Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

Luận án Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.Đau thắt lưng là một biểu hiện bệnh lý thường gặp trên lâm sàng [1]. Năm 2009 nghiên cứu của Allen R.Last, ước tính tại Mỹ chi phí hàng năm khoảng 90 tỷ đô la cho bệnh lý này [2], [3]. Theo Stephen Bevan nghiên cứu năm 2015 ở các nước trong liên minh châu Âu thấy tỷ lệ phổ biến và chi phí dành cho nhóm bệnh lý này chiếm tỷ lệ cao; 85% dân số đau thắt lưng dưới 7 ngày, 15% trong số đó phải được điều trị và nghỉ ngơi hơn 30 ngày; ở Thụy Điển gần 7% chi phí y tế dành cho đau lưng và cổ [4].
Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng luôn là một vấn đề thời sự vì đó là một trong những nguyên nhân thường gặp của bệnh lý đau thắt lưng. Bệnh lý này là tình trạng dịch chuyển chỗ của nhân nhầy đĩa đệm vượt quá giới hạn sinh lý của vòng xơ, gây nên sự chèn ép vào các thành phần lân cận (như tủy sống, các rễ thần kinh…), biểu hiện chính là đau thắt lưng và các biểu hiện chèn ép vùng các rễ thần kinh tương ứng chi phối [5]. Bệnh thường xuất hiện đau sau một chấn thương có thể do sai tư thế trong sinh hoạt, mang vác vật nặng; tuy nhiên tính chất thoát vị đĩa đệm thì thường đã có từ lâu chứng tỏ bệnh tiến triển từ từ chưa có triệu chứng hoặc có khi có tình trạng rất nặng gây nên ép tủy cần phải phẫu thuật cấp cứu.

Năm 1996, chụp cộng hưởng từ lần đầu tiên được sử dụng ở Việt Nam. Sự ra đời của nó làm thay đổi phương thức chẩn đoán hình ảnh, lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng của bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. Mặc dù phương tiện này cho thấy hình ảnh rất tốt về rễ thần kinh tương quan với đốt sống và đĩa đệm bị thoát vị, đặc điểm đĩa đệm,… nhưng lại không cung cấp nhiều thông tin về chức năng rễ thần kinh bị tổn thương. Việc chẩn đoán bệnh này dựa vào: thăm khám lâm sàng, chụp cộng hưởng từ vùng cột sống thắt lưng cùng là không khó khăn với TVĐĐ CSTLC đơn tầng. Nhưng2 thực tế, TVĐĐ CSTLC thường đa tầng với nhiều hình thái, mức độ và có nhiều tổn thương phối hợp làm tổn thương rễ thần kinh vì thế rất khó chẩn đoán xác định rễ thần kinh bị ảnh hưởng.
Phương pháp chẩn đoán điện hỗ trợ cho cộng hưởng từ là có thể đánh giá được tổn thương chức năng rễ thần kinh, vị trí bị tổn thương, diễn biến bệnh,… [6]. Ở nước ngoài có nhiều nghiên cứu của các tác giả Haig AJ, Dillingham, Kimura J,… đã khẳng định vai trò của chẩn đoán điện với bệnh lý này. Tại Việt Nam, chẩn đoán điện đã được các tác giả Phan Chúc Lâm, Nguyễn Văn Đăng, Nguyễn Hữu Công, Lê Quang Cường, Nguyễn Văn Liệu, Phan Việt Nga,… nghiên cứu về tổn thương cơ và tổn thương thần kinh ngoại biên từ lâu.
Thực tế, trên thế giới thường cần sự phối hợp giữa khám lâm sàng, chẩn đoán chức năng và chẩn đoán hình ảnh để đánh giá chính xác vị trí tổn thương rễ thần kinh do thoát vị đĩa đệm ở vùng này. Tuy nhiên, ở Việt Nam thì chưa thực hiện thường xuyên [7], [8], [9].
Vì những lý do trên chúng tôi thực hiện: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng“.
Mục tiêu nghiên cứu:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng.
2. Đánh giá sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng

MỤC LỤC
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG 1 – TỔNG QUAN TÀI LIỆU………………………………………………………….3
1.1. Những đặc điểm cơ bản của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng ……………3
1.1.1. Cấu trúc xương của cột sống thắt lưng cùng …………………………………………….3
1.1.2. Cấu trúc đĩa đệm, thần kinh, mạch máu và dây chằng của cột sống thắt lưng
cùng……………………………………………………………………………………………………………..4
1.1.3. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng …………………………………………………………6
1.1.4. Tương quan giải phẫu giữa đĩa đệm và rễ thần kinh thắt lưng cùng …………….8
1.1.5. Cơ chế và sinh lý bệnh thoát vị đĩa đệm…………………………………………………..9
1.1.6. Lâm sàng thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng …………………………………14
1.2. Những kỹ thuật chẩn đoán điện trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng cùng. …………………………………………………………………………………………………..17
1.2.1. Phương pháp đo dẫn truyền thần kinh ……………………………………………………17
1.2.2. Phương pháp ghi điện cơ kim ……………………………………………………………….21
1.3. Những kỹ thuật chẩn hình ảnh trong chẩn đoán thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng cùng ……………………………………………………………………………………………………25
1.3.1. Kỹ thuật Xquang cột sống thắt lưng cùng ………………………………………………25
1.3.2. Kỹ thuật chụp bao rễ cản quang vùng thắt lưng ………………………………………25
1.3.3. Kỹ thuật chụp khoang ngoài màng cứng trước ống sống ………………………….26
1.3.4. Kỹ thuật chụp đĩa đệm cản quang………………………………………………………….26
1.3.5. Kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính cột sống thắt lưng cùng ………………………………26
1.3.6. Kỹ thuật khảo sát cộng hưởng từ cột sống thắt lưng cùng…………………………27
1.4. Tình hình nghiên cứu bệnh thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng……………35
1.4.1. Các nghiên cứu nước ngoài ………………………………………………………………….35
1.4.2. Các nghiên cứu trong nước…………………………………………………………………..38
CHƯƠNG 2 ………………………………………………………………………………………………..43ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ……………………………………….43
2.1. Đối tượng nghiên cứu …………………………………………………………………………….43
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ………………………………………………………………….43
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân ………………………………………………………………44
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………………………..44
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu …………………………………………………………………………….44
2.2.2. Kỹ thuật chọn mẫu và cỡ mẫu ………………………………………………………………45
2.2.3. Liệt kê và định nghĩa các biến số…………………………………………………………..46
2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu………………………………………………………………..51
2.3. Xử lý số liệu………………………………………………………………………………………….72
2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu …………………………………………………………….72
CHƯƠNG 3 ………………………………………………………………………………………………..74
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………………………………………74
3.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng……..74
3.1.1. Đặc điểm dịch tễ học …………………………………………………………………………..74
3.2. Đặc điểm lâm sàng của thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng…………………79
3.2.1. Hội chứng cột sống ……………………………………………………………………………..79
3.2.2. Hội chứng rễ thần kinh ………………………………………………………………………..81
3.3. Hình ảnh cộng hưởng từ thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng……………….89
3.3.1. Vị trí thoát vị đĩa đệm ………………………………………………………………………….89
3.3.2. Số lượng tầng thoát vị đĩa đệm ……………………………………………………………..89
3.3.3. Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ……………………………………….90
3.3.4. Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ……………………………..91
3.4. Kết quả dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng
cùng……………………………………………………………………………………………………………94
3.4.1. Khảo sát dẫn truyền vận động và cảm giác …………………………………………….94
3.4.2. Khảo sát sóng F…………………………………………………………………………………..963.4.3. Khảo sát phản xạ H ……………………………………………………………………………..96
3.5. Sự phù hợp trong chẩn đoán giữa lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ và điện cơ
kim …………………………………………………………………………………………………………….97
3.5.1. Sự phù hợp về chẩn đoán vị trí thoát vị đĩa đệm ……………………………………..97
3.5.2. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với kết quả chẩn đoán thoát vị
đĩa đệm trên cộng hưởng từ …………………………………………………………………………..98
3.5.3. Sự phù hợp về kết quả các chỉ số đo dẫn truyền với mức độ hẹp ống sống trên
cộng hưởng từ ……………………………………………………………………………………………103
3.5.4. Sự phù hợp về đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán điện và cộng hưởng từ………108
CHƯƠNG 4 ………………………………………………………………………………………………118
BÀN LUẬN………………………………………………………………………………………………118
4.1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng cùng. ………………………………………………………………118
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng…………………………………………………………………………….118
4.1.2. Đặc điểm chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ. ……………………………..126
4.2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng
từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ……………………………….135
KẾT LUẬN……………………………………………………………………………………………….157
1. Đặc điểm lâm sàng, chỉ số dẫn truyền thần kinh và điện cơ đồ ở bệnh nhân thoát vị
đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. …………………………………………………………………157
2. Sự phù hợp giữa chỉ số dẫn truyền thần kinh, điện cơ đồ và hình ảnh cộng hưởng
từ ở bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, cùng. ……………………………….158
KIẾN NGHỊ………………………………………………………………………………………………159
TÀI LIỆU THAM KHẢO …………………………………………………………………………..16

DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Phân loại tổn thương thần kinh. ………………………………………………………13
Bảng 1.2: Đặc điểm lâm sàng theo rễ thần kinh bị tổn thương …………………………..15
Bảng 1.3. Sự phân bố rễ thần kinh bởi nhóm cơ chính………………………………………25
Bảng 2.1: Định nghĩa, phân loại và giá trị các biến số trong nghiên cứu. …………….46
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại mức độ hẹp ống sống thắt lưng trên cộng hưởng từ …..56
Bảng 2.3: Các thông số bình thường ghi nhận được trong khảo sát dẫn truyền vận
động, cảm giác, sóng F, phản xạ H…………………………………………………………………63
Bảng 2.4: Bảng kiểm. …………………………………………………………………………………..69
Bảng 3.1: Phân bố tuổi, giới, nghề nghiệp của bệnh nhân thoát vị đĩa đệm cột sống
thắt lưng ……………………………………………………………………………………………………..74
Bảng 3.2: Bệnh sử thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng của đối tượng nghiên cứu .75
Bảng 3.3: Triệu chứng đau khởi phát ……………………………………………………………..76
Bảng 3.4: Triệu chứng rối loạn cảm giác khởi phát…………………………………………..78
Bảng 3.5: Vị trí đau cột sống thắt lưng cùng theo số lượng tầng đĩa đệm bị tổn thương
………………………………………………………………………………………………………………….80
Bảng 3.6: Đặc điểm của hội chứng cột sống thắt lưng…………………………………………..81
Bảng 3.7: Điểm đau cạnh sống. ……………………………………………………………………..81
Bảng 3.8: Các rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối ……………………………………82
Bảng 3.9: Phân độ sức cơ theo thang điểm MRC……………………………………………..83
Bảng 3.10: Đánh giá mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry ……………..84
Bảng 3.11: Phân mức độ nặng lâm sàng theo thang điểm Oswestry……………………86
Bảng 3.12: Sự phù hợp chẩn đoán rễ tổn thương giữa cộng hưởng từ và chẩn đoán
điện ở bệnh nhân có thang điểm Oswestry (mức 3) ………………………………………….87
Bảng 3.13: Điểm Oswestry trung bình của bệnh nhân theo triệu chứng lâm sàng của
hội chứng cột sống thắt lưng cùng………………………………………………………………….88
Bảng 3.14: Vị trí thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ …………………………89Bảng 3.15: Số tầng thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ …………………….89
Bảng 3.16: Mức độ thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ ……………………..91
Bảng 3.17: Mức độ hẹp ống sống trên hình ảnh cộng hưởng từ………………………….93
Bảng 3.18: Tổn thương kết hợp khác trên hình ảnh cộng hưởng từ …………………….93
Bảng 3.19: Trung bình dẫn truyền vận động của thần kinh mác sâu và thần kinh chày
………………………………………………………………………………………………………………….94
Bảng 3.20: Trung bình dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác
nông …………………………………………………………………………………………………………..95
Bảng 3.21: Kết quả khảo sát sóng F trên dây thần kinh chày và mác sâu …………….96
Bảng 3.22: Kết quả khảo sát phản xạ H trên những bệnh nhân còn phản xạ H……..96
Bảng 3.23: Sự phù hợp chẩn đoán rễ thần kinh bị tổn thương giữa lâm sàng, cộng
hưởng từ và chẩn đoán điện…………………………………………………………………………..97
Bảng 3.24: Trung bình dẫn truyền vận động của thần kinh mác sâu và thần kinh chày
của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ………….99
Bảng 3.25: Trung bình dẫn truyền cảm giác của thần kinh bắp chân và thần kinh mác
nông của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm 1 bên trên cộng hưởng từ..100
Bảng 3.26: Kết quả khảo sát sóng F trên dây thần kinh chày và mác sâu của nhóm đối
tượng chẩn đoán thoát vị đĩa đệm một bên trên cộng hưởng từ ……………………….101
Bảng 3.27: Kết quả khảo sát phản xạ H của nhóm đối tượng chẩn đoán thoát vị đĩa
đệm một bên trên cộng hưởng từ …………………………………………………………………102
Bảng 3.28: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền vận động thần kinh mác
sâu bên bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ……………………………103
Bảng 3.29: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh chày bên bệnh
với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ. ……………………………………………….104
Bảng 3.30: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh bắp chân bên
bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ…………………………………………105
Bảng 3.31: Liên quan giữa thay đổi các thông số dẫn truyền thần kinh mác nông bên
bệnh với mức độ hẹp ống sống trên cộng hưởng từ…………………………………………106
Bảng 3.32: Đặc điểm khảo sát điện cơ kim của nhóm nghiên cứu…………………….107Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ L3) ………………………………………………………………………………109
Bảng 3.34: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ L4) ………………………………………………………………………………110
Bảng 3.35: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ L5) ………………………………………………………………………………111
Bảng 3.36: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả CHT (TVĐĐ rễ S1). ……………………………………………………………………………..112
Bảng 3.37: Sự phù hợp chẩn đoán thoát vị đĩa đệm tổn thương rễ thần kinh giữa chẩn
đoán điện và cộng hưởng từ (n=51)………………………………………………………………113
Bảng 3.38: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L3)…………………………………………………………………114
Bảng 3.39: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L4)…………………………………………………………………115
Bảng 3.40: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ L5) ………………………………………………………………..116
Bảng 3.41: Độ nhạy, độ đặc hiệu của một số nhóm cơ trên chẩn đoán điện so với kết
quả cộng hưởng từ (TVĐĐ rễ S1)…………………………………………………………………11

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1. Các đốt sống thắt lưng ……………………………………………………………………..3
Hình 1.2. Xương cùng và xương cụt…………………………………………………………………4
Hình 1.3. Các dây chằng của cột sống………………………………………………………………6
Hình 1.4. Đám rối thần kinh thắt lưng – cùng cụt……………………………………………….8
Hình 1.5. Nguyên lý của điện cơ kim ……………………………………………………………..22
Hình 1.6. Các bước khảo sát điện cơ kim ……………………………………………………….23
Hình 1.7. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ cột sống thắt lưng……………………………….29
Hình 1.8. Hình ảnh cách xác định vị trí đĩa đệm bị thoát vị ……………………………….31
Hình 1.9. Hình ảnh thoát vị đĩa đệm theo vị trí ……………………………………………………..34
Hình 2.1: Công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu …………………………………………….45
Hình 2.2. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm có mảnh rời ………………………..54
Hình 2.3. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm liên quan đến rễ thần kinh ………………54
Hình 2.4. Hình ảnh cách xác định phình đĩa đệm……………………………………………..55
Hình 2.5. Hình ảnh cách xác định lồi đĩa đệm …………………………………………………55
Hình 2.6. Hình ảnh cách xác định thoát vị đĩa đệm thực sự ………………………………56
Hình 2.7. Hình ảnh cách xác định hẹp ống sống ……………………………………………..57
Hình 2.8. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh mác sâu ………….58
Hình 2.9. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền vận động thần kinh chày ………………59
Hình 2.10. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh bắp chân……………..59
Hình 2.11. Sơ đồ mắc điện cực ghi dẫn truyền cảm giác thần kinh mác nông.. ………..60
Hình 2.12. Sơ đồ mắc điện cực ghi sóng F của thần kinh chày sau …………………….61
Hình 2.13. Sơ đồ mắc điện cực ghi phản xạ H ở cơ dép…………………………………….61
Hình 2.14. Vị trí khảo sát cơ thẳng đùi …………………………………………………………..66
Hình 2.15. Vị trí khảo sát cơ chày trước………………………………………………………….67
Hình 2.16. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (mô hình) …………………………………68
Hình 2.17. Vị trí đâm kim ở các cơ cạnh sống (giải phẫu) ………………………………..68
Hình 2.18: Sơ đồ và các bước tiến hành nghiên cứu …………………………………………71DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Vị trí đau cột sống thắt lưng………………………………………………………..79
Biểu đồ 3.2: Vị trí rối loạn cảm giác theo rễ thần kinh chi phối………………………….82
Biểu đồ 3.3: Thể thoát vị đĩa đệm trên hình ảnh cộng hưởng từ. ………………………..90
Biểu đồ 3.4: Vị trí phồng đĩa đệm, rách vòng xơ đĩa đệm trên cộng hưởng từ………….91
Biểu đồ 3.5: Vị trí chèn ép rễ thần kinh trên hình ảnh cộng hưởng từ. ………………..92
Biểu đồ 3.6: Sự phù hợp chẩn đoán chân tổn thương giữa lâm sàng, hình ảnh cộng
hưởng từ và chẩn đoán điện…………………………………………………………………………..