Giá trị của thang điểm AGEF trong dự báo bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành

Luận văn thạc sĩ y học Giá trị của thang điểm AGEF trong dự báo bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành.Bệnh động mạch vành(ĐMV) là tình trạng bệnh lý khá thường gặp ở các nước phát triển và đang có xu hướng gia tăng ở các nước phát triển. Theo ước tính ỏ Mỹ hiện có khoảng 7 triệu người bị đau thắt ngực và khoảng 1 triệu bệnh nhân nhập viện mỗi năm vì nhồi máu cơ tim. Trong đó HCVC, đặc biệt là nhồi máu cơ tim(NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở Hoa Kỳ và các nước Châu Âu phát triển, khoảng 200000 đến 300000 bệnh nhân tử vong vì NMCT cấp[73, 74]. Ở Việt Nam số bệnh nhân(BN) mắc bệnh ĐMV ngày cảng có xu hướng gia tăng nhanh chóng. Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam tỷ lệ mác bệnh ĐMV năm 1991 là 3%, năm 1996 là 6.1% và năm 1999 là 9.5%[62, 73, 75].
Hiện nay can thiệp ĐMV qua da cùng với những tiến bộ củathuốc cũng như Stent mới hiệu quả hơn đã làm giảm tỷ lệ tử vong (TV) do NMCT từ 30% xuống khoảng 7%[73]. Can thiệp ĐMV qua da là phương pháp điều trị bệnh ĐMV có hiệu quả nhất, làm giảm tỷ lệ TV và ngày càng được áp dụng rộng rãi khi có chỉ định[81].

Tuy nhiên vì can thiệp ĐMV qua da là phương pháp chảy máu và phải sử dụng thuốc cản quang đường động mạch  bơm trực tiếp thuốc cản quang vào ĐMV để bộc lộ tổn thương. Vì vậy một trong những biến chứng có thể gặp sau can thiệp mạch vành đó là suy giảm chức năng thận cấp do thuốc cản quang(hay bệnh thận do thuốc cản quang:BTDTCQ). Đây là một biến chứng hay gặp nhưng chưa được chú ý đúng mức[46, 47]. Tình trạng này hay xảy ra với những bệnh nhân có nhiều yêu tố nguy cơ như tiền sử bị suy thận, huyết động không ổn định, đái tháo đường, suy tim, tuổi cao và những yếu tố này hay kèm theo nguy cơ mạch vành.
Suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang làm tăng thời gian nằm viện cũng như tăng tỷ lệ tử vong và chi phí nằm viên. Ở Mỹ có khoảng 150000 BN bị suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang. Tỷ lệ ở cộng đồng khoảng 3%. Một số nghiên cứu tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam giao động từ 20 – 30%. Có nhiều yếu tố để dự đoán nguy cơ suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang trên bệnh nhân sau can thiệp ĐMV qua da như: tuổi cao, suy tim, suy thận,đái tháo đường, EF thấp… là những yếu tố nguy cơ cao  nhưng khả năng dự đoán còn thấp. Trong thực hành lâm sàng cần dự đoán tốt hơn nguy cơ suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang để có biện pháp dự phòng tốt hơn. Thang điểm AGEF (A: tuổi; G: estimated glomuralar filtration rate; EF: ejection fraction) do G. Andò và cộng sự nghiên cứuđã được chứng minh có khả năng dự đoán suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang tốt hơn các yếu tố nguy cơ riêng lẻ như tuổi, nồng độ creatinin máu, phân xuất tống máu thất trái[5, 39]. Để giúp thực hành lâm sàng tốt hơn chúng tôi làm nghiên cứu: “Giá trị của thang điểm AGEF trong dự báo bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành” với hai mục tiêu sau:
1.    Khảo sáttỉ lệ mắc bệnh thận do thuốc cản quang sau chụp và/hoặc can thiệp động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam từ tháng 12/2014 đến 9/2015.
2.    Đánh giá giá trị dự báo bệnh thận do thuốc cản quang của thang điểm AGEF ở bệnh nhân được chụp và/hoặc can thiệp mạch vành, có so sánh với một số yếu tố khác.

MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU    3
1.1. Tình hình mắc hội chứng vành cấp ở thế giới và Việt Nam    3
1.1.1. Trên thế giới và Việt Nam    3
1.1.2. Việt Nam    3
1.2. Sơ lược về sinh lý thận và suy thận cấp    4
1.2.1. Sơ lược về cấu trúc giải phẫu thận    4
1.2.2. Sơ lược chức năng sinh lý thận    5
1.2.3. Đo mức lọc cầu thận để đánh giá chức năng thận    5
1.2.4. Sơ lược về suy thận cấp tính    7
1.3. Thuốc cản quang và suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    10
1.3.1. Thuốc cản quang    10
1.3.2. Suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    13
1.4. Các nghiên cứu về nguy cơ và các thang điểm dự đoán BTDTCQ    21
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    24
2.1. Đối tượng nghiên cứu    24
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu    24
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    24
2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu    24
2.2. Phương pháp nghiên cứu    25
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu    25
2.2.2. Cách chọn mẫu    26
2.2.3. Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu    26
2.2.4. Các bước tiến hành    26
2.2.5. Các thông số nghiên cứu    27
2.3. Xử lý số liệu    31
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    33
3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu    33
3.1.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    33
3.1.2. Một số đặc điểm khác    34
3.2. Đặc điểm BTDTCQ    37
3.2.1. Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang    37
3.2.2. Tỷ lệ tỷ vong và số ngày nằm viện với BTDTCQ    38
3.2.3. Đặc điểm về tuổi giới liên quan tới BTDTCQ    39
3.2.4. Đặc điểm của THA, RLCH lipid và ĐTĐ với BTDTCQ    40
3.2.5. Đặc điểm của BTDTCQ với troponin, ck và ck – mb    41
3.2.6. Đặc điểm của BTDTCQ với huyết áp và nhịp tim    42
3.2.7. Đặc điểm của suy BTDTCQ với thiếu máu và một số XN cận lâm sàng khác    43
3.2.8. Đặc điểm của creatinin, mức lọc cầu thận trước can thiệp và sau can thiệp với BTDTCQ    45
3.2.9. Thay đổi mức độ suy thận trước và sau can thiệp    46
3.2.10. Đặc điểm của số lượng stent và liều thuốc cản quang với BTDTCQ    47
3.2.11. Đặc điểm của BTDTCQ với số lượng thuốc cản quang chia theo nhóm    47
3.2.12. Tỷ lệ thuốc dùng loại thuốc cản quang giữa hai nhóm nghiên cứu    48
3.2.13. Đặc điểm của BTDTCQ với điểm AGEF và ACEF.    49
3.2.14. Đặc điểm của điểm Mehran và giữa 2 nhóm    50
3.2.15. Đặc điểm của BTDTCQ với NMCTST chênh, NMCTST không chênh và ĐTNKÔĐ    50
3.2.16. Mối tương quan đa biến giữa suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang với thang điểm AGEF và một số yếu tố nguy cơ.    52
3.3. Khả năng dự báo bệnh thận do thuốc cản quang của một số yếu tố nguy cơ và so sánh với thang điểm AGEF    53
3.3.1. Khả năng dự đoán của một số yếu tố nguy cơ với bệnh thận do thuốc cản quang.    53
3.3.2. Độ nhạy và độ đặc hiệu, điểm cutoff trong dự báo BTDTCQ    54
3.3.3. So sánh khả năng dự báo BTDTCQ của thang điểm AGEF và thang điểm ACEF    54
3.3.4. So sánh khả năng của 2 thang điểm AGEF và Mehran trong dự báo BTDTCQ    55
3.3.5. So sánh khả năng dự báo của thang điểm AGEF vởi creatinin trước can thiệp trong dự báo BTDTCQ    56
3.3.6. So sánh khả năng dự báo BTDTCQ giữa tuổi và thang điểm AGEF    57
Chương 4: BÀN LUẬN    58
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu    58
4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng với đối tượng nghiên cứu.    60
4.2.1. Bàn luận về ĐTĐ, THA, RLCH lipid với BTDTCQ.    60
4.2.2. Bàn luận về liều thuốc cản quang, loại thuốc cản quang và số lượng stent được đặt với BTDTCQ    61
4.2.3. Bàn luận EF, pro-BNP và Hemoglobin với BTDTCQ    62
4.2.4. Bàn luận về suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang  với creatinin trước can thiệp    64
4.2.5. Bàn luận về MLCT < 60 ml/ph/1.732da  với suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang sau can thiệp ĐMV    65
4.2.6. Bàn luận về thang điểm AGEF, thang điểm Mehran và thang điểm ACEF với suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    66
4.2.7. Bàn luận về tỷ lệ NMCT với BTDTCQ    68
4.2.8. Bàn luận về HA tâm thu, HA tâm trương, nhịp tim lúc nhập viện với suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    68
4.3. So sánh khả năng dự báo suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang của thang điểm AGEF với khả năng dự báo của một số yếu tố nguy cơ khác.    69
4.3.1. Bàn luận về DTDĐC và điểm cutoff của thang điểm AGEF.    69
4.3.2. Bàn luận về so sánh thang điểm AGEF và ACEF trong dự báo bệnh thận do thuốc cản quang.    70
4.3.3. Bàn luận về so sánh thang điểm Mehran và thang điểm AGEF trong dự báo suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang.    70
4.3.4. Bàn luận về so sánh giữa thang điểm AGEF và nồng creatinin máu trước can thiệp trong dự báo suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    71
4.3.5. Bàn luận về so sánh khả năng dự báo bệnh thận do thuốc cản quang giữa tuổi và thang điểm AGEF    71
4.4. Bàn luận về tỷ lệ tử vong trong viện, số ngày nằm viện    72
4.4.1. Bàn luận về tỷ lệ tử vong trong viện    72
4.4.2. Bàn luận về tử vong trong viện với suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    72
4.4.3. Bàn luận về thời gian nằm viện với suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang    73
KẾT LUẬN    74
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1.     Cấu trúc và đặc tính hóa học của các nhóm thuốc cản quang    11
Bảng 1.2.     Một số yếu tố nguy cơ    16
Bảng 1.3.     Bảng tính điểm nguy cơ tiên lượng suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang  sau can thiệp ĐMV theo Mehran    20
Bảng 1.4.     Phân tầng nguy cơ tiên lượng suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang sau can thiệp ĐMV theo Mehran    21
Bảng 3.1.     Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    33
Bảng 3.2.     Tỷ lệ tử vong và số ngày nằm viện với BTDTCQ    38
Bảng 3.3.     Đặc điểm của ĐTĐ và THA và RLCH lipid    40
Bảng 3.4.     BTDTCQ với ck, ck-mb    41
Bảng 3.5.     Đặc điểm suy thận với HA và nhịp tim lúc nhập viện    42
Bảng 3.6.    Đặc điểm BTDTCQ  với một số XN cận lâm sàng khác    43
Bảng 3.7.    Đặc điểm giá trị trung bình của creatinin, mức lọc cầu thận trước can thiệp và sau can thiệp với BTDTCQ    45
Bảng 3.8.     Đặc điểm của suy thận theo lượng thuốc cản quan và số lượng stent    47
Bảng 3.9.     Tỷ lệ % BN chung và 2 nhóm theo số lượng thuốc cản quang chia theo nhóm.    47
Bảng 3.10. Tỷ lệ của BTDTCQ với NMCTST chênh, NMCT ST không chênh, ĐTNKÔĐ    50
Bảng 3.11. Khả năng dự đoán của một số yếu tố nguy cơ với bệnh thận do thuốc cản quang.    53

 
DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1.     Phân bố theo giới.    34
Biểu đồ 3.2.     Phân bố tuổi    35
Biểu đồ 3.3.     Tỷ lệ EF giảm theo mức độ    35
Biểu đồ 3.4.    Tỷ lệ suy thận trước can thiệp    36
Biểu đồ 3.5.     Trung bình creatinin theo nhóm tuổi    36
Biểu đồ 3.6.    Đặc điểm creatinin tăng sau can thiệp    37
Biểu đồ 3.7.     Tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang    37
Biểu đồ 3.8.     Tỷ lệ tử vong của 2 nhóm    38
Biểu đồ 3.9.     Phân bố theo nhóm tuổi của BTDTCQ và Không BTDTCQ    39
Biểu đồ 3.10.     Trung vị Troponin với BTDTCQ    41
Biểu đồ 3.11.     Biểu đồ so sánh thay đổi mức độ trước và sau can thiệp    46
Biểu đồ 3.12.     Thể hiện tỷ lệ dùng thuốc của mỗi nhóm    48
Biểu đồ 3.13.     Giá trị trung bình AGEF và ACEF vơi BTDTCQ    49
Biểu đồ 3.14.     Sự phân bố của điểm Mehran    50
Biểu đồ 3.15.     Biểu đồ thể hiện tỉ lệ NMCT ST chênh, NHCT ST không chênh và ĐTNKÔĐ với BTDTCQ    51
Biểu đồ 3.16.     Mối tương đa biến của thang điểm AGEF và các yếu tố nguy cơ với nguy cơ suy giảm chức năng thận do thuốc cản quang.    52
Biểu đồ 3.17.    Điểm cutoff, độ nhạy độ đặc hiệu của thang điểm AGEF.    54
Biểu đồ 3.18.     So sánh diện tích dưới đường cong của hai  thang điểm AGEF và ACEF    54
Biểu đồ 3.19.     So sánh DTDĐC của thang điểm AGEF và thang điểm Mehran trong dự báo BTDTCQ    55
Biểu đồ 3.20.     So sánh DTDĐC của thang điểm AGEF và Creatinin  trước can thiệp trong dự báo BTDTCQ    56
Biểu đồ 3.21.     So sánh DTDĐC của tuổi và AGEF trong dự báo BTDTCQ    57

Luận văn thạc sĩ y học Giá trị của thang điểm AGEF trong dự báo bệnh thận do thuốc cản quang sau can thiệp động mạch vành