân    29
1.3.2.6.    Cắt cụt    30
1.4.    TỔNG QUAN VỀ PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP
CỔ CHÂN
1.4.1.    Khái quát về phẫu thuật nội soi khớp cổ chân    30
1.4.1.1.    Ưu điểm và nhược điểm của nội soi khớp cổ chân    30
1.4.1.2.    Chỉ định và chống chỉ định của nội soi khớp cổ chân    31
1.4.1.3.    Các thiết bị và dụng cụ nội soi khớp cổ chân    32
1.4.1.4.    Tư thế bệnh nhân    35
1.4.1.5.    Các lối vào nội soi    36
1.4.1.6.    Thám sát khớp cổ chân    36
1.4.1.7.    Xử lý các tổn thương trong khớp    3 7
1.4.2.    Phục hồi chức năng sau phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 38
1.4.2.1.     Phục hồi tầm vận động khớp    38
1.4.2.2.    Phục hồi sức cơ    39
1.4.2.3.    Phục hồi cảm giác bản thể và điều hợp    39
1.4.3.    Tình hình nghiên cứu về phẫu thuật nội soi khớp cổ chân 40
1.4.3.1.    Nghiên cứu ở nước ngoài    40
1.4.3.2.    Nghiên cứu ở trong nước    45
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 46
2.1.    Đối tượng nghiên cứu    46
2.2.    Phương pháp nghiên cứu    46 
2.2.1.    Thiết kế nghiên nghiên cứu    46
2.2.2.    Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân    46
2.2.3.    Các công cụ nghiên cứu    47
2.2.4.    Phương pháp phẫu thuật    47
2.2.4.1.     Vô cảm và tư thế bệnh nhân    47
2.2.4.2.    Thiết bị và dụng cụ mổ    48
2.2.4.3.    Kỹ thuật mổ    48
2.2.5.    Chương trình phục hồi chức năng    53
2.2.6.    Đánh giá kết quả điều trị    54
2.2.6.1.    Đánh giá diễn biến trong mổ và diễn tiến gần sau mổ    54
2.2.6.2.    Đánh giá kết quả xa sau mổ    54
Chương 3: KẾT QUẢ    55
3.1.    Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    55
3.1.1.    Phân bố giới tính    55
3.1.2.    Phân bố tuổi    55
3.1.3.    Chân mổ    56
3.1.4.    Thời gian mắc bệnh trước mổ    57
3.1.5.    Thời gian mổ    58
3.1.6.    Thời gian theo dõi    58
3.1.7.    Chẩn đoán trước mổ    59
3.2.1.    Vô cảm
3.2.2.    Các tổn thương quan sát được trong mổ    60
3.2.3.    Phương pháp xử lý các tổn thương    61
3.2.4.    Phương pháp xử lý các tổn thương đi kèm    62
3.3.    Kết quả điều trị    62
3.3.1.    Diễn biến gần sau mổ    62
3.3.2.    Kết quả xa sau mổ    63
3.3.3.    Các biến chứng    70
Chương 4: BÀN LUẬN    71
4.1.    Đặc điểm đối tượng nghiên cứu    71
4.1.1.    Phân bố tuổi và giới tính    71
4.1.2.    Chân mổ    71
4.1.3.    Thời gian mắc bệnh trước mổ    71
4.1.4.    Thời gian mổ    72
4.1.5.    Tương quan giữa chẩn đoán trước mổ và tổn thương quan
sát được trong mổ    72
4.2.    Phẫu thuật khớp nội soi cổ chân    74
4.3.    Kết quả điều trị    77
4.3.1.    Diễn biến gần sau mổ    77
4.3.2.    Kết quả xa sau mổ    77
4.3.3.    So sánh    kết    quả    điều    trị    theo    giới và tuổi    78
4.3.4.    So sánh    kết    quả    điều    trị    theo    chẩn đoán trước mổ    78
4.3.5.    So sánh    kết    quả    điều    trị    theo    thời gian mắc    bệnh    trước mổ 79
4.3.6.    So sánh    kết    quả    điều    trị    theo    thời gian theo    dõi    79
4.4.    Các biến chứng    80
KẾT LUẬN    82
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1.    Các bệnh án minh họa
2.    Mẫu phiếu nghiên cứu
3.    Bảng thang điểm đánh giá khớp cổ chân AOFAS
4.    Dữ liệu bệnh nhân 
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 3.1. Tỉ lệ nam và nữ    55
Bảng 3.2. Tuổi trung bình của cả nhóm    55
Bảng 3.3. Tuổi trung bình của nam và nữ    56
Bảng 3.4. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi    56
Bảng 3.5. Chân mổ    57
Bảng 3.6. Thời gian mắc bệnh trước mổ trung    bình    57
Bảng 3.7. Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc    bệnh trước mổ    57
Bảng 3.8. Thời gian mổ trung bình    58
Bảng 3.9. Thời gian theo dõi trung bình    58
Bảng 3.10. Phân bố bệnh nhân theo thời gian theo dõi    59
Bảng 3.11. Chẩn đoán trước mổ    59
Bảng 3.12. Phân bố bệnh nhân theo chẩn đoán trước mổ    60
Bảng 3.13. Các tổn thương quan sát được trong mổ    61
Bảng 3.14. Phương pháp xử lý các tổn thương    61
Bảng 3.15. Phương pháp xử lý các tổn thương đi kèm    62
Bảng 3.16. Thang điểm VAS trước mổ và tại các thời điểm khác nhau
sau mổ    63
Bảng 3.17. So sánh điểm VAS trung bình trước mổ và ở lần đánh 
giá cuối cùng    63
Bảng 3.18. Thang điểm AOFAS trước mổ và tại các thời điểm khác nhau sau mổ    64
Bảng 3.19. Phân loại kết quả điều trị theo thang điểm AOFAS    65
Bảng 3.20. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm nam và nữ    66
Bảng 3.21. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 3 nhóm tuổi    66
Bảng 3.22. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm bệnh nhân có chẩn đoán trước mổ khác nhau    67
Bảng 3.23. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm bệnh nhân có thời gian mắc bệnh khác nhau    68
Bảng 3.24. Thang điểm AOFAS trung bình ở lần đánh giá cuối cùng của 2 nhóm bệnh nhân có thời gian theo dõi sau mổ khác nhau    69 
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1.    Giải phẫu bề mặt phía trước và phía sau khớp cổ chân    phải    5
Hình 1.2.    Các    dây thần kinh cảm giác phía trước cổ chân    6
Hình 1.3.    Các    dây thần kinh cảm giác phía sau ngoài cổ chân    6
Hình 1.4.    Các    gân cơ và bó mạch thần kinh phía trước và phía    sau    cổ
chân    8
Hình 1.5. Các dây chằng của khớp cổ chân nhìn từ phía ngoài và phía sau    9
Hình 1.6. Khuyết trước trong của trần chày    10
Hình 1.7. Các cổng vào phía trước khớp cổ chân    13
Hình 1.8. Cổng sau ngoài    14
Hình 1.9. Cổng xuyên mắt cá trong    15
Hình 1.10. Gấp cổ chân mặt lưng và mặt lòng    18
Hình 1.11. Xoay cổ chân vào trong và ra ngoài    18
Hình 1.12. Tét ngăn kéo trước    19
Hình 1.13. X quang khớp cổ chân phải bình diện thẳng bình thường và thoái hóa khớp    21
Hình 1.14. X quang khớp cổ chân bình diện nghiêng bình thường và có gai xương trần chày    22
Hình 1.15. X quang khớp cổ chân phải bình diện chéo    22 
Hình 1.16. Tổn thương xương sụn ở phía trong vòm xương sên phải 23
Hình 1.17. Tổn thương dây chằng sên mác trước trên MRI    24
Hình 1.18. Tổn thương chèn ép mô mềm phía trước ngoài khớp cổ
chân trên MRI    24
Hình 1.19.    Một số loại nẹp cổ chân    25
Hình 1.20.    Ghép xương sụn đồng loại    28
Hình 1.21.    Hàn khớp cổ chân    28
Hình 1.22.    X quang sau mổ thay khớp    cổ    chân    29
Hình 1.23.    Các ống kính nội soi khớp    cổ chân    32
Hình 1.24. Các thiết bị kéo giãn khớp cổ chân không xâm lấn và có
xâm lấn    33
Hình 1.25. Một số dụng cụ nội soi khớp cổ chân    35
Hình 1.26. Tư thế bệnh nhân    35
Hình 1.27.    Các    lối vào nội    soi phía trước và phía sau khớp cổ chân 36
Hình 1.28.    Các    điểm thám    sát phía trước khớp cổ chân    37
Hình 1.29.    Các    điểm thám    sát ở trung tâm khớp cổ chân    37
Hình 1.30.    Các    điểm thám    sát phía sau khớp cổ chân    37
Hình 1.31. Tập tầm vận động và tập    mạnh    cơ    39
Hình 1.32. Tập kéo giãn và tập cảm    giác bản thể    40
Hình 2.1. Tư thế bệnh nhân    48
Hình 2.3. Bơm nước muối sinh lý vào khớp cổ chân
Hình 2.4. Rạch da    50
Hình 2.5. Tách bao khớp    50
Hình 2.6. Đưa trô-ca vào khớp    50
Hình 2.7. Đưa ống kính nội soi    vào    khớp    51
Hình 2.8. Đưa dụng cụ thao tác    vào    khớp    51
Hình 2.9. Toàn cảnh một ca mổ nội soi khớp cổ chân theo phương
pháp kéo giãn khớp bằng xuyên đinh xương gót kéo tạ    52
Hình 2.10. Toàn cảnh một ca mổ nội soi khớp cổ chân theo phương pháp kéo giãn khớp bằng dây treo đơn thuần    52
Hình 4.1. Kéo giãn khớp cổ chân không xâm lấn bằng dây treo và khung kéo    75
Hình 4.2. Tư thế cổ chân bệnh nhân khi kéo giãn khớp bằng xuyên đinh kéo tạ và kéo giãn bằng dây treo đơn thuần    76