Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan
Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan.Theo thống kê của Tổ chức Ung thư toàn cầu năm 2022, ung thư biểu mô tế bào gan (hepatocellular carcinoma – HCC) đứng hàng thứ hai về số ca mắc mới và đứng thứ nhất về tỷ lệ tử vong trong số các loại ung thư ở Việt Nam.1 Cùng với những tiến bộ y học trong những năm gần đây, rất nhiều loại thuốc mới và các phương pháp điều trị mới ra đời đã làm thay đổi đáng kể về thái độ điều trị các bệnh lý ung thư nói chung cũng như ung thư gan nói riêng. Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn là một trong những lựa chọn được ưu tiên hàng đầu nếu khối u còn khả năng cắt bỏ.
Mặc dù vậy, một trong những nhược điểm lớn nhất của phẫu thuật cắt gan chính là nguy cơ suy gan sau phẫu thuật, đặc biệt là sau cắt gan lớn (cắt bỏ từ 3 hạ phân thuỳ gan trở lên) do thể tích gan còn lại không đảm bảo.2 Để giảm thiểu tình trạng suy gan sau phẫu thuật cắt gan lớn, từ vài thập kỷ nay, kỹ thuật nút tĩnh mạch (TM) cửa (TMC) qua da (portal vein embolization – PVE) làm phì đại gan đã và đang được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới cho các trường hợp có thể tích gan phần còn lại theo dự kiến (future liver remnant – FLR) không đảm bảo.3-5 Tuy nhiên, phương pháp này đòi hỏi thời gian chờ đợi phẫu thuật tương đối dài, thường sau 4 – 8 tuần. Hơn nữa, theo nhiều báo cáo, có đến 30-40% số bệnh nhân không thể thực hiện phẫu thuật sau PVE do thể tích gan không đảm bảo, hoặc do ung thư tiến triển.5-7 Một số kỹ thuật khác nhằm tăng hiệu quả phì đại gan đã và đang được nghiên cứu, áp dụng. Kỹ thuật nút nhánh TMC phải và nhánh hạ phân thuỳ 4 cho thấy hiệu quả khả quan nhưng lại luôn tiềm ẩn nguy cơ gây tắc nhánh hạ phân thuỳ 2, 3 không chủ đích, gây ảnh hướng tới chất lượng nhu mô gan còn lại.8 Kỹ thuật thắt TMC, chia tách nhu mô gan và cắt gan thì hai (associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy – ALPPS) được áp dụng từ khoảng hơn 10 năm trở lại đây, tuy nhiên đây là một kỹ thuật xâm lấn, với tỷ lệ biến chứng và tử vong cao.9-12 Kỹ thuật nút TM gan bổ sung cho thấy hiệu quả tăng thể tích gan ở những người đã PVE mà phì đại gan vẫn không đủ.13’14 Nhưng nhược điểm của phương pháp này là cần can thiệp hai lần và thời gian chờ đợi phì đại gan vẫn còn dài, và thể tích gan tăng không nhiều, do đó có nguy cơ cao của khối u tiến triển dẫn đến mất khả năng phẫu thuật.13’14 Gần đây, kỹ thuật nút đồng thời TM gan và TMC qua da trong một thì (liver venous deprivation – LVD) đã được áp dụng.15-17 Các báo cáo cho thấy đây là một kỹ thuật an toàn và có hiệu quả cao hơn hẳn so với PVE, vừa giúp tăng đáng kể thể tích gan phần còn lại, và đồng thời rút ngắn được thời gian chờ đợi phẫu thuật.18-21 Tuy nhiên, cho tới nay, hầu hết các nghiên cứu áp dụng LVD ở nhóm bệnh nhân có nền gan không xơ.19-22 Dữ liệu về việc áp dụng LVD ở các bệnh nhân HCC (chủ yếu xảy ra chủ yếu ở những người có bệnh lý gan mạn tính, xơ gan) còn ít và chỉ rải rác ở một vài nghiên
19 22
cứu.19 22
Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo áp dụng phương pháp phì đại gan trước phẫu thuật cắt gan lớn. Năm 2021, báo cáo đầu tiên so sánh mức độ phì đại gan giữa 4 trường hợp được thực hiện LVD và 11 trường hợp được PVE đã cho thấy những kết quả ban đầu khả quan.23 Tuy nhiên, cho tới nay, chưa có thêm nhiều nghiên cứu đánh giá tính an toàn và kết quả của phương pháp LVD tại Việt Nam, đặc biệt là ở nhóm bệnh nhân HCC với nền bệnh lý gan mạn tính, hoặc xơ gan. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá kết quả kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan” ở nhóm bệnh nhân HCC với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hình ảnh học của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có chỉ định nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật.
2. Đánh giá tính an toàn và kết quả tăng thể tích gan của kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan trước phẫu thuật cắt gan lớn.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Cơ sở sinh lý và các yếu tố ảnh hưởng tới quá trình phì đại gan 3
1.1.1. Cơ sở sinh lý của quá trình phì đại gan 3
1.1.2. Vai trò của sự thay đổi huyết động tới sự phì đại gan 5
1.1.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phì đại gan 8
1.1.4. Cắt gan lớn và việc đánh giá thể tích gan trước phẫu thuật 11
1.2. Một số phương pháp làm phì đại gan trước phẫu thuật 14
1.2.1. Phương pháp nút tĩnh mạch cửa 14
1.2.2. Nút tĩnh mạch cửa kết hợp với nút hoá chất động mạch gan 17
1.2.3. Nút mạch phóng xạ thuỳ gan 18
1.2.4. Phương pháp thắt tĩnh mạch cửa, chia tách gan và cắt gan thì hai20
1.2.5. Nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan 23
1.2.6. Lựa chọn phương pháp tăng thể gan trước phẫu thuật cắt gan lớn
đối với HCC 25
1.3. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới và Việt Nam áp dụng phương
pháp nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan 27
1.3.1. Tình hình các nghiên cứu trên thế giới 27
1.3.2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam 36
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu 38
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 39
2.2. Phương pháp nghiên cứu 39
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 39
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu 40
2.2.3. Thời gian nghiên cứu 40
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu 40
2.3. Phương tiện nghiên cứu và quy trình nút mạch 40
2.3.1. Phương tiện nghiên cứu 41
2.3.2. Các bước tiến hành trước can thiệp 42
2.3.3. Quy trình nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan 44
2.3.4. Theo dõi và đánh giá sau can thiệp 48
2.3.5. Biến chứng sau can thiệp và xử trí 50
2.3.6. Phẫu thuật và theo dõi sau phẫu thuật 50
2.4. Các biến số nghiên cứu 51
2.4.1. Các thông tin chung về đối tượng 51
2.4.2. Các thông số cận lâm sàng 52
2.4.3. Đặc điểm hình ảnh 53
2.4.4. Các chỉ số đánh giá tính an toàn của thủ thuật nút mạch 54
2.4.5. Đánh giá kết quả phì đại gan 55
2.4.6. Các biến số liên quan đến phẫu thuật: 55
2.5. Thu nhập và xử lý số liệu 56
2.6. Đạo đức nghiên cứu 56
2.7. Sơ đồ nghiên cứu 58
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 59
3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu 59
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu 59
3.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng và hình ảnh học trước can thiệp 62
3.2. Đánh giá tính an toàn và kết quả của kỹ thuật LVD 69
3.2.1. Tính an toàn của kỹ thuật 69
3.2.2. Hiệu quả của kỹ thuật 74
Chương 4: BÀN LUẬN 94
4.1. Điểm lâm sàng, cận lâm sàng, và hình ảnh học 94
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng 101
4.2. Đánh giá tính an toàn và kết quả của kỹ thuật LVD 108
4.2.1. Các thông số liên quan đến thủ thuật LVD 108
4.2.2. Đánh giá tính an toàn của LVD 112
4.2.3. Kết quả của kỹ thuật LVD 118
4.2.4. Một số yếu tố ảnh hưởng đến khả năng phì đại gan sau nút mạch…. 128
KẾT LUẬN 133
KIẾN NGHỊ 135
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BANG
Bảng 1.1. Tóm tắt một số nghiên cứu phân tích gộp và tổng quan hệ thống về PVE . 15 Bảng 1.2. Tóm tắt một số phân tích gộp và tổng quan hệ thống về ALPPS .. 23 Bảng 1.3. Tóm tắt một số nghiên cứu so sánh LVD với PVE 31
Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi và nhân trắc học 60
Bảng 3.2. Lí do chính khiến bệnh nhân đi khám bệnh 60
Bảng 3.3. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân 61
Bảng 3.4. Triệu chứng thực thể 62
Bảng 3.5. Đánh giá tình trạng cơ thể trước LVD 62
Bảng 3.6. Một số chỉ số sinh hoá và đông máu trước thủ thuật LVD 62
Bảng 3.7. Điểm Child-Pugh, ALBI, MELD, MELD-Na trước LVD 64
Bảng 3.8. Chỉ số xét nghiệm chất chỉ điểm u 65
Bảng 3.9. Đặc điểm ngấm thuốc của khối u và chẩn đoán HCC 65
Bảng 3.10. Đặc điểm khối u trên CLVT trước LVD 66
Bảng 3.11. Thể tích gan trước khi LVD 67
Bảng 3.12. Đặc điểm giải phẫu TMC và TM gan 68
Bảng 3.13. Các thông số liên quan thủ thuật LVD 69
Bảng 3.14. Vật liệu nút mạch được sử dụng trong LVD 70
Bảng 3.15. Triệu chứng và biến chứng trong và sau LVD 72
Bảng 3.16. So sánh Điểm Child-Pugh, ALBI, MELD, MELD-Na tại thời
điểm trước và 3 tuần sau LVD 73
Bảng 3.17. Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần 74
Bảng 3.18. Mức độ phì đại gan, tốc độ phì đại gan sau LVD 3 tuần 76
Bảng 3.19. Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần theo mức độ xơ
hoá gan 77
Bảng 3.20. Thay đổi thể tích gan trước và sau LVD 3 tuần theo đường tiếp
cận tĩnh mạch gan 81
Bảng 3.21. Thay đổi thể tích gan ở thời điểm sau LVD 3 tuần và sau 6-10 tuần theo nhóm có hay không TACE bổ sung 85
Bảng 3.22. Nguyên nhân không phẫu thuật cắt gan sau khi LVD 91
Bảng 3.23. Các thông số liên quan đến phẫu thuật sau khi LVD 92
Bảng 3.24. Đặc điểm mô bệnh học sau phẫu thuật 93
DANH MỤC BIỂU ĐÒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm về giới 59
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỷ lệ thể tích FLR /TLV sau LVD 3 tuần 75
Biểu đồ 3.3. Phân bố tỷ lệ thể tích FLR/sTLV sau LVD 3 tuần 75
Biểu đồ 3.4. Phân bố tỷ lệ trọng lượng FLR/BW sau LVD 3 tuần 76
Biểu đồ 3.5. Tỷ lệ (%) FLR/TLV theo mức độ xơ hoá gan 78
Biểu đồ 3.6. Tỷ lệ (%) FLR/sTLV theo mức độ xơ hoá gan 79
Biểu đồ 3.7. Tỷ lệ (%) FLR/BW theo mức độ xơ hoá gan 80
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ phì đại gan sau LVD 3 tuần theo mức độ xơ hoá gan 80
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ FLR/TLV theo đường tiếp cận TM gan 82
Biểu đồ 3.10. Tỷ lệ FLR/sTLV (%) theo đường tiếp cận TM gan 83
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ FLR/BW theo đường tiếp cận TM gan 83
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ phì đại gan theo đường tiếp cận TM gan 84
Biểu đồ 3.13. Thay đổi thể tỷ lệ FLR/TLV (%) ở nhóm bệnh nhân được
TACE bổ sung sau LVD 86
Biểu đồ 3.14. Thay đổi thể tỷ lệ FLR/sTLV (%) ở nhóm bệnh nhân được
TACE bổ sung sau LVD 87
Biểu đồ 3.15. Thay đổi thể tỷ lệ FLR/BW (%) ở nhóm bệnh nhân được TACE bổ sung sau LVD 88
Biểu đồ 3.16. Ảnh hưởng của TACE bổ sung lên mức tăng tỷ lệ FLR/TLV và
FLR/sTLV (%) ở thời điểm sau 6-10 tuần so với khi 3 tuần sau
LVD 89
Biểu đồ 3.17. Ảnh hưởng của TACE bổ sung lên mức tăng tỷ lệ FLR/BW (%) ở thời điểm sau 6-10 tuần so với khi 3 tuần sau LVD 90
Biểu đồ 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân được phẫu thuật sau khi LVD 91
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình 1.1. Cơ chế tái tạo gan với các yếu tố điều chỉnh sự tăng sinh 4
Hình 1.2. Cơ chế của phản ứng đệm động mạch gan sau khi nút tĩnh mạch cửa .. 6
Hình 1.3. Một trường hợp ung thư đường mật trong gan, được tiến hành nút
tĩnh mạch cửa với mục đích làm tăng thể tích gan 17
Hình 1.4. Hình ảnh minh hoạ cho thấy thay đổi thể tích gan sau nút mạch
phóng xạ bằng Y90 19
Hình 1.5. Sơ đồ mô tả phương pháp thắt tĩnh mạch cửa, chia tách gan và cắt
gan thì hai (ALPPS) 21
Hình 1.6. Trường hợp nút đồng thời tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan làm phì
đại gan 24
Hình 1.7. Trường hợp nút đồng thời tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan làm phì
đại gan, sử dụng đường tiếp cận xuyên nhu mô gan 28
Hình 2.1. Minh hoạ đo thể tích gan 43
Hình 2.2. Minh hoạ kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan sử dụng
đường tiếp cận qua nhu mô gan 47
Hình 2.3. Minh hoạ kỹ thuật nút tĩnh mạch cửa và tĩnh mạch gan, với đường
tiếp cận tĩnh mạch gan phải qua đường tĩnh mạch cảnh trong 48
Hình 2.4. Sơ đồ nghiên cứu 58
Hình 3.1. Sự thay đổi một số chỉ số xét nghiệm trước và sau can thiệp 71
Hình 4.1. Bệnh nhân T.V.T., nam, 49 tuổi, mã lưu trữ: 48568 97
Hình 4.2. Bệnh nhân D.K.P., nam, 44 tuổi, mã lưu trữ: 47765 104
Hình 4.3. Bệnh nhân N.V.T., nam, 53 tuổi. Mã lưu trữ: 41917 110
Hình 4.4. Bệnh nhân B.V.N., nam, 40 tuổi. Mã lưu trữ: 65390 115
Hình 4.5. Bệnh nhân Đ.G.Y., nam, 66 tuổi. Mã lưu trữ: 524 123
Hình 4.6. Hình ảnh mô bệnh học sau phẫu thuật được nhuộm Hematoxylin và
Eosin. Bệnh nhân B.K.H., nam, 53 tuổi, mã lưu trữ: 2300648219 … 128
Nguồn: https://luanvanyhoc.com