Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn và các yếu tố liên quan đến hiệu quả lâm sàng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định

Luận văn thạc sĩ dược học Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn và các yếu tố liên quan đến hiệu quả lâm sàng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.Viêm phổi là bệnh lý nhiễm trùng thường gặp trên thế giới, nhiều nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc viêm phổi tại bệnh viện chiếm khoảng 27%, có thể lên đến 70% khi bệnh nhân mắc phải các chủng vi sinh đa kháng thuốc. Nhiễm nấm xâm lấn là một trong các nguyên nhân gây bệnh lý viêm phổi, trong đó nấm Candida và nấm Aspergillus là tác nhân thường gặp nhất. Nếu được điều trị kháng nấm đúng phác đồ và nhanh chóng thì viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn được kiểm soát và cải thiện hiệu quả, tuy nhiên chẩn đoán sớm viêm phổi nhiễm nấm xâm lấn vẫn còn là một thách thức, dẫn đến thời gian bắt đầu điều trị kháng nấm theo kinh nghiệm vẫn chưa kịp thời1,2. Viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn thường xảy ra ở bệnh nhân đang sử dụng liệu pháp ức chế miễn dịch, bệnh nhân cấy ghép tạng rắn và tủy xương, bệnh nhân ung thư. Bên cạnh đó, trong tình hình dịch bệnh Covid-19 diễn tiến căng thẳng, nhiễm virus SARS-CoV2 là yếu tố thuận lợi cho sự phát triển nhiễm nấm xâm lấn phổi. Ngoài ra, các liệu pháp điều trị xâm lấn như đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch và một số các thuốc kháng sinh phổ rộng cũng là nguyên nhân gây tăng tỉ lệ nhiễm nấm3. Phần lớn các trường hợp viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn bị nhầm lẫn do vi khuẩn, gây ra sự chậm trễ trong chẩn đoán, điều trị và hệ quả làm nặng lên tình trạng bệnh và tăng tỉ lệ tử vong 4.

Hiện nay ở Việt Nam, nhiễm nấm xâm lấn có xu hướng gia tăng, điều trị nhiễm nấm xâm lấn gặp nhiều thách thức do tình trạng giảm đáp ứng với thuốc kháng nấm của mầm bệnh, gây kéo dài thời gian nằm viện và tăng gánh nặng chi phí đối với bệnh nhân. Vào tháng 7/2021, Bộ Y Tế đã ban hành quyết định 3429/QĐ-BYT “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị nhiễm nấm xâm lấn” nhằm cải thiện sự hợp lý trong sử dụng thuốc và hiệu quả điều trị trên lâm sàng. Tại bệnh viện Nhân dân Gia Định, trước tháng 7/2021, việc điều trị nhiễm nấm xâm lấn chủ yếu dựa trên hướng dẫn điều trị của bệnh viện năm 2016 và IDSA 2016. Tuy nhiên, sự không hợp lý trong sử dụng thuốc kháng nấm vẫn được báo cáo trong một số nghiên cứu.
Vì vậy, đề tài tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn và các yếu tố liên quan đến hiệu quả lâm sàng tại bệnh viện Nhân dân Gia Định” nhằm đánh giá sự tuân thủ trong điều trị theo hướng dẫn của Bộ Y Tế 2021 và so sánh với phác đồ của bệnh viện, với 3 mục tiêu:
1. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm trong điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
2. Đánh giá sự tuân thủ phác đồ điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn tại bệnh viện Nhân dân Gia Định.
3. Đánh giá các yếu tố liên quan đến hiệu quả điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn

MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT …………………………………………………………….. iii
DANH MỤC BẢNG………………………………………………………………………………………v
DANH MỤC HÌNH ……………………………………………………………………………………. vii
ĐẶT VẤN ĐỀ……………………………………………………………………………………………….1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU……………………………………………………………3
1.1. Nấm Candida spp. và nấm Aspergillus spp. …………………………………………….3
1.2. Viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn ………………………………………………………….4
1.3. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn ………………………..6
1.4. Chẩn đoán……………………………………………………………………………………………7
1.5. Điều trị viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn……………………………………………….9
1.6. Các nghiên cứu liên quan …………………………………………………………………….22
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………27
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………27
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………………..27
2.3. Các biến số trong nghiên cứu……………………………………………………………….28
2.4. Nội dung nghiên cứu…………………………………………………………………………..33
2.5. Bố trí nghiên cứu………………………………………………………………………………..36
2.6. Một số quy ước trong nghiên cứu …………………………………………………………37
2.7. Phân tích dữ liệu…………………………………………………………………………………39
2.8. Đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………………39
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ……………………………………………………………………………….40
3.1. Tình hình viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn ………………………………………….40
3.2. Đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm……………………………………………………..48
3.3. Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị ……………………………………………………….54
3.4. Hiệu quả điều trị trên lâm sàng và các yếu tố liên quan …………………………..62
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN…………………………………………………………………………….66
4.1 Tình hình viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn …………………………………………..66
4.2. Đặc điểm sử dụng thuốc kháng nấm……………………………………………………..73
4.3. Đánh giá tuân thủ phác đồ điều trị ………………………………………………………..74
4.4. Các yếu tố liên quan hiệu quả điều trị trên lâm sàng ……………………………….80
CHƯƠNG 5. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ ……………………………………………………83
5.1. Kết luận …………………………………………………………………………………………….83
5.2. Kiến nghị…………………………………………………………………………………………..84
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 01
PHỤ LỤC 0

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Các yếu tố nguy cơ của viêm phổi do nhiễm nấm xâm lấn……………………6
Bảng 2.1. Các biến số trong nghiên cứu ………………………………………………………….28
Bảng 2.2. Tiêu chí đánh giá tuân thủ về chỉ định dùng thuốc kháng nấm…………….34
Bảng 2.3. Thang điểm Candida ……………………………………………………………………..38
Bảng 2.4. Quy tắc Ostrosky – Zeichner …………………………………………………………..38
Bảng 3.1. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu……………………………………………….40
Bảng 3.2. Các yếu tố nguy cơ viêm phổi nhiễm nấm xâm lấn ……………………………42
Bảng 3.3. Tình trạng nhiễm khuẩn kèm theo……………………………………………………43
Bảng 3.4. Vi khuẩn đồng nhiễm……………………………………………………………………..44
Bảng 3.5. Kháng sinh sử dụng trước – sau thời điểm cấy nấm dương tính…………..45
Bảng 3.6. Phân bố vi nấm gây bệnh theo khoa lâm sàng……………………………………46
Bảng 3.7. Phân bố loài Candida theo mẫu bệnh phẩm……………………………………..47
Bảng 3.8. Tỉ lệ nhạy của Candida với thuốc kháng nấm……………………………………47
Bảng 3.9. Đặc điểm lựa chọn thuốc kháng nấm ……………………………………………….48
Bảng 3.10. Đặc điểm chỉ định thay đổi thuốc kháng nấm ………………………………….49
Bảng 3.11. Các trường hợp thay đổi thuốc kháng nấm………………………………………50
Bảng 3.12. Đặc điểm thời gian điều trị kháng nấm …………………………………………..53
Bảng 3.13. Đánh giá tuân thủ về chỉ định theo hướng dẫn điều trị của quyết định
3429/QĐ-BYT……………………………………………………………………………………………..54
Bảng 3.14. Đánh giá tuân thủ về chỉ định theo phác đồ của bệnh viện NDGĐ……..54
Bảng 3.15. Tuân thủ về chỉ định kháng nấm theo hướng dẫn điều trị của quyết định
3429/QĐ-BYT và phác đồ của bệnh viện NDGĐ …………………………………………….55
Bảng 3.16. Tuân thủ về lựa chọn thuốc kháng nấm khởi đầu theo quyết định
3429/QĐ-BYT……………………………………………………………………………………………..55
Bảng 3.17. Tuân thủ về lựa chọn thuốc kháng nấm khởi đầu theo phác đồ của bệnh
viện NDGĐ …………………………………………………………………………………………………56
Bảng 3.18. Tuân thủ về lựa chọn thuốc kháng nấm khởi đầu theo quyết định
3429/QĐ-BYT và phác đồ của bệnh viện NDGĐ …………………………………………….56
.
.vi
Bảng 3.19. Tuân thủ về lựa chọn thuốc kháng nấm thay thế theo quyết định
3429/QĐ-BYT và phác đồ của bệnh viện NDGĐ …………………………………………….57
Bảng 3.20. Tuân thủ về liều dùng thuốc kháng nấm khởi đầu theo quyết định
3429/QĐ-BYT……………………………………………………………………………………………..57
Bảng 3.21. Tuân thủ về liều dùng thuốc kháng nấm khởi đầu theo phác đồ của bệnh
viện NDGĐ …………………………………………………………………………………………………58
Bảng 3.22. Tuân thủ về liều dùng thuốc kháng nấm khởi đầu theo quyết định
3429/QĐ-BYT và phác đồ của bệnh viện NDGĐ …………………………………………….58
Bảng 3.23. Tuân thủ về liều dùng thuốc kháng nấm thay thế theo quyết định
3429/QĐ-BYT và phác đồ của bệnh viện NDGĐ …………………………………………….59
Bảng 3.24. Thời gian điều trị sau khi có kết quả cấy nấm âm tính………………………59
Bảng 3.25. Tuân thủ thời gian điều trị theo quyết định 3429/QĐ-BYT và phác đồ
của bệnh viện NDGĐ ……………………………………………………………………………………60
Bảng 3.26. Tuân thủ chung theo quyết định 3429/QĐ-BYT và phác đồ của bệnh
viện NDGĐ …………………………………………………………………………………………………60
Bảng 3.27. Các yếu tố liên quan đến tuân thủ phác đồ khởi trị kháng nấm theo
hướng dẫn của bệnh viện NDGĐ……………………………………………………………………61
Bảng 3.28. Hiệu quả điều trị khi ngưng thuốc kháng nấm …………………………………62
Bảng 3.29. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến hiệu quả điều trị ………………………….63
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa đặc điểm điều trị đến hiệu quả điều trị………………..64
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa vi nấm gây bệnh đến tình trạng tử vong………………65
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa đặc điểm nhạy cảm của vi nấm đối với thuốc kháng
nấm đến tình trạng tử vong ……………………………………………………………………………6