Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại Bệnh viện Bạch Mai

Luận án Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai.U não là thuật ngữ có tính quy ước đe chỉ các u trong sọ, thuộc hệ thống thần kinh trung ương. Theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế (IARC), hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3 – 5/100.000 dân và con số này ngày càng tăng. Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 – 12 và 40 – 70 tuổi. Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân [1],[2]; tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư thực quản [3]. Ớ Việt Nam, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân [4].

U não xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não như vùng thái dương, đỉnh, chấm, hố sau cũng như ở thân não. U thân não bao gồm: u cuống não, u cầu não và u hành tủy; đây là vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ the. Chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u thần kinh đệm, u máu thể hang, một số ít có thể gặp là u lymphoma, ung thư di căn thân não. U thần kinh đệm thân não bao gồm u thần kinh đệm bậc thấp và u thần kinh đệm bậc cao.
Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân mắc u thần kinh đệm thân não ngày càng gia tăng, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, thời gian sống ngắn và tỉ lệ tử vong cao.
Điều trị u thần kinh đệm thân não chủ yếu vẫn là xạ trị chiếu ngoài, xạ phẫu bằng dao gamma, điều trị nội khoa và phẫu thuật. Tuy nhiên điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời, xạ trị chiếu ngoài không nâng được liều tối đa cho u do trường chiếu rộng gây biến chứng tổn thương thần kinh trầm trọng. Phẫu thuật ít được đặt ra mặc dù những năm gần đây kỹ thuật sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chấn đoán hình ảnh như stériotaxique, hệ thống định vị thần kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u và xét nghiệm mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao. Do đó xạ phẫu là lựa chọn tối ưu cho điều trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hiệu quả với u thần kinh đệm bậc thấp.
Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển được ứng dụng từ năm 1968 đe điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [5]. Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ đien, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) [6]. Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u thần kinh đệm bậc thấp thân não.
Ớ trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu về kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay.
Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai’”.
Nhằm mục đích:
1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não
2. Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ ………………………………………………………………………………….. 1
Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ………………………….. …………………. 3
1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não ………………………….. ………………………….. 3
1.1.1. Hình thể ngoài ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 3
1.1.2. Hình thể trong ………………………….. ………………………….. ………………………….. …. 5
1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng ………… 8
1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não ……………………………… 10
1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ………………………….. ………………………….. ………………….. 11
1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não ………………. 13
1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp……. 16
1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não ……….. 20
1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não …………………………………. 23
1.4.1. Điều trị nội khoa ………………………….. ………………………….. ……………………….. 23
1.4.2. Điều trị ngoại khoa ………………………….. ………………………….. ……………………. 24
1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị ………………………….. ………………………….. …. 24
1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu ………………………….. …………………………. 25
1.4.5. Phương pháp can thiệp sinh học ………………………….. ………………………….. 32
1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma
điều trị u thần kinh đệm thân não……………………………………………….. 32
1.5.1. Một số nghi ên c ứu tr ên th ế giới về xạ phẫu dao G amma u thân não…… 32
1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước…………………. 34
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ………… 35
2.1. Đối tượng nghiên cứu………………………………………………………………. 35
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ………………………….. ………………………….. . 35
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ………………………….. ………………………….. …………………….. 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu ………………………………………………………….. 36
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ………………………….. ………………………….. …………………… 36
2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ………………………….. ………………………….. …………………. 36
2.2.3. Thời gian nghiên cứu ………………………….. ………………………….. ………………… 36
2.2.4. Thiết bị nghiên cứu ………………………….. ………………………….. …………………… 36
2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu ………………………….. ………………………….. …… 38
2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả …………. 38
2.2.7. Các biến nghiên cứu………………………….. ………………………….. ………………….. 39
2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay ………………………….. ……….. 43
2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng,
36 tháng… ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 48
2.2.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng ………………………….. ………………………….. …. 50
2.2.11. Xử lý số liệu ………………………….. ………………………….. ………………………….. … 50
2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu ………………………….. ………………………….. ……… 51
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ………………………….. ………………. 53
3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………………… 53
3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não ………………….. 56
3.3. Liều xạ phẫu ………………………………………………………………………….. 62
3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu ……………………………………………………. 64
3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian ……………………………………………………… 78
3.6. Biến chứng …………………………………………………………………………….. 79
Chương 4: BÀN LUẬN ………………………….. ………………………….. ……… 85
4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu ……………………………… 86
4.1.1. Tuổi và giới ………………………….. ………………………….. ………………………….. ……. 86
4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não ………………………….. ……………. 87
4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u ………………………….. ………………………….. ………….. 88
4.1.4. Lý do vào viện ………………………….. ………………………….. ………………………….. . 89
4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh ………………………….. ………………………….. ………….. 89
4.1.6. Triệu chứng lâm sàng ………………………….. ………………………….. ……………….. 90
4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu………………………….. ………………….. 92
4.2. Đặc đi ểm h ình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT v à MRI … 93
4.2.1. Đặc điểm về vị trí u ………………………….. ………………………….. …………………… 93
4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u ………………………….. ………………………….. ……………… 94
4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u ………………………….. ………………………….. ……………. 95
4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh ……………………….. 96
4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc ………………………….. ………………………… 96
4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u ………………………….. …………………….. 97
4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u ………………………….. ………………………….. ………….. 98
4.2.8. Đ ặc điểm vôi hóa trong u ………………………….. ………………………….. …………. 99
4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u ………………………….. ………………………….. ……… 99
4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u ………………………….. ………………………….. ………………. 100
4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W ………………………….. ………… 100
4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung c ộng hưởng từ phổ ……. 101
4.3. Chỉ định và chống chỉ định ……………………………………………………… 101
4.4. Liều xạ phẫu ………………………………………………………………………… 102
4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u ………………………….. …………….. 104
4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u ………………………….. ………………………. 105
4.5. Kết quả điều trị……………………………………………………………………… 105
4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu ………. 106
4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu ………………………….. …………………… 107
4.5.3. Kích thước khối u ………………………….. ………………………….. ……………………. 108
4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức
xung quanh, hoại tử trong u. ………………………….. ………………………….. …. 109
4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu ………………………….. ……. 110
4.5.6. Liên quan gi ữa thời gian sống th êm trung bình theo t ừng nh óm tuổi …….. 112
4.5.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới……………. 113
4.5.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u …. 113
4.5.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo t ừng vị trí u……… 113
4.5.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích
thước u ………………………….. ………………………….. ………………………….. …………. 114
4.5.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều
xạ phẫu ………………………….. ………………………….. ………………………….. ………… 114
4.5.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có
phù não và không có phù não ………………………….. ………………………….. .. 115
4.5.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm
thuốc và không ngấm thuốc ………………………….. ………………………….. …… 115
4.5.14. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy
máu và không chảy máu trong u ………………………….. ……………………….. 116
4.6. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu ………………………………………………………. 116
4.7. Biến chứng sau xạ phẫu …………………………………………………………. 117
KẾT LUẬN ………………………………………………………………………………… 118
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG
BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC