Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý và điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi.Hiện nay, tỉ lệ người cao tuổi (NCT) trên toàn thế giới đang ngày càng gia tăng và Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hướng đó. Tổng điều tra dân số và nhà ở năm 2019 của Tổng cục thống kê cho biết Việt Nam có 7.286.000 người trên 65 tuổi chiếm 7,6% dân số và dự kiến đến năm 2030 con số này sẽ lên đến 12.446.000 người, chiếm 11,9%. Tuổi thọ trung bình của người Việt Nam cũng tăng từ 65,2 tuổi vào năm 1989 lên 73,6 tuổi vào năm 20191. Như vậy, Việt Nam đã chính thức bước vào giai đoạn già hóa dân số và người thầy thuốc phải đối mặt với nhiều thách thức trong việc chăm sóc và điều trị các loại bệnh lý khác nhau ở NCT.

Nhịp nhanh trên thất (NNTT) là rối loạn nhịp có triệu chứng thường gặp ở NCT với tần suất hiện mắc là 120/100.000 người-năm (chỉ đứng thứ 2 sau rung nhĩ)2. Mặc dù dung nạp tốt ở người trẻ nhưng NNTT lại có thể gây triệu chứng nặng nề, thậm chí đe dọa tính mạng cho NCT bởi vì bệnh nhân (BN) thường có các bệnh lý tim phổi và bệnh mạn tính khác đi kèm3, 4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (NNKPTT) là nhóm phổ biến nhất của NNTT bao gồm nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất, nhịp
nhanh vào lại nhĩ thất qua đường dẫn truyền phụ và nhịp nhanh nhĩ5. Xử trí NNKPTT ở NCT còn nhiều khó khăn. Thuốc chống loạn nhịp đóng vai trò chủ yếu trong điều trị. Tuy nhiên, các thuốc này thường có hiệu quả không cao (thay đổi từ 33%-55%), nhiều tác dụng phụ (24-47%) và dung nạp kém do những thay đổi về hấp thu, phân bố và thải trừ thuốc ở NCT. Hơn nữa, tính sinh loạn nhịp (đặc biệt là rối loạn nhịp chậm) và ức chế co bóp cơ tim do thuốc luôn cần phải được quan tâm xem xét trên nhóm đối tượng BN này6.
Trên thế giới, từ nhiều năm nay kỹ thuật cắt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter đã được áp dụng trong điều trị triệt để các loại rối loạn nhịp trong đó có NNKPTT với tỉ lệ thành công cao (>90%), tái phát thấp (dưới 10%) và biến chứng thấp (biến chứng nghiêm trọng khoảng 1 – 2%)7. Một số nghiên cứu được công bố gần đây trên đối tượng NCT cho thấy phương pháp này dường như cũng hiệu quả và an toàn tương tự nhóm người trẻ. Tuy nhiên, hầu hết dữ liệu đến từ các nghiên cứu nhóm nhỏ, đơn trung tâm nên chưa đủ bằng chứng thuyết phục cho việc áp dụng2 rộng rãi trên mọi đối tượng NCT tại các trung tâm tim mạch khác nhau với kinh nghiệm và điều kiện kỹ thuật không giống nhau.
Tại Việt Nam, năng lượng sóng có tần số radio được ứng dụng trong cắt đốt rối loạn nhịp nhanh từ những năm 2000 cho kết quả ban đầu về tính hiệu quả và an toàn khích lệ qua các báo cáo. Mặc dù vậy, trên thực tế phương pháp điều trị này vẫn thường bị trì hoãn ở NCT do tâm lý e ngại về nguy cơ thủ thuật. Cấu trúc tim dễ tổn thương cùng sự hiện diện của nhiều bệnh lý đồng mắc thường được đưa ra để cân nhắc xem xét. Nghiên cứu hồi cứu trong 7 năm của Lê Đức Sĩ8 tại bệnh viện Tâm Đức công bố năm 2015 cho thấy NCT phải điều trị thuốc chống loạn nhịp trong suốt một thời gian dài không đáp ứng mới được chuyển đi cắt đốt làm ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng sống của người bệnh. Mặc dù trong nghiên cứu này, tác giả ghi nhận tỉ lệ thành công và biến chứng khi cắt đốt NNKPTT ở NCT tương tự như nhóm người trẻ nhưng với thời gian theo dõi ngắn chỉ 1 tháng sau thủ thuật cho nên không thể đánh giá một cách đầy đủ các trường hợp tái phát muộn và biến chứng muộn. Số lượng người cao tuổi trong nghiên cứu không nhiều cùng với bản chất hồi cứu dựa trên hồ sơ bệnh án nên khó tránh khỏi những sai lệch khi thu thập dữ liệu. Ngoài ra, cho đến nay theo hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một công trình nghiên cứu nào tại Việt Nam mô tả và phân tích một cách chi tiết các biểu hiện lâm sàng và điện sinh lý học đặc trưng của NNKPTT ở NCT. Chính vì vậy, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu tiến cứu này nhằm có một cái nhìn đầy đủ và toàn diện hơn về các đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và can thiệp điều trị loại bệnh lý này ở NCT của nước ta góp phần bổ sung vào dữ liệu chung của thế giới.3
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
Mục tiêu tổng quát:
Nghiên cứu chi tiết đặc điểm lâm sàng, điện sinh lý học và kết quả điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter ở người cao tuổi (≥60 tuổi).
Mục tiêu cụ thể:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân cao tuổi bị nhịp nhanh kịch phát trên thất và so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn (<60 tuổi).
2. Khảo sát các đặc điểm điện sinh lý học của nhịp nhanh kịch phát trên thất ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn.
3. Đánh giá các thông số kỹ thuật trong cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số radio qua catheter, tỉ lệ thành công, biến chứng và tái phát trong thời gian theo dõi 6 tháng ở nhóm bệnh nhân cao tuổi so sánh với nhóm bệnh nhân trẻ hơn
LỜI CAM ĐOAN i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH-VIỆT ii
DANH MỤC CÁC BẢNG iv
DANH MỤC CÁC HÌNH vii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ viii
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. Đại cương về nhịp nhanh trên thất ở người cao tuổi……………………………………..4
1.2. Chẩn đoán nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi………………………….10
1.3. Điều trị nhịp nhanh kịch phát trên thất ở người cao tuổi………………………………14
1.4. Thăm dò điện sinh lý tim và cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng
lượng sóng có tần số radio qua catheter…………………………………………………19
1.5. Tình hình nghiên cứu trong nước và ngoài nước về cắt đốt nhịp nhanh kịch phát
trên thất ở người cao tuổi …………………………………………………………………….37
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42
2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………………..42
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………………..42
2.3. Phương pháp chọn mẫu …………………………………………………………………………..42
2.4. Thời gian và địa điểm nghiên cứu …………………………………………………………….43
2.5. Cỡ mẫu………………………………………………………………………………………………….43
2.6. Định nghĩa và liệt kê các biến số trong nghiên cứu …………………………………….44
2.7. Quy trình thực hiện nghiên cứu:……………………………………………………………….51
2.8. Phân tích số liệu và xử lý thống kê……………………………………………………………612.9. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu……………………………………………………………..62
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 63
3.1. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu …………………………………………………….63
3.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân bị nhịp nhanh kịch phát trên thất …………….65
3.3. Đặc điểm điện sinh lý các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất………………………72
3.4. Kết quả điều trị NNKPTT bằng năng lượng tần số radio qua catheter …………..85
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân nhịp nhanh kịch phát trên thất ………………..99
4.2. Đặc điểm điện sinh lý các loại nhịp nhanh kịch phát trên thất…………………….106
4.3. Kết quả cắt đốt nhịp nhanh kịch phát trên thất bằng năng lượng sóng có tần số
radio qua catheter ……………………………………………………………………………..123
KẾT LUẬN 147
KIẾN NGHỊ 149
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1. PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU
Y SINH HỌC
PHỤ LỤC 3. THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHIẾU
ĐỒNG Ý THAM GIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 4. THỜI GIAN BÁN HUỶ CÁC LOẠI THUỐC CHỐNG LOẠN NHỊP
TRONG NGỪA CƠN NHỊP NHANH
PHỤ LỤC 5. BỆNH ÁN MINH HOẠ THĂM DÒ VÀ CẮT ĐỐT NHỊP NHANH
KỊCH PHÁT TRÊN THẤT Ở NGƯỜI CAO TUỔI
PHỤ LỤC 6. DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG THAM GIA NGHIÊN CỨ

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Tỉ lệ thành công, tái phát, biến chứng và tử vong trong cắt đốt NNKPTT
qua catheter trong dân số trưởng thành bao gồm người cao tuổi……………………17
Bảng 1.2. Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất bằng năng lượng sóng
có tần số radio qua catheter………………………………………………………………………17
Bảng 1.3. Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh vào lại nhĩ thất qua đường phụ bằng năng
lượng sóng có tần số radio qua catheter……………………………………………………..18
Bảng 1.4. Khuyến cáo cắt đốt nhịp nhanh nhĩ bằng năng lượng sóng cao tần……….19
Bảng 1.5. Phân loại các thể NNVLNNT ………………………………………………………….24
Bảng 1.6. Nghiên cứu nước ngoài về cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi …………….38
Bảng 1.7. Nghiên cứu trong nước về cắt đốt NNKPTT ở người cao tuổi……………..41
Bảng 2.1. Chẩn đoán phân biệt NNVLNNT, NNVLNT và nhịp nhanh nhĩ………….58
Bảng 3.1. Phân bố giới tính và tuổi trung bình của hai nhóm……………………………..63
Bảng 3.2. Phân loại nhịp nhanh kịch phát trên thất theo nhóm tuổi …………………….65
Bảng 3.3. Tần suất cơn nhịp nhanh hàng năm…………………………………………………..66
Bảng 3.4. Tần suất các triệu chứng biểu hiện trong cơn nhịp nhanh ……………………66
Bảng 3.5. Phân bố tần suất bệnh lý nội khoa đi kèm………………………………………….68
Bảng 3.6. So sánh phân suất tống máu thất trái trong 2 nhóm tuổi………………………68
Bảng 3.7. Các thuốc được sử dụng trước thủ thuật cắt đốt …………………………………70
Bảng 3.8. Chỉ định thăm dò và cắt đốt cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất …………..71
Bảng 3.9. Các thông số ĐSL cơ bản ở nhóm NNVLNNT ………………………………….73
Bảng 3.10. Các thông số ĐSL cơ bản ở nhóm BN có đường phụ hiện…………………74
Bảng 3.11. Các thông số ĐSL cơ bản ở nhóm BN có đường phụ ẩn……………………76
Bảng 3.12. Phương thức khởi phát cơn NNVLNNT………………………………………….77
Bảng 3.13. Phương pháp khởi phát cơn nhịp nhanh ………………………………………….77
Bảng 3.14. Bằng chứng đường kép và đường chậm nút nhĩ thất …………………………78
Bảng 3.15. Phân loại cơn nhịp nhanh vào lại nút nhĩ thất…………………………………..79
Bảng 3.16. Các thông số điện sinh lý trong cơn NNVLNNT ……………………………..80v
Bảng 3.17. Số lượng đường phụ ở 2 nhóm tuổi ………………………………………………..80
Bảng 3.18. Phân bố vị trí đường phụ ở 2 nhóm tuổi ………………………………………….81
Bảng 3.19. Phân bố chi tiết vị trí của đường phụ ………………………………………………82
Bảng 3.20. Chiều dẫn truyền của đường phụ ……………………………………………………83
Bảng 3.21. Phân loại nhịp nhanh vào lại qua đường phụ……………………………………83
Bảng 3.22. Các thông số điện sinh lý trong cơn NNVLNT ………………………………..84
Bảng 3.23. So sánh thông số ĐSL giữa 2 loại NNKPTT ở người cao tuổi……………85
Bảng 3.24. So sánh kết quả cắt đốt NNVLNNT ở 2 nhóm tuổi…………………………..85
Bảng 3.25. Phân loại kết quả cắt đốt thành công đường chậm nút nhĩ thất …………..85
Bảng 3.26. Đặc điểm nhát đốt thành công đường chậm nút nhĩ thất ……………………86
Bảng 3.27. Các thông số kỹ thuật trong cắt đốt đường chậm………………………………87
Bảng 3.28. Đặc điểm điện sinh lý sau cắt đốt NNVLNNT …………………………………87
Bảng 3.29. Kết quả cắt đốt đường phụ hiện và đường phụ ẩn …………………………….88
Bảng 3.30. Phân bố chi tiết vị trí cắt đốt thành công và thất bại của đường phụ……89
Bảng 3.31. So sánh kết quả cắt đốt đường phụ theo vị trí ở hai nhóm tuổi …………..90
Bảng 3.32. So sánh kết quả cắt đốt theo vị trí đường phụ trong cả 2 nhóm tuổi ……90
Bảng 3.33. So sánh thông số kỹ thuật trong cắt đốt thành công đường phụ ………….91
Bảng 3.34. So sánh thông số điện sinh lý sau cắt đốt đường phụ ở 2 nhóm tuổi……92
Bảng 3.35. So sánh thông số trước và sau đốt NNVLNNT ở người cao tuổi………..93
Bảng 3.36. So sánh thông số trước đốt và sau đốt đường phụ hiện ở NCT …………..94
Bảng 3.37. So sánh thông số trước và sau đốt đường phụ ẩn………………………………95
Bảng 3.38. Thông số kỹ thuật trong cắt đốt các loại NNKPTT ở NCT ………………..95
Bảng 3.39. Biến chứng trong cắt đốt NNVLNNT……………………………………………..96
Bảng 3.40. Biến chứng trong cắt đốt đường phụ……………………………………………….97
Bảng 3.41. Phân bố vị trí tái phát trong cắt đốt đường phụ…………………………………98
Bảng 3.42. So sánh tỉ lệ thành công, tái phát và biến chứng giữa cắt đốt NNVLNNT
và NNVLNT ở người cao tuổi ………………………………………………………………….98
Bảng 4.1. Các thông số điện sinh lý cơ bản và trị số tham khảo………………………..107
Bảng 4.2. Các thể NNVLNNT trong các nghiên cứu so sánh theo nhóm tuổi …….115vi
Bảng 4.3. So sánh thông số điện sinh lý trong cơn NNVLNNT ở 2 nhóm tuổi……116
Bảng 4.4. Phân bố vị trí đường phụ ở người cao tuổi ………………………………………120
Bảng 4.5. So sánh các loại nhịp nhanh liên quan đường phụ ở hai nhóm tuổi …….122
Bảng 4.6. So sánh vị trí đường chậm ở người cao tuổi và người trẻ…………………..126
Bảng 4.7. So sánh các thông số kỹ thuật giữa hai nhóm tuổi…………………………….130
Bảng 4.8. So sánh tỉ lệ thành công tức thời trong cắt đốt NNVLNNT ở nhóm người
cao tuổi và nhóm người trẻ hơn ………………………………………………………………132vii
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Các loại cơ chế gây nhịp nhanh………………………………………………………….6
Hình 1.2. Cơ chế NNVLNNT điển hình thể chậm nhanh …………………………………….7
Hình 1.3. Cơ chế NNVLNNT không điển hình nhanh chậm và chậm chậm…………..8
Hình 1.4. Các loại nhịp nhanh liên quan đường dẫn truyền phụ……………………………9
Hình 1.5. Vị trí các ổ nhịp nhanh nhĩ thường gặp ……………………………………………..10
Hình 1.6. Phức hợp kích thích sớm đặc trưng ở BN có đường phụ hiện ………………12
Hình 1.7. Điện tâm đồ bề mặt của cơn NNVLNNT điển hình chậm-nhanh………….13
Hình 1.8. Điện tâm đồ trong buồng tim tương ứng của NNVLNNT điển hình……..14
Hình 1.9. Minh hoạ vị trí các điện cực trong buồng tim …………………………………….20
Hình 1.10. Tổn thương mô cơ tim khi cắt đốt bằng sóng tần số radio………………….21
Hình 1.11. Điện tâm đồ trong buồng tim mô tả đường kép nút nhĩ thất. ………………22
Hình 1.12. Cắt đốt đường chậm nút nhĩ thất thể bên trái ……………………………………25
Hình 1.13. Cắt đốt đường chậm dựa trên giải phẫu và điện thế…………………………..26
Hình 1.14. Vị trí giải phẫu thường gặp của đường phụ nhĩ thất…………………………..28
Hình 1.15. Vị trí bất thường của các đường phụ hiếm gặp …………………………………29
Hình 1.16. Tín hiệu điện học trên catheter đốt tại vị trí thành công……………………..31
Hình 1.17. Phương pháp tiếp cận cắt đốt đường phụ bên trái ……………………………..32
Hình 2.1. Hệ thống chụp mạch máu số hóa xóa nền, tích hợp phần mềm thăm dò điện
sinh lý tim………………………………………………………………………………………………53
Hình 2.2. Máy kích thích tim chương trình và máy phát năng lượng sóng radio …..53
Hình 2.3. Dây điện cực thăm dò và catheter cắt đốt các loại ………………………………54
Hình 3.1. Vị trí chi tiết 36 đường phụ ở 35 BN cao tuổi ……………………………………83
Hình 4.1. So sánh vị trí của đường chậm với lỗ xoang vành, kích thước lỗ xoang vành
và vị trí đường chậm so với bó His giữa 2 nhóm tuổi ………………………………..126viii
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VÀ SƠ ĐỒ
Biểu đồ 1.1. Tần suất các loại NNKPTT theo tuổi ……………………………………………..4
Biểu đồ 1.2. Tỉ lệ sống còn giữa cắt đốt và dùng thuốc chống loạn nhịp……………..16
Biểu đồ 3.1. Phân bố tần suất giới tính trong hai nhóm tuổi ………………………………64
Biểu đồ 3.2. Tỉ lệ các loại nhịp nhanh trong mỗi nhóm tuổi ………………………………65
Biểu đồ 3.3. Triệu chứng lâm sàng trong cơn nhịp nhanh………………………………….67
Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ bệnh lý đồng mắc ở hai nhóm tuổi………………………………………..69
Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ thuốc chống loạn nhịp được dùng ở hai nhóm tuổi …………………70
Biểu đồ 3.6. Chỉ định cắt đốt NNKPTT ở hai nhóm tuổi …………………………………..72
Biểu đồ 3.7. Vị trí đường phụ theo nhóm tuổi ………………………………………………….81
Sơ đồ 2.1. Tiến trình nghiên cứu…………………………………………………………………….