Nghiên cứu các bất thường đông máu và số lượng tiểu cầu bệnh nhân trước phẫu thuật tai bênh viên Đại Học Y Hà Nội
Luận văn thạc sĩ y học Nghiên cứu các bất thường đông máu và số lượng tiểu cầu bệnh nhân trước phẫu thuật tai bênh viên Đại Học Y Hà Nội.Phẫu thuật là phương pháp có can thiệp nhằm mục đích lấy bỏ đi hoặc sửa chữa lại những cơ quan trong cơ thể bị hư hỏng nhằm đưa cơ thể về trạng thái bình thường. Việc điều trị bằng phương pháp này thường mang lại hiệu quả cao và nhanh chóng. Song cùng với đó cũng cần phải lưu ý đến một số nguy cơ mà bệnh nhân có thể gặp sau quá trình phẫu thuật như sốt, nhiễm trùng, tổn thương các mô kế cận…hay một nguy cơ quan trọng nữa là xuất huyết. Xuất huyết trong và sau khi mổ có thể xuất phát từ ngay bản chất của cuộc can thiệp hay do bệnh nhân có bất thường đông máu tiềm ẩn. Bình thường cơ thể luôn có khả năng tự điều hòa quá trình đông cầm máu một cách rất tinh vi nhằm giữ cho hệ thống này ở trạng thái cân bằng động. Khi trạng thái cân bằng này bị phá vỡ thì rối loạn đông máu có thể xảy ra và có thể đe dọa trực tiếp tới tính mạng bệnh nhân, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân được phẫu thuật [1]. Vậy câu hỏi được đặt ra cho các nhà huyết học và các phẫu thuật viên là làm sao để tầm soát được các RLĐM này một cách tốt nhất và giảm đến thấp nhất nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân phẫu thuật.
Để đáp ứng được những yêu cầu trên, hiện nay hầu hết các bệnh nhân trước phẫu thuật đều được kiểm tra xem có hay không bất thường đông máu tiền ẩn bằng cách tiến hành các xét nghiệm thăm dò con đường đông máu và xét nghiệm đếm SLTC. Các nghiên cứu của bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Trung Ương Huế, bệnh viện Hùng Vương Thành phố Hồ Chí Minh, bệnh viện Việt Tiệp Hải Phòng cũng cho thấy xét nghiệm đông máu và tế bào máu trước, trong, sau phẫu thuật và sau khi truyền máu khối lượng lớn là vô cùng cần thiết [2], [3], [4], [5].
Sở dĩ việc làm này nhằm mục đích:
– Loại bỏ các rối loạn đông máu trước khi can thiệp phẫu thuật (bằng cách truyền chế phẩm máu, hay vitamin K…) để ngăn ngừa chảy máu.
– Chẩn đoán và điều trị các biến chứng chảy máu trong và sau phẫu thuật [6].
Cũng vì lý do như vậy, nhiều bệnh viện đã tiến hành xét nghiệm đông máu và đếm SLTC cho bệnh nhân phẫu thuật như một bước nhất thiết phải có trong ngoại khoa, trong đó có Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội. Là một bệnh viện Đa khoa với quy mô tương đối lớn, hằng năm, bệnh viện tiếp nhận số lượt khám gần 300.000 người, phẫu thuật gần 6.000 ca (trong đó phẫu thuật nội soi đạt gần 40%) và gần 10.000 thủ thuật khác. Con số này ngày càng tăng lên, tuy nhiên chưa có một nghiên cứu cụ thể nào về đặc điểm bất thường đông máu trên bệnh nhân phẫu thuật ở tại bệnh viện cũng như giá trị của bộ xét nghiệm đông máu và SLTC đang được ứng dụng. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu “Nghiên cứu các bất thường đông máu và số lượng tiểu cầu bệnh nhân trước phẫu thuật tai bênh viên Đại Học Y Hà Nội” nhằm mục đích:
1. Khảo sát tình hình bất thường đông máu và SLTC ở bệnh nhân trước phau thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội.
2. Phân tích mức độ bất thường các chỉ số xét nghiệm đông máu, SLTC cùng với một số đặc điểm lâm sàng ở nhóm bệnh nhân có rối loạn đông máu trước phau thuật.
KIẾN NGHỊ
Sau khi thực hiện đề tài: “ Nghiên cứu các bất thường đông máu và số lượng tiểu cầu bệnh nhân trước phẫu thuật tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội” thời gian từ tháng 01- 06 năm 2014 tại các khoa: Ngoại, Tai-mũi-họng, Ung bướu, RHM, PTTH. Chúng tôi rút ra kiến nghị.
– Tiếp tục nghiên cứu với cỡ mẫu lớn hơn để nghiên cứu sâu hơn về mối liên quan giữa bất thường xét nghiệm đông máu và SLTC với tình trạng chảy máu sau mổ.
– Nghiên cứu hiệu quả các biện pháp can thiệp để phòng ngừa biến chứng chảy máu trong và sau mổ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Uri S.(1995). Disseminated Intravascular Coagulation. Blood Principle andpractice of Hematology.
2. Nguyễn Thị Huê. (2011). Nghiên cứu một số chỉ số đông cầm máu ở bệnh nhân mổ cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức. Y học Việt Nam, số đặc biệt, 3 – 7.
3. Nguyễn Thị Thanh Thu. (2006). Nghiên cứu ứng dụng của Bilan xét nghiệm cầm máu đông máu tiền phẫu tại Bệnh viện Trung ương Huế. Y học thực hành, 355, 160 – 167.
4. Đoàn Thị Bé Hùng, Trần Văn Bình. (2008). Tỷ lệ và nguyên nhân các rối loạn đông máu thường gặp trong sản khoa tại Bệnh viện Hùng Vương. Kỷ yếu các công trình nghiên cứu khoa học – chuyên nghành Huyết học Truyền máu, 190 – 215.
5. Hoàng Văn Phóng và cs. (2007). Đánh giá xét nghiệm đông máu cơ bản trước phẫu thuật tại Bệnh viện Hữu Nghị Việt Tiệp Hải Phòng. Kỷ
yếu các công trình nghiên cứu khoa học – chuyên ngành Huyết học Truyền máu, 753- 759.
6. Trần Văn Bình (1988), Đông cầm máu – lâm sàng huyết học, Trường đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 135 – 137.
7. Phùng Xuân Bình (2004), Sinh lý cầm máu và đông máu, Sinh lý học, tập 1, nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 143 -156.
8. Đặng Ngọc Tiêu, Phan Thị Bình (1976), Tình hình bệnh máu trong 6 năm 1969 – 1974 tại khoa Nội, Bệnh viện Bạch Mai, Nội khoa, Số 2, 1¬8.
9. Đào Văn Chinh, Trần Thị Kim Xuyến (1979), Bệnh lý cầm máu –
đông máu, Nhà xuất bản Y học.
10. Phùng Xuân Bình (1998). Quá trình cầm máu và sự thăm dò chức năng đông máu, Trường Đại học Y Hà Nội.
11. Sinh lý học tập I NXB Y học, Hà Nội (2006). Trường đại học Y Hà
Nội, Bộ môn Sinh lý học, Sinh lý máu và các dịch thể, 101- 109.
12. Nguyễn Ngọc Minh. (2009). Duyệt xét lại các thuyết đông máu trên cơ sở những tiến bộ gần đây trong cầm máu và huyết khối. Y học Việt Nam, 355, 23 -35.
13. Nguyễn Anh Trí (2008). Đông máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 13 – 81.
14. Đỗ Trung Phấn (2000). Tổng kết nghiên cứu chỉ số huyết học người Việt Nam bình thường giai đoạn 1995 – 2000, Viện Huyết học Truyền máu, Hà Nội.
15. Đỗ Trung Phấn, Bạch Quốc Khánh, Trần Thị Kiều My và cs (2001). Kết quả điều trị lơ – xê – mi cấp thể M3 bằng ATRA tại Viện Huyết học – Truyền máu trong 2 năm 1999-2000. Y học Việt Nam, 2, 8¬14
16. Nguyễn Ngọc Minh (1987). Góp phần nghiên cứu phân loại các rối loạn cầm máu đông máu trong thực tế lâm sàng ở các cơ sở điều trị chủ yếu tại viện Y Huế, luận án phó tiến sĩ Y học, Đại hoc Y Hà Nội.
17. Nguyễn Thị Nữ (2004), Những hiểu biết mới về sinh lý đông cầm máu và ứng dụng, Chuyên đề tiến sĩ, Đại học Y Hà Nội.
18. Đỗ Thị Minh Cầm.(2004). Nghiên cứu rối loạn cầm máu – đông máu ở trẻ bị nhiễm khuẩn huyết tại Bệnh viện Nhi Trung ương, luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y Hà Nội, 14 -17.
19. Cung Thị Tý, Nguyễn Thị Nữ.(2009). Đông máu- cầm máu, kỹ thuật xét nghiệm Huyết học và truyền máu ứng dụng trong lâm sàng, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 70-101.
20. Bộ Y Tế.(2003). Các giá trị sinh học người Việt Nam bình thường thập kỷ 90- thế kỷ XX, nhà xuất bản Y học,73-78.
21. Nguyễn Anh Trí, Nguyễn Thị Nữ (2009), Cập nhật xét nghiệm đông cầm máu tại Viện Huyết học- Truyền máu Trung ương, Tạp chí Y học Việt Nam, 42- 44.
22. Sinh lý học NXB Y học, Hà Nội (2011), Trường Đại học Y Hà Nội, Bộ môn Sinh lý học, Sinh lý máu, 133-135.
23. Trần Văn Bé (1998), Rối loạn đông máu huyết tương mắc phải, Huyết học lâm sàng, Nhà xuất bản Y học, 229-260.
24. Trần Văn Bé (1998), Lâm sàng huyết học, Nhà xuất bản Y học, 250¬266.
25. Phạm Quang Vinh (2006), Bệnh hemophilia, Bài giảng huyết học- truyền máu sau Đại học,Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 270-280.
26. Nguyễn Thị Thu Hà. (2005). Những hiểu biết hiện nay về cơ chế bệnh sinh, chuẩn đoán, điều trị đông máu rải rác trong lòng mạch. Tài liệu Hội nghị đông máu ứng dụng lần thứ IV, Bộ Y tế Viện Huyết học Truyền máu Trung ương Hà Nội, 20-28.
27. Murphy S, Rao A.K (2002). Platelet Disorders Hereditary and Acquired. Manual of Clinical Hematology. Lippincott Williams and Wilkins, Inc. 3th. Philadelphia pp 182-183.
28. Michetti CP. (2004). Hematology and hemostasis. Louis C. Argenta. Basis Science for Surgeons. Saunders Elservier, Inc., Philadelphia, pp 480-493.
29. Samama M (2000). Assessement of the Coagulation in the Perioperative Setting. European Society of Anaesthesiologists.
30. Trần Xuân Thịnh. (2006). Đánh giá tình trạng rối loạn đông máu sau mổ ở bệnh nhân đa chấn thương, luận văn thạc sỹ, 69.
31. Nguyễn Thị Thanh Thu, Nguyễn Ngọc Minh.(2006). Một số nhận xét về bilan xét nghiệm cầm máu tiền phẫu tại bệnh viện trung ương huế, y học thực hành,545, 62-67
32. Hồ Thị Thiên Nga và cs( 2006), nhận xét một số biến đổi huyết học ở bệnh nhân mổ tim với tuần hoàn ngoài cơ thể tại bệnh viện Việt Đức, Y học thực hành số 545,bộ y tế, 7-10.
33. Nguyễn Thị Hồng Hạnh.(2004). Tình trạng rối loạn cầm máu- đông máu ở bệnh nhân xơ gan mất bù , tạp chíy học thực hành- công trình NCKH huyết học truyền máu số 497, 49-51.
34. Hồ Thị Thiên Nga. (2004). Rối loạn đông máu ở bệnh nhân đa chấn thương tại bệnh viện Việt Đức, Yhọc thực hành,497, 123-125.
35. Asaf T, Reuveni H. (2011). The need for routine pre – operative coagulation scereening tests (prothrombin time PT/ partial thromboplastin time PTT) for healthy children undergoing elective tonsillectomy and/or adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol, 61(3): 217 – 220.
36. Nguyễn Tuấn Tùng , Phạm Quang Vinh, Đỗ Tiến Dũng.(2007).
Một số rối loạn đông máu cấp tính gặp tại Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 01 đến tháng 12 -2007. Y học Việt Nam, 344, 141-147.
37. Nguyễn Thị Thu Trang. (2010). Nghiên cứu hiệu quả của xét nghiệm đông máu cơ bản trong phòng ngừa tai biến chảy máu ở bệnh nhân phẫu thuật, luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
38. Đặng Thị Thu Hằng. (2013). Nghiên cứu đặc điểm và bước đầu xử trí một số trường hợp có bất thường đông máu tiền phẫu, Luận văn thạc sỹ Y học, Đại học Y Hà Nội.
39. Dương Hồng Thái. (2008). Đánh giá một số xét nghiệm đông cầm máu trên bệnh nhân xơ gan tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Tạp chíy học, số 35, 140-141.
40. Nguyễn Ngọc Minh.(2002). Một số vấn đề xung quanh các rối loạn
cầm máu và huyết khối, Chuyên đề hội nghị khoa học chuyên nghành huyết học truyền máu, kỷ niệm 100 năm thành lập trường Đại học Y Hà Nội, 34-50.
41. Đỗ Quang Minh, Hồ Thị Thiên Nga và cs.(2004). Tình hình xét nghiệm đông cầm máu tại Bệnh viện Việt Đức năm 2001-2004, Tạp chíy học thực hành- công trình NCKH huyết học truyền máu, số 497, 79-81
42. Nguyễn Thị Huê, Nguyễn Thị Nga. (2004). Một số nhận xét về truyền máu khối lượng lớn trên bệnh nhân ngoại khoa tại Bệnh viện Việt Đức, Tạp chí Y học thực hành – công trình NCKH Huyết học Truyền máu số 497, 129 -131.
43. Lưu Thị Tuyết Hồng, Phan Thị Thu Hồng, Lê Quang Nghĩa. (2008). Rối loạn đông máu thường gặp trên bệnh nhân phẫu thuật, Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 12, số 1.
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. SINH LÝ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU VÀ TIÊU SỢI HUYẾT .. 3
1.1.1. Các giai đoạn của quá trình đông cầm máu 3
1.1.2. Giai đoạn đông máu huyết tương 7
1.1.3. Điều hòa quá trình đông máu 15
1.2. MỘT SỐ XÉT NGHIỆM THĂM DÒ QUÁ TRÌNH ĐÔNG CẦM MÁU16
1.2.1. Thời gian prothrombin 16
1.2.2. Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa 16
1.2.3. Định lượng fibrinogen 17
1.2.4. Đếm số lượng tiểu cầu 18
1.2.5. Các xét nghiệm đông máu khác 18
1.3. MỘT SỐ RỐI LOẠN ĐÔNG – CẦM MÁU Ở LÂM SÀNG 19
1.3.1. Giảm phức hệ prothrombin ( II, VII, IX, X) do thiếu hụt vitamin K . 19
1.3.2. Bệnh giảm hoặc không có fibrinogen máu bẩm sinh 20
1.3.3. Bệnh von – willebrand 20
1.3.4. Huyết khối 21
1.3.5. Bệnh hemophila 22
1.3.6. Đông máu rải rác trong lòng mạch 22
1.3.7. Bệnh lý của tiểu cầu 23
1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN ĐÔNG CẦM MÁU 24
1.4.1. Trên thế giới 24
1.4.2. Tại Việt Nam 25
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 27
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27
2.2.1. Cách thức nghiên cứu 27
2.2.2. Nội dung nghiên cứu 28
2.2.3. Một số tiêu chuẩn chẩn đoán được sử dụng 28
2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU 30
2.4. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31
3.1.1. Đặc điểm phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới 31
3.1.3. Đặc điểm phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 32
3.2. KẾT QUẢ PHÂN LOẠI CÁC TRƯỜNG HỢP CÓ BẤT THƯỜNG
ĐÔNG MÁU Ở BỆNH NHÂN TIỀN PHẪU 33
3.2.1. Đánh giá chung 33
3.2.2. Đánh giá mức độ rối loạn của từng loại xét nghiệm 35
3.2.3. So sánh tỷ lệ bất thường đông máu ở các khoa tiến hành nghiên cứu
và ở các nhóm bệnh khác nhau 37
3.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM ĐÔNG
MÁU VÀ TÌNH TRẠNG XUẤT HUYẾT 40
Chương 4: BÀN LUẬN 43
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU … 44
4.1.1. Đặc điểm phân bố về giới 44
4.1.2. Đặc điểm phân bố theo nhóm tuổi 46
4.2. ĐẶC ĐIỂM VỀ BẤT THƯỜNG CÁC LOẠI XÉT NGHIỆM ĐÔNG
MÁU TIỀN PHẪU 47
4.2.1. Khảo sát tình hình bất thường các loại xét nghiệm 47
4.2.2. Mức độ bất thường các loại xét nghiệm 50
4.2.3. Một số đặc điểm bất thường theo chuyên khoa và theo nhóm bệnh …. 52
4.3. MỐI LIÊN QUAN GIỮA BẤT THƯỜNG XÉT NGHIỆM VÀ XUẤT
HUYẾT 54
KẾT LUẬN 59
KIẾN NGHỊ 60
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
ADP : Adenosin diphosphat
APTT : Activated Partial Thromboplastin time Thời gian thromboplastin từng phần hoạt hóa
cAMP : Adenosin monophosphate vòng
DIC : Disseminated Itravascular Coagulation Đông máu rải rác trong lòng mạch
Fib : Nồng độ fibrinogen huyết tương
HMWK : High molecular weigh kininogen Kininogen trọng lượng phân tử cao
PL : Phospholipid
PT : Prothrombin time Thời gian prothrombin
PT% : Phần trăm phức hệ prothrombin
rAPTT : Tỉ lệ thời gian hoạt hóa thromboplastin từng phần bệnh trên chứng
SLTC : Số lượng tiểu cầu
t- PA : tissue – Plasminogen Activator Chất hoạt hóa plasminogen tổ chức
TC : Tiểu cầu
TF : Tissue factor (yếu tố tổ chức)
TLPT : Trọng lượng phân tử
TXA2 : Thromboxan A2
v-WF : Yếu tố von – Willerbrand
XN : Xét nghiệm
XNBT : Xét nghiệm bất thường
Bảng 1.1. Các yếu tố đông máu 9
Bảng 3.1. Đặc điểm phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới 31
Bảng 3.2. Đặc điểm phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 32
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có bất thường đông máu tiền phẫu …. 33
Bảng 3.4. Tỷ lệ các loại xét nghiệm bất thường 34
Bảng 3.5. Tỷ lệ bệnh nhân theo số xét nghiệm bất thường 34
Bảng 3.6. Đánh giá mức độ giảm PT% 35
Bảng 3.7. Đánh giá mức độ giảm SLTC 35
Bảng 3.8. Đánh giá mức độ giảm fibrinogen 36
Bảng 3.9. Đánh giá mức độ kéo dài rAPTT 36
Bảng 3.10. Tỷ lệ bệnh nhân có XN đông máu và SLTC bất thường ở từng khoa. . 37
Bảng 3.11. Tỷ lệ từng loại xét nghiệm bất thường ở từng khoa 38
Bảng 3.12. Tỷ lệ bất thường theo nhóm bệnh 39
Bảng 3.13. Tỷ lệ bệnh nhân xuất huyết trong nhóm bệnh nhân có bất thường
đông máu tiền phẫu 40
Bảng 3.14. Mối liên quan giữa xuất huyết với số lượng xét nghiệm bất thường … 40
Bảng 3.15. Tỷ lệ xuất huyết ở xét nghiệm PT 41
Bảng 3.16. Tỷ lệ xuất huyết ở xét nghiệm APTT 41
Bảng 3.17. Tỷ lệ xuất huyết ở xét nghiệm fibrinogen 42
Bảng 3.18. Tỷ lệ xuất huyết theo xét nghiệm SLTC 42
Bảng 3.19. So sánh giá trị trung bình các thông số xét nghiệm giữa 2 nhóm
bệnh nhân có xuất huyết và bệnh nhân không có xuất huyết 42
Bảng 4.1. So sánh sự phân bố về giới giữa các nghiên cứu 45
Bảng 4.2. So sánh tỷ lệ các loại xét nghiệm bất thường giữa các nghiên cứu 48 Bảng 4.3. So sánh về tỷ lệ bệnh nhân bị 1 hoặc phối hợp nhiều xét nghiệm
giữa các nghiên cứu 50
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Đặc điểm phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới 31
Biểu đồ 3.2. Đặc điểm phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới .. 32 Biểu đồ 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân phẫu thuật có bất thường đông máu tiền phẫu 33