Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3-4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa

Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3-4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa.Gãy đầu trên xương cánh tay (ĐTXCT) loại Neer III/IV là loại gãy phức tạp có đến 3- 4 mảnh, thường di lệch nhiều. Các loại gãy này chiếm khoảng 12,6% trong gãy đầu trên xương cánh tay, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng cuộc sống, chủ yếu thường gặp ở những bệnh nhân từ 60 tuổi trở lên, với tỉ lệ nam/nữ là 1/31,2. Đây là loại gãy đứng hàng thứ 3 trong số các gãy xương do loãng xương, với tỉ lệ 13% ở nữ giới từ 50 tuổi trở lên 3.
Điều trị chủ yếu hiện nay là phẫu thuật kết hợp xương bằng nẹp vít hoặc thay khớp nhân tạo. Cả hai phương pháp đều hướng đến mục tiêu là giúp bệnh nhân phục hồi sớm vận động khớp vai. Thay khớp vai thường được chỉ định cho những trường hợp chất lượng xương quá kém, khó phục hồi giải phẫu và điều kiện kinh tế – cơ sở vật chất y tế cho phép. Kết hợp xương bảo tồn được khối xương, phù hợp với tự nhiên, kinh phí điều trị thấp hơn nhiều so với thay khớp vai và sát hợp với điều kiện kinh tế nên có thể thực hiện phổ biến hơn ở các nước có thu nhập không cao như Việt Nam.

Để đạt được mục tiêu điều trị, phương pháp kết hợp xương đòi hỏi sự nắn chỉnh ít nhất gần hoàn hảo về giải phẫu, các mảnh gãy được cố định vững chắc. Việc cố định các mảnh gãy một cách vững chắc ở những bệnh nhân loãng xương là một thách thức lớn vì đây là những đối tượng chiếm phần lớn trong các trường hợp gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay. Các hệ thống nẹp khóa có khả năng giữ vững các mảnh gãy mà không gây ma sát giữa nẹp và xương, qua đó làm tăng độ vững của cấu hình trong trường hợp loãng xương 4. Tuy nhiên hệ thống nẹp khoá chỉ phát huy tác dụng khi nắn hoàn chỉnh mặt khớp về giải phẫu, phục hồi góc cổ – thân xương cánh tay, đặt nẹp đúng vị trí không gây cấn dưới mỏm cùng và đặt được vít vào vùng can – ca. Nếu không sẽ gây các biến chứng với trên 40% xảy ra ngay sau mổ do lỗi kĩ thuật theo ghi nhận của Sudkamp 5. Để đạt kết quả tốt cần hiểu rõ đặc điểm giải phẫu học đầu trên xương cánh tay, sự tương thích giữa cấu hình nẹp – vít và xương .2
Về phương diện hình ảnh học, hình ảnh X- quang không thể khảo sát một cách toàn diện đầu trên xương cánh tay. Chụp cắt lớp vi tính hiện được xem là phương tiện hình ảnh học chính xác và đáng tin cậy cao trong việc khảo sát hình thái xương khớp.
Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính giúp khắc phục nhược điểm phụ thuộc vào vị trí xương cánh tay của X-quang 6. Tuy nhiên đặc điểm hình thái của đầu trên xương cánh tay trên cắt lớp vi tính liên quan đến kết hợp xương bằng nẹp vít như thế nào vẫn chưa được nghiên cứu.
Một trong lý do dẫn đến kết quả phẫu thuật khó hoàn hảo là do không có sự tương thích giữa nẹp và đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay. Tuy nhiên, hiện chưa có nghiên cứu về sự tương thích giữa các loại nẹp đang lưu hành với hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam.
Tại Việt Nam, đã có nhiều tác giả nghiên cứu về gãy đầu trên xương cánh tay Tuy nhiên, dựa trên thực tế lâm sàng và theo y văn, chúng tôi nhận thấy, 2 loại gãy Neer III/IV có xu hướng phức tạp hơn và nguy cơ mất vững cao. Đồng thời, chúng tôi nhận thấy, chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả kết hợp xương bằng nẹp khóa cho riêng 2 loại gãy Neer III/IV, ở nhóm đối tượng từ 50 tuổi trở lên.
Từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu giải phẫu học ứng dụng điều trị gãy 3-4 mảnh đầu trên xương cánh tay bằng nẹp khóa” với các mục tiêu sau:
1. Mô tả một số đặc điểm hình thái đầu trên xương cánh tay ở người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên trên phim chụp CLVT.
2. Xác định sự tương thích của 2 loại nẹp điều trị gãy đầu trên xương cánh tay đang lưu hành ở Việt Nam với giải phẫu đầu trên xương cánh tay trên mô phỏng 3D từ hình chụp CLVT và thực nghiệm trên xác.
3. Đánh giá kết quả phẫu thuật kết hợp xương gãy 3, 4 mảnh đầu trên xương cánh tay ở bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên bằng nẹp khóa dựa trên những kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm ứng dụng các kết quả nghiên cứu hình thái và thực nghiệm

MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN …………………………………………………………………………………. i
MỤC LỤC …………………………………………………………………………………………… ii
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VÀ THUẬT NGỮ ANH – VIỆT ………………. i
DANH MỤC BẢNG ……………………………………………………………………………. iii
DANH MỤC BIỂU ĐỒ ………………………………………………………………………… v
DANH MỤC HÌNH …………………………………………………………………………….. vi
MỞ ĐẦU …………………………………………………………………………………………….. 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ………………………………………………………………… 3
1.1. Giải phẫu đầu trên xương cánh tay …………………………………………………… 3
1.2. Gãy đầu trên xương cánh tay …………………………………………………………… 6
1.3. Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay ……………………………………………. 14
1.4. Điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ………………………………………………. 16
1.5. Tình hình nghiên cứu ở nước ngoài và Việt Nam……………………………… 35
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU……… 39
2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………………………………………………………. 39
2.2. Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………. 39
2.4. Cỡ mẫu nghiên cứu ………………………………………………………………………. 41
2.5. Xác định các biến số độc lập và phụ thuộc ………………………………………. 42
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường, thu thập số liệu ………………………….. 47
2.7. Quy trình nghiên cứu ……………………………………………………………………. 49
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ………………………………………………………. 88
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu ……………………………………………………………… 89
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ ……………………………………………………………………. 90
3.1. Nghiên cứu mô tả một số chỉ số hình thái của đầu trên xương cánh tay ở
người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên đo trên phim chụp CLVT ……………………. 903.2. Nghiên cứu đặt nẹp vào các vị trí trên mô phỏng 3D trên phần mềm MAYA
và thực nghiệm trên xác để xác định vị trí đặt nẹp phù hợp ……………………… 94
3.3. Nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay
bằng nẹp khóa ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên …………………………….. 101
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ……………………………………………………………….. 118
4.1. Nghiên cứu mô tả một số chỉ số hình thái của đầu trên xương cánh tay ở
người Việt Nam từ 50 tuổi trở lên đo trên phim chụp CLVT và thực nghiệm
trên xác ……………………………………………………………………………………………. 118
4.2. Nghiên cứu mô phỏng trên phần mềm MAYA và thực nghiệm trên xác để
xác định vị trí đặt nẹp tối ưu trong gãy đầu trên xương cánh tay …………….. 127
4.3. Nghiên cứu lâm sàng điều trị gãy 3 và 4 mảnh đầu trên xương cánh tay
bằng nẹp khóa quanh khớp ở những bệnh nhân từ 50 tuổi trở lên. ………….. 134
4.4. Hạn chế của đề tài ………………………………………………………………………. 155
DANH MỤC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 2.1: Danh sách các biến số trong nghiên cứu chụp CLVT ……………….. 42
Bảng 2.2: Danh sách các biến số trong nghiên cứu thực nghiệm trên xác ….. 44
Bảng 2.3: Các biến số trong nghiên cứu lâm sàng …………………………………… 45
Bảng 3.1: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu ……………………………….. 91
Bảng 3.2: Giá trị trung bình các chỉ số đầu trên xương cánh tay trên chụp cắt
lớp vi tính trong mẫu nghiên cứu ………………………………………………………….. 92
Bảng 3.3: Các chỉ số giải phẫu đầu trên xương cánh tay đo thực nghiệm trên xác
…………………………………………………………………………………………………………. 93
Bảng 3.4: So sánh một số chỉ số giải phẫu đầu trên xương cánh tay đo thực
nghiệm trên xác và trên phim chụp cắt lớp vi tính …………………………………… 93
Bảng 3.5: Kết quả mô phỏng đặt nẹp tại các vị trí trên xương trên mô phỏng
3D và trên xác, xác định tình trạng vít xuyên thủng chỏm sớm ………………… 94
Bảng 3.6: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp PHILOS theo vị trí nhà sản
xuất khuyến cáo ………………………………………………………………………………….. 96
Bảng 3.7: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp quanh khớp theo vị trí nhà
sản xuất khuyến cáo ……………………………………………………………………………. 96
Bảng 3.8: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp PHILOS theo vị trí dựa
trên các mốc giải phẫu …………………………………………………………………………. 97
Bảng 3.9: Kết quả thực nghiệm trên xác khi đặt nẹp quanh khớp theo vị trí dựa
trên các mốc giải phẫu …………………………………………………………………………. 99
Bảng 3.10: Kết quả độ che phủ của 2 loại nẹp lên mấu động lớn ……………. 101
Bảng 3.11: Độ tuổi trung bình trong mẫu nghiên cứu ……………………………. 101
Bảng 3.12: Phân bố tay bị tổn thương trong mẫu nghiên cứu …………………. 104
Bảng 3.13: Đặc điểm bệnh nền và hút thuốc lá của bệnh nhân ……………….. 104
Bảng 3.14: Đặc điểm của ổ gãy đầu trên xương cánh tay trong mẫu nghiên cứu
……………………………………………………………………………………………………….. 105iv
Bảng 3.15: Kỹ thuật phẫu thuật và một số thông số liên quan phẫu thuật … 106
Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu sau mổ trên X – quang …………………………….. 107
Bảng 3.17: Kết quả các thang điểm đánh giá chức năng khớp vai sau mổ .. 108
Bảng 3.18: Tỉ lệ các biến chứng sau mổ trong mẫu nghiên cứu ………………. 109
Bảng 3.19: Mối liên quan giữa đặc điểm bệnh nhân và kết quả chức năng . 110
Bảng 3.20: Mối liên quan giữa các đặc điểm chung của bệnh nhân đến kết quả
phân loại Constant – Murley ……………………………………………………………….. 111
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa đặc điểm ổ gãy trên hình ảnh học và kết quả
chức năng ………………………………………………………………………………………… 112
Bảng 3.22: Mối liên quan giữa đặc điểm ổ gãy đến phân loại Constant – Murley
……………………………………………………………………………………………………….. 114
Bảng 3.23: Liên quan giữa các yếu tố trong quá trình phẫu thuật và kết quả
chức năng khớp vai …………………………………………………………………………… 116
Bảng 3.24: Liên quan giữa các yếu tố trong quá trình phẫu thuật và kết quả
chức năng khớp vai …………………………………………………………………………… 116
Bảng 3.25: Mối liên quan giữa kết quả giải phẫu trên hình ảnh học sau mổ đến
kết quả chức năng khớp vai ………………………………………………………………… 117
Bảng 4.1: Độ tuổi trung bình trong một số nghiên cứu ………………………….. 119
Bảng 4.2: Giá trị trung bình của góc cổ – thân trong một số nghiên cứu…… 120
Bảng 4.3: Giá trị trung bình của KCMĐL – C trong một số nghiên cứu ….. 121
Bảng 4.4: Giá trị trung bình của đường kính mặt khớp và đường kính trước sau
chỏm xương cánh tay trong một số nghiên cứu (mm) ……………………………. 124
Bảng 4.5: Độ tuổi trung bình trong một số nghiên cứu ………………………….. 135
Bảng 4.6: Tỉ lệ các kiểu gãy theo phân loại Neer trong một số nghiên cứu . 139
Bảng 4.7: Một số kết quả về chức năng khớp vai sau mổ kết hợp xương nẹp vít
khóa đầu trên xương cánh tay theo nhiều nghiên cứu ……………………………. 151v
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ nam – nữ trong mẫu nghiên cứu …………………………………. 90
Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ bên phải – bên trái trong mẫu nghiên cứu ……………………. 91
Biểu đồ 3.3: Khoảng cách từ bờ trên cơ ngực lớn đến bờ dưới lỗ vít động khi
đặt vít can – ca ở vị trí 3/4 trên – 1/4 dưới chỏm (đường cam) và vị trí sát bờ
dưới trong của chỏm xương cánh tay (đường xanh) khi đặt nẹp PHILOS ….. 98
Biểu đồ 3.4: Khoảng cách từ bờ trên cơ ngực lớn đến bờ dưới lỗ vít động khi
đặt vít can – ca ở vị trí 3/4 trên 1/4 dưới chỏm (đường cam) và vị trí sát bờ dưới
trong của chỏm xương cánh tay (đường xanh) khi đặt nẹp quanh khớp …….. 98
Biểu đồ 3.5: Phân bố các nhóm tuổi theo giới tính của mẫu nghiên cứu ….. 102
Biểu đồ 3.6: Tỉ lệ giới tính trong mẫu nghiên cứu …………………………………. 102
Biểu đồ 3.7: Tỉ lệ các nghề nghiệp trong mẫu nghiên cứu ……………………… 103
Biểu đồ 3.8: Tỉ lệ các nguyên nhân chấn thương của mẫu nghiên cứu …….. 103vi
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn trước và nhìn sau) ……….. 4
Hình 1.2: Giải phẫu đầu trên xương cánh tay (nhìn từ trên xuống) ……………… 5
Hình 1.3: Hệ thống máu nuôi vùng đầu trên xương cánh tay ……………………… 6
Hình 1.4: Cơ chế chấn thương năng lượng thấp thường gặp gây gãy đầu trên
xương cánh tay ở những bệnh nhân lớn tuổi …………………………………………….. 7
Hình 1.5: Chỉ số lồi củ đen – ta là tỉ số a/b đo trên phim X-quang thẳng ……. 10
Hình 1.6: Góc cổ – thân xương cánh tay đo trên phim X-quang thẳng và CLVT
mặt phẳng đứng ngang ………………………………………………………………………… 12
Hình 1.7: Khoảng cách giữa mấu động lớn đến chỏm xương cánh tay đo trên
phim X-quang thẳng (bên trái) và CLVT (bên phải) ……………………………….. 13
Hình 1.8: Bốn mảnh gãy chính theo Codman: ………………………………………… 14
Hình 1.9: Phân loại gãy đầu trên xương cánh tay theo Neer …………………….. 15
Hình 1.10: Các phương pháp chính điều trị gãy đầu trên xương cánh tay ….. 17
Hình 1.11: X quang gãy đầu trên xương cánh tay. ………………………………….. 18
Hình 1.12: Kết hợp đầu trên xương cánh tay bằng nẹp vít khoá. ………………. 23
Hình 1.13: Vít can – ca và góc cổ thân. ………………………………………………….. 26
Hình 1.14: Chỏm xương vẹo trong sau khi mổ kết hợp xương bằng nẹp vít. 26
Hình 1.15: Vị trí đặt nẹp đầu trên xương cánh theo khuyến cáo của AO ……. 28
Hình 1.16: Vị trí vít can – ca trên X-quang thẳng vai thẳng ……………………… 29
Hình 1.17: Giải phẫu cơ ngực lớn sau khi loại bỏ da, mô dưới da và cơ delta
…………………………………………………………………………………………………………. 30
Hình 1.18: Khoảng cách từ vít can – ca đến bờ dưới chỏm xương cánh tay .. 31
Hình 1.19: Vị trí đặt nẹp tương quan với các mốc giải phẫu …………………….. 32
Hình 1.20: Ghép xương trong trường hợp thiếu xương. …………………………… 33
Hình 1.21: Biến chứng gãy đầu trên xương cánh tay sau mổ kết hợp xương 35
Hình 2.1: Hai loại nẹp dùng trong nghiên cứu ………………………………………… 48vii
Hình 2.2: Các dụng cụ sử dụng trong nghiên cứu trên xác……………………….. 48
Hình 2.3: Ba khung nhìn mặc định trong chế độ 3D MPR ……………………….. 50
Hình 2.4: Xác định các mặt phẳng ………………………………………………………… 50
Hình 2.5: Ba mặt phẳng đứng ngang, đứng dọc, trục trên hình CLVT ………. 51
Hình 2.6: Khảo sát các chỉ số trên phim CLVT ………………………………………. 52
Hình 2.7: (A) IK là đường kính trước sau chỏm xương cánh tay. (B) FD là
khoảng cách giữa mấu động lớn và chỏm. ……………………………………………… 53
Hình 2.8: Xác định khoảng cách từ điểm nhô cao nhất mấu động bé đến đỉnh
mấu động lớn. …………………………………………………………………………………….. 54
Hình 2.9: Xác định khoảng cách từ đỉnh rãnh nhị đầu đến đỉnh mấu động lớn.
…………………………………………………………………………………………………………. 55
Hình 2.10: Xác định chiều rộng mấu động lớn. Độ dài đoạn thẳng MN là chiều
rộng mấu động lớn. …………………………………………………………………………….. 55
Hình 2.11: Lồi củ đen – ta được thấy rõ khi xoay hệ trục (hình trái), chỉ số lồi
củ đen – ta là tỉ số giữa độ dài ST/QR (hình phải) …………………………………… 56
Hình 2.12: Các chỉ số khoảng cách từ đỉnh nẹp đến bờ dưới vít can – ca và chiều
rộng của nẹp trên phần mềm MAYA. (A): nẹp PHILOS, (B): nẹp quanh khớp.57
Hình 2.13: Góc vít can – ca của nẹp PHILOS và nẹp quanh khớp. ……………. 59
Hình 2.14: Mô phỏng đặt nẹp PHILOS tại từng vị trí đã mô tả ở trên lên ĐTXCT
trên phần mềm MAYA tương ứng với từng vị trí (1), (2), (3), (4), (5), (6) bên
trên đối với từng mẫu, ghi nhận vít xuyên thủng chỏm. …………………………… 61
Hình 2.15: Vít xuyên thủng chỏm sớm khi chưa đi hết 50% đường kính trong
ngoài mặt khớp. (A) Nhìn từ trước. (B): Nhìn từ trên. …………………………….. 62
Hình 2.16: Vít can – ca thủng chỏm sớm khi đặt nẹp PHILOS tại vị trí (6). .. 62
Hình 2.17: Mô phỏng đặt nẹp quanh khớp tại từng vị trí đã mô tả ở trên lên đầu
trên xương cánh tay trên phần mềm MAYA. …………………………………………. 63
Hình 2.18: Phẫu tích toàn bộ vùng đầu trên xương cánh tay. ……………………. 64viii
Hình 2.19: Đo các kích thước đầu trên xương cánh tay. ………………………….. 67
Hình 2.20: Đặt nẹp PHILOS tại các vị trí nhà sản xuất khuyến cáo. …………. 69
Hình 2.21: Đo các chỉ số và biên độ vận động vai sau đặt nẹp PHILOS. …… 70
Hình 2.22: Đặt nẹp PHILOS sao cho vít can – ca nằm trong khoảng ¼ dưới
chỏm xương cánh tay. …………………………………………………………………………. 72
Hình 2.23: Đo các khoảng cách khi đặt nẹp PHLOS ¼ dưới chỏm xương cánh tay.
…………………………………………………………………………………………………………. 73
Hình 2.24: Đặt nẹp quanh khớp tại các vị trí nhà sản xuất khuyến cáo. …….. 73
Hình 2.25: Đo các khoảng cách khi đặt nẹp tại vị trí nhà sản xuất khuyến cáo.
…………………………………………………………………………………………………………. 74
Hình 2.26: Đặt nẹp quanh khớp tại các vị trí nghiên cứu. ………………………… 76
Hình 2.27: Đặt nẹp quanh khớp sao cho vít can – ca nằm trong ¼ dưới chỏm.
…………………………………………………………………………………………………………. 77
Hình 2.28: Đo các khoảng cách ……………………………………………………………. 77
Hình 2.29: Đường mổ đen – ta – ngực: (A) Đánh dấu các mốc giải phẫu, (B)
tĩnh mạch đầu trong rãnh đen – ta – ngực ………………………………………………. 79
Hình 2.30: Rạch da theo đường đen – ta ngực, bóc tách từng lớp ……………… 80
Hình 2.31: Mảnh gãy mấu động lớn di lệch lên trên, bản lề nguyên vẹn (Gãy
kiểu dạng …………………………………………………………………………………………… 81
Hình 2.32: Các đinh Kirschner để cố định tạm các mảnh gãy (trong mổ) ….. 82
Hình 2.33: Ghép xương đồng loại nếu có khuyết hổng xương. …………………. 82
Hình 2.34: Đặt nẹp và bắt vít vỏ ở thân nẹp để cố định nẹp vào thân xương . 83
Hình 2.35: Khoan bắt 2 vít khóa ở đầu trên nẹp sau khi cố định bằng 1 vít vỏ
…………………………………………………………………………………………………………. 83
Hình 2.36: Kiểm tra góc cổ – thân và vị trí nẹp dưới màn tăng sáng ………….. 84
Hình 2.37: Tư thế xoay ngoài 30o trên lâm sàng (bên trái) và màn tăng sáng
(bên phải) …………………………………………………………………………………………… 84ix
Hình 2.38: Tư thế xoay trong 70o – 90o trên lâm sàng (bên trái) và màn tăng
sáng (bên phải) …………………………………………………………………………………… 85
Hình 2.39: Tư thế hố nách trên lâm sàng (bên trái) và hình ảnh trên màn tăng
sáng (bên phải) …………………………………………………………………………………… 85
Hình 2.40: Kiểm tra 3 tư thế trên màn tăng sáng sau khi kết hợp xương. …… 86
Hình 2.41: Vết mổ được đóng theo giải phẫu và đặt dẫn lưu kín ………………. 86
Hình 3.1: Các trường hợp đặt nẹp PHILOS bị vít xuyên thủng chỏm sớm. … 95
Hình 3.2: Đặt nẹp PHILOS tại các vị trí nghiên cứu. …………………………….. 10