Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép.Ghép thận là thành tựu rất lớn trong khoa học y học, là phương pháp điều trị bằng can thiệp phẫu thuật tối ưu cho bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối (ESRD). Ghép thận thành công có thể mang lại chất lượng cuộc sống cho những bệnh nhân ESRD tốt hơn chạy thận nhân tạo. Sau ghép thận, bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc ức chế miễn dịch để bảo đảm quả thận ghép không bị cơ thể đào thải, nhưng thuốc ức chế miễn dịch sẽ làm suy giảm khả năng miễn dịch dẫn đến làm tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là nhiễm trùng tiết niệu [1], [2]. Nhiễm trùng tiết niệu là một trong những nguyên nhân gây bệnh phổ biến của những người sử dụng thuốc ức chế miễn dịch và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cho bệnh nhân sau ghép thận [3]. Nhiễm trùng tiết niệu, bao gồm nhiễm trùng tiết niệu không triệu chứng, nhiễm trùng tiết niệu có triệu chứng (viêm bàng quang và viêm thận – bể thận), là các dạng nhiễm trùng phổ biến nhất sau ghép thận [4]. Tỷ lệ mắc nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận khá cao và có nhiều tác động bất lợi. Bên cạnh đó, bệnh nhân sau ghép thận còn phải chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố làm rối loạn chức năng thận ghép [5].

Rối loạn chức năng thận ghép là tình trạng mất dần chức năng thận, tiến triển trong một hoặc nhiều năm sau khi ghép thận, trước đây được gọi là bệnh thận ghép mạn tính và hiện nay là bệnh xơ hóa mô kẽ và teo ống thận trong phân loại Banff [6]. Về mặt lâm sàng, bệnh thường được chẩn đoán bằng nồng độ creatinine huyết thanh tăng chậm, tăng protein niệu và tăng huyết áp trầm trọng hơn. Rối loạn chức năng thận ghép đại diện cho một quá trình phức tạp, lên đến đỉnh điểm là các tổn thương miễn dịch và không miễn dịch. Đây là nguyên nhân phổ biến thứ hai gây mất mảnh ghép sau nguyên nhân hàng đầu, tử vong khi mảnh ghép còn hoạt động [7]. Rối loạn chức năng thận ghép là một vấn đề phổ biến và phức tạp, và việc quản lý thích hợp là rất quan trọng đối với sự ổn định lâu dài chức năng thận ghép, kéo dài tuổi thọ của thận ghép.
Tại Việt Nam, những nghiên cứu về căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu cũng như về các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép vẫn còn ít được thực2 hiện. Xuất phát từ thực tế trên, để đánh giá tình trạng nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau ghép thận, xác định căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu, cũng như tìm hiểu rõ hơn về tác động của các yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép giai đoạn hồi sức và trong 12 tháng đầu sau ghép để giúp cho việc đánh giá, lựa chọn người cho phù hợp hơn trước phẫu thuật, cũng như làm rõ hơn những yếu tố có liên quan đến rối loạn chức năng thận của bệnh nhân sau khi ghép thận, nhằm hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng điều chỉnh liệu pháp điều trị phù hợp tại các thời điểm cụ thể, từ đó đảm bảo ổn định chức năng và kéo dài tuổi thọ của thận ghép nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận và một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép” nhằm các mục tiêu như sau:
1. Xác định một số căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu ở bệnh nhân ghép thận.
2. Đánh giá một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận sau ghép giai đoạn hồi sức và trong 12 tháng đầu
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VÀ KÝ HIỆU VIẾT TẮT
DANH MỤC BẢNG
DANH MỤC HÌNH
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………… 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. Đại cương về ghép thận ……………………………………………………………………. 3
1.1.1. Khái niệm…………………………………………………………………………………….. 3
1.1.2. Lịch sử ghép thận………………………………………………………………………….. 3
1.1.3. Kết quả ghép thận………………………………………………………………………….. 6
1.1.4. Biến chứng sau ghép thận ………………………………………………………………. 8
1.2. Nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận …………………………………………………. 14
1.2.1. Khái niệm…………………………………………………………………………………… 14
1.2.2. Phân loại…………………………………………………………………………………….. 14
1.2.3. Các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận……….. 15
1.2.4. Các yếu tố liên quan nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận …………………. 20
1.3. Rối loạn chức năng thận ghép………………………………………………………….. 21
1.3.1. Khái niệm…………………………………………………………………………………… 21
1.3.2. Phân loại…………………………………………………………………………………….. 21
1.3.3. Các phương pháp đánh giá chức năng thận ghép …………………………….. 231.3.4. Các yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép ………………………….. 23
1.4. Một số nghiên cứu trên thế giới và trong nước về nhiễm trùng tiết niệu và
rối loạn chức năng thận ghép ở bệnh nhân sau ghép thận ………………………….. 27
1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới……………………………………………………………….. 27
1.4.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ……………………………………………………………… 28
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 29
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………….. 29
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào nhóm nghiên cứu…………………………… 29
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân khỏi nhóm nghiên cứu ……………………… 29
2.1.3. Tiêu chuẩn đưa ra khỏi nghiên cứu………………………………………………… 29
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………………. 29
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………… 29
2.2.2. Phương pháp tính toán cỡ mẫu, chọn mẫu………………………………………. 29
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu ……………………………………………………………….. 31
2.2.4. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá…………………………………. 33
2.2.5. Cách thức tiến hành nghiên cứu…………………………………………………….. 36
2.2.6. Định nghĩa các biến số, tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu …………… 54
2.2.7. Phân tích và xử lý số liệu ……………………………………………………………… 60
2.2.8. Đạo đức nghiên cứu …………………………………………………………………….. 61
2.2.9. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………… 62
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………. 63
3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………….. 63
3.1.1. Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, BMI……………………………………………… 63
3.1.2. Nguyên nhân suy thận mạn tính, phương pháp điều trị trước ghép…….. 643.1.3. Các bệnh lý đi kèm………………………………………………………………………. 65
3.1.4. Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học và chức năng thận trước ghép……. 66
3.1.5. Đặc điểm hoà hợp nhóm máu và HLA giữa người cho và người nhận.. 67
3.1.6. Đặc điểm trong khi phẫu thuật ghép thận ……………………………………….. 69
3.1.7. Đặc điểm giai đoạn nằm Hồi sức tích cực (ICU) sau ghép thận ………… 71
3.1.8. Kết quả điều trị……………………………………………………………………………. 77
3.2. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận………………………………… 78
3.2.1. Đặc điểm các căn nguyên nhiễm trùng mắc phải của BN sau ghép thận78
3.2.2. Đặc điểm nhiễm trùng tiết niệu theo thời gian ………………………………… 79
3.2.3. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu………………………………………………….. 80
3.2.4. Đặc điểm kháng sinh đồ……………………………………………………………….. 83
3.2.5. Một số yếu tố liên quan với nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận……….. 86
3.2.6. Kết quả điều trị……………………………………………………………………………. 88
3.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép………………………… 89
3.3.1. Tỷ lệ rối loạn chức năng thận ghép theo thời gian……………………………. 89
3.3.2. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của BN ghép
thận 12 tháng trong năm đầu tiên……………………………………………………………. 90
3.3.3. Phân tích đa biến một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép
của BN ghép thận trong năm đầu tiên……………………………………………………… 94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………….. 95
4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ……………………………………….. 95
4.1.1. Đặc điểm về tuổi, giới, nguyên nhân suy thận, phương pháp điều trị trước
ghép, và các biến chứng mắc phải sau ghép thận ……………………………………… 954.1.2. Đặc điểm hòa hợp HLA, tương thích nhóm máu ABO giữa người cho và
người nhận…………………………………………………………………………………………… 96
4.1.3. Đặc điểm điều trị hồi sức tích cực sau mổ và các biến chứng ngoại khoa,
nội khoa sớm ……………………………………………………………………………………….. 98
4.2. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu sau ghép thận………………………………. 101
4.2.1. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do vi khuẩn………………………………. 103
4.2.2. Căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu do virus……………………………………. 105
4.2.3. Đặc điểm kháng sinh đồ trong điều trị nhiễm trùng tiết niệu …………… 111
4.3. Một số yếu tố liên quan rối loạn chức năng thận ghép………………………. 115
4.3.1. Các yếu tố trước ghép ………………………………………………………………… 116
4.3.2. Các yếu tố sau ghép …………………………………………………………………… 120
4.4. Một số hạn chế của nghiên cứu………………………………………………………. 126
KẾT LUẬN
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ ĐÃ
CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Tóm tắt lịch sử ghép thận thế giới……………………………………………….. 4
Bảng 1.2. Lịch sử ghép thận Việt Nam……………………………………………………….. 5
Bảng 2.1. Nồng độ Tacrolimus (Prograf)………………………………………………….. 39
Bảng 2.2. Thuốc ức chế miễn dịch trong điều trị duy trì chống thải ghép ……… 41
Bảng 2.3. Tên mầm bệnh và các thông tin về mẫu, thể tích mẫu ………………….. 52
Bảng 2.4. Báo cáo và diễn giải kết quả ……………………………………………………….. 53
Bảng 2.5. Tiêu chuẩn đánh giá chỉ số khối cơ thể ………………………………………. 55
Bảng 2.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán giai đoạn suy thận mạn…………………………….. 56
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi tại thời điểm ghép thận………………………………. 63
Bảng 3.2. Đặc điểm chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể………………………… 64
Bảng 3.3. Đặc điểm các bệnh lý đi kèm…………………………………………………….. 65
Bảng 3.4. Xét nghiệm huyết học của BN trước ghép ………………………………….. 66
Bảng 3.5. Xét nghiệm sinh hoá máu, chức năng thận của BN trước ghép……… 66
Bảng 3.6. Hoà hợp nhóm máu………………………………………………………………….. 67
Bảng 3.7. Hoà hợp HLA theo kháng nguyên……………………………………………… 68
Bảng 3.8. Diễn biến trong phẫu thuật ghép thận…………………………………………. 69
Bảng 3.9. Các biến chứng ngoại khoa sớm sau phẫu thuật ………………………….. 70
Bảng 3.10. Diễn biến sau phẫu thuật trong giai đoạn hồi sức ………………………. 71
Bảng 3.11. Sử dụng thuốc ức chế miễn dịch………………………………………………. 72
Bảng 3.12. Đặc điểm huyết áp, cân nặng, thân nhiệt…………………………………… 73
Bảng 3.13. Lượng nước tiểu trong 24h đầu sau ghép tại Hồi sức …………………. 73
Bảng 3.14. Các biến chứng sớm trong giai đoạn hồi sức sau phẫu thuật ……….. 76
Bảng 3.15. Thời gian điều trị nội trú sau ghép …………………………………………… 77
Bảng 3.16. Tỷ lệ các đợt nhiễm trùng tiết niệu trong năm đầu sau ghép thận … 79
Bảng 3.17. Các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu ……………………… 80
Bảng 3.18. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gram (-) với các loại kháng sinh ……. 83DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 3.19. Tỷ lệ nhạy cảm của vi khuẩn gram (+) với các loại kháng sinh……. 83
Bảng 3.20. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan nhiễm trùng tiết niệu… 86
Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan đến nhiễm trùng tiết niệu của bệnh nhân sau
ghép thận (phân tích đơn biến) ………………………………………………………………… 87
Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan độc lập của nhiễm trùng tiết niệu của bệnh
nhân sau ghép thận (phân tích đa biến) …………………………………………………….. 87
Bảng 3.23. Kết quả điều trị nhiễm trùng tiết niệu của BN trong nghiên cứu….. 88
Bảng 3.24. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước ghép đến rối loạn
chức năng thận ghép……………………………………………………………………………….. 90
Bảng 3.25. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong khi mổ và thời gian
điều trị hồi sức đến rối loạn chức năng thận ghép của BN sau ghép thận………. 91
Bảng 3.26. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan sau ghép đến rối loạn chức
năng thận ghép ………………………………………………………………………………………. 92
Bảng 3.27. Một số yếu tố liên quan đến rối loạn chức năng thận ghép của bệnh
nhân sau ghép thận (phân tích đơn biến) …………………………………………………… 93
Bảng 3.28. Một số yếu tố liên quan độc lập đến rối loạn chức năng thận ghép của
bệnh nhân sau ghép thận (phân tích đa biến) …………………………………………….. 94
DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Cải thiện sống còn thận ghép trong 2 thập niên qua……………………….. 6
Hình 1.2. Cải thiện sống còn của bệnh nhân sau ghép thận …………………………… 7
Hình 1.3. Tỷ lệ sống còn của người bệnh ghép thận trong 5 năm…………………… 7
Hình 2.1. Máy xét nghiệm huyết học đa thông số SIEMENS – ADVIA 2120i . 31
Hình 2.2. Máy xét nghiệm AU5800 của hãng Beckman Coulter………………….. 32
Hình 2.3. Hệ thống BIORAD Real-time PCR (BioRad, USA)……………………… 32
Hình 2.4. Máy Vitek®MS MALDI-TOF analyzer (BioMérieux Inc., UK)…….. 33DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình Tên hình Trang
Hình 2.5. Mẫu cấy vi khuẩn Escherichia coli…………………………………………….. 49
Hình 2.6. . Sơ đồ nghiên cứu……………………………………………………………………. 62
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới tính (n=94)………………………………… 63
Biểu đồ 3.2. Nguyên nhân suy thận mạn (n=94)………………………………………… 64
Biểu đồ 3.3. Phương pháp điều trị trước ghép (n=94)…………………………………. 65
Biểu đồ 3.4. Hoà hợp nhóm máu giữa người cho và người nhận………………….. 67
Biểu đồ 3.5. Mức độ hoà hợp HLA theo lớp (n=94)…………………………………… 68
Biểu đồ 3.6. Lượng nước tiểu sau phẫu thuật theo ngày (ml/kg/h) ……………….. 74
Biểu đồ 3.7. Nồng độ Ure, Creatinin máu trung vị lúc phẫu thuật và hồi sức … 75
Biểu đồ 3.8. Tỷ lệ các biến chứng sau ghép thận (n=94) …………………………….. 77
Biểu đồ 3.9. Tỷ lệ các loại nhiễm trùng mắc phải sau ghép thận (n=94)……….. 78
Biểu đồ 3.10. So sánh tỷ lệ các căn nguyên vi sinh gây nhiễm trùng tiết niệu trong
giai đoạn hồi sức đến 1 tháng sau ghép thận………………………………………………. 81
Biểu đồ 3.11. So sánh tỷ lệ các căn nguyên nhiễm trùng tiết niệu trong giai đoạn
từ 1 đến 12 tháng sau ghép thận……………………………………………………………….. 82
Biểu đồ 3.12. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Escherichia coli với các
loại kháng sinh ………………………………………………………………………………………. 84
Biểu đồ 3.13. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Klebsiella pneumonia với
các loại kháng sinh …………………………………………………………………………………. 84
Biểu đồ 3.14. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Proteus mirabilis với các
loại kháng sinh ………………………………………………………………………………………. 85
Biểu đồ 3.15. Tỷ lệ nhạy cảm của các chủng vi khuẩn Enterococus Faecalis với
các loại kháng sinh …………………………………………………………………………………. 85
Biểu đồ 3.16. Tỷ lệ rối loạn chức năng thận ghép qua các giai đoạn (n=94)….. 8