Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.Ghép gan là phẫu thuật thay thế gan bệnh bằng gan lành khoẻ mạnh, từ người hiến sống hoặc người hiến chết não. Trường hợp ghép gan đầu tiên trên thế giới được thực hiện vào tháng 3/1963 bởi Thomas E.Starzl tại Đại học
Colorado, Denver cho một bệnh nhân nhi bị teo đường mật bẩm sinh, bệnh nhân tử vong sau đó vì chảy máu [1]. Tháng 5/1996, Bệnh viện Queen Mary – Hồng Công thực hiện thành công ghép gan người lớn với mảnh ghép gan phải lần đầu tiên trên thế giới [2]. Trong ghép gan, thì cơ bản và quan trọng nhất là tái tạo lưu thông và khâu nối các mạch máu bao gồm: tạo hình mạch máu tại bàn rửa gan, khâu nối tĩnh mạch gan, tĩnh mạch cửa, động mạch gan. Kỹ thuật tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu sẽ quyết định đến việc tưới máu tạng mới trong cơ thể, từ đó ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng mảnh gan ghép và kết quả của phẫu thuật.
Ghép gan phải từ người hiến sống là một bước tiến lớn trong chuyên ngành ghép tạng, giúp khắc phục được những nhược điểm của hội chứng mảnh ghép gan nhỏ, đặc biệt ở những bệnh nhân người lớn, và hiện nay cũng
là hình thái mảnh ghép được sử dụng phổ biến nhất trên thế giới, đặc biệt là vùng Đông Á. Tuy vậy, kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu đặc biệt là tĩnh mạch gan sẽ phức tạp và gặp nhiều thử thách hơn là sử dụng mảnh ghép gan
trái bởi vì có thể gặp nhiều biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan như là tĩnh mạch gan phải, tĩnh mạch gan giữa, tĩnh mạch gan phải phụ [3], [4]. Nghiên cứu Pamecha và cộng sự [5], cho thấy kết quả của nhóm ghép gan có một miệng nối tĩnh mạch gan tốt hơn khi so sánh với nhóm có nhiều miệng nối. Nghiên cứu của Rather và cộng sự [6], cho thấy tỷ lệ biến chứng mạch máu trong 5 năm đầu tiên khi khởi đầu chương trình ghép gan là 16,1%. Nghiên cứu của Piardi và cộng sự (2016) [7], thấy rằng tỷ lệ biến chứng chung của2 ghép gan từ người hiến sống trên thế giới là 13% bao gồm: hẹp, chảy máu và tắc miệng nối mạch máu.
Hiện nay, trên thế giới vẫn còn những tranh luận, quan điểm khác nhau về việc tái tạo lưu thông, khâu nối mạch máu trong ghép gan từ người hiến sống ví dụ: tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo hay lấy kèm với mảnh ghép gan phải, trường hợp có biến đổi giải phẫu hoặc có huyết khối mạn tính tĩnh mạch cửa trước mổ, nối động mạch vi phẫu sử dụng mối khâu rời hay dùng kính lúp phẫu thuật và khâu mối vắt, các phương pháp xử lý đối với tổn thương bóc tách nội mạc động mạch gan [4],[8]. Vì vậy, đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống luôn là những vấn đề được nghiên cứu và cải tiến thường xuyên với mục đích nâng cao chất lượng và kết quả của phẫu thuật.
Tại Việt Nam, ghép gan phải từ người hiến sống được thực hiện lần đầu tiên vào năm 2007 và cho đến nay có khoảng 50 trường hợp mỗi năm được thực hiện trên cả nước. Hiện nay, các thống kê mới tập trung chủ yếu vào kết quả chung của ghép gan mà chưa có báo cáo, nghiên cứu nào đánh giá đầy đủ về đặc điểm kỹ thuật cũng như kết quả của các phương pháp khâu nối, tái tạo lưu thông mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống cũng như tìm hiểu về mối liên quan của các yếu tố nguy cơ với biến chứng mạch máu [9], [10]. Do vậy, chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm kỹ thuật và kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống” với 2 mục tiêu:
1. Mô tả đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống.
2. Đánh giá kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ người hiến sống và một số yếu tố liên quan
MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt
Danh mục bảng
Danh mục biểu đồ
Danh mục sơ đồ
Danh mục hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
CHƯ NG 1: TỔNG QUAN………………………………………………………………… 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu và mạch máu gan liên quan đến ghép gan…………. 3
1.1.1. Phân chia thuỳ gan ……………………………………………………………… 3
1.1.2. Giải phẫu động mạch gan ……………………………………………………. 5
1.1.3. Giải phẫu tĩnh mạch cửa ……………………………………………………… 6
1.1.4. Giải phẫu các tĩnh mạch gan………………………………………………… 8
1.1.5. Ứng dụng giải phẫu mạch máu trong ghép gan………………………. 9
1.1.6. Đặc điểm về thể tích và độ nhiễm mỡ của gan……………………… 10
1.2. Phẫu thuật ghép gan từ người hiến sống………………………………………. 12
1.2.1. Lịch sử…………………………………………………………………………….. 12
1.2.2. Chỉ định…………………………………………………………………………… 13
1.2.3. Các hình thái mảnh gan ghép từ người hiến sống …………………. 17
1.3. Nghiên cứu kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan
phải từ người hiến sống…………………………………………………………….. 22
1.3.1. Tĩnh mạch gan………………………………………………………………….. 22
1.3.2. Tĩnh mạch cửa………………………………………………………………….. 27
1.3.3. Động mạch gan ………………………………………………………………… 321.4. Nghiên cứu kết quả tái tạo lưu thông mạch máu trong ghép gan phải từ
người hiến sống………………………………………………………………………….. 34
1.4.1. Thế giới …………………………………………………………………………… 34
1.4.2. Việt Nam…………………………………………………………………………. 42
CHƯ NG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯ NG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 43
2.1. Đối tượng nghiên cứu ……………………………………………………………….. 43
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn………………………………………………………….. 43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ……………………………………………………………. 43
2.2. Phương pháp nghiên cứu……………………………………………………………. 44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu…………………………………………………………… 44
2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu …………………………………………………………… 44
2.2.3. Phương tiện và dụng cụ nghiên cứu…………………………………….. 44
2.2.4. Quy trình kỹ thuật …………………………………………………………….. 46
2.2.5. Các chỉ tiêu nghiên cứu……………………………………………………… 56
2.2.6. Xử lý số liệu nghiên cứu……………………………………………………. 64
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………….. 65
CHƯ NG 3: KẾT QUẢ……………………………………………………………………. 67
3.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 67
3.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 67
3.1.2. Giới…………………………………………………………………………………. 67
3.1.3. Chỉ định ghép gan …………………………………………………………….. 68
3.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ………………………………………… 69
3.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép …………………………………………….. 70
3.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu …………………………….. 73
3.2.1. Tĩnh mạch gan………………………………………………………………….. 73
3.2.2. Tĩnh mạch cửa………………………………………………………………….. 75
3.2.3. Động mạch gan ………………………………………………………………… 76
3.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu mảnh ghép …………………. 763.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan……… 77
3.3.1. Trong mổ…………………………………………………………………………. 77
3.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………… 79
3.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………….. 83
3.3.4. Một số yếu tố liên quan……………………………………………………… 85
CHƯ NG 4: BÀN LUẬN …………………………………………………………………. 88
4.1. Đặc điểm chung………………………………………………………………………… 88
4.1.1. Tuổi ………………………………………………………………………………… 88
4.1.2. Giới…………………………………………………………………………………. 88
4.1.3. Chỉ định ghép gan …………………………………………………………….. 89
4.1.4. Đặc điểm mạch máu người nhận ………………………………………… 92
4.1.5. Đặc điểm của mảnh gan ghép …………………………………………….. 93
4.2. Đặc điểm kỹ thuật tái tạo lưu thông mạch máu …………………………….. 95
4.2.1. Tĩnh mạch gan………………………………………………………………….. 95
4.2.2. Tĩnh mạch cửa………………………………………………………………… 102
4.2.3. Động mạch gan ………………………………………………………………. 106
4.2.4. Kỹ thuật tối ưu dòng chảy mạch máu của mảnh ghép………….. 109
4.3. Kết quả tái tạo lưu thông mạch máu và một số yếu tố liên quan……. 111
4.3.1. Trong mổ……………………………………………………………………….. 111
4.3.2. Kết quả gần ……………………………………………………………………. 113
4.3.3. Kết quả xa ……………………………………………………………………… 125
4.3.4. Một số yếu tố liên quan……………………………………………………. 128
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 131
KIẾN NGHỊ…………………………………………………………………………….. 133
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1. Tiêu chuẩn của King’s College ……………………………………………… 14
Bảng 1.2. Điểm Child – Pugh trong bệnh gan mạn tính…………………………… 16
Bảng 1.3. Biến chứng mạch máu ………………………………………………………….. 36
Bảng 2.1. Phân độ tổn thương bóc tách động mạch gan theo chu vi………….. 54
Bảng 2.2. Phân loại tổn thương bóc tách động mạch gan theo chiều dài ……. 54
Bảng 3.1. Tuổi……………………………………………………………………………………. 67
Bảng 3.2. Đặc điểm của các nhóm bệnh nhân có chỉ định ghép gan………….. 68
Bảng 3.3. Phân độ tổn thương bóc tách nội mô động mạch gan người nhận . 69
Bảng 3.4. Biến đổi giải phẫu mạch máu của mảnh ghép gan ……………………. 70
Bảng 3.5. Đường kính mạch máu của mảnh ghép …………………………………… 71
Bảng 3.6. Các chỉ số, tỷ lệ thể tích và độ nhiễm mỡ của mảnh ghép …………. 72
Bảng 3.7. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa …………………………. 73
Bảng 3.8. Kỹ thuật mở rộng miệng nối của tĩnh mạch gan ………………………. 74
Bảng 3.9. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan phải phụ …………………… 74
Bảng 3.10. Kỹ thuật tái tạo lưu thông biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa ……. 75
Bảng 3.11. Tái tạo lưu thông động mạch gan có tổn thương bóc tách nội mạc .. 76
Bảng 3.12. Thời gian trong mổ và lượng máu mất…………………………………….. 77
Bảng 3.13. Thời gian rửa gan và thiếu máu lạnh của 2 nhóm sử dụng mảnh
ghép gan phải mở rộng và cải tiến………………………………………….. 78
Bảng 3.14. Kết quả tái tưới máu mảnh ghép…………………………………………… 78
Bảng 3.15. Kết quả siêu âm mạch máu gan ghép trong mổ ……………………… 79
Bảng 3.16. Kết quả chung……………………………………………………………………. 79
Bảng 3.17. Xét nghiệm huyết học…………………………………………………………. 80
Bảng 3.18. Xét nghiệm chức năng gan ………………………………………………….. 80Bảng 3.19. Siêu âm tĩnh mạch mảnh ghép……………………………………………… 81
Bảng 3.20. Kết quả xa …………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.21. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch cửa …………… 85
Bảng 3.22. Một số yếu tố liên quan với biến chứng động mạch gan………….. 86
Bảng 3.23. Một số yếu tố liên quan với biến chứng tĩnh mạch gan …………… 8
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biểu đồ 3.1. Giới ………………………………………………………………………………… 67
Biểu đồ 3.2. Chỉ định ghép gan…………………………………………………………….. 68
Biểu đồ 3.3. Diễn biến chức năng gan theo ngày đến khi ra viện ……………… 81
Biểu đồ 3.4. Trở kháng động mạch gan ghép …………………………………………. 82
Biểu đồ 3.5. Thời gian sống thêm của nhóm nghiên cứu …………………………. 83
Biểu đồ 3.6. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có
biến chứng tĩnh mạch gan………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.7. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có
biến chứng tĩnh mạch cửa………………………………………………….. 84
Biểu đồ 3.8. So sánh thời gian sống thêm sau mổ giữa nhóm có và không có
biến chứng động mạch gan ………………………………………………… 85
Biểu đồ 4.1. So sánh thời gian sống thêm của nhóm có mảnh ghép có và
không kèm tĩnh mạch gan giữa…………………………………………. 126
Biểu đồ 4.2. So sánh thời gian sống thêm của nhóm được tái tạo lưu thông 2
nhánh V5,V8 đồng thời và 1 nhánh V5 hoặc V8 đơn độc ……. 12
DANH MỤC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1. Phân chia gan theo Tôn Thất Tùng …………………………………………… 4
Hình 1.2. Biến đổi giải phẫu động mạch gan theo Varotti …………………………. 6
Hình 1.3. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch cửa theo Torres ……………………………. 7
Hình 1.4. Biến đổi giải phẫu tĩnh mạch gan theo Varotti …………………………… 8
Hình 1.5a. Tiêu chuẩn Milan………………………………………………………………… 17
Hình 1.5b. Tiêu chuẩn UCSF……………………………………………………………….. 17
Hình 1.6. Mảnh ghép thuỳ gan trái và mảnh ghép gan hạ phân thuỳ 2 ………. 18
Hình 1.7. Mảnh ghép gan trái từ người hiến sống …………………………………… 18
Hình 1.8. Mảnh ghép gan phải từ người hiến sống………………………………….. 19
Hình 1.9. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ trước…………………………………. 20
Hình 1.10. Mảnh ghép gan sử dụng phân thuỳ sau………………………………….. 21
Hình 1.11. Các hình thái mảnh ghép đôi………………………………………………… 21
Hình 1.12. Ghép gan lấy toàn bộ từ người hiến sống ………………………………. 22
Hình 1.13a. Các biến thể giải phẫu của tĩnh mạch gan…………………………….. 23
Hình 1.13b. Mảnh gan ghép phì đại đè ép vào tĩnh mạch chủ…………………… 23
Hình 1.14. Các phương pháp mở rộng miệng nối tĩnh mạch gan phải……….. 24
Hình 1.15. Mảnh ghép gan phì đại chèn ép các miệng nối……………………….. 24
Hình 1.16a. Mảnh ghép gan phải thắt nhánh TMG giữa……………………………… 25
Hình 1.16b. Mảnh ghép gan phải kèm TMG giữa …………………………………….. 25
Hình 1.16c. Mảnh ghép gan phải tái tạo lưu thông TMG giữa………………….. 25
Hình 1.17a. Các nhánh đuôi của tĩnh mạch gan giữa cho hạ phân thuỳ 4, 5.. 25
Hình 1.17b. Tái tạo lưu thông TMGG sử dụng đoạn mạch nhân tạo……………… 25
Hình 1.18. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng B và dạng C…….. 28
Hình 1.19. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa dạng D ……………………. 29Hình 1.20. Phân loại huyết khối tĩnh mạch cửa theo Yerdel …………………….. 29
Hình 1.21. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng I, II………………….. 30
Hình 1.22. Kỹ thuật tái tạo lưu thông tĩnh mạch cửa huyết khối dạng III, IV………………. 31
Hình 1.23. Kỹ thuật tái tạo lưu thông sử dụng tĩnh mạch vị trái ……………….. 32
Hình 1.24a-c. Kỹ thuật khâu mối rời vi phẫu miệng nối động mạch gan……. 33
Hình 1.25a-b. Kỹ thuật khâu mối vắt vi phẫu miệng nối động mạch gan …… 33
Hình 2.1. Máy chụp cắt lớp vi tính 320 dãy Aquilon One ……………………….. 45
Hình 2.2. Máy siêu âm Aloka 4000 ………………………………………………………. 45
Hình 2.3. Hệ thống dao mổ CUSA Execl+……………………………………………… 46
Hình 2.4. Thứ tự giải phóng gan người nhận………………………………………….. 49
Hình 2.5. Mảnh ghép gan phải mở rộng ………………………………………………… 50
Hình 2.6. Tái tạo lưu thông tĩnh mạch gan giữa bằng đoạn mạch nhân tạo ……… 51
Hình 2.7. Nối tĩnh mạch gan vào tĩnh mạch chủ …………………………………….. 52
Hình 2.8. Kỹ thuật nối động mạch gan ………………………………………………….. 54
Hình 2.9. Phân loại bóc tách nội mô động mạch gan theo chiều dài………….. 5
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA
TÁC GIẢ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Lê Trung Hiếu, Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Văn Thành (2022). Kỹ
thuật tạo hình mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống. p h Y ợ L m sàn 108, s 6/2022, tr 107 – 116.
2. Lê Trung Hiếu, Nguyễn Quang Nghĩa, Lê Văn Thành (2022). Đánh giá kết quả tạo hình mạch máu trong phẫu thuật ghép gan phải từ người hiến sống và các yếu tố liên quan. p h Y ợ L m sàn 108, s 6/2022, tr 98 – 106