Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium- 99m

Luận án tiến sĩ y học Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium- 99m.Ung thư dương vật là bệnh hiếm gặp ở các nước châu Âu, châu Mỹ nhưng khá thường gặp tại các nước châu Á, châu Phi1. Theo Globocan 2020, tại Việt Nam, căn bệnh này đứng hàng thứ 27 trong các loại ung thư hiện nay với tỷ lệ hiện mắc là 2,14/100.000 dân2.
Đây là loại bệnh có diễn tiến tại chỗ tại vùng với hạch bẹn thường là vị trí di căn đầu tiên và điều trị chủ yếu là phẫu thuật nạo hạch bẹn3. Hiện nay, việc chẩn đoán tình trạng hạch bẹn di căn trước phẫu thuật vẫn còn là một thách thức dù có những tiến bộ của chụp cắt lớp điện toán, chụp cộng hưởng từ, PET scan, chọc hút tế bào bằng kim nhỏ dưới hướng dẫn siêu âm4. Nhưng vào thời điểm chẩn đoán, chỉ có khoảng 25% bệnh nhân có di căn hạch bẹn5.

Do đó, thực hiện nạo hạch bẹn thường quy thì một số lượng đáng kể bệnh nhân sẽ bị nạo hạch bẹn không cần thiết. Trong khi đó, phẫu thuật này để lại nhiều biến chứng và di chứng đáng kể6, ngay cả kỹ thuật nạo hạch bẹn ít xâm lấn như phẫu thuật nội soi hay nội soi hỗ trợ robot. Ngược lại, chiến lược “chờ và xem” sẽ bỏ sót hạch bẹn bị di căn âm thầm và dẫn tới tiên lượng xấu, chưa kể đến nhiều trường hợp bệnh nhân quay lại với tình trạng khối hạch dính khắn hoặc hoại tử vùng bẹn, không thể phẫu thuật triệt để, mất cơ hội trị khỏi. Ngoài ra, phẫu thuật nạo vét các hạch mới bị di căn, nhất là khi chỉ bị di căn vi thể, đã giúp cải thiện thời gian sống còn đáng kể so với khi nạo hạch di căn rõ trên lâm sàng7.
Vì vậy, cần thiết phải xác định chính xác tình trạng di căn của hạch vùng. Một lựa chọn mà Hội tiết niệu Châu Âu (EAU)8 và NCCN9 đề xuất là sinh thiết hạch lính gác. Kỹ thuật này dựa trên giả thuyết tế bào ung thư lan tràn đường bạch huyết theo từng bước, trong đó hạch lính gác là hạch đầu tiên2 nhận dẫn lưu bạch huyết từ bướu nguyên phát. Không có tế bào ung thư ở hạch lính gác có ý nghĩa rằng không có lan tế bào bướu ra hạch vùng. Do đó, chỉ cần nạo hạch vùng khi có bằng chứng di căn hạch lính gác. Ích lợi chính của sinh thiết hạch lính gác là giảm tỷ lệ tai biến và di chứng do nạo hạch vùng gây ra mà không ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn10.
Có nhiều cách để phát hiện hạch lính gác nhưng sinh thiết hạch lính gác dưới hướng dẫn của Technetium-99m có tỷ lệ nhận diện cao trên bệnh nhân ung thư dương vật cN0 nguy cơ cao tại các trung tâm chuyên sâu trên thế giới11. Tuy nhiên, tại Việt Nam, hiện chưa có nghiên cứu nào về sinh thiết hạch lính gác dưới hướng dẫn của Technetium-99m trong căn bệnh này.
Đồng thời, bệnh viện Ung bướu là cơ sở có đủ phương tiện, tập trung nhiều bệnh nhân ung thư dương vật. Với câu hỏi nghiên cứu là: “Trong điều kiện thực tế tại Việt nam hiện nay, giá trị của kỹ thuật này trong chẩn đoán hạch vùng như thế nào?”, chúng tôi thực hiện đề tài “Đánh giá kết quả sinh thiết hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới sự hướng dẫn của Technetium- 99m” cùng các mục tiêu nghiên cứu sau đây:
(1) Khảo sát mối liên quan giữa lâm sàng, cận lâm sàng với tỷ lệ nhận diện và tỷ lệ di căn hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m.
(2) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác, tỷ lệ âm tính giả của sinh thiết hạch lính gác khi nhuộm HE trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m.
(3) Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác của cắt lạnh hạch lính gác trong ung thư dương vật dưới hướng dẫn của Technetium-99m

MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN ………………………………………………………………………………….i
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ………………………………………………………ii
BẢNG ĐỐI CHIẾU THUẬT NGỮ ANH VIỆT………………………………………iii
DANH MỤC CÁC BẢNG……………………………………………………………………..v
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ……………………………………………………………….vii
DANH MỤC CÁC HÌNH VÀ SƠ ĐỒ ………………………………………………….viii
ĐẶT VẤN ĐỀ………………………………………………………………………………………1
CHƯƠNG I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU …………………………………………………..3
1.1. Giải phẫu học dương vật và dẫn lưu bạch huyết………………………………….3
1.2. Chẩn đoán hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật …………………………..8
1.3. Điều trị hạch bẹn di căn trong ung thư dương vật……………………………..11
1.4. Sinh thiết hạch lính gác………………………………………………………………….20
CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU………………..31
2.1. Thiết kế nghiên cứu……………………………………………………………………….31
2.2.Đối tượng nghiên cứu……………………………………………………………………..31
2.3. Thời gian và địa điểm nghiên cứu……………………………………………………32
2.4. Cỡ mẫu của nghiên cứu………………………………………………………………….32
2.5. Các biến số chính trong nghiên cứu…………………………………………………32
2.6. Phương pháp và công cụ đo lường thu thập số liệu……………………………37
2.7. Quy trình nghiên cứu …………………………………………………………………….39
2.8. Phương pháp phân tích dữ liệu ……………………………………………………….45
2.9. Đạo đức trong nghiên cứu………………………………………………………………48
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU……………………………………………….50
3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu…………………………………………….50
3.2. Đánh giá các yếu tố liên quan đến phát hiện và di căn hạch lính gác …..74
3.3. Sự tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch vùng…………763.4. Sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác ……………………76
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN……………………………………………………………………79
4.1. Bàn luận về đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu……………………………79
4.2. Bàn luận về phát hiện hạch lính gác và đặc điểm hạch lính gác ………….93
4.3. Bàn luận về sự tương hợp giữa cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính gác…105
4.4. Bàn luận về sự tương hợp giữa sinh thiết hạch lính gác và hạch vùng .107
4.5. Bàn luận về vấn đề an toàn phóng xạ……………………………………………..110
4.6. Bàn luận về biến chứng………………………………………………………………..111
4.7. Hạn chế của đề tài ……………………………………………………………………….111
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………………113
KIẾN NGHỊ ……………………………………………………………………………………..115
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ ……………
CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN ………………………………………….
TÀI LIỆU THAM KHẢO………………………………………………………………………..
PHỤ LỤC………………………………………………………………………………………………

DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại nhóm nguy cơ di căn hạch bẹn…………………………….. 18
Bảng 3.1: Triệu chứng cơ năng và thực thể ………………………………………… 52
Bảng 3.2: Đặc điểm bướu nguyên phát………………………………………………. 55
Bảng 3.3: Tính chất của hạch sờ chạm trên lâm sàng theo vùng bẹn……… 57
Bảng 3.4: Tình trạng hạch bẹn trên lâm sàng ……………………………………… 58
Bảng 3.5: Tính chất hạch bẹn trên siêu âm…………………………………………. 58
Bảng 3.6: Tình trạng hạch bẹn trên siêu âm ……………………………………….. 59
Bảng 3.7: Tỷ lệ thực hiện FNA hạch dưới hướng dẫn siêu âm ……………… 60
Bảng 3.8: Xếp hạng trước phẫu thuật yếu tố bướu và hạch vùng…………… 60
Bảng 3.9: Grad mô học của bướu nguyên phát……………………………………. 61
Bảng 3.10: Số đếm hạch lính gác và bướu lúc phẫu thuật…………………….. 65
Bảng 3.11: Thời gian phẫu thuật và chiều dài vết mổ sinh thiết hạch
lính gác ………………………………………………………………………………………. 65
Bảng 3.12: Số lượng hạch lính gác theo phân vùng hạch của Daseler……. 68
Bảng 3.13: Kết quả cắt lạnh hạch lính gác………………………………………….. 69
Bảng 3.14: Kết quả nhuộm HE hạch lính gác……………………………………… 70
Bảng 3.15: Phẫu thuật điều trị bướu nguyên phát………………………………… 71
Bảng 3.16: Kết quả giải phẫu bệnh hạch vùng sau nhuộm HE ……………… 71
Bảng 3.17: Số hạch vùng nạo được sau phẫu thuật nạo hạch bẹn ………….. 72
Bảng 3.18: Xếp hạng yếu tố T và N sau phẫu thuật …………………………….. 72
Bảng 3.19: Biến chứng phẫu thuật nạo hạch vùng ………………………………. 73
Bảng 3.20: Các yếu tố liên quan đến phát hiện hạch lính gác ……………….. 74
Bảng 3.21: Các yếu tố liên quan đến di căn hạch lính gác ……………………. 75
Bảng 3.22: Tương hợp giữa tình trạng di căn hạch lính gác và hạch
vùng…………………………………………………………………………………………… 76vi
Bảng 3.23: Tương hợp giữa kết quả cắt lạnh và nhuộm HE hạch lính
gác …………………………………………………………………………………………….. 76
Bảng 3.24: Phân tích 6 vùng bẹn không nhận diện hạch lính gác ………….. 77
Bảng 3.25: Phân tích 6 vùng bẹn (5 bệnh nhân) có hạch lính gác bị di
căn và 1 vùng bẹn di căn hạch không phải hạch lính gác………………….. 78
Bảng 4.1: So sánh tỷ lệ phát hiện hạch nóng ………………………………………. 95
Bảng 4.2: So sánh độ nhạy, giá trị tiên đoán âm, độ chính xác sinh
thiết hạch lính gác ……………………………………………………………………….. 10