Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương

Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương.Dính buồng tử cung là một bệnh lý do nhiều nguyên nhân gây nên, trong đó dính buồng tử cung thường gặp sau các thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung như hút thai, nạo sót rau, hút điều hòa kinh nguyệt…và nó được coi như là một tai biến nặng nề bởi nó gây ra vô kinh, vô sinh…Theo các tác giả nước ngoài tình trạng vô kinh, vô sinh chiếm khoảng 70% [1].
Dính tử cung (DTC) hình thành do hậu quả chấn thương trong lòng tử cung. Mức độ hình thành và phát triển của sự bám dính trong buồng tử cung là rất khác nhau. Ở thể nhẹ, trong buồng tử cung chỉ có một vài dải xơ mỏng, nhưng với thể nặng, dính có thể dày đặc bám từ thành trước đến thành sau tử cung. Điều đó gây cản trở kinh nguyệt hoặc cản trở sự mang thai.

Trong nhiều thập kỷ, việc chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung thường dựa vào chụp X quang tử cung vòi tử cung hoặc thăm dò buồng tử cung bằng thước đo qua đó nong tách dính [2], [3]. Asherman là người đầu tiên phát minh ra phương pháp nong tách dính theo đường tự nhiên bằng nến Hegar. Theo Nguyễn Duy Ánh (1993) những bệnh nhân dính hoàn toàn được điều trị bằng nong tách dính khó khăn và thường phải nong 2 đến 3 lần chiếm 92,3%, bệnh nhân dính không hoàn toàn chỉ nong 1 lần [4]. Theo Phạm Thị Mỹ Dung(2016) chỉ có 10,7% bệnh nhân dính BTC được điều trị bằng nong BTC tách dính [5].
 Đến những năm 70, kỹ thuật soi buồng tử cung được ưa chuộng hơn bởi triển vọng thực hiện các thao tác trong buồng tử cung nhằm mục đích điều trị bệnh. Điều đó đã mở ra một phương pháp mới để chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung. Soi buồng tử cung là việc dùng một đèn soi đưa vào buồng tử cung qua lỗ cổ tử cung rồi làm tách thành tử cung ra để quan sát trực tiếp toàn bộ buồng tử cung [6].Bệnh viện Phụ sản Trung ương thực hiện soi buồng tử cung từ năm 1998 với máy soi của hãng Karl Storz. Đặng Thị Minh Nguyệt (2006) có 19 trường hợp nội soi phát hiện dính BTC trong đó có 1 TH chụp Xquang tử cung vòi trứng bình thường[7].
Nghiên cứu về tỷ lệ thành công của phẫu thuật soi BTC cắt dính điều trị hội chứng Asherman trên 638 bệnh nhân và tỷ lệ tái phát của những phụ nữ này, Hastede MM và cộng sự năm 2015 nhận thấy có 58,2% dính BTC sau đình chỉ thai 3 tháng đầu, 38,1% do chảy máu sau đẻ; 95% gỡ dính thành công qua soi BTC sau 1 – 3 lần và tỷ lệ tái phát là 27,3%.
Ở Việt Nam việc điều trị dính buồng tử cung đang tồn tại song song cả 2 phương pháp tách dính bằng nội soi và nong BTC.
Xuất phát từ cơ sở khoa học và thực tiễn nêu trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị dính buồng tử cung tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương“ với mục tiêu nghiên cứu là:
1.    Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của dính buồng tử cung.
2.    Nhận xét kết quả điều trị dính buồng tử cung bằng nong buồng tử cungvà phẫu thuật soi buồng tử cung.

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ    1
Chương 1: TỔNG QUAN    3
1.1. Giải phẫu tử cung    3
1.2. Kinh nguyệt và sự thay đổi niêm mạc tử cung qua các thời kỳ    4
1.2.1. Trước tuổi dậy thì    5
1.2.2. Giai đoạn hoạt động sinh sản    5
1.2.3. Giai đoạn mãn kinh    7
1.3. Dính buồng tử cung    7
1.2.1. Đại cương    7
1.2.2. Nguyên nhân dính buồng tử cung    8
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh    9
1.3. Các phương pháp thăm dò buồng tử cung    10
1.3.1. Đo buồng tử cung: phát hiện bất thường ở tử cung    10
1.3.2. Siêu âm    10
1.3.3. Chụp X quang buồng tử cung – vòi tử cung    11
1.3.4. Soi buồng tử cung    13
1.3.5. Chẩn đoán dính buồng tử cung    14
1.3.6. Phân độ dính buồng tử cung    16
1.3.7. Điều trị    19
1.3.8. Dự phòng    24
1.4. Một số nghiên cứu về chẩn đoán và xử trí dính buồng tử cung.    24
1.4.1. Nghiên cứu ngoài nước.    24
1.4.2. Nghiên cứu trong nước.    26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    28
2.1. Đối tượng nghiên cứu    28
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn    28
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ    28
2.2. Phương pháp nghiên cứu    28
2.2.1. Thời gian nghiên cứu    28
2.2.2. Địa điểm    28
2.2.3. Thiết kế nghiên cứu    28
2.2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu    29
2.2.5. Các biến số nghiên cứu.    29
2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán    31
2.3.1. Tiêu chuẩn lâm sàng    31
2.3.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán cận lâm sàng    32
2.3.3. Tiêu chẩn điều trị thành công     32
2.4. Xử lý số liệu    33
2.5. Sơ đồ nghiên cứu    33
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu    33
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    34
3.1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàngcủa bệnh nhân dính buồng tử cung    34
3.1.1. Lý do đến khám của đối tượng nghiên cưú    34
3.1.2. Tuổi của đói tượng nghiên cứu    35
3.1.3. Tiền sử sản khoa của đối tượng nghiên cứu    36
3.1.4. Tiền sử nạo hút buồng tử cung liên quan đến thai nghén    37
3.1.5. Tiền sử phụ khoa của đối tượng nghiên cứu    38
3.1.6. Phương pháp điều trị sau can thiệp BTC    39
3.1.7. Triệu chứng lâm sàng của đối tượng nghiên cứu    40
3.1.8. Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cơ năng    41
3.1.9. Siêu âm niêm mạc tử cung    42
3.1.10. Hình ảnh chụp XQ tử cung – vòi tử cung    42
3.1.11. Mức độ dính trên phim XQ tử cung – vòi tử cung    Error! Bookmark not defined.
3.2. Kết quả điều trị    43
3.2.1. Phương pháp điều trị    43
3.2.2. Xử trí dính bằng phẫu thuật soi buồng    43
3.2.3. Triệu chứng lâm sàng sau điều trị của đối tượng nghiên cứu    45
3.2.4. Tỷ lệ có thai sau điều trị    46
3.2.5. Hình ảnh siêu âm bơm nước buồng tử cung sau điều trị    46
3.2.6. Hình ảnh XQ tử cung- vòi tử cung sau điều trị    47
3.2.7. Hình ảnh siêu âm bơm nước và XQ tử cung – vòi tử cung sau điều trị    47
3.2.8. Tai biến trong điều trị    48
Chương 4: BÀN LUẬN    49
4.1. Bàn luận về tuổi khi đến khám    49
4.2. Bàn luận về tiền sử sản phụ khoa    50
4.3. Bàn luận về lý do đến khám và triệu chứng lâm sàng    55
4.4. Bàn về triệu chứng cận lâm sàng    57
4.5. Bàn về phương pháp điều trị    60
4.6. Bàn luận về triệu chứng lâm sàng sau điều trị    66
4.7. Bàn về cận lâm sàng sau điều trị    68
4.8. Bàn về tai biến trong điều trị    70
KẾT LUẬN    72
KHUYẾN NGHỊ    73
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

 
DANH MỤC BẢNG 

Bảng 3.1:     Lý do  đến khám    34
Bảng 3.2:     Tiền sử sản khoa    36
Bảng 3.3:     Tiền sử hút BTC    37
Bảng 3.4.     Tiền sử phụ khoa    38
Bảng 3.5:     Cơ sở điều trị và phương pháp điều trị sau hút buồng tử cung    39
Bảng 3.6.     Triệu chứng cơ năng    40
Bảng 3.7:     Mối liên quan giữa tuổi và triệu chứng cơ năng    41
Bảng 3.8:     Độ dày niêm mạc tử cung    42
Bảng 3.9.     Vị trí dính trên phim chụp XQ    42
Bảng 3.10.     Mức độ dính trên phim XQ    Error! Bookmark not defined.
Bảng 3.11.     Tỷ lệ điều trị dính bằng nong và phẫu thuật    43
Bảng 3.12.     Xử trí dính buồng tử cung bằng soi buồng tử cung    44
Bảng 3.13.     Triệu chứng lâm sàng sau điều trị    45
Bảng 3.14.     Mối liên quan giữa mức độ dính và tỉ lệ có thai bằng pp soi BTC và nong BTC    46
Bảng 3.15.     Hình ảnh siêu âm bơm nước sau điều trị    46
Bảng 3.16.    Hình ảnh X quang tử cung vòi trứng sau điều trị    47
Bảng 3.17.     Hình ảnh giữa siêu âm bơm nước và XQ tử cung – vòi tử cung sau điều trị    47
Bảng 4.1.     So sánh tuổi nghiên cứu với một số tác giả    49
Bảng 4.2.     Tỷ lệ dính buồng tử cung khi soi buồng tử cung ở những bệnh nhân vô sinh    63
Bảng 4.3:     So sánh soi buồng tử cung và X quang tử cung – vòi tử cung    64

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.    Asherman J.G. (1948). Amenorrhoea traumatica (atretica). J Obstet Gynaecol Br Emp, 55(1), 23–30.
2.    Vi Huyền Trác (1998), Bệnh của thân tử cung, Giải phẫu bệnh học, Nhà xuất bản y học.
3.    Gimpelson R.J. (1992). Office hysteroscopy. Clin Obstet Gynecol, 35(2), 270–281.
4.    Nguyễn Duy Ánh (1993), Góp phần tìm hiểu nguyên nhân, cách điều trị và phòng ngừa tai biến dính buồng tử cung do thủ thuật Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú bệnh viện chuyên ngành Phụ sản, .
5.    Phan Thị Mỹ Dung (2017), Nghiên cứu điều trị dính buồng tử cung bằng phẫu thuật nội soi buồng tử cung tại BV Phụ sản TƯ, luận văn y học, .
6.    Dương Thị Cương, Nguyễn Đức Hinh (1999), Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, .
7.    Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), Soi buồng tử cung để chẩn đoán các bất thường buồng tử cung, luận án tiến sĩ y học, .
8.    Bộ môm Giải phẫu trường đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh (2006), Hệ sinh dục nữ, Giải phẫu học tập 2, Nhà xuất bản y học.
9.    Dương Thị Cương (2002), U xơ tử cung, Phụ khoa hình minh họa, Nhà xuất bản y học.
10.    Bộ môn Phụ sản trường Đại học Y Hà Nội (2005), Nhắc lại giải phẫu bộ phận sinh dục nữ, Sản phụ khoa.
11.    Bộ môn Mô phôi trường Đại học Y Hà Nội (2006), Hệ sinh dục nữ, tr. Mô học, Nhà xuất bản y học.
12.    Phan Trường Duyệt (2005), Siêu âm chẩn đoán những thay đổi ở tử cung, nội mạc tử cung, Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản y học.
13.    Hooker A. B., Lemmers M., Thurkow A. L. et al (2014), Systematic review and meta-analysis of intrauterine adhesions after miscarriage: prevalence, risk factors and long-term reproductive outcome, Hum Reprod Update,  20(2), .
14.    Adoni A., Palti Z., Milwidsky A. et al (1982), The incidence of intrauterine adhesions following spontaneous abortion, Int J Fertil,  27(2).
15.    Chalazonitis A., Tzovara I., Laspas F. et al (2009), Hysterosalpingography: technique and applications, Curr Probl Diagn Radiol,  38(5).
16.    Bergman P. Traumatic intra-uterine lesions, Acta Obstet Gynecol Scand40(Suppl 4):1.
17.    Eriksen J. và Kaestel C (1960), The incidence of uterine atresia after post-partum curettage. A follow-up examination of 141 patients, Dan Med Bull,  7, .
18.    Poujade O., Grossetti A., Mougel L. et al (2011). Risk of synechiae following uterine compression sutures in the management of major postpartum haemorrhage. BJOG, 118(4), 433–439.
19.    Deans R. và Abbott J (2010), Review of intrauterine adhesions, J Minim Invasive Gynecol, .
20.    Rochet Y., Verbaere S (1985), Les malformations utérines, EMC 123 A10.
21.    Phan Trường Duyệt (2003), Kỹ thuật siêu âm và ứng dụng trong sản phụ khoa, Nhà xuất bản khoa học và kỹ thuật, Hà Nội.
22.    Rasheed S.M., Amin M.M., Abd Ellah A.H. et al (2014). Reproductive performance after conservative surgical treatment of postpartum hemorrhage. Int J Gynaecol Obstet, 124(3), 248–252.
23.    Sharma J.B., Roy K.K., Pushparaj M. et al (2008). Genital tuberculosis: an important cause of Asherman’s syndrome in India. Arch Gynecol Obstet, 277(1), 37–41.
24.    Fraser I. S., Critchley H. O., Munro M. G. et alCan we achieve international agreement on terminologies and definitions used to describe abnormalities of menstrual bleeding?, Hum Reprod,  22(3), .
25.    Taylor P. J., Cumming D. C., Hill P. J. (1981), Significance of intrauterine adhesions detected hysteroscopically in eumenorrheic infertile women and role of antecedent curettage in their formation, Am J Obstet Gynecol,  139(3), .
26.    Rochet Y., Dargent D., Bremond A.et al (1979), The obstetrical future of women who have been operated on for uterine synechiae. 107 cases operated on (author’s translation)J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris).
27.    AAGL Advancing Minimally Invasive Gynecology Worldwide (2010). AAGL practice report: practice guidelines for management of intrauterine synechiae. J Minim Invasive Gynecol, 17(1), 1–7.
28.    (1975), Synéchies utérines, Encyclo pé die Medico – chirugrcal, .
29.    Benmussa. M (1996), Lessyneches uterines, Endoscopie Uterine, Edition pradel. Paris.
30.    (1988). The American Fertility Society classifications of adnexal adhesions, distal tubal occlusion, tubal occlusion secondary to tubal ligation, tubal pregnancies, müllerian anomalies and intrauterine adhesions. Fertil Steril, 49(6), 944–955.
31.    Bộ y tế (2013). Hướng dẫn quy trình kĩ thuật khám bệnh, chữa bệnh chuyên ngành phụ sản. .
32.    Valle. Rafael F (1996), Lysis of intrauterine adhesions (Asherman’s syndrome), Endoscopic surgery for gynaecologist, .
33.    Hanstede M. M., Van der Meij E., Goedemans L.et al (2015), Results of centralized Asherman surgery, 2003-2013, Fertil Steril, .
34.    Schenker J. G. (1996), Etiology of and therapeutic approach to synechia uteri, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, .
35.    Đặng Thị Minh Nguyệt (2006), Giá trị của phương pháp soi buồng tử cung trong chẩn đoán dính buồng tử cung và vách ngăn tử cung, .
36.    Đỗ Thị Thu Hiền (2009), Đối chiếu hình ảnh X – quang, siêu âm với soi buồng TC tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, .
37.    Nguyễn Minh Thuyết (2013), Nghiên cứu kết quả của soi buồng tử cung trong chẩn đoán và xử trí một số tổn thương tại buồng tử cung trong điều trị vô sinh, luận văn thạc sĩ y học, .
38.    Dương Văn Hải (2018), Đối chiếu hình ảnh X quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính  buồng tử cung”., .
39.    Đặng Thị Hồng Thiện (2008), Tình hình soi buồng tử cung ở bệnh nhân vô sinh tại bệnh viện phụ sản trung ương, .
40.    Soares S.R., Reis M.M.B.B. dos, Camargos A.F. (2018). Đối chiếu hình ảnh X quang với hình ảnh soi buồng tử cung ở những bệnh nhân dính  buồng tử cung”. 73.
41.    Begum J., Pallave P., Ghose S. (2014). B-Lynch: A Technique for Uterine Conservation or Deformation? A Case Report with Literature Review. J Clin Diagn Res, 8(4), OD01–OD03.
42.    Toaff R., Ballas S. (1978). Traumatic hypomenorrhea-amenorrhea (Asherman’s syndrome). Fertil Steril, 30(4), 379–387.
43.    March C. M (2011), Asherman’s syndrome, Semin Reprod Med,  29(2), .
44.    Benmussa. M (1996), “Les synéchies utérines”, Endoscopie Utérine, Edition Pradel. Paris, .
45.    Merveil P.,  Mergu Jl., et al (2000), Place de l’hysteroscopie dans le diagnosis et le traitement de l’infertilité,  Press Med, .
46.    Rafael F., Erica S., Camran Nezhat (2014), Intrauterine adhesions: hysteroscopic evaluation and treatment, Laparoendoscopic Surgical Complications,  3rd Edition, .
47.    Soares S. R., Barbosa dos Reis MM. và Camargos AF. (2000), Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases, Fertil Steril, .
48.    Valle Rafael (1995), Diagnostic hysteroscopy, Sciarra Revised Edition,  Vol 1, Chapter 25, .
49.    Wamsteker Kee, Emnuel, Mart H. (1993), Transcervical hysteroscopic resection of submucous fibroids for abnormal uterine bleeding, Ob & Gyn.
50.    Fedor Kow D. (1991), Is diagnostic hysteroscopy adhesiongenic?, BA – 41 Inter J. Fertil, .
51.    Vũ Nhật Thăng (1979), “Chẩn đoán tế bào học cổ tử cung – âm đạo ở phụ nữ ra huyết thời kì mãn kinh và sau mãn kinh”, nghiên cứu khoa học và điều trị, Viện Bảo vệ Bà mẹ và Trẻ sơ sinh, .
52.    D’Ercole C., Roge .P, Cravello L., Boubli L., Blanc B. (1996), Hysteroscopic management of uterine synechiae: a series of 102 observations, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, .
53.    Sciarra JJ., Valle RF. (1988), Intrauterine adhesions: hysteroscopic diagnosis, classification, treatment, and reproductive outcome, Am J Obstet Gynecol 158, .
54.    Costas Panayotidis. Steven Weyers. Jan Bosteels (2009), Intrauterine adhesions (IUA): has there been progress in understanding and treatment over the last 20 years?, Gynecological Surgery, .
55.    Baruah J., Roy KK., Sharma JB. (2010), Reproductive outcome following hysteroscopic adhesiolysis in patients with infertility due to Asherman’s syndrome, Arch Gynecol Obstet 281, .
56.    Soares S.R., Barbosa dos Reis M.M., Camargos A.F. (2000). Diagnostic accuracy of sonohysterography, transvaginal sonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity diseases. Fertil Steril, 73(2), 406–411.
57.    Tan I., Robertson M. (2011). The role of imaging in the investigation of Asherman’s syndrome. Australas J Ultrasound Med, 14(3), 15–18.
58.    Knopman J., Copperman A.B. (2007). Value of 3D ultrasound in the management of suspected Asherman’s syndrome. J Reprod Med, 52(11), 1016–1022.
59.    Frank, Willem, Jansen (2000), Complication of hysteroscopy: A prospective Multicenter study, Obstet Gynecol 2000, .