Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng. Trên thế giới, tỷ lệ mắc sỏi tiết niệu nói chung thường dao động từ 2-15% dân số, trong đó sỏi thận là thường gặp nhất với khoảng 40-50% [27], [41], [65], [89], [105]. Việt Nam là một nước nằm trong khu vực vành đai sỏi của thế giới nên tỷ lệ sỏi tiết niệu cao, chiếm 40-60% bệnh lý tiết niệu nói chung và là bệnh lý hay gặp nhất trong chuyên khoa tiết niệu [6], [7], [8], [14].
Trước đây, khi chưa có các phương tiện tán sỏi, phẫu thuật mổ mở vẫn là chọn lựa hàng đầu trong điều trị sỏi thận. Với sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể ở những năm 80 của của thế kỷ 20 đã bắt đầu cho kỷ nguyên mới trong điều trị sỏi thận [43]. Tiếp đó, với sự ra đời của các phương pháp can thiệp ít xâm lấn khác như phẫu thuật lấy sỏi thận qua da, nội soi niệu quản – thận ngược dòng tán sỏi thì tỷ lệ mổ mở lấy sỏi thận giảm đáng kể, có nơi chỉ còn 5% [7], [14], [70], [71], [89], [90].

Hiện nay, với sỏi thận (không bao gồm sỏi đài dưới) có kích thước ≤ 2cm thì ưu tiên hàng đầu là phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng và tán sỏi ngoài cơ thể. Trường hợp sỏi thận > 2 cm thì phương pháp lấy sỏi thận qua da vẫn được khuyến cáo là lựa chọn điều trị hàng đầu, trong lúc đó phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng cũng được xem là lựa chọn khả thi [65], [111], [114].
Phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng tiếp cận sỏi qua đường tự nhiên, vì vậy tránh được tổn thương nhu mô thận và giảm nguy cơ chảy máu. Ngày nay với sự cải tiến công nghệ vượt bậc trong thiết kế của ống soi niệu quản – thận và cùng với phát triển công nghệ Holmium laser, các dụng cụ phụ trợ thì phẫu thuật nội soi trong thận ngược dòng ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị sỏi thận với tỷ lệ sạch sỏi cao (70-95%) và biến chứng ít hơn so với lấy sỏi thận qua da [2], [10], [12], [28], [33], [79], [114].
Ống soi niệu quản mềm có ưu điểm đó là khả năng tiếp cận toàn bộ hệ thống đài bể thận, tuy nhiên ống soi bán cứng có ưu thế hơn về kỹ thuật, quang trường nội soi, tưới rửa nước, kênh thao tác lớn nên dây dẫn laser cùng dụng2 cụ phụ trợ lớn hơn giúp tán sỏi nhanh, đồng thời giá thành rẻ hơn với độ bền cao. Đối với sỏi bể thận và/ hoặc đài trên với khả năng tiếp cận được và không cần thiết phải sử dụng ống soi mềm thì nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng có kết quả rất khả quan [10], [16], [25], [31], [80], [82].
Năm 1983, Huffman JL. và cộng sự [64] báo cáo những trường hợp đầu tiên sử dụng ống soi niệu quản bán cứng để điều trị sỏi bể thận qua nội soi ngược dòng và kết quả không có biến chứng sớm cũng như biến chứng muộn, về lâu dài chức năng thận không bị ảnh hưởng. Từ đó, đã có nhiều nghiên cứu về kỹ thuật nội soi ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng điều trị sỏi thận trên thế giới và trong nước. Những báo cáo này đều đánh giá đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả cao, tai biến – biến chứng thấp, thời gian nằm viện ngắn, ít đau sau phẫu thuật, hồi phục sức khỏe nhanh, chức năng thận không bị ảnh hưởng về lâu dài [10], [16], [25], [31], [51], [80], [82], [91].
Ngày nay, nhiều trung tâm Tiết niệu trên cả nước đã ứng dụng điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng như Hà Nội, Huế, Đà Nẵng, Quảng Bình, Quảng Trị, Quảng Nam, … [4], [5], [6], [13]. Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế đã triển khai thực hiện kỹ thuật từ năm 2013 và bước đầu cho kết quả khả quan với tỷ lệ sạch sỏi trên 70% cùng tỷ lệ tai biến – biến chứng thấp [10], [16], [20].
Nhằm mục đích đánh giá an toàn và hiệu quả của phương pháp trong điều trị sỏi thận, đồng thời góp phần thêm vào số liệu cũng như có cơ sở để các bác sỹ lâm sàng chọn lựa thêm phương pháp điều trị, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu điều trị sỏi thận bằng nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng” nhằm hai mục tiêu:
1/ Nghiên cứu các đăc điêm lâm sang, cân lâm sang của bệnh nhân sỏi bê thân va/ hoăc đai trên được điều trị bằng nội soi thân ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng tại Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế giai đoạn 2016-2020.
2/ Đánh giá kết quả điều trị sỏi thân bằng nội soi thân ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng va các yếu tố ảnh hưởng ở nhóm bệnh nhân trên

MỤC LỤC
Trang
Trang phụ bìa
Lời cam đoan
Lời cảm ơn
Danh mục chữ viết tắt trong luận án
Danh mục thuật ngữ đối chiếu Anh – Việt
Mục lục
Danh mục các bảng
Danh mục các biểu đồ
Danh mục các hình
ĐẶT VẤN ĐỀ …………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………… 3
1.1. Tổng quan giải phẫu hệ thống đài – bể thận ………………………………. 3
1.1.1. Đài thận ………………………………………………………………………………… 3
1.1.2. Bể thận …………………………………………………………………………………. 3
1.1.3. Trục của đường bài niệu trên trong thận……………………………………. 4
1.1.4. Khúc nối bể thận – niệu quản ………………………………………………….. 6
1.2. Giải phẫu ứng dụng của đường tiêt niệu trong nội soi niệu quản –
thận ngược dòng………………………………………………………………………. 7
1.2.1. Soi bàng quang và tiếp cận đường niệu trên ……………………………… 7
1.2.2. Kích thước của lòng niệu quản………………………………………………. 10
1.2.3. Khúc nối bể thận – niệu quản ………………………………………………… 12
1.3. Tóm lược về lịch sử của nội soi niệu quản – thận ngược dòng…… 13
1.4. Các loại ống soi niệu quản……………………………………………………….. 14
1.4.1. Ống soi niệu quản cứng ………………………………………………………… 14
1.4.2. Ống soi niệu quản bán cứng ………………………………………………….. 15
1.4.3. Ống soi niệu quản mềm………………………………………………………… 17
1.4.4. Ống soi niệu quản cứng với đầu mềm…………………………………….. 19
1.5. Vai trò và các kỹ thuật dùng holmium laser trong điều trị
sỏi thận ………………………………………………………………………………….. 21
1.5.1. Vai trò của Holmium laser trong điều trị sỏi thận …………………….. 21
1.5.2. Các kỹ thuật dùng Holmium laser tán sỏi trong thận ………………… 22
1.6. Nội soi trong thận ngược dòng sử dụng ống soi bán cứng điều trị
sỏi thận ………………………………………………………………………………….. 241.6.1. Sơ lược lịch sử phát triển ………………………………………………………. 24
1.6.2. Một số tai biến và biến chứng của kỹ thuật ……………………………… 29
1.6.3. Tiêu chuẩn sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi trong thận ngược
dòng điều trị sỏi thận…………………………………………………………….. 36
1.6.4. Tỷ lệ sạch sỏi tức thì và sau 1 tháng của một số nghiên cứu
trong nước và thế giới…………………………………………………………… 37
Chương 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 38
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 38
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh…………………………………………………………… 38
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ……………………………………………………………….. 38
2.2. Phương pháp nghiên cứu…………………………………………………………. 38
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ……………………………………………………………… 38
2.2.2. Phương pháp chọn mẫu ………………………………………………………… 39
2.3. Nội dung nghiên cứu ……………………………………………………………….. 39
2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng …………………………………………………………. 39
2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng……………………………………………………. 40
2.3.3. Lựa chọn vị trí sỏi tối ưu để đưa lại kết quả thành công cao………. 44
2.3.4. Phẫu thuật nội soi thận ngược dòng sử dụng ống soi niệu quản
bán cứng điều trị sỏi thận………………………………………………………. 46
2.3.5. Căn cứ để lựa chọn tiêu chuẩn sạch sỏi sau phẫu thuật……………… 52
2.3.6. Đánh giá kết quả của phẫu thuật…………………………………………….. 53
2.3.7. Ghi nhận trong phẫu thuật……………………………………………………… 54
2.3.8. Ghi nhận sau phẫu thuật………………………………………………………… 54
2.3.9. Kết quả tái khám (sau 1 tháng và 3 tháng) ………………………………. 56
2.3.10. Theo dõi những phương pháp điều trị tiếp theo của những
trường hợp còn sót sỏi sau tái khám 3 tháng ……………………………. 56
2.3.11. Theo dõi những trường hợp phẫu thuật thất bại ……………………… 57
2.3.12. Nghiên cứu một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị……….. 57
2.4. Biên số nghiên cứu ………………………………………………………………….. 57
2.4.1. Biến số độc lập…………………………………………………………………….. 57
2.4.2. Biến số phụ thuộc…………………………………………………………………. 59
2.4.3. Mô tả các biến số thiết yếu ……………………………………………………. 60
2.5. Xử lý số liệu…………………………………………………………………………….. 62
2.6. Đạo đức nghiên cứu ………………………………………………………………… 62
Chương 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 65
3.1. Đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………….. 65
3.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 653.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 67
3.1.3. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………………. 68
3.1.4. Đặc điểm sỏi thận…………………………………………………………………. 69
3.2. Đánh giá kêt quả phẫu thuật……………………………………………………. 71
3.2.1. Ghi nhận trong phẫu thuật……………………………………………………… 71
3.2.2. Theo dõi sau phẫu thuật ………………………………………………………… 75
3.2.3. Đánh giá kết quả tái khám …………………………………………………….. 77
3.2.4. Mối liên quan về độ sạch sỏi theo trình tự thời gian sau
phẫu thuật……………………………………………………………………………. 78
3.3. Nghiên cứu một số yêu tố liên quan ảnh hưởng đên kêt quả
phẫu thuật……………………………………………………………………………… 79
3.3.1. Giới tính ……………………………………………………………………………… 79
3.3.2. Tiền căn phẫu thuật………………………………………………………………. 79
3.3.3. Kích thước sỏi ……………………………………………………………………… 80
3.3.4. Vị trí sỏi trong thận ………………………………………………………………. 81
3.3.5. Số lượng sỏi thận …………………………………………………………………. 81
3.3.6. Độ ứ nước thận trên siêu âm………………………………………………….. 82
3.3.7. Các trục tại thận …………………………………………………………………… 82
3.4. Đánh giá các trường hợp thất bại và sót sỏi của nghiên cứu……… 84
3.4.1. Các trường hợp thất bại…………………………………………………………. 84
3.4.2. Các trường hợp sót sỏi sau 3 tháng tái khám……………………………. 85
Chương 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 88
4.1. Đăc điểm lâm sàng, cận lâm sàng…………………………………………….. 88
4.1.1. Đặc điểm lâm sàng……………………………………………………………….. 88
4.1.2. Đặc điểm cận lâm sàng …………………………………………………………. 94
4.1.3. Chẩn đoán hình ảnh………………………………………………………………. 96
4.1.4. Đặc điểm sỏi thận…………………………………………………………………. 98
4.2. Đánh giá kêt quả phẫu thuật………………………………………………….. 103
4.2.1. Ghi nhận trong phẫu thuật……………………………………………………. 103
4.2.2. Biến chứng sớm sau phẫu thuật ……………………………………………. 116
4.2.3. Thời gian nằm viện sau phẫu thuật……………………………………….. 119
4.2.4. Đánh giá kết quả sau tái khám 1 tháng và 3 tháng ………………….. 120
4.2.5. Mối liên quan về độ sạch sỏi theo trình tự thời gian sau tán sỏi .. 121
4.3. Nghiên cứu một số yêu tố liên quan ảnh hưởng đên kêt quả
phẫu thuật……………………………………………………………………………. 123
4.3.1. Giới tính ……………………………………………………………………………. 123
4.3.2. Tiền căn phẫu thuật…………………………………………………………….. 1234.3.3. Kích thước sỏi thận …………………………………………………………….. 124
4.3.4. Vị trí sỏi trong thận …………………………………………………………….. 127
4.3.5. Số lượng sỏi thận ……………………………………………………………….. 128
4.3.6. Độ ứ nước thận trên siêu âm………………………………………………… 128
4.3.7. Các trục tại thận …………………………………………………………………. 129
4.4. Phân tích kỹ thuật trong phẫu thuật………………………………………. 130
4.4.1. Lựa chọn vị trí sỏi tối ưu để đưa lại kết quả thành công cao…….. 130
4.4.2. Đặt dây dẫn đường (guidewire) trong phẫu thuật……………………. 131
4.4.3. Một số kỹ thuật nhằm hạn chế các mảnh sỏi di chuyển vào thận .. 131
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 133
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 135
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Phụ lục 1. Phiếu nghiên cứu.
Phụ lục 2. Phiếu đồng ý tham gia nghiên cứu và Giấy chấp thuận của Hội
đồng đạo đức.
Phụ lục 3. Minh hoạ một số bệnh án nghiên cứu.
Phụ lục 4. Danh sách bệnh nhân

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng Tên bảng Trang
Bảng 1.1 So sánh đặc tính giữa 2 loại ống soi mềm kỹ thuật số …………. 18
Bảng 1.2 Tiêu chuẩn sạch sỏi sau phẫu thuật nội soi trong thận
ngược dòng điều trị sỏi thận của một số tác giả ………………….. 36
Bảng 1.3 Tỷ lệ sạch sỏi tức thì và sau 1 tháng của một số tác giả……….. 37
Bảng 2.1 Phân độ biến chứng sau phẫu thuật theo Clavien cải tiến …….. 55
Bảng 3.1 Phân bố theo giới ……………………………………………………………. 65
Bảng 3.2 Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu cùng bên …………………………….. 66
Bảng 3.3 Lý do vào viện ……………………………………………………………….. 67
Bảng 3.4 Kết quả bạch cầu…………………………………………………………….. 67
Bảng 3.5 Kết quả ure, creatinin máu……………………………………………….. 67
Bảng 3.6 Kết quả xét nghiệm cấy nước tiểu …………………………………….. 68
Bảng 3.7 Đánh giá độ ứ nước của thận trên siêu âm …………………………. 68
Bảng 3.8 Chụp hệ tiết niệu có thuốc cản quang………………………………… 69
Bảng 3.9 Thận can thiệp………………………………………………………………… 69
Bảng 3.10 Vị trí sỏi thận …………………………………………………………………. 69
Bảng 3.11 Phân bố số lượng sỏi thận………………………………………………… 70
Bảng 3.12 Kích thước sỏi………………………………………………………………… 70
Bảng 3.13 Độ cản quang của sỏi………………………………………………………. 71
Bảng 3.14 Mối liên quan giữa giới tính với phương pháp vô cảm ………… 71
Bảng 3.15 Nguyên nhân thất bại phẫu thuật và phương pháp giải quyết…. 72
Bảng 3.16 Tai biến trong phẫu thuật…………………………………………………. 73
Bảng 3.17 Tình trạng nước tiểu lúc tán sỏi ………………………………………… 73
Bảng 3.18 Thời gian phẫu thuật ……………………………………………………….. 74
Bảng 3.19 Lượng nước sử dụng trong phẫu thuật ………………………………. 74
Bảng 3.20 Mối liên quan giữa thời gian phẫu thuật với lượng nước sử
dụng………………………………………………………………………………. 74
Bảng 3.21 Kết quả sạch sỏi tức thì……………………………………………………. 75
Bảng 3.22 Phân độ biến chứng sớm …………………………………………………. 75
Bảng 3.23 Các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng sớm sau phẫu thuật ….. 76
Bảng 3.24 Thời gian hậu phẫu …………………………………………………………. 77Bảng 3.25 Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian hậu phẫu ……………………. 77
Bảng 3.26 Lâm sàng sau 1 tháng phẫu thuật………………………………………. 78
Bảng 3.27 Kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng …………………………….. 78
Bảng 3.28 Mối liên quan về độ sạch sỏi theo trình tự thời gian sau
phẫu thuật………………………………………………………………………. 78
Bảng 3.29 Mối liên quan giữa giới tính với kết quả điều trị…………………. 79
Bảng 3.30 Mối liên quan giữa tiền căn phẫu thuật với kết quả điều trị….. 79
Bảng 3.31 Mối liên quan giữa kích thước sỏi với kết quả điều trị…………. 80
Bảng 3.32 Mối liên quan giữa vị trí sỏi với kết quả điều trị…………………. 81
Bảng 3.33 Mối liên quan giữa số lượng sỏi với kết quả điều trị……………. 81
Bảng 3.34 Mối liên quan giữa độ ứ nước trên siêu âm với kết quả điều trị.. 82
Bảng 3.35 Vị trí sỏi thận so với đường D……………………………………………. 82
Bảng 3.36 Mối liên quan giữa vị trí sỏi thận so với đường D và kết quả
điều trị……………………………………………………………………………. 83
Bảng 3.37 Một số đặc điểm của các trường hợp thất bại……………………… 84
Bảng 3.38 Phương pháp điều trị tiếp theo của các trường hợp thất bại….. 85
Bảng 3.39 Đặc điểm của các trường hợp sót sỏi sau 3 tháng tái khám ….. 85
Bảng 3.40 Các phương pháp can thiệp tiếp theo đối với các trường hợp
sót sỏi sau 3 tháng tái khám ……………………………………………… 87
Bảng 4.1 So sánh tuổi trung bình với các tác giả………………………………. 88
Bảng 4.2 So sánh giới mắc bệnh với các tác giả……………………………….. 89
Bảng 4.3 Tiền sử can thiệp sỏi tiết niệu cùng bên của các tác giả……….. 92
Bảng 4.4 So sánh mức độ ứ nước thận trước phẫu thuật với các tác giả… 97
Bảng 4.5 So sánh thận can thiệp với các tác giả ……………………………….. 99
Bảng 4.6 So sánh vị trí sỏi thận với các tác giả ………………………………… 99
Bảng 4.7 So sánh kích thước sỏi với các tác giả……………………………… 101
Bảng 4.8 Nguyên nhân thất bại của các tác giả……………………………….. 107
Bảng 4.9 So sánh thời gian phẫu thuật với các tác giả……………………… 113
Bảng 4.10 So sánh sạch sỏi tức thì sau tán với các tác giả …………………. 116
Bảng 4.11 So sánh biến chứng sớm với các tác giả…………………………… 117
Bảng 4.12 So sánh thời gian nằm viện hậu phẫu với các tác giả…………. 120
Bảng 4.13 So sánh kết quả sạch sỏi sau 1 tháng và 3 tháng với các tác giả . 121DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
Biều đồ 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi …………………………………………………… 65
Biều đồ 3.2 Phân bố thời gian mắc bệnh……………………………………………… 66
Biều đồ 3.3 Phân bố theo số lượng sỏi thận…………………………………………. 70
Biều đồ 3.4 Phân bố theo phương pháp vô cảm……………………………………. 71
Biều đồ 3.5 Đánh giá kết quả ngay trong phẫu thuật …………………………….. 72
Biều đồ 3.6 Phân nhóm thời gian tán sỏi …………………………………………….. 74
Biều đồ 3.7 Phân nhóm biến chứng sớm sau phẫu thuật ……………………….. 76
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình Tên hình Trang
Hình 1.1 Phân chia đài bể thận ………………………………………………………… 4
Hình 1.2 Trục của thận và các đài thận ……………………………………………. 5
Hình 1.3 Minh họa cấu trúc và hình ảnh qua nội soi của các lỗ niệu quản …8
Hình 1.4 Vị trí của các lỗ niệu quản …………………………………………………. 9
Hình 1.5 Kích thước các đoạn của niệu quản …………………………………… 11
Hình 1.6 Chụp niệu đồ tĩnh mạch và hình ảnh nội soi minh họa 3 vị trí
hẹp sinh lý của niệu quản…………………………………………………. 11
Hình 1.7 Ống soi niệu quản cứng được thiết kế bởi Hopkins …………….. 15
Hình 1.8 Ống soi niệu quản bán cứng với đầu ống hình tam giác ………. 16
Hình 1.9 Ống soi niệu quản bán cứng có thể uốn cong theo trục………… 16
Hình 1.10 Ống soi niệu quản mềm …………………………………………………… 17
Hình 1.11 Hệ thống robot Avicenna cho ống soi niệu quản mềm ………… 19
Hình 1.12 Thao tác uốn cong đầu của ống soi niệu quản – thận…………… 20
Hình 1.13 Các kỹ thuật dùng Holmium laser tán sỏi trong thận …………… 24
Hình 1.14 Hình ảnh thủng bể thận …………………………………………………… 30
Hình 1.15 Biến chứng đứt khúc nối bể thận – niệu quản …………………….. 31
Hình 1.16 Thoát nước tiểu lượng lớn trên chụp cắt lớp vi tính…………….. 32
Hình 2.1 Sỏi bể thận phải trên X-quang hệ tiết niệu …………………………. 42
Hình 2.2 Sỏi bể thận phải trên phim niệu đồ tĩnh mạch …………………….. 43Hình 2.3 Sỏi bể thận trái trên chụp cắt lớp vi tính…………………………….. 44
Hình 2.4 Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt hệ tiết niệu có thuốc …………….. 44
Hình 2.5 Cách xác định các trục tại bể thận và đài trên …………………….. 45
Hình 2.6 Ống soi niệu quản bán cứng …………………………………………….. 46
Hình 2.7 Hệ thống tán sỏi năng lượng Holmium laser………………………. 47
Hình 2.8 Hệ thống C-arm ……………………………………………………………… 47
Hình 2.9 Tư thế bệnh nhân ……………………………………………………………. 48
Hình 2.10 Xác định lỗ niệu quản ……………………………………………………… 49
Hình 2.11 Đưa dây dẫn vào lỗ niệu quản ………………………………………….. 49
Hình 2.12 Cách xoay đầu ống soi để vào lỗ niệu quản ……………………….. 50
Hình 2.13 Soi niệu quản dưới kiểm soát của C-arm, với dây dẫn đường
đặt ngoài ống soi niệu quản ……………………………………………… 50
Hình 2.14 Tán sỏi thận bằng laser ……………………………………………………. 51
Hình 2.15 Kiểm tra sạch sỏi dưới C-arm…………………………………………… 51
Hình 2.16 Tán vụn sỏi thành những mảnh nhỏ ………………………………….. 52
Hình 2.17 Đặt thông JJ dưới kiểm soát của C-arm……………………………… 5