Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

Luận văn bác sĩ nội trú Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy.Gãy thân xương chày là loại gãy dưới nếp gấp gối 5 cm và trên nếp gấp cổ chân 5 cm. Đây là loại thương tổn thường gặp nhất trong gãy thân xương dài, chiếm 18% tổng số các gãy xương ở tứ chi [21]. Ở nước ta, trong những năm gần đây do sự phát triển không đồng bộ của phương tiện giao thông cơ giới với quá trình đô thị hóa và quá trình xây dựng cơ bản làm cho số bệnh nhân gãy thân xương chày ngày càng nhiều với mức độ thương tổn ngày càng phức tạp và nặng nề. Cụ thể, tại bệnh viện Chợ Rẫy trong hai năm 2008 – 2009 có 1.509 bệnh nhân gãy thân xương chày, chiếm 24,36% các gãy xương lớn, trong đó gãy kín chiếm xấp xỉ một nửa, gồm 727 bệnh nhân [31].

Do những đặc điểm riêng biệt về cấu tạo giải phẫu và cơ chế chấn thương mà mức độ tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày rất phong phú và đa dạng. Việc đánh giá không đúng thương tổn giải phẫu cũng như lựa chọn phương pháp điều trị không thích hợp sẽ để lại nhiều biến chứng, di chứng như: chậm liền, di lệch, khớp giả, teo cơ, cứng khớp. Vì vậy, gãy thân xương chày thực sự là một thách thức lớn đối với các nhà ngoại chấn thương.
Hiện nay có nhiều phương pháp điều trị gãy thân xương chày, tùy theo đặc điểm của loại gãy và vùng gãy mà có các phương pháp điều trị khác nhau: điều trị bảo tồn (nắn chỉnh bó bột) hoặc phẫu thuật (nắn chỉnh và kết hợp xương). Điều trị bảo tồn bằng nắn chỉnh kín, bó bột đã được Bohler đề xướng và thu được nhiều thành công với khung kéo nắn của Bohler. Tuy nhiên, với những ổ gãy phức tạp, đường gãy chéo xoắn dễ di lệch thứ phát trong bột, nhất là sau khi hết phù nề [70].
Điều trị phẫu thuật bao gồm: mở ổ gãy hoặc nắn chỉnh kín kết hợp xương bên trong hoặc bên ngoài. Mỗi phương pháp có ưu, nhược điểm riêng. Kết hợp xương bên ngoài có ưu điểm là có thể cố định ổ gãy vững chắc và tạo liền xương kỳ đầu, tuy nhiên hay gặp biến chứng nhiễm trùng chân đinh và di lệch ổ gãy thứ phát do lỏng đinh, tỳ đè sớm.
Điều trị bằng phương pháp mở ổ gãy rộng rãi và kết hợp xương nẹp vis thường lấy bỏ khối máu tụ, xương vụn là những yếu tố góp phần hình thành can xương, đồng thời gây tổn thương thêm phần mềm quanh ổ gãy, màng xương, mạch máu nuôi xương, tăng nguy cơ chảy máu sau mổ, nhiễm trùng, chậm liền xương, khớp giả, gãy nẹp vis, đặc biệt sẹo dài vùng cẳng chân gây ảnh hưởng tới thẩm mỹ, tâm lý và chất lượng cuộc sống bệnh nhân [33], [36].
Do vậy, xu hướng điều trị gãy thân xương chày hiện nay là phẫu thuật ít xâm lấn hoặc xâm lấn tối thiểu, trong đó nắn kín và kết hợp xương bằng đinh nội tủy có chốt là một lựa chọn. So với phương pháp mổ mở kinh điển phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt do không mở ổ gãy, can thiệp tối thiểu lên mô mềm và bảo tồn được khối máu tụ quanh ổ gãy là yếu tố cần thiết cho quá trình liền xương.
Đồng thời nhờ có các vis chốt ngang chống di lệch nên phương pháp này có ưu điểm là liền xương tốt, phục hồi chức năng vận động sớm, ít biến chứngvà ít sẹo [45], [52], [68], [73]. Tuy nhiên, vẫn có một tỷ lệ không nhỏ bệnh nhân nhiễm trùng, chậm liền xương và phục hồi chức năng ở mức trung bình [9], [12], [13], [58]. Chính vì vậy, để làm sáng tỏ những ưu, nhược điểm của phương pháp điều trị này, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy” với mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và hình ảnh Xquang của bệnh nhân gãy thân xương chày được điều trị bằng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy tại Bệnh viện Việt Đức từ 11/2014 – 4/2015.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị gãy thân xương chày bằng phương pháp đóng đinh nội tủy có chốt không mở ổ gãy

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
Chương 1: TỔNG QUAN ……………………………………………………………………………….3
1.1. Đặc điểm giải phẫu sinh lý cẳng chân…………………………………………………………3
1.2. Đặc điểm tổn thương giải phẫu trong gãy thân xương chày…………………………10
1.3. Chẩn đoán gãy thân xương chày………………………………………………………………16
1.4. Các biến chứng có thể gặp trong gãy thân xương chày ……………………………….17
1.5. Quá trình liền xương và các yếu tố ảnh hưởng đến liền xương…………………….18
1.6. Các phương pháp điều trị gãy thân xương chày …………………………………………21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………….29
2.1. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..29
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………………30
2.3. Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt không mở ổ gãy…………………………………..37
2.4. Phương pháp thu thập và xử lý số liệu………………………………………………………45
2.5. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………….45
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………47
3.1. Đặc điểm chung …………………………………………………………………………………….47
3.2. Đặc điểm lâm sàng và tổn thương giải phẫu bệnh ………………………………………49
3.3. Điều trị gãy thân xương chày…………………………………………………………………..53
3.4. Kết quả điều trị………………………………………………………………………………………57
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………………………………………………………………..66
4.1. Đặc điểm lâm sàng và Xquang gãy thân xương chày………………………………….66
4.2. Điều trị gãy thân xương chày…………………………………………………………………..70
4.3. Kết quả điều trị………………………………………………………………………………………76
KẾT LUẬN…………………………………………………………………………………………………84
KHUYẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………….85
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1. Giới hạn thân xương chày……………………………………………………….. 3
Hình 1.2. Mặt trên xương chày nhìn từ trên xuống ………………………………….. 4
Hình 1.3. Mặt dưới xương chày nhìn từ dưới lên …………………………………….. 5
Hình 1.4. Hệ thống mạch máu nuôi dưỡng của xương chày ……………………… 7
Hình 1.5. Các cơ khu cẳng chân trước…………………………………………………….. 8
Hình 1.6. Các cơ khu cẳng chân sau ……………………………………………………….. 8
Hình 1.7. Các khoang cẳng chân…………………………………………………………… 10
Hình 1.8. Phân đoạn vị trí gãy thân xương chày……………………………………… 12
Hình 1.9. Phân độ gãy xương theo AO ………. Error! Bookmark not defined.
Hình 1.10. Phương pháp đóng đinh nội tủy kín có chốt ………………………….. 24
Hình 2.11. Biên độ vận động khớp gối …………………………………………………. 36
Hình 2.12. Biên độ vận động khớp cổ chân……………………………………………. 36
Hình 2.13. Đinh nội tủy kiểu SIGN ……………………………………………………… 38
Hình 2.14. Cách đo chiều dài đinh nội tủy ……………………………………………. 35
Hình 2.15. Bộ dụng cụ đóng đinh nội tủy………………………………………………. 36
Hình 2.16. Lắp đinh, thử chốt ngang ………………………………………………….. 416
Hình 2.17. Vị trí đường rạch da …………………………………………………………. 417
Hình 2.18. Vị trí vào của đinh ……………………………………………………………… 37
Hình 2.19. Dùi ống tủy ……………………………………………………………………… 428
Hình 2.20. Đóng đinh và lắp khung ngắm …………………………………………… 438
Hình 2.21. Khoan, bắt vis chốt ngang …………………………………………………. 439 
DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1. Bảng đánh giá kết quả nắn chỉnh theo Larson và Bostman ……….. 33
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá liền xương JL Haas và JY De la Caffinière .. 34
Bảng 2.3. Đánh giá kết quả phục hồi chức năng theo Ter. Schiphort ………… 35
Bảng 3.1. Liên quan nguyên nhân gây tai nạn và nhóm tuổi…………………….. 48
Bảng 3.2. Phân loại bệnh nhân theo vị trí ổ gãy thân xương chày …………….. 49
Bảng 3.3. Phân loại bệnh nhân theo hình thái đường gãy thân xương chày… 50
Bảng 3.4. Phân độ gãy xương theo AO …………………………………………………. 52
Bảng 3.5. Thời gian tính từ khi vào viện đến khi được phẫu thuật ……………. 53
Bảng 3.6. Tỷ lệ bệnh nhân doa ống tủy theo tính chất ổ gãy…………………….. 53
Bảng 3.7. Kỹ thuật bắt vis chốt theo hình thái đường gãy………………………… 54
Bảng 3.8. Kỹ thuật bắt vis chốt theo vị trí gãy xương ……………………………… 55
Bảng 3.9. Độ dài và đường kính của đinh đã sử dụng trong phẫu thuật……… 55
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân dùng C.arm trong phẫu thuật ……………………….. 56
Bảng 3.11. Tai biến trong phẫu thuật…………………………………………………….. 56
Bảng 3.12. Thời gian hoàn thành cuộc phẫu thuật…………………………………… 57
Bảng 3.13. Thời gian hậu phẫu …………………………………………………………….. 58
Bảng 3.14. Kết quả điều trị vết thương phần mềm ………………………………….. 58
Bảng 3.15. Kết quả nắn chỉnh ổ gãy theo tiêu chuẩn Larson và Bostman ….. 59
Bảng 3.16. Đánh giá kết quả liền xương theo tiêu chuẩn của JL Haas và JY
De la Caffinière ………………………………………………………………………………….. 59
Bảng 3.17. Biên độ vận động khớp gối………………………………………………….. 60
Bảng 3.18. Biên độ vận động khớp cổ chân …………………………………………… 60
Bảng 3.19. Mức độ đau gối………………………………………………………………….. 60
Bảng 3.20. Tình trạng teo cơ đùi…………………………………………………………… 61
Bảng 3.21. Tình trạng ngắn chi…………………………………………………………….. 61Số hóa bởi Trung 
Bảng 3.22. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và nhiễm trùng nông sau mổ 62
Bảng 3.23. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả nắn chỉnh ổ gãy …. 63
Bảng 3.24. Mối liên quan giữa tính chất ổ gãy và kết quả phục hồi chức năng . 63
Bảng 3.25. Mối liên quan giữa độ gãy xương và kết quả phục hồi chức năng… 64
Bảng 3.26. Mối liên quan giữa thương tổn phần mềm trước mổ và kết quả
phục hồi chức năng …………………………………………………………………………….. 64
Bảng 3.27. Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật và kết quả phục hồi chức
năng ………………………………………………………………………………………………….. 6