Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày

Luận án tiến sĩ y học Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày.Ung thư dạ dày là bệnh ác tính thường gặp ở Việt Nam cũng như trên thế giới. Theo Globocan1, ước tính có khoảng một triệu bệnh nhân ung thư dạ dày mới trong năm 2020, đứng hàng thứ 5 trong các loại bệnh ác tính thường gặp nhất. Phẫu thuật triệt căn hiện nay vẫn là phương pháp chủ yếu trong điều trị ung thư dạ dày giai đoạn sớm cũng như giai đoạn tiến triển 2-5. Phạm vi cắt dạ dày phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó, vị trí của khối u là một trong những yếu tố quan trọng nhất quyết định phạm vi cắt dạ dày cũng như mức độ nạo hạch lympho đi kèm6,7. Các khối ung thư dạ dày ở phần ba giữa hay thân bị có thể xem xét phẫu thuật cắt dạ dày, nạo hạch triệt căn, giữ lại 1 phần nhỏ dạ dày, nhằm giảm các nguy cơ biến chứng của cắt toàn bộ dạ dày, đồng thời cải thiện chất lượng cuộc sống sau mổ8-11.

Phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày được Takagi12 báo cáo đầu tiên vào năm 1980. Kể từ đó, nhiều nghiên cứu, kể cả mổ mở, cũng như mổ nội soi, đề nghị phương pháp phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày, hoặc cắt 95% dạ dày trong điều trị những bệnh nhân ung thư dạ dày ở phần ba giữa hoặc thân vị 8,12-15.
Nghiên cứu của Jiang8 có đề cập đến tiêu chuẩn của phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày, với yêu cầu mỏm dạ dày còn lại cách chỗ nối thực quản – tâm vị 2 – 3 cm. Đối với ung thư 1/3 giữa dạ dày, sau khi đảm bảo tiêu chuẩn bờ cắt an toàn7, phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày vừa đảm bảm yêu cầu về mặt ung thư học, vừa giảm được các nguy cơ biến chứng của miệng nối thực quản – hỗng tràng, vừa giúp bảo tồn chức năng phần dạ dày còn lại.
Phân tích gộp của Jiang16 so sánh phẫu thuật mổ mở cắt gần toàn bộ dạ dày và cắt toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày cho kết quả kết quả tai biến biến chứng thấp, và kết quả về mặt ung thư học chấp nhận được với điều kiện bờ cắt gần đảm bảo không còn tế bào ung thư. Tuy nhiên, PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày vẫn còn đối diện với nhiều vấn đề khó khăn, như xác định chính xác tổn thương trong mổ, đặc biệt là u giai đoạn sớm hoặc tổn thương dạng thâm nhiễm, đảm bảo bờ cắt gần sạch tế bào ung thư, phẫu thuật cắt trọn khối, làm miệng nối an toàn hoàn toàn trong ổ2 bụng, tính an toàn về kết quả ung thư học15,17,18. Các nghiên cứu về PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày nghiên cứu hồi cứu với cỡ mẫu thực hiện PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày còn nhỏ, chưa có nghiên cứu đa trung tâm, thời gian theo dõi còn tương đối ngắn, chưa có nghiên cứu so sánh mù đôi8,10,11,15,19-22. Tại Việt Nam, hầu như chưa có nghiên cứu nào đề cập đến kỹ thuật PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày. Chúng tôi23 báo cáo năm 2020 bước đầu cho thấy tính an toàn và khả thi của PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày, tuy nhiên cỡ mẫu còn nhỏ, thiếu các dữ liệu đánh giá tình trạng dạ dày sau mổ và kết quả về mặt ung thư học.
Câu hỏi đặt ra trong PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày, nạo hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày trong tình hình thực tế ở Việt Nam là:
– Về mặt kỹ thuật: Tỉ lệ thành công ra sao? Tỉ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau mổ như thế nào?
– Chất lượng cuộc sống, tình trạng dinh dưỡng và tình trạng phần dạ dày còn lại sau mổ như thế nào?
– Về mặt ung thư: Khả năng nạo hạch lympho, tỉ lệ tái phát, di căn, tỉ lệ sống thêm toàn bộ sau mổ như thế nào?
Để trả lời những câu hỏi này, chúng tôi thực hiện đề tài “Kết quả của phẫu thuật nội soi cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị ung thư dạ dày” nhằm đánh giá vai trò của PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày điều trị UTDD liên quan đến phần ba giữa của dạ dày. Chúng tôi đưa ra các mục tiêu nghiên cứu như sau:
1. Xác định tỉ lệ thành công, tỉ lệ tai biến, biến chứng và tử vong trong vòng 90 ngày sau mổ của PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày – nạo hạch D2 trong điều trị ung thư dạ dày.
2. Xác định nồng độ hemoglobin, albumin trong máu, tỉ lệ viêm thực quản trào ngược, viêm phần dạ dày còn lại, ứ đọng thức ăn và dịch mật 1 năm sau PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày – nạo hạch D2 điều trị ung thư dạ dày.
3. Xác định tỉ lệ tái phát, di căn, tỉ lệ sống thêm 1 năm và 3 năm sau PTNS cắt gần toàn bộ dạ dày – nạo hạch D2 điều trị ung thư dạ dày

Mục Lục
LỜI CAM ĐOAN
DANH MỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT VÀ ĐỐI CHIẾU THUẬT
NGỮ ANH – VIỆT ……………………………………………………………………………..iv
DANH MỤC BẢNG …………………………………………………………………………..vi
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….ix
ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………………………………1
Chương 1. TỔNG QUAN …………………………………………………………………….3
1.1. Phân loại về ung thư dạ dày ……………………………………………………………3
1.2. Cập nhật hướng dẫn điều trị ung thư dạ dày của Nhật Bản 2018 …………8
1.3. Hoá trị …………………………………………………………………………………………12
1.4. Các phẫu thuật cắt dạ dày bảo tồn chức năng ……………………………………13
1.5. Phẫu thuật cắt gần toàn bộ dạ dày trong điều trị ung thư dạ dày ………….23
1.6. Tình hình phẫu thuật nội soi điều trị ung thư dạ dày ở Việt Nam ………..32
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………33
2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………33
2.2. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………………33
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………..34
2.4. Định nghĩa các biến số …………………………………………………………………..34
2.5. Phương pháp, công cụ đo lường và thu thập số liệu …………………………..41
2.6. Qui trình nghiên cứu ……………………………………………………………………..44
2.7. Phương pháp phân tích số liệu ………………………………………………………..52
2.8. Vấn đề y đức trong nghiên cứu ……………………………………………………….53
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU …………………………………………………..55ii
3.1. Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu ……………………………………………….55
3.2. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………..65
3.3. Hiệu quả sau phẫu thuật …………………………………………………………………78
Tình trạng dinh dưỡng và trào ngược dạ dày thực quản sau mổ ………………..78
3.4. Kết quả theo dõi dài hạn sau mổ ……………………………………………………..81
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………….94
4.1. Đặc điểm của mẫu nghiên cứu ………………………………………………………..94
4.2. Kết quả phẫu thuật ………………………………………………………………………… 97
4.3. Tình trạng dinh dưỡng và trào ngược dạ dày thực quản sau mổ ………….112
4.4. Tái phát, di căn và sống thêm sau mổ ………………………………………………115
4.5. Một số đặc điểm ứng dụng PTNS trong kỹ thuật cắt gần toàn bộ dạ dày điều
trị ung thư dạ dày …………………………………………………………………………120
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
Phụ lục 1 Bản thông tin dành cho đối tượng nghiên cứu
Phụ lục 2 Bệnh án thu thập số liệu nghiên cứu
Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân trong nghiên cứu
Phụ lục 4 Giấy chấp thuận của hội đồng đạo đức

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1 Phân loại về đại thể của ung thư dạ dày. ……………………………………………..4
Bảng 1.2 Phân loại về vi thể của ung thư biểu mô của dạ dày ……………………………..5
Bảng 1.3 Phân loại mức độ xâm lấn (T) của ung thư dạ dày………………………………..6
Bảng 1.4 Phân loại mức độ di căn hạch (N) của ung thư dạ dày…………………………..7
Bảng 1.5 Phân giai đoạn dựa trên mô học pTNM theo AJCC lần thứ 8…………………7
Bảng 1.6 Mức độ nạo hạch theo phương pháp cắt dạ dày ………………………………….10
Bảng 3.1 Số bệnh nhân nghiên cứu theo từng năm……………………………………………55
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo chỉ số khối cơ thể. ……………………………………….57
Bảng 3.3 Tỉ lệ các triệu chứng lâm sàng………………………………………………………….57
Bảng 3.4 Tiền căn phẫu thuật bụng…………………………………………………………………58
Bảng 3.5 Các bệnh nội khoa đi kèm. ………………………………………………………………58
Bảng 3.6 Phân loại ASA. ………………………………………………………………………………59
Bảng 3.7 Các xét nghiệm máu trước phẫu thuật……………………………………………….59
Bảng 3.8 Vị trí thương tổn trong mổ theo phân chia phần ba dạ dày. ………………….60
Bảng 3.9 Vị trí của u dạ dày theo chu vi………………………………………………………….60
Bảng 3.10 Phân loại đại thể thương tổn theo Hiệp hội Ung thư Nhật Bản……………60
Bảng 3.11 Tỉ lệ giai đoạn T……………………………………………………………………………61
Bảng 3.12 Tỉ lệ giai đoạn N. ………………………………………………………………………….62
Bảng 3.13 Mức độ di căn hạch theo dạng đại thể của ung thư dạ dày………………….62
Bảng 3.14 Tỉ lệ giai đoạn theo AJCC 8. ………………………………………………………….63
Bảng 3.15 Tỉ lệ đặc điểm vi thể của ung thư dạ dày………………………………………….64vii
Bảng 3.16 Tỉ lệ đặc điểm xâm nhập vi thể của ung thư dạ dày. ………………………….64
Bảng 3.18 Tỉ lệ các phương pháp nối. …………………………………………………………….65
Bảng 3.22 Tình trạng di căn hạch theo mức độ xâm lấn của tổn thương. …………….69
Bảng 3.23 Số hạch lympho di căn trung bình theo mức độ xâm lấn của khối u. …..70
Bảng 3.24 So sánh số hạch lympho nạo vét được giữa nhóm T4a và dưới T4a…….70
Bảng 3.25 So sánh tình trạng có di căn hạch lympho giữa nhóm giai đoạn T4a và
giai đoạn dưới T4a. ………………………………………………………………………………………70
Bảng 3.26 Số hạch di căn trung bình theo vị trí u theo trục ngang………………………71
Bảng 3.27 Số hạch di căn trung bình theo vị trí của khối u………………………………..72
Bảng 3.28 Mức độ di căn hạch theo dạng vi thể của ung thư dạ dày …………………..73
Bảng 3.29 Mức độ di căn hạch theo nhóm biệt hóa hoặc kém biệt hóa. ………………73
Bảng 3.30 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a……..75
Bảng 3.31 So sánh thời gian nằm viện giữa nhóm nối Billroth II và Roux-En-Y….75
Bảng 3.32 Tỉ lệ biến chứng theo phân độ Clavien-Dindo. …………………………………76
Bảng 3.33 Các biến chứng xảy ra sau mổ………………………………………………………..77
Bảng 3.34 Kết quả xét nghiệm và nội soi sau mổ 1 năm……………………………………79
Bảng 3.35 So sánh kết quả nồng độ Hgb và Albumin trước và sau mổ. ………………80
Bảng 3.36 Kết quả theo dõi lâu dài…………………………………………………………………82
Bảng 3.37 Tỉ lệ theo dõi thực tế cho sau mổ…………………………………………………….84
Bảng 3.38 Tỉ lệ theo dõi tái phát hoặc di căn thực tế…………………………………………84
Bảng 3.39 Thời gian sống thêm toàn bộ và không bệnh ước lượng sau mổ………….85
Bảng 3.40 Tỉ lệ bệnh nhân từng giai đoạn theo từng thời gian theo dõi……………….87
Bảng 3.41 Tỉ lệ sống thêm ước lượng theo Kaplan Meier theo từng giai đoạn……..87viii
Bảng 3.42 Tỉ lệ sống thêm không bệnh theo phương pháp Kaplan Meier theo từng
gian đoạn. ……………………………………………………………………………………………………88
Bảng 3.43 Thời gian sống thêm toàn bộ theo di căn hạch lympho………………………88
Bảng 3.44 Tỉ lệ sống thêm theo giai đoạn bệnh………………………………………………..91
Bảng 4.1 So sánh thời gian mổ một số nghiên cứu……………………………………………99
Bảng 4.2 So sánh thời gian nằm viện một số nghiên cứu …………………………………104
Bảng 4.3 Các chỉ số dinh dưỡng sau mổ 1 năm trong nghiên cứu của Lui22……….113
Bảng 4.4 So sánh tỉ lệ sống thêm một số nghiên cứu. ……………………………………..117ix
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1 Phác đồ điều trị theo Hướng dẫn điều trị UTDD của Nhật Bản ………………8
Hình 1.2 Mức độ nạo hạch trong phẫu thuật cắt bán phần dưới dạ dày và cắt toàn bộ
dạ dày …………………………………………………………………………………………………………11
Hình 1.3 Mức độ nạo hạch trong phẫu thuật cắt bán phần trên dạ dày ………………..11
Hình 1.4 Các nhóm hạch cần nạo vét theo từng chặng trong phẫu thuật cắt dạ dày
bảo tồn môn vị……………………………………………………………………………………………..15
Hình 1.5 Kĩ thuật PTNS cắt dạ dày bảo tồn môn vị, làm miệng nối hình delta trong
ổ bụng ………………………………………………………………………………………………………..16
Hình 1.6 Các nhóm hạch cần nạo vét theo từng chặng trong phẫu thuật cắt phần gần
dạ dày …………………………………………………………………………………………………………18
Hình 1.7 Các hướng cắt dạ dày bằng máy khâu nối nội soi tùy theo vị trí khối u….27
Hình 1.8 PTNS cắt 95% dạ dày, nối dạ dày hỗng tràng bằng khâu nối tay…………..29
Hình 2.1 Hình ảnh khối u loại loét thâm nhiễm, cách tâm vị 6 cm ……………………..35
Hình 2.2 Kết quả nội soi sau mổ 1 năm. ………………………………………………………….40
Hình 2.3 Kết quả nội soi sau mổ 1 năm …………………………………………………………..40
Hình 2.4 Kết quả giải phẫu bệnh dạ dày sau mổ……………………………………………….43
Hình 2.5 Lưu đồ chọn bệnh trong nghiên cứu ………………………………………………….45
Hình 2.6 Vị trí các lỗ troca…………………………………………………………………………….47
Hình 2.7 Phần dạ dày còn lại …………………………………………………………………………49
Hình 2.8 Bệnh phẩm dạ dày kèm hạch nguyên khối …………………………………………49
Hình 2.9 Phẫu tích bệnh phẩm dạ dày sau mổ ………………………………………………….51
Hình 4.1 Kĩ thuật vén gan ……………………………………………………………………………124
Hình 4.2 Đánh dấu bờ trên khối u dưới hướng dẫn của nội soi dạ dày trong mổ…125x
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 1.1 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn I, II (A) và III, IV (B) của bệnh
nhân cắt toàn bộ dạ dày và cắt gần toàn bộ dạ dày ……………………………………………25
Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi……………………………………………………………………………….56
Biểu đồ 3.2 Giai đoạn di căn hạch theo từng loại đại thể khối u. ………………………..63
Biểu đồ 3.3 So sánh thời gian mổ giữa nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a…………….66
Biểu đồ 3.4 So sánh thời gian mổ ở nhóm có di căn hạch và không di căn hạch…..67
Biểu đồ 3.5 So sánh thời gian mổ ở phương pháp nối Billroth II và Roux-En-Y. …67
Biểu đồ 3.6 Biểu đồ số lượng hạch nạo vét so với mức độ xâm lấn của khối u…….69
Biểu đồ 3.7 So sánh số hạch lympho di căn ở nhóm giai đoạn T4a và dưới T4a…..71
Biểu đồ 3.8 Phân bố giai đoạn di căn hạch theo mức độ xâm lấn của khối u………..74
Biểu đồ 3.9 Tình trạng di căn hạch theo mức độ xâm lấn của khối u…………………..74
Biểu đồ 3.10 Thời gian ước lượng sống thêm chung và thời gian sống thêm không
bệnh ước lượng theo phương pháp Kaplan Meier. ……………………………………………86
Biểu đồ 3.11 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo kích thước u theo phương pháp Kaplan
Meier. …………………………………………………………………………………………………………89
Biểu đồ 3.12 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn pT theo phương pháp Kaplan
Meier. …………………………………………………………………………………………………………89
Biểu đồ 3.13 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm tuổi theo phương pháp Kaplan
Meier. …………………………………………………………………………………………………………90
Biểu đồ 3.14 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo nhóm có và không có biến chứng theo
phương pháp Kaplan Meier……………………………………………………………………………91
Biểu đồ 3.15 Tỉ lệ sống thêm toàn bộ theo giai đoạn bệnh theo phương pháp Kaplan
Meier. …………………………………………………………………………………………………………