Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn. Ngày nay, cùng với sự phát triển của kinh tế thị trường, sự gia tăng không ngừng của các phương tiện giao thông đã làm gia tăng các tai nạn. Theo Tổ chức Y tế thế giới, năm 2002 có gần 1,2 triệu người chết vì tai nạn giao thông, trung bình 3.242 người mỗi ngày và khoảng 20 đến 50 triệu người bị thương hoặc tàn tật mỗi năm. Một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong sau tại nạn là chấn thương sọ não, nếu bệnh nhân sống thì thường để lại những di chứng nặng nề, gây ra những tổn thất to lớn cho cá nhân, gia đình và xã hội  [1].

Tại Việt Nam, chấn thương sọ não là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và thương tật, đặc biệt do tai nạn giao thông gây ra, trong đó chủ yếu là tai nạn xe máy. Năm 2001, ước tính có khoảng 105 xe máy trên 1.000 dân, tăng lên 193 vào năm 2005. Người sử dụng xe máy chiếm 51,3% trong tất cả các thương tích giao thông đường bộ, tỷ lệ 734 trên 100.000 dân [2].
Ở Mỹ năm 2014 có khoảng 2,87 triệu người phải nhập viện do chấn thương sọ não và số ca tử vong là 56.800, trong đó có 2.529 ca là trẻ em [3].
    Tại Bệnh viện Việt Đức, tỷ lệ chấn thương đầu mặt gặp nhiều nhất (40%), tai nạn giao thông liên quan đến 63% các loại thương tích, trong đó 74% do xe máy [4].
Trong chấn thương sọ não kín, máu tụ dưới màng cứng cấp tính là loại tổn thương thường gặp, để lại những di chứng nặng nề, tỷ lệ tử vong cao, điều trị còn gặp nhiều khó khăn. Máu tụ dưới màng cứng là khối máu tụ nằm giữa màng cứng và màng nhện. Thường xuất hiện ngay sau chấn thương sọ não nặng (10 ÷ 15%) [5]. Nghiên cứu của tác giả Vũ Văn Hòe cho thấy bệnh nhân bị máu tụ dưới màng cứng cấp tính chủ yếu xảy ra ở lứa tuổi lao động phải đi lại, hoạt động nhiều [6]. Nguyên nhân gây máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương là: tai nạn giao thông, tai nạn sinh hoạt, tai nạn lao động và các hành vi bạo lực [7], [8]. Nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính được đề cập là do tổn thương các tĩnh mạch cầu nối, các xoang tĩnh mạch sọ hoặc các tĩnh mạch vỏ não [9], [10], [11]. Hậu quả khối choán chỗ do máu tụ dưới màng cứng ngày càng tăng gây tăng áp lực nội sọ nên gây chèn ép não. Cho đến nay các tác giả đều thống nhất có ba nguyên nhân chính gây tăng áp lực nội sọ đó là: khối máu tụ trong sọ, phù não và rối loạn vận mạch. Các rối loạn sinh lý bệnh và triệu chứng đều là hậu quả của tăng áp lực nội sọ gây ra [12].
Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương tùy theo mức độ của tổn thương, tri giác của bệnh nhân, tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà có thể điều trị bảo tồn hay phẫu thuật. Với các trường hợp máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng, điểm Glasgow ≤ 8, khi có chỉ định phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ được cho là có hiệu quả, tuy nhiên kết quả vẫn chưa được như mong đợi, tỷ lệ tử vong và các di chứng sau phẫu thuật còn cao. Việc tìm hiểu các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị như áp lực nội sọ trước và sau phẫu thuật, tri giác bệnh nhân trước mổ, dấu hiệu thần kinh khu trú, tổn thương trên phim cắt lớp vi tính…cũng góp phần nâng cao tỷ lệ bệnh nhân sống, giảm thiểu những di chứng sau phẫu thuật. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng tại Bệnh viện Thanh Nhàn” với 2 mục tiêu sau:
1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cắt lớp vi tính máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng được điều trị phẫu thuật.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương sọ não nặng.

MỤC LỤC

    Trang
Trang phụ bìa    
Lời cam đoan    
Mục lục    
Danh mục chữ viết tắt trong luận án    
Danh mục các bảng    
Danh mục các biểu đồ    
Danh mục các sơ đồ    
Danh mục các hình    
ĐẶT VẤN ĐỀ    
Chương 1. TỔNG QUAN LÀI LIỆU    3
  1.1.    Giải phẫu    3
    1.1.1.    Cấu trúc màng não cứng    3
    1.1.2.    Các tổ chức liên quan của màng não cứng    6
    1.1.3.    Động mạch, tĩnh mạch của màng não cứng và nguồn chảy máu trong máu tụ dưới màng cứng cấp tính    
8
  1.2.        Nguyên nhân, cơ chế chấn thương, cơ chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương    
11
    1.2.1.    Nguyên nhân, cơ chế chấn thương    11
    1.2.2.    Cơ chế bệnh sinh    13
    1.2.3.    Tổn thương giải phẫu    14
  1.3.    Lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương    
14
    1.3.1.    Lâm sàng    14
    1.3.2.    Chẩn đoán hình ảnh    18
  1.4.    Điều trị máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương    22
    1.4.1.    Cấp cứu bệnh nhân máu tụ dưới màng cứng cấp tính do chấn thương    
22
    1.4.2.    Điều trị bảo tồn    22
    1.4.3.    Điều trị phẫu thuật máu tụ dưới màng cứng do chấn thương    22
  1.5.    Áp lực nội sọ    25
    1.5.1.    Tăng áp lực nội sọ    26
    1.5.2.    Đánh giá và ứng dụng áp lực nội sọ    28
  1.6.    Tình hình nghiên cứu trên thế giới và trong nước    29
    1.6.1.    Trên thế giới    29
    1.6.2.    Tại Việt Nam    30
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU    32
  2.1.    Đối tượng nghiên cứu    32
  2.2.    Phương pháp nghiên cứu    32
  2.3.    Cỡ mẫu nghiên cứu    32
  2.4.    Các chỉ tiêu nghiên cứu    33
    2.4.1.    Thông tin chung: độ tuổi, giới tính, nguyên nhân tai nạn    33
    2.4.2.    Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính     33
    2.4.3.    Đặt máy đo áp lực nội sọ    36
    2.4.4.    Phẫu thuật     41
    2.4.5.    Điều trị hồi sức bệnh nhân sau mổ    44
    2.4.6.    Kết quả gần    47
    2.4.7.    Kết quả xa    47
    2.4.8.    Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị    49
  2.5.    Thu thập và xử lý số liệu    49
  2.6.    Sai số và khống chế sai số    49
  2.7.    Đạo đức nghiên cứu    50
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU    52
  3.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    52
  3.2.    Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính     53
    3.2.1.    Lâm sàng    53
    3.2.2.    Đặc điểm tổn thương trên phim chụp cắt lớp vi tính    58
  3.3.    Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị    
60
    3.3.1.    Đường mổ, xử lý màng cứng và nắp sọ    60
    3.3.2.    Thời điểm và vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ    61
    3.3.3.    Kết quả đo áp lực nội sọ    61
    3.3.4.    Đánh giá kết quả gần    63
    3.3.5.    Đánh giá kết quả phẫu thuật sau 6 tháng    66
    3.3.6.    Kết quả phẫu thuật sau 12 tháng và so sánh với thời điểm 6 tháng    
69
    3.3.7.    Liên quan của áp lực nội sọ đến kết quả điều trị phẫu thuật    71
    3.3.8.    Liên quan của một số yếu tố khác đến kết quả điều trị phẫu thuật    
78
   3.3.9.    Các yếu tố liên quan đến nguy cơ tử vong sau mổ    80
Chương 4. BÀN LUẬN    83
  4.1.    Đặc điểm chung của bệnh nhân     83
  4.2.    Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh cắt lớp vi tính     85
    4.2.1.    Đặc điểm lâm sàng    85
    4.2.2.    Hình ảnh tổn thương trên cắt lớp vi tính    89
  4.3.    Đánh giá kết quả phẫu thuật mở sọ giải áp, lấy máu tụ và một số yếu tố liên quan đến điều trị     
91
    4.3.1.    Thái độ xử lý và phẫu thuật    91
    4.3.2.    So sánh ALNS trước và sau phẫu thuật    92
    4.3.3.    Tỷ lệ tử vong sau mổ và các biến chứng    93
    4.3.4.    Tri giác của bệnh nhân khi ra viện    95
    4.3.5.    Kết quả theo dõi bệnh nhân tại các thời điểm ra viện, khám lại    
96
    4.3.6.    Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị phẫu thuật     98
KẾT LUẬN    110
KIẾN NGHỊ    112
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN    
113
TÀI LIỆU THAM KHẢO    
PHỤ LỤC    

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng    Tên bảng    Trang
1.1.    Phân loại chẩn đoán thương tổn trên phim cắt lớp vi tính    20
2.1.    Thang điểm Glasgow    34
2.2.    Các thông số của máy đo ALNS MPM-1    38
2.3.    Kết quả phục hồi sức khỏe theo thang điểm GOS    47
3.1.    Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu    52
3.2.    Tiền sử và nguyên nhân tai nạn    53
3.3.    Triệu chứng cơ năng    54
3.4.    Dấu hiệu phản xạ ánh sáng của đồng tử lúc vào viện    56
3.5.    Dấu hiệu vận động    56
3.6.    Các dấu hiệu thần kinh thực vật    57
3.7.    Tri giác bệnh nhân theo thang điểm Glasgow    57
3.8.    Vị trí khối máu tụ    58
3.9.    Bề dày khối máu tụ    58
3.10.    Di lệnh đường giữa trên phim cắt lớp vi tính    59
3.11.    Dấu hiệu phù não trên phim cắt lớp vi tính    59
3.12.    Các tổn thương phối hợp    60
3.13.    Đường mổ, xử lý màng cứng và nắp sọ    60
3.14.    Thời điểm, vị trí đặt máy đo áp lực nội sọ    61
3.15.    Áp lực nội sọ cao nhất trong ngày    61
3.16.    Đánh giá tổn thương phối hợp trong mổ    63
3.17.    Nguồn chảy máu    63
3.18.    Biến chứng sau phẫu thuật    65
3.19    Các dấu hiệu lâm sàng khi khám lại sau 6 tháng    67
3.20.    Đánh giá bệnh nhân theo thang điểm GOS lúc khám lại
sau 6 tháng    68
3.21.    Kết quả chụp cắt lớp vi tính sau 6 tháng khám lại    69
3.22.    So sánh triệu chứng cơ năng tại thời điểm khám lại 6 và 12 tháng    70
3.23.    Thang điểm GOS khi khám lại sau 12 tháng so với 6 tháng    71
3.24.    Đặc điểm liên quan đến áp lực nội so trước mổ    72
3.25.    Liên quan giữa ALNS sau mổ đến tỷ lệ tử vong     73
3.26.    Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 1 đến tỷ lệ tử vong    73
3.27.    Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 2 đến tỷ lệ tử vong    74
3.28.    Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 3 đến tỷ lệ tử vong    75
3.29.    Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 4 đến tỷ lệ tử vong    75
3.30.    Liên quan giữa ALNS sau mổ ngày thứ 5 đến tỷ lệ tử vong    76
3.31.    Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các bệnh nhân thời điểm ra viện    
76
3.32.    Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các bệnh nhân thời điểm khám lại tháng thứ 6    
77
3.33.    Liên quan giữa ALNS sau mổ đến mức độ hồi phục của các bệnh nhân thời điểm khám lại tháng thứ 12    
77
3.34.    Mối liên quan giữa các đặc điểm và mức độ phục hồi sau mổ thời điểm khám lại sau 6 tháng    
78
3.35.    Mối liên quan giữa các đặc điểm và mức độ phục hồi sau mổ thời điểm khám lại sau 12 tháng    
79
3.36.    Các yếu tố liên quan đến nguy cơ cho tử vong sau mổ    80

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ    Tên biểu đồ    Trang
3.1.    Tri giác bệnh nhân ngay sau tai nạn    54
3.2.    Tỷ lệ giãn đồng tử của các bệnh nhân    55
3.3.    Tỷ lệ phân bố giãn đồng tử của các bệnh nhân    55
3.4.    Áp lực nội so trước phẫu thuật và giá trị bình thường ở người trưởng thành    
62
3.5.    So sánh áp lực nội so trước và sau phẫu thuật    64
3.6.    Áp lực nội sọ trung bình trước và các ngày sau phẫu thuật    
64
3.7.    Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật    65
3.8.    Điểm glasgow của bệnh nhân khi ra viện    66