Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì.Ngày nay, bệnh thận mãn tính (BTMT) là một trong những vấn đề sức khỏe cộng đồng quan trọng do số lượng bệnh nhân ngày càng gia tăng một cách có hệ thống, đặc biệt là bệnh nhân mắc bệnh thận giai đoạn cuối [1], [2].
Trong những năm gần đây, sự gia tăng trên về tỷ lệ mắc bệnh thận mãn tính đã được quan sát thấy toàn thế giới [3]. Phần lớn tăng huyết áp và đái tháo đường, một trong những yếu tố căn nguyên quan trọng nhất của BTMT, cần được nhấn mạnh [4]. Mặt khác, bệnh nhân bị BTMT có nguy cơ cao mắc các bệnh tim mạch như bệnh mạch vành, nhồi máu cơ tim, suy tim [5], [6]. Tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân chạy thận nhân tạo ước tính khoảng 20% mỗi năm, hơn một nửa trong số đó là tử vong do các bệnh tim mạch nói trên [7]. Trong giai đoạn đầu của bệnh thận mãn tính, không thấy tỷ lệ gia tăng các rối loạn nha chu hoặc bệnh lý vùng răng miệng [8]. Chỉ những hiện tượng sinh lý bệnh kèm theo bệnh thận mạn ở giai đoạn cuối mới dẫn đến những thay đổi trong khoang miệng. Do hình thái phức tạp của vùng này, những thay đổi có thể ảnh hưởng không chỉ đến răng, nha chu mà còn ảnh hưởng đến niêm mạc miệng.

Dựa vào mức lọc cầu thận và hoặc kết hợp nồng độ albumin niệu, bệnh thận mạn được chia làm 5 giai đoạn: giai đoạn 1 và 2 của bệnh thận mạn chưa có giảm mức lọc cầu thận, từ giai đoạn 3 trở đi mức lọc cầu thận đã giảm và khi mức lọc cầu thận < 15 ml/phút (bệnh thận mạn giai đoạn 5 hay còn gọi giai đoạn cuối) bệnh nhân cần được điều trị thay thế thận suy bằng lọc máu hoặc ghép thận [9], [10]
Lọc máu bằng thận nhân tạo là một phương pháp điều trị thay thế thận suy phổ biến, với việc sử dụng quả lọc thận nhân tạo, với mục đích lọc bớt các chất chuyển hoá cuối cùng và siêu lọc rút nước ra khỏi cơ thể [11], [12], [13], các chức năng khác của thận như tạo máu, điều chỉnh nồng độ canxi, điều chỉnh huyết áp cần được điều trị kết hợp.2
Tình trạng VQR mức độ nặng đã được quan sát thấy ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo; tuy nhiên, chưa có sự ghi nhận sự liên quan với thời gian lọc máu [14]. Các nghiên cứu đã chỉ ra mối liên quan với sự tăng cao của protein phản ứng C và interleukin-6 trong bệnh viêm nha chu [15], [16]. Do có sự liên quan với đáp ứng viêm hệ thống mà viêm quanh răng gần đây đã được coi là một yếu tố nguy cơ không truyền thống của bệnh thận mãn tính (BTMT) [17]. Sự gia tăng tỉ lệ mắc bệnh và mức độ viêm quanh răng đã được báo cáo ở những bệnh nhân thận nhân tạo chu kì [18], [14], [19]. Các yếu tố dễ dẫn đến và làm trầm trọng thêm bệnh nha chu như giảm tiết nước bọt và chứng khô miệng, sự suy giảm khả năng miễn dịch và sự tự lành thương, sự phá hủy xương ổ răng, loạn dưỡng xương và suy dinh dưỡng phổ biến ở bệnh nhân BTMT [20], [21].
Tổn thương răng, cũng như vi khuẩn gây bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân lọc máu có khác gì với viêm quanh răng trên đối tượng khác, đó là câu hỏi cần được giải đáp. Trên thế giới các nghiên cứu về viêm quanh răng ở bệnh nhân thận nhân tạo có nhiều, tuy nhiên ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào hệ thống đánh giá lâm sàng cũng như điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối điều trị bằng thận nhân tạo chu kỳ. Từ những lý do trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kì”, với 2 mục tiêu sau:
1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ.
2. Phân tích mối liên quan của viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn tính lọc máu chu kỳ

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Mục lục
Danh mục chữ viết tắt trong luận văn
Danh mục bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình ảnh
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU…………………………………………………… 3
1.1. BỆNH LÝ VIÊM QUANH RĂNG ………………………………………………….. 3
1.1.1. Đặc điểm giải phẫu và sinh lý vùng quanh răng…………………………… 3
1.1.2. Nguyên nhân và sinh bệnh học bệnh viêm quanh răng …………………. 6
1.1.3. Lâm sàng bệnh viêm quanh răng ……………………………………………… 13
1.1.4. Chẩn đoán……………………………………………………………………………… 13
1.1.5. Các chỉ số đánh giá tình trạng răng, lợi …………………………………….. 14
1.1.6. Điều trị viêm quanh răng ………………………………………………………… 21
1.2. VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KỲ ……….. 24
1.2.1. Điều trị bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối bằng thận nhân tạo… 24
1.2.2. Viêm quanh răng ở bệnh nhân lọc máu …………………………………….. 26
1.3. NGHIÊN CỨU TRONG VÀ NGOÀI NƯỚC LIÊN QUAN………….. 32
1.3.1. Nghiên cứu nước ngoài…………………………………………………………… 32
1.3.2. Nghiên cứu tại Việt Nam ………………………………………………………… 35
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU…………. 37
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………………………………………….. 37
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng nghiên cứu ……………………………….. 37
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ …………………………………………………………………. 372.2. NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………………………….. 37
2.2.1. Phương tiện nghiên cứu ………………………………………………………….. 37
2.2.2. Thiết kế nghiên cứu………………………………………………………………… 39
2.2.3. Nội dung nghiên cứu và cách đánh giá kết quả ………………………….. 40
2.2.4. Khám xác định các chỉ tiêu bệnh lý viêm quanh răng…………………. 43
2.2.5. Chụp X-quang răng và đánh giá tổn thương………………………………. 49
2.2.6. Lấy dịch, nuôi cấy xác định chủng vi khuẩn ……………………………… 50
2.2.7. Chẩn đoán xác định viêm quanh răng mạn tính………………………….. 53
2.2.8. Tiêu chuẩn chẩn đoán BTMT ………………………………………………….. 54
2.2.9. Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn…………………………………………. 54
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH DIỀU TRỊ ……………………………………………. 55
2.3.1. Điều trị bệnh nhân lọc máu……………………………………………………… 55
2.3.2. Điều trị viêm quanh răng không phẫu thuật ………………………………. 56
2.4. PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU……………………………………………….. 59
2.5. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU………………………………………………. 60
2.6. KHỐNG CHẾ SAI SỐ………………………………………………………………….. 60
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….. 62
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………….. 62
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM
QUANH RĂNG BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ. ……………………………. 65
3.2.1. Một số biểu hiện lâm sàng viêm quanh răng. …………………………….. 65
3.2.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng viêm quanh răng………………………… 69
3.2.3. Mối liên quan giữa mức độ tổn thương trên X-quang với lâm
sàng và cận lâm sàng của bệnh quanh răng. ……………………………………….. 71
3.3. MỐI LIÊN QUAN CỦA VIÊM QUANH RĂNG VỚI MỘT SỐ
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU
TRỊ VIÊM QUANH RĂNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN
LỌC MÁU CHU KỲ …………………………………………………………………………. 74
3.3.1. Liên quan của viêm quanh răng với lâm sàng, cận lâm sàng ……….. 74
3.3.2. Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc
máu chu kỳ …………………………………………………………………………………….. 79Chương 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………… 86
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ……………………….. 86
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG BỆNH LÝ VIÊM
QUANH RĂNG …………………………………………………………………………………. 89
4.2.1. Tỷ lệ viêm quanh răng và các triệu chứng lâm sàng …………………… 89
4.2.2. Đặc điểm các chỉ số khám răng và mô quanh răng …………………….. 93
4.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng nhóm bệnh nhân viêm quanh răng …………. 96
4.3. LIÊN QUAN TÌNH TRẠNG VIÊM QUANH RĂNG VỚI LÂM
SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM QUANH
RĂNG……………………………………………………………………………………………… 106
4.3.1. Liên quan viêm quanh răng với một số đặc điểm lâm sàng, cận
lâm sàng ………………………………………………………………………………………. 106
4.3.2. Kết quả điều trị viêm quanh răng ở bệnh nhân bệnh thận mạn lọc
máu chu kỳ …………………………………………………………………………………… 111
4.4. HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI…………………………………………………………….. 116
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 117
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 119
CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC ĐÃ CÔNG BỐ
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1: Cấu trúc vùng quanh răng……………………………………………………. 3
Hình 1.2: Tổ chức vùng quanh răng ……………………………………………………. 5
Hình 1.3: Sơ đồ cơ chế bệnh sinh viêm quanh răng ………………………………. 6
Hình 1.4: Các nhóm, các loài vi khuẩn mảng bám dưới lợi. …………………… 8
Hình 1.5: Hình ảnh đo độ sâu túi quanh răng ……………………………………… 17
Hình 1.6: 6 vị trí thăm dò ở mỗi răng ………………………………………………… 18
Hình 1.7: Khám độ lung lay răng bằng cán gương và một ngón tay………. 19
Hình 1.8: Hình ảnh tiêu xương ổ răng trên phim X-quang cận chóp ……… 20
Hình 2.1: Cây thăm dò WHO …………………………………………………………… 38
Hình 2.2: Máy xét nghiệm định danh vi khuẩn …………………………………… 39
Hình 2.3: Máy lấy cao siêu âm Dentsply và các cây nạo Grace…………….. 39
Hình 2.4: Hình ảnh cặn bám bắt màu tím …………………………………………… 44
Hình 2.5: 6 vị trí được đo của 1 răng…………………………………………………. 45
Hình 2.6: Chỉ số quanh răng cơ bản ………………………………………………….. 46
Hình 2.7: Bộ dụng cụ CXP ………………………………………………………………. 49
Hình 2.8: Vị trí tia chụp hướng tới tấm phim tùy theo vị trí các vùng răng …. 49
Hình 2.9: Môi trường nuôi cấy vi khuẩn kị khí MELAB ……………………… 52DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1: Phân mức đánh giá theo DI-S và CI-S…………………………………. 16
Bảng 1.2: Phân mức đánh giá theo OHI-S ………………………………………….. 16
Bảng 2.1: Phân loại dựa trên BMI ở người trưởng thành ……………………… 42
Bảng 2.2: Phân loại mức độ thiếu máu ………………………………………………. 42
Bảng 2.3: Giá trị bất thường một số chỉ số sinh hoá máu ……………………… 43
Bảng 2.4: Vị trí đánh giá chỉ số răng cơ bản……………………………………….. 45
Bảng 2.5: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn …………………………………….. 55
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới……………………………………. 62
Bảng 3.2: Phân bố bệnh nhân theo thời gian lọc máu…………………………… 63
Bảng 3.3: Cơ cấu nghề nghiệp của bệnh nhân lọc máu ………………………… 63
Bảng 3.4: Đặc điểm BMI nhóm bệnh nhân nghiên cứu………………………… 64
Bảng 3.5: So sánh kết quả xét nghiệm huyết học và sinh hoá nhóm
nghiên cứu……………………………………………………………………….. 64
Bảng 3.6: So sánh tỷ lệ nhiễm HBV, HCV giữa hai nhóm bệnh
nhân nghiên cứu……………………………………………………………….. 65
Bảng 3.7: Phân bố bệnh nhân theo các triệu chứng lâm sàng………………… 66
Bảng 3.8: Đặc điểm chỉ số cặn, cao răng và vệ sinh răng miệng……………. 66
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân VQR theo mức độ chỉ số quanh răng
cơ bản……………………………………………………………………………… 67
Bảng 3.10: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ chỉ số lợi ………………………. 67
Bảng 3.11: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo độ sâu túi lợi …………………………….. 68
Bảng 3.12: Tỉ lệ bệnh nhân VQR theo độ mất bám dính lâm sàng ………….. 68
Bảng 3.13: Tỷ lệ bệnh nhân VQR theo mức độ lung lay răng…………………. 69
Bảng 3.14: Đặc điểm một số chỉ số huyết học và sinh hoá liên quan
đến viêm………………………………………………………………………….. 69
Bảng 3.15: Đặc điểm vi khuẩn học ……………………………………………………… 70Bảng 3.16: Phân bố bệnh nhân theo số loại vi khuẩn mọc/1 BN……………… 71
Bảng 3.17: Đặc điểm tiêu xương ổ răng trên X-quang …………………………… 71
Bảng 3.18: Liên quan giữa mức độ tiêu xương ổ răng với triệu
chứng lâm sàng ………………………………………………………………… 71
Bảng 3.19: Liên quan giữa tiêu xương ổ răng với các chỉ số lợi ……………… 72
Bảng 3.20: Mô hình hồi qui đa biến liên quan với tiêu ngang và tiêu
chéo trên Xquang ……………………………………………………………… 72
Bảng 3.21: Liên quan với nhóm tuổi……………………………………………………. 74
Bảng 3.22: Liên quan với giới…………………………………………………………….. 74
Bảng 3.23: Liên quan với hút thuốc lá …………………………………………………. 74
Bảng 3.24: Liên quan với nghề nghiệp ………………………………………………… 75
Bảng 3.25: Liên quan với thời gian lọc máu…………………………………………. 75
Bảng 3.26: Liên quan với giảm BMI …………………………………………………… 75
Bảng 3.27: Liên quan với một số chỉ số huyết học ………………………………… 76
Bảng 3.28: Liên quan với một số chỉ số sinh hoá máu …………………………… 76
Bảng 3.29: Liên quan với nhiễm virus viêm gan …………………………………… 77
Bảng 3.30: Mô hình hồi qui đa biến liên quan với viêm quanh răng………… 77
Bảng 3.31: So sánh lâm sàng nhóm can thiệp và không can thiệp …………… 79
Bảng 3.32: So sánh cận lâm sàng nhóm can thiệp và không can thiệp ………… 79
Bảng 3.33: Biến đổi một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng trước
và sau điều trị…………………………………………………………………… 80
Bảng 3.34: Biến đổi một số chỉ số huyết học, sinh hóa trước và sau
điều trị …………………………………………………………………………….. 81
Bảng 3.35: So sánh lâm sàng nhóm còn và không mọc vi khuẩn…………….. 82
Bảng 3.36: So sánh cận lâm sàng nhóm còn và không mọc vi khuẩn ………. 82
Bảng 3.37: So sánh một số chỉ số lâm sàng viêm quanh răng ở
nhóm còn mọc và không còn vi khuẩn ………………………………… 83
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ viêm quanh răng của các nghiên cứu ……………….. 90
Bảng 4.2: So sánh đặc điểm tổn thương lợi của các nghiên cứu ……………. 94
Bảng 4.3: So sánh đặc điểm tiêu xương giữa các nghiên cứu………………. 10