Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi

Luận án Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi. Ung thư gan (UTG) nguyên phát mà chủ yếu là ung thư biếu mô tế bào gan là một bệnh ác tính pho biến ở Việt Nam và trên thế giới, một vấn đề lớn đối với sức khỏe toàn cầu. Năm 2008, trên thế giới ước tính có khoảng 748.000 ca mới mắc và 696.000 người chết vì căn bệnh này. Bệnh gặp nhiều ở Châu Phi, Châu Á, trong khi ở Châu Âu và Bắc Mỹ ít gặp hơn. Việt Nam cũng là quốc gia có tỷ lệ mắc UTG cao do liên quan đến tình trạng nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C [5], [8], [57].

Nhờ sự tiến bộ của y học, chúng ta đã hiếu biết rõ hơn về căn nguyên, cơ chế bệnh sinh và tìm ra nhiều phương pháp chan đoán, điều trị, phòng bệnh hiệu quả hơn, nhưng UTG vẫn là bệnh lý ác tính, tiến triến nhanh, tiên lượng xấu, tỷ lệ tử vong cao [5], [19], [109].
Hiện nay, có nhiều phương pháp điều trị UTG được áp dụng như: phẫu thuật cắt gan, ghép gan, đốt nhiệt cao tần, tiêm cồn qua da, các phương pháp điều trị tắc mạch…Tuy nhiên, phẫu thuật cắt gan vẫn được đánh giá là phương pháp điều trị cơ bản và hiệu quả nhất [19], [38], [79].
Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi Gan là tạng lớn, nằm dưới vòm hoành, được cố định bởi tĩnh mạch chủ dưới, mạc chằng hoành gan, các nếp phúc mạc, mạc chằng tam giác, mạc chằng liềm…Do đó, khi cắt gan, phẫu thuật viên phải mở đường mổ rộng rãi mới có thế di động gan đế thực hiện phẫu thuật. Chính vì vậy, sau mổ bệnh nhân đau nhiều, sẹo mổ lớn với nhiều nguy cơ dính ruột, thoát vị thành bụng, nhiễm khuẩn vết mổ.. .[3], [4], [92].
Sự phát triến mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi vào những năm gần đây đã có ảnh hưởng lớn tới phẫu thuật gan mật. Năm 1992 , Gagner và cộng sự thực hiện trường hợp cắt gan nội soi (CGNS) đầu tiên. Năm 1996, Azagra và cộng sự là những người tiên phong tiến hành cắt thùy gan trái điến hình qua nội soi [92].Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi
Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật CGNS điều trị UTG [48], [53], [85]. Hầu hết các tác giả đều nhận định rằng, phẫu thuật CGNS soi có ưu điểm hơn so với mo mở như: giảm đau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ, tính thẩm mỹ cao, người bệnh nhanh chóng trở lại hoạt động bình thường. Bên cạnh đó, phẫu thuật nội soi còn giúp chan đoán, đánh giá giai đoạn ung thư, giúp bệnh nhân tránh được cuộc mổ không cần thiết. Tuy nhiên, vẫn còn những ý kiến khác nhau về chỉ định phẫu thuật, xác định và tiếp cận khối u trong khi mổ, kiểm soát cầm máu…[1], [3], [73], [79], [92].
Tại Việt Nam, phẫu thuật CGNS điều trị UTG vẫn còn nhiều tồn tại: số lượng các trung tâm y tế có khả năng CGNS điều trị UTG còn ít, chỉ định CGNS điều trị UTG tại các trung tâm khác nhau cũng khác nhau, những nghiên cứu về kết quả phẫu thuật CGNS điều trị UTG chưa được đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu điều trị ung thư gan bằng phẫu thuật cắt gan nội soi” với 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số đặc điểm bệnh nhân ung thư gan được chỉ định cắt gan nội soi.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư gan và xác định một số yếu tố liên quan đến thời gian sống thêm, thời gian tái phát.
MỤC LỤC

Trang
Trang bìa
Lời cam đoan Mục lục Chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CỦA UNG THƯ GAN .. 3
1.1.1. Dịch tễ học 3
1.1.2. Các yếu tố nguy cơ 3
1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU, GIẢI PHẪU BỆNH, SINH LÝ
GAN LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CẮT GAN 4
1.2.1. Giải phẫu gan 4
1.2.2. Chức năng sinh lý của gan, ứng dụng trong phẫu thuật 11
1.2.3. Giải phẫu bệnh học của ung thư gan 13
1.3. CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN 14
1.3.1. Chẩn đoán xác định ung thư gan 14
1.3.2. Phân chia giai đoạn ung thư gan 16
1.3.3. Các phương pháp điều trị ung thư gan 19
1.4. PHẪU THUẬT CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN … 25
1.4.1. Lịch sử 25
1.4.2. Thuật ngữ và phân loại 26
1.4.3. Chỉ định 27
1.4.4. Kỹ thuật cắt gan nội soi 27
1.4.5. Ưu và nhược điếm của phẫu thuật cắt gan nội soi so với mo mở 29
1.5. NGHIÊN CỨU VỀ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN
ĐƯỢC CHỈ ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 30
1.5.1. Trên thế giới 30
1.5.2. Tại Việt Nam 33
1.6. NGHIÊN CỨU VỀ KẾT QUẢ CẮT GAN NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ GAN 34
1.6.1. Trên thế giới 34
1.6.2. Tại Việt Nam 38
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 40
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 40
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 40
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40
2.2.1. Thiết kế và mẫu nghiên cứu 40
2.2.2. Phương pháp nghiên cứu lâm sàng và cận lâm sàng 41
2.2.3. Phương pháp phẫu thuật cắt gan nội soi 45
2.2.4. Kết quả phẫu thuật và một số yếu tố liên quan 52
2.2.5. Xử lý số liệu 55
2.2.6. Đạo đức nghiên cứu 56
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57
3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 57
3.1.1. Tuổi và giới 57
3.1.2. Các yếu tố nguy cơ 57
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 58
3.2.1. Đặc điếm lâm sàng 58
3.2.2. Đặc điếm cận lâm sàng 59
3.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ
ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 65
3.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 65
3.3 2. Chức năng gan 66
3.3.3. Vị trí khối u gan 66
3.3.4. Kích thước và số lượng u 67
3.3.5. Giai đoạn u 68
3.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 68
3.4.1. Phương tiện cắt gan 68
3.4.2. Kỹ thuật 69
3.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN …. 74
3.5.1. Kết quả trong mổ 74
3.5.2. Kết quả sớm 78
3.5.3. Kết quả xa 80
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 87
4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 87
4.1.1. Tuổi và giới 87
4.1.2. Các yếu tố nguy cơ 88
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG 89
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng 89
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 90
4.3. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ GAN ĐƯỢC CHỈ
ĐỊNH CẮT GAN NỘI SOI 95
4.3.1. Thể trạng chung của bệnh nhân 95
4.3.2. Chức năng gan 96
4.3.3. Vị trí khối u 97
4.3.4. Kích thước và số lượng u 98
4.3.5. Giai đoạn u 100
4.4. KỸ THUẬT CẮT GAN NỘI SOI 100
4.4.1. Kỹ thuật nội soi 100
4.4.2. Kỹ thuật cắt gan 106
4.4.3. Một số hạn chế của kỹ thuật 107
4.5. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN .. 108
4.5.1. Trong mổ 108
4.5.2. Kết quả sớm 117
4.5.3. Kết quả xa 120
KẾT LUẬN 126
KIẾN NGHỊ 128
DANH MỤC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT:
1. Đỗ Tuấn Anh, Trần Bình Giang, Nguyễn Quang Nghĩa (2006), “Phẫu thuật nội soi cắt gan kinh nghiệm qua 22 trường hợp”, Y học TP HCM. 4- chuyên đề phẫu thuật nội soi (10), tr. 68.
2. Phạm Thế Anh (2005), Nghiên cứu giải phẫu cuống Glisson ứng dụng
trong phẫu thuật gan mật, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện. Trường Đại học Y khoa Hà Nội, tr. 1-85.
3. Nguyễn Hoàng Bắc, Trần Công Duy Long, Nguyễn Đức Thuận
(2008), “Phẫu thuật cắt gan nội soi do ung thư tế bào gan”, Y Học TP.HCM. 12(4), tr. 241-246.
4. Tôn Thất Bách, Trần Bình Giang và cs (2005), Phẫu thuật gan mật, Nhà xuất bản Y học, tr. 7-55.
5. Mai Hồng Bàng (2011), Ung thư biểu mô tế bào gan – các phương pháp điều trị can thiệp qua da, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-371.
6. Vũ Bằng Đình, Hà Văn Mạo (2009), Bệnh học gan mật tụy, Nhà xuất bản Y học, tr. 80-106.
7. Đỗ Xuân Hợp (1977), Giải phẫu bụng, Nhà xuất bản Y học,tr. 145-171.
8. Trần Văn Hợp (2006), Giải phẫu bệnh học ung thư gan nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr. 142-166.
9. Đỗ Mạnh Hùng, Đỗ Tuấn Anh và cs (2013), “Kết quả phẫu thuật nội soicắt gan do u gan tại bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, Hội nghị khoa họcphẫu thuật nội soi-nội soi lần thứ IV và Hội nghị ngoại khoa toàn quốc 2013, tr. 85.
10. Lê Minh Huy (2012), Nghiên cứu giải phẫu bệnh và hóa mô miễn dịch các yếu tố tiên lượng của Carcinom tế bào gan, Luận án Tiến sỹ Y học, Đại học YDược thành phố Hồ Chí Minh, tr. 1-117.
11. Hà Văn Mạo, Hoàng Kỷ, Phạm Hoàng Phiệt (2006), Ung thư gan
nguyên phát, Nhà xuất bản Y học, tr. 1-443.
12. Frank H. Netter (2001), Atlas giải phẫu người-Nguyễn Quang Quyền dịch, Nhà xuất bản Y học, tr. 292-320
13. Nguyễn Quang Nghĩa (2012), Nghiên cứu áp dụng đo thể tích gan bằng chụp cắt lớp vi tính trong chỉ định, điều trị phẫu thuật ung thư gan nguyên phát, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr. 1-122.
14. Đỗ Kim Sơn, Đỗ Anh Tuấn, Nguyễn Quang Nghĩa và cs (2005), “Phẫu thuật cắt gan nội soi: Nhân 2 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam”, Ngoại Khoa. 1, tr. 42-48.
15. Trịnh Hồng Sơn, Lê Tư Hoàng, Nguyễn Quang Nghĩa (2001), “Kết quả phẫu thuật điều trị ung thư gan nguyên phát tại BV Việt Đức giai đoạn 1992-1996”, Y học thực hành. 7, tr. 42-46.
16. Trịnh Hồng Sơn (2014), Những biến đổi giải phẫu gan, ứng dụng phẫu thuật, Nhà xuất bản Y học, tr. 11-308.
17. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn và cs (2004), “2324 Ung thư gan nguyên phát: Chỉ định điều tri, phẫu thuật và kết quả”, Y học TP HCM. 8(1), tr. 589-600.
18. Văn Tần, Hoàng Danh Tấn (2004), “Đặc điểm ung thư gan nguyên phát tại miền nam Việt Nam”, Ykhoa.net, tr. 1-6.
19. Văn Tần và cs (2006), Phẫu thuật điều trị ung thư gan và thực tế tại BVBình Dân, Chương 29, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, tr. 381-406.
20. Lê Văn Thành (2013), Nghiên cứu chỉ định và kết quả phẫu thuật cắt gan kết hợp phương pháp Tôn Thất Tùng và Lortat Jacob trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan, Luận án Tiến sỹ Y học, Học viện Quân Y, Hà Nội, tr. 1-123.
21. Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành (2009), “Phẫu thuật cắt gan điều trị ung thư tế bào gan”, Y học TP HCM, chuyên đề ung bướu học. 13(6), tr. 547-555.
22. Nguyễn Cường Thịnh, Lê Văn Thành và cs (2013), “Phẫu thuật cắt gan nội soi điều trị ung thư biểu mô tế bào gan- kinh nghiệm qua 21 trường hợp”, Hội nghị khoa học phẫu thuật nội soi-nội soi lần thứ IV và Hội nghị ngoại khoa toàn quốc 2013, tr. 89.
23. Nguyễn Sào Trung, Nguyễn Quang Tuấn (2004), “Ung thư gan nguyên phát: Đặc điểm giải phẫu bệnh-lâmsàng”, Y học TP HCM, số đặc biệt chuyên đề ung bướu học. 8(4), tr. 45-51.
24. Tôn Thất Tùng (1971), Cắt Gan, Nhà xuất bản Khoa học và Kỹ thuật, tr. 1-291.