Nghiên cứu giá trị của Phosphatase kiềm, Lysozyme, Adenosine deaminase và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Luận án Nghiên cứu giá trị của Phosphatase kiềm, Lysozyme, Adenosine deaminase và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao.Lao là nguyên nhân nhiễm trùng gây tử vong hàng đầu trên thế giới [23],[37],[47],[83]. Theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO) 2010 có 8,8 triệu trường hợp lao mới (13% đồng nhiễm với HIV) và 1,1 triệu người chết vì bệnh lao ở người HIV (-) và 0,35 triệu người chết ở người HIV (+) [105]. Tỷ lệ tử vong do lao chiếm 1/4 (25%) trong tổng số tử vong do mọi nguyên nhân khác cộng lại. Lao cũng là một trong hai nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết ưu thế lympho bào [6],[10],[15],[49]. Ở Việt Nam TDMP do lao đứng hàng đầu trong các bệnh lao ngoài phổi (chiếm 39,2% theo thống kê của Viện lao và bệnh phổi [17]. Việc chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi do lao ở Việt Nam cũng như trên thế giới đôi khi khó khăn và cần đặt ra ở bất kỳ bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết nào. Chẩn đoán xác định được thực hiện qua kỹ thuật chọc dò màng phổi lấy dịch màng phổi đi phân tích về sinh hóa, tế bào, vitrùng, sinh thiết màng phổi lấy mẫu mô làm giải phẫu bệnh.

Ở nước ngoài, xét nghiệm phân tích dịch màng phổi cho kết quả chẩn đoán cao nhờ sử dụng nhiều xét nghiệm tiên tiến về sinh hóa, tế bào, vi trùng trong dịch màng phổi. Tuy nhiên, các xét nghiệm tế bào và vi trùng trong chẩn đoán lao có độ nhạy còn thấp. Sinh thiết màng phổi – một tiêu chuẩn vàng cho phép chẩn đoán xác định TDMP do lao thông qua sự tồn tại mô viêm lao đặc hiệu – tỉ lệ chẩn đoán dương tính vẫn còn thấp 56 – 82% [19], [21],[49],[59].
Tại Việt Nam, các xét nghiệm cần thiết chẩn đoán lao không đủ, hiệu quả chẩn đoán của phân tích dịch màng phổi còn thấp. Hiện nay, ở nước ta, AFB dương tính trong đàm là phương tiện thường nhất để chẩn đoán tràn dịch màng phổi đi kèm với lao phổi. Nếu AFB không2 được phát hiện, phần lớn các trường hợp TDMP do lao khác được chẩn đoán tại địa phương đơn thuần dựa vào đặc điểm tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu thế lympho bào có kèm hoặc không với phản ứng lao tố dương tính mạnh.
Ngoài các xét nghiệm thường qui cho lao, các xét nghiệm mới, tiên tiến để chẩn đoán lao đa phần không phổ biến ngoại trừ ở các bệnh viện trung tâm khu vực. Vì vậy, rất nhiều bệnh nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết ưu thế lympho bào đã được chẩn đoán và điều trị thử lao. Mặc dù TDMP do lao có thể tự giới hạn trong vài tháng mà không cần điều trị, việc chẩn đoán và điều trị sai có thể làm bệnh diễn tiến nặng và biến chứng lao các cơ quan khác trong khoảng 65% trường hợp [17],[63],[88]. Điều trị thử không được khuyến cáo vì mang đến nhiều nguy cơ như: bỏ sót chẩn đoán khác, đặc biệt là ung thư; tốn kém tiền bạc và thời gian; tác dụng phụ thuốc kháng lao trên gan, thận, thần kinh ngoại biên, khớp…, gây tâm lý hoang mang lo lắng cho thân nhân và bệnh nhân.
Vài dấu ấn sinh hóa đã được phát hiện gi p ích cho việc chẩn đoán TDMP do lao, bao gồm sự gia tăng các chất sau trong dịch màng phổi: Phosphatase kiềm, Adenosin deaminase (ADA), Interferon gamma (INF-γ), Lysozyme, Interleukin (IL)-12p40, IL-18, Immunosuppressive Acidic Protein (IAP), soluble IL-2 receptors (sIL-2Rs)… Nhiều nghiên cứu trên thế giới đãcho thấy rằng những dấu ấn này có giá trị trong chẩn đoán TDMP do lao.
Trong tình hình Việt Nam hiện nay, các cơ sở chưa trang bị được phòng xét nghiệm đủ tiêu chuẩn để thực hiện kỹ thuật PCR lao, chưa làm được một số dấu ấn sinh hóa, chưa làm được sinh thiết màng phổi và/hoặc chưa đọc được tiêu bản giải phẫu bệnh mảnh mô màng phổi. Do đó, việc tìm kiếm một xét nghiệm mới, tiên tiến, chẩn đoán nhanh, ít xâm lấn, có độ nhạy và độ đặc hiệu biệt cao, tương đối rẻ tiền, dễ thực hiện, có thể dùng rộng rãi ở tuyến cơ sở là hết sức cần thiết.3
Thêm vào đó, các xét nghiệm có giá trị chẩn đoán TDMP do lao cao hiện nay như ADA và INF-γ chưa được thực hiện rộng rãi. INF-γ chỉ thực hiện được trên hệ thống máy công nghệ cao ở một số bệnh viện lớn tuyến trung ương nên khả năng phổ biến rộng rãi xét nghiệm này là khó, ADA dù dễ thực hiện nhưng chưa được nghiên cứu và phổ biến rộng rãi, trong khi ALP và Lysozyme dù giá trị chẩn đoán TDMP do lao không cao bằng ADA và INFγ nhưng rẻ tiền, dễ thực hiện trên các máy xét nghiệm sinh hóa thông thường, có khả năng phổ biến được ở tuyến cơ sở.
Với mục đích xác định dấu ấn sinh hóa nào hữu ích hơn trong chẩn đoán TDMP do lao giữa ALP, Lysozyme, ADA và INF-γ; và với giả thuyết có thể gia tăng hơn nữa độ đặc hiệu và độ nhạy của từng xét nghiệm trong dịch màng phổi, cũng như gia tăng giá trị chẩn đoán khi kết hợp các xét nghiêm, đặc biệt là ALP và Lysozyme để có thể phổ biến rộng rãi ở tuyến cơ
sở, ch ng tôi tiến hành đề tài này nhằm “Nghiên cứu giá trị của Phosphatase kiềm, Lysozyme, Adenosine deaminase và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao” với mục tiêu nghiên cứu:
1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân được chẩn đoán cuối cùng là tràn dịch màng phổi do lao.
2. Xác định giá trị chẩn đoán của từng xét nghiệm: Phosphatse kiềm dịch màng phổi (ALP DMP) và tỉ số ALP dịch màng phổi / huyết thanh (ALP DMP/HT), Lysozyme dịch màng phổi (Lys DMP) và tỉ số Lysozyme dịch
màng phổi/ huyết thanh (Lys DMP/HT), Adenosine deaminase dịch màng phổi (ADA DMP) và Interferon gamma dịch màng phổi (INF-γ DMP) trong TDMP do lao.
3. Xác định giá trị chẩn đoán các phối hợp xét nghiệm: ALP, Lysozyme, ADA và INF-γ trong TDMP do la

MỤC LỤC
Trang
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU ……………………………………………………. 4
1.1. Đại cương bệnh lao……………………………………………………………………… 4
1.2. Tràn dịch màng phổi do lao………………………………………………………….. 6
1.3. Nguồn gốc, đặc điểm, vai trò, tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước
của phosphatase kiềm, lysozyme, adenosine deaminase và interferon
gamma……………………………………………………………………………………………. 32
Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………….. 49
2.1. Đối tượng nghiên cứu ………………………………………………………………… 49
2.2. Phương pháp nghiên cứu ……………………………………………………………. 52
Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………………………………… 62
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân được chẩn đoán
cuối cùng là TDMP lao…………………………………………………………………….. 63
3.2. Giá trị chẩn đoán của từng xét nghiệm…………………………………………. 72
3.3. So sánh và kết hợp giá trị chẩn đoán của các ALP, lysozyme, ADA và
INF-γ trong TDMP lao …………………………………………………………………….. 86
Chƣơng 4 BÀN LUẬN ………………………………………………………………………. 95
4.1. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu có chẩn đoán cuối
cùng tràn dịch màng phổi lao…………………………………………………………….. 95
4.2. Giá trị chẩn đoán của từng xét nghiệm……………………………………….. 1054.3. So sánh và kết hợp giá trị chẩn đoán của các ALP, lysozyme, ADA và
INF-γ trong TDMP lao …………………………………………………………………… 116
4.4. Ứng dụng thực tiễn của đề tài……………………………………………………. 124
4.5. Giới hạn của đề tài …………………………………………………………………… 125
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 126
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 128
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
Hình 1.1 Cấu tr c giải phẫu của màng phổi……………………………………………… 8
Hình 1.2. Các dấu ấn sinh hóa và con đường liên quan đến đáp ứng miễn dịch
trong tràn dịch màng phổi do lao. …………………………………………………………. 17
Hình 1.3: Xquang phổi của bệnh nhân nam, 18 tuổi, TDMP trái lượng nhiều,
không phát hiện tổn thương nhu mô phổi. Chẩn đoán xác định TDMP trái dựa
trên sinh thiết màng phổi cho kết quả là mô viêm lao màng phổi. …………….. 21
Hình 1.4. Sinh thiết màng phổi mù bằng kim Abram………………………………. 30
Hình 1.5. Hình ảnh nang lao với hoại tử bã đậu, sự hiện diện của tế bào biểu
mô và đại bào Langhans………………………………………………………………………. 32

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
1. Cao Xuân Thục, Trần Văn Ngọc (2017), “Vai trò của Adenosine deaminase và Interferon gamma trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao”. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 21, số 2, tr. 164 -171.
2. Cao Xuân Thục (2017), “Vai trò của Phosphatase kiềm, Lysozyme và Adenosine deaminase trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao”. Y học TP. Hồ Chí Minh, phụ bản tập 21, số 2, tr. 172 -180

TÀI LIỆU THAM KHẢO
 Trong nƣớc:
1. Lê Khắc Bảo (2005). Gi trị sinh thi t màng phổi ằng im xuyên d trong chẩn đo n nguyên nhân l o, ung thư gây tràn dịch màng phổi. Luận văn thạc sĩ y học – Đại học Y dược TPHCM, tr. 04-29.
2. Bộ Y Tế (2015). “Tình hình dịch tể lao năm 2014”. B o c o hội nghị đ nh
gi t qu một năm thực hi n Chi n lược phòng chống l o và tri n
h i phư ng hướng hoạt động năm 2015 – Bộ Y Tế.
3. Ngô Quý Châu (2010). “Tràn dịch màng phổi do lao”. B nh hô hấp – Nhà
xuất n gi o d c Vi t N m, tr. 425 – 458.
4. Phan Thị Danh (2005). “Sử dụng kỹ thuật biochip trong xét nghiệm và ứng
dụng lâm sàng Cytokines”. Hội th o ho học B nh vi n Chợ Rẫy:
Cập nhật c c i n thức nội ho nh ng năm đầu th ỷ 21, tr. 69-70.
5. Nguyễn Huy Dũng, Nguyễn Xuân Triều (2003). “Đặc điểm lâm sàng và
cận lâm sàng của 57 bệnh nhân tràn dịch màng phổi mạn tính do lao
và ung thư được xác định qua soi màng phổi ống mềm”. Tạp chí Y –
Dược học Quân sự, (06), tr. 75-79.
6. Nguyễn Ngọc Hùng, Nguyễn Vượng (1995). “Chẩn đoán tế bào học trong
tràn dịch màng phổi do lao”. Tạp chí Y học, 6, (2), tr. 21-24.
7. Đặng Thị Hương, H.T. Thái (1991). “Lao màng phổi qua 356 trường hợp”.
Nội s n l o – nh phổi – Tổng Hội Y Dược Học Vi t N m, (9), tr. 65-
66.
8. Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ và cs (2005). “Vai trò của
Lysozyme trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao”. Hội th o
ho học B nh vi n Chợ Rẫy: Cập nhật c c i n thức nội ho nh ng
năm đầu th ỷ 21, tr. 30-38.9. Nguyễn Xuân Bích Huyên, Lê Thượng Vũ và cs (2008). “Giá trị chẩn đoán
lao của interferon gamma trong tràn dịch màng phổi dịch tiết”. Tạp
chí Y học T . H Chí Minh, 12, (1), tr. 30 – 36.
10. Nguyễn Đình Kim và cs (1988). “Lao ngoài phổi”. Tài li u huấn luy n –
Viện lao – bệnh phổi, tr. 177.
11. Nguyễn Hữu Lân (2010). “Cập nhật tình hình dịch tể bệnh lao – chẩn đoán
điều trị lao phổi”. Tài li u huấn luy n – Sở Y Tế TP. Hồ Chí Minh.
12. Hồ Minh Lý, Đặng Đức Anh và cs (1999). “Chẩn đoán nhanh tràn dịch
màng phổi nghi do lao bằng phản ứng chuỗi polymerase”. Tạp chí Y
học dự phòng, IX, số 1, (39), tr. 48-52.
13. Nguyễn Thị Bích Ngọc, Trần Thị Dung (2010). “Đặc điểm lâm sàng tràn
dịch màng phổi do lao”. Y Học Thực Hành, (3), tr 708.
14. Nguyễn Thị Bích Ngọc (2010). “Giá trị của nồng độ interferon-gamma
và tumor necrosis factor-anpha trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi
do lao và ung thư”. Y Học Thực Hành, 9 (732), tr. 62-64.
15. Trần Văn Ngọc (1998). “Tràn dịch màng phổi”. B nh học nội ho – Đại
Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, Tập 1, tr. 311-328.
16. Hoàng Thị Phượng, Trần Văn Sáng và cs (2001). “Hiệu quả chẩn đoán
tràn dịch thanh tơ do lao bằng phản ứng chuỗi polymerase”. Tạp chí
nghiên cứu Y học, 15, (2), tr. 19-22.
17. Đỗ Quyết (2013). ” Tràn dịch màng phổi do lao”. B nh màng phổi (s ch
chuyên kh o) – Nhà xuất bản Y học Hà Nội, tr. 71-144.
18. Trần Văn Sáu – Hoàng Minh (1995). “Đặc diểm cận lâm sàng của Tràn
dịch màng phổi do lao”, Nội s n l o và nh phổi, 18, tr. 130-138.
19. Bùi Xuân Tám (1999). C c ỹ thuật xâm nhập đ chẩn đo n nh phổi.
B nh Hô Hấp, Nhà xuất bản Y Học, tr. 233-315.20. Nguyễn Thản (1991). “Nhận xét 34 trường hợp tràn dịch màng phổi do
lao”. Tạp chí Y Học, (1), tr. 7-10.
21. Nguyễn Văn Thành, Nguyễn Thị Ngọc Bích (1992). “Chẩn đo n ung thư
màng phổi ằng sinh thi t màng phổi”. Kỷ yếu công trình nghiên cứu
khoa học 1991-1992, Bệnh viện Bạch Mai, tr. 31-35.
22. Quang Văn Trí (2008). “Giá trị của một số xét nghiệm cận lâm sàng
thường qui trong chẩn đoán phân biệt tràn dịch màng phổi do lao và
ung thư”. Tạp chí Y học T HCM, tập 12 (4), tr. 206 – 210.
23. Phạm Long Trung (2006). Miễn dịch sinh l và nh l trong l o. Giáo
tr nh nh học l o – dành cho chứng chỉ hỗ trợ chuyên ho 1 – Lưu
hành nội ộ.
24. Cao Xuân Thục (2007). V i trò củ Lysozyme và Interferon g mm trong
chẩn đo n tràn dịch màng phổi do l o. Luận văn thạc sĩ y học, Đại
Học Y Dược – TP. Hồ Chí Minh.
25. Âu Thanh Tùng (1998). Đ nh gi v i trò củ thử nghi m polymer se
ch in re ction ( CR) trong chẩn đo n l o màng phổi. Luận văn tốt
nghiệp bác sĩ nội tr , Đại Học Y Dược – TPHCM.
26. Lê Hồng Vân (2009). Gi trị củ denosine de min se và interferon
g mm trong chẩn đo n tràn dịch màng phổi do l o. Luận văn thạc sĩ
y học – Đại học Y dược TPHCM, tr.41-63.
27. Nguyễn Năng Viện (2012). Nghiên cứu gi trị chẩn đo n củ Adenosine
de min se dịch màng phổi trong chẩn đo n tràn dịch màng phổi do
lao. Luận văn thạc sĩ y học – Đại học Y Hà Nội, tr.45-65