Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông citrate trong lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực
Luận án tiến sĩ y học Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông citrate trong lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực.Tổn thương thận cấp (TTTC) là bệnh cảnh thường gặp và là yếu tố nguy cơ độc lập gây tăng tử vong, kéo dài thời gian nằm viện ở những bệnh nhân nặng điều trị tại khoa Hồi sức tích cực (HSTC)1-5. Trong trường hợp TTTC nặng có các biến chứng đe dọa tính mạng hoặc không đáp ứng với điều trị nội khoa, điều trị thay thế thận là phương pháp điều trị thiết yếu cho những bệnh nhân này6. Trong đó, kỹ thuật lọc máu liên tục (LMLT) thường được ưu tiên hơn các kỹ thuật lọc máu ngắt quãng, nhất là ở những bệnh nhân có rối loạn huyết động, phù não hay cần hỗ trợ chức năng đa cơ quan7-9.
Trong kỹ thuật LMLT, khi máu được rút ra khỏi mạch máu và dẫn qua hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, dòng thác đông máu sẽ bị kích hoạt tạo ra cục máu đông, gây tắc nghẽn quả lọc và hệ thống lọc10,11. Điều này sẽ làm gián đoạn quá trình lọc, giảm hiệu quả lọc, giảm độ thanh thải các chất tan, gây mất máu và tăng nhu cầu truyền máu12. Do đó, thuốc kháng đông đóng vai trò rất quan trọng trong LMLT nhằm bảo bảo sự thông suốt của hệ thống lọc. Nhưng đồng thời, đây cũng là một nhược điểm của LMLT bởi vì sử dụng thuốc kháng đông kéo dài dẫn đến gia tăng nguy cơ xảy ra các biến chứng liên quan thuốc kháng đông13-15. Chính vì vậy, nhiều phương pháp kháng đông đã được nghiên cứu và áp dụng trong LMLT16.
Trong các phương pháp kháng đông cho LMLT, heparin là phương pháp kháng đông toàn thân được sử dụng rộng rãi nhất vì sự quen thuộc và việc theo dõi cũng như điều chỉnh liều tương đối đơn giản17,18. Tuy nhiên, kháng đông heparin có nhiều bất lợi do tỉ lệ biến chứng cao, nhất là biến chứng xuất huyết có thể đe dọa tính mạng19-22.
Phương pháp kháng đông vùng citrate (RCA) là phương pháp sử dụng phân tử citrate gắn kết với ion canxi để làm giảm nồng độ ion canxi trong máu, ngăn cản sự hình thành cục máu đông23,24. Đây là kỹ thuật mà hiệu quả kháng đông chỉ hiện diện trong hệ thống tuần hoàn ngoài cơ thể, không có tác dụng kháng đông toàn thân, do đó phương pháp này được gọi là kháng đông “vùng” hay “cục bộ”25. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy kháng đông citrate giúp kéo dài đời sống quả lọc, giảm thời gian gián đoạn trong quá trình lọc máu, tăng hiệu quả điều trị hơn so với kháng đông heparin20,26,27. Bên cạnh đó, so với phương pháp kháng đông toàn thân như heparin, kháng đông vùng citrate còn giúp giảm nguy cơ chảy máu, giảm tỉ lệ giảm tiểu cầu do heparin (HIT)20,28,29. Mặc khác, kháng đông citrate cũng có một số tác dụng bất lợi như rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm và tích lũy citrate30-32.
Theo hướng dẫn KDIGO năm 2012 của Hội Thận Học Thế Giới (ISN), citrate được khuyến cáo là kháng đông ưu tiên trong LMLT ở bệnh nhân không có chống chỉ định (khuyến cáo 2B)33,34. Tuy nhiên, khuyến cáo này dựa trên mức độ bằng chứng thấp và chưa được Hiệp hội thận học của tất cả các quốc gia trên thế giới đồng thuận. Nhiều tác giả đề nghị cần thêm những nghiên cứu tiếp theo để cung cấp nhiều hơn những chứng cứ về hiệu quả và an toàn của kháng đông citrate trong LMLT33,35.
Gần đây, kháng đông citrate được sử dụng với tỉ lệ ngày càng tăng trong LMLT ở nhiều quốc gia trên thế giới36,37. Tuy nhiên, tại các trung tâm HSTC ở Thành phố Hồ Chí Minh nói riêng và cả nước nói chung, heparin vẫn là kháng đông truyền thống được sử dụng rộng rãi nhất trong LMLT. Mặc dù một số bệnh viện đã bắt đầu triển khai sử dụng kháng đông citrate, nhưng vẫn còn có những lo ngại về hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông này38. Chính vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu hiệu quả và an toàn của phương pháp kháng đông citrate trong lọc máu liên tục ở bệnh nhân tổn thương thận cấp tại khoa Hồi sức tích cực”, với các mục tiêu như sau:
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
1. Phân tích các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị của bệnh nhân TTTC được LMLT tại khoa HSTC.
2. So sánh hiệu quả đối với kéo dài đời sống quả lọc của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT.
So sánh tính an toàn của kháng đông citrate với kháng đông heparin trong quá trình LMLT.
MỤC LỤC
LỜI CAM ĐOAN i
DANH MỤC VIẾT TẮT, THUẬT NGỮ ANH VIỆT II
DANH MỤC CÁC BẢNG V
DANH MỤC CÁC HÌNH VII
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ VIII
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ X
MỞ ĐẦU 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 4
1.1. SỰ HÌNH THÀNH CỤC MÁU ĐÔNG VÀ VAI TRÒ CỦA KHÁNG ĐÔNG
TRONG LMLT 4
1.1.1. HOẠT HÓA CÁC YẾU TỐ ĐÔNG MÁU TRONG LMLT 4
1.1.2. Vị trí hình thành cục máu đông trong LMLT 6
1.1.3. VAI trò của kháng đông trong LMLT 8
1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KHÁNG ĐÔNG TRONG LMLT 9
1.2.1. HEPARIN không phân đoạn(UFH) 9
1.2.2. Heparin trọng lượng phân tử thấp(LMWH) 12
1.2.3. Kháng đông vùng heparin-protamine 13
1.2.4. CÁC chất ức chế trực tiếp thrombin (DTI) 15
1.2.5. Kháng đông vùng citrate (RCA) 15
1.3. MỘT SỐ NGHIÊN CỨU VỀ HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA KHÁNG
ĐÔNG VÙNG CITRATE TRONG LMLT 27
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35
2.1. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU 35
2.2. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35
2.3. THỜI GIAN VÀ ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 35
2.4. CỠ MẪU CỦA NGHIÊN CỨU 35
2.5. ĐỊNH NGHĨA BIẾN SỐ 36
2.6. PHƯƠNG PHÁP, CÔNG CỤ THU THẬP SỐ LIỆU 40
2.7. QUY TRÌNH NGHIÊN CỨU 40
2.7.1. Chỉ định khởi đầu lọc máu liên tục 42
2.7.2. LỰA CHỌN PHƯƠNG PHÁP KHÁNG ĐÔNG TRONG LMLT 43
2.7.3. Quy trình LMLT sử dụng kháng đông citrate 44
2.7.4. Quy trình LMLT sử dụng kháng đông heparin 49
2.7.5. Chỉ định thay quả lọc 51
2.7.6. Chỉ định ngừng lọc máu liên tục 51
2.8. PHƯƠNG PHÁP PHÂN tích dữ liệu 51
2.9. ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 52
CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 53
3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
BỆNH NHÂN TTTC được LMLT tại khoa HSTC 53
3.1.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA DÂN SỐ NGHIÊN CỨU 53
3.1.1.1. TUỔI và giới 53
3.1.1.2. BỆNH NỀN MẠN TÍNH 54
3.1.1.3. MỘT SỐ TÌNH TRẠNG BỆNH LÝ NỔI BẬT 54
3.1.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN Ở THỜI ĐIỂM KHỞI
ĐẦU LMLT 55
3.1.3. Các chỉ định khởi đầu LMLT 56
3.1.4. Các thông số cài đặt LMLT 56
3.1.5. KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC 57
3.1.6. KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC THEO PHÂN NHÓM KDIGO 58
3.1.7. So sánh các Đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm kháng đông
citrate và heparin 59
3.1.7.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN TRONG NHÓM KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO
VỚI KHÁNG ĐÔNG HEPARIN 59
3.1.7.2. ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN Ở THỜI ĐIỂM KHỞI ĐẦU LMLT TRONG NHÓM
KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI HEPARIN 60
3.1.7.3. Các thông Số Cài đặt trong các lượt LMLT với kháng đông
CITRATE SO VỚI HEPARIN 60
3.2. HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG ĐÔNG citrate so với kháng đông HEPARIN TRONG LMLT 62
3.2.1. ĐỜI SỐNG QUẢ LỌC TRONG LMLT CỦA KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI
HEPARIN 62
3.2.2. BIỂU Đồ Kaplan-Meier đời sống quả lọc của kháng đông citrate so
VỚI HEPARIN TRONG LMLT 63
3.2.3. TỈ LỆ ĐÔNG QUẢ LỌC THEO THỜI GIAN CỦA KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI
KHÁNG ĐÔNG HEPARIN 64
3.2.4. VAI TRÒ CỦA KHÁNG ĐÔNG VÀ CÁC YẾU TỐ KHÁC ẢNH HƯỞNG ĐẾN ĐÔNG
QUẢ LỌC SỚM TRONG LMLT 65
3.2.4.1. ẢNH HƯỞNG CỦA PHƯƠNG THỨC LỌC ĐỐI VỚI ĐÔNG QUẢ LỌC 65
3.2.4.2. ẢNH HƯỞNG CỦA LIỀU LỌC ĐỐI VỚI ĐÔNG QUẢ LỌC 67
3.2.4.3. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đông quả lọc sớm trong
LMLT 68
3.3. TÍNH AN TOÀN CỦA kháng đông citrate so với kháng đông
HEPARIN TRONG LMLT 70
3.3.1. TỈ LỆ CÁC BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN LMLT CỦA KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO
VỚI HEPARIN 70
3.3.2. TỈ LỆ TRUYỀN MÁU VÀ SỐ LƯỢNG CÁC CHẾ PHẨM MÁU TRUYỀN TRONG
NHÓM KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI HEPARIN 71
3.3.3. MỘT SỐ BIẾN CỐ NGOẠI Ý LIÊN QUAN KHÁNG ĐÔNG CITRATE 72
3.3.3.1. NỒNG độ ion canxi máu sau màng của bệnh nhân LMLT với kháng
ĐÔNG CITRATE 72
3.3.3.2. NỒNG độ ion canxi máu trong máu động mạch của bệnh nhân LMLT
VỚI KHÁNG ĐÔNG CITRATE 73
3.3.3.3. RỐI LOẠN CANXI MÁU VÀ TÍCH LŨY CITRATE Ở NHỮNG BỆNH NHÂN LMLT
VỚI KHÁNG ĐÔNG CITRATE 74
3.3.4. TỈ LỆ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN, THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN VÀ
THỜI GIAN NẰM VIỆN CỦA NHÓM KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI HEPARIN 74
3.3.5. Kết quả điều trị Của bệnh nhân LMLT với kháng đông citrate so
VỚI KHÁNG ĐÔNG HEPARIN 75
3.3.6. TỈ LỆ SỐNG CÒN NẰM VIỆN CỦA BỆNH NHÂN LMLT CỦA NHÓM KHÁNG
ĐÔNG CITRATE SO VỚI HEPARIN 76
3.3.7. CÁC Yếu tố liên quan tử vong của bệnh nhân TTTC được LMLT với
KHÁNG ĐÔNG CITRATE VÀ HEPARIN TẠI KHOA HSTC 77
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN 78
4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA
BỆNH NHÂN TTTC ĐƯỢC LMLT TẠI KHOA HSTC 78
4.1.1. TUỔI và giới 78
4.1.2. MỨC ĐỘ NẶNG CỦA BỆNH 79
4.1.3. BỆNH LÝ NỀN MẠN TÍNH 80
4.1.4. ĐỐI TƯỢNG BỆNH NHÂN THAM GIA NGHIÊN CỨU 80
4.1.5. Chỉ định khởi đầu lọc máu liên tục và kết quả điều trị 81
4.2. HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI KHÁNG ĐÔNG
HEPARIN TRONG LMLT 83
4.2.1. ĐỜI SỐNG QUẢ LỌC VÀ TỈ LỆ ĐÔNG QUẢ LỌC TRONG LMLT CỦA KHÁNG
ĐÔNG CITRATE SO VỚI KHÁNG ĐÔNG HEPARIN 83
4.2.2. HIỆU quả kéo dài đời sống quả lọc của kháng đông citrate so với
HEPARIN THEO CÁC PHÂN TÍCH DƯỚI NHÓM DỰA trên phương thức lọc và PHƯƠNG PHỨC PHA LOÃNG 90
4.2.3. Hiệu quả của kháng đông citrate so với heparin đối với độ thanh
THẢI CÁC CHẤT TRONG LMLT 91
4.3. TÍNH AN TOÀN CỦA KHÁNG ĐÔNG CITRATE SO VỚI KHÁNG ĐÔNG
HEPARIN TRONG LMLT 94
4.3.1. CÁC biến chứng LMLT ở nhóm kháng đông citrate so với heparin.94
4.3.1.1. Biến chứng xuất huyết 94
4.3.1.2. SỐ LƯỢNG CÁC CHẾ PHẨM MÁU truyền 96
4.3.1.3. Biến chứng rối loạn điện giải, toan kiềm 98
4.3.1.4. Biến chứng rối loạn canxi máu 99
4.3.1.5. Biến chứng tích tụ citrate 100
4.3.2. TỈ LỆ TỬ VONG VÀ TỈ LỆ HỒI PHỤC CHỨC NĂNG THẬN 101
4.4. HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 107
KẾT LUẬN 108
KIẾN NGHỊ 110
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN LUẬN ÁNTÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC 1: THÔNG TIN NGHIÊN CỨU VÀ GIẤY CHẤP THUẬN THAMGIA NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2: BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3: DANH SÁCH BỆNH NHÂN
DANH MỤC CÁC BẢNG
Bảng 1.1. Mục tiêu kháng đông trong LMLT 8
Bảng 1.2. Tích lũy citrate và các chẩn đoán phân biệt 25
Bảng 2.3. Tiêu chuẩn chẩn đoán và phân độ AKI theo KDIGO8 38
Bảng 2.4. Định nghĩa ARDS của hội nghị Berlin 201286 39
Bảng 2.5. Cài đặt lưu lượng máu (Qb) theo cân nặng bệnh nhân 47
Bảng 2.6. Chỉnh liều citrate và tốc độ bù canxi theo nồng độ piCa và PFiCa 48
Bảng 2.7. Điều chỉnh liều kháng đông heparin theo ACT và aPTT 50
Bảng 3.8. Tỉ lệ một số tình trạng bệnh lý nổi bật của bệnh nhân LMLT 54
Bảng 3.9. Đặc điểm của bệnh nhân ở thời điểm khởi đầu LMLT 55
Bảng 3.10. Các thông số cài đặt trong LMLT 56
Bảng 3.11. Kết quả lọc máu liên tục 57
Bảng 3.12. Kết quả lọc máu liên tục theo phân nhóm KDIGO 58
Bảng 3.13. Đặc điểm chung của bệnh nhân trong nhóm kháng đông citrate so với
heparin 59
Bảng 3.14. Đặc điểm của bệnh nhân ở thời điểm khởi đầu LMLT trong nhóm kháng đông citrate so với heparin 60
Bảng 3.15. Các thông số cài đặt trong các lượt LMLT với kháng đông citrate so với heparin 61
Bảng 3.16. Phân tích đa biến các yếu tố ảnh hưởng đông quả lọc sớm trong LMLT …68
Bảng 3.17. Tỉ lệ truyền máu và số lượng các chế phẩm máu truyền của nhóm kháng đông citrate so với heparin 71
Bảng 3.18. Tỉ lệ hồi phục chức năng thận, thời gian điều trị thay thế thận và thời gian nằm viện của nhóm kháng đông citrate so với heparin 74
Bảng 3.19. Phân tích đa biến các yếu tố liên quan tử vong nằm viện của bệnh nhân nặng LMLT với kháng đông citrate và heparin 77
Bảng 4.20. So Sánh đặc điểm tuổi và giới của bệnh nhân theo một số nghiên cứu 78
Bảng 4.21. So Sánh mức độ nặng của bệnh nhân theo một số nghiên cứu 80
Bảng 4.22. So sánh hiệu quả của kháng đông vùng citrate so với kháng đông toàn thân heparin qua một số nghiên cứu 86
Bảng 4.23. So sánh tỉ lệ xuất huyết và truyền máu của kháng đông vùng citrate so với kháng đông heparin qua một số nghiên cứu 97
DANH MỤC CÁC HÌNH
Hình 1.1. Cơ chế hoạt hóa đông máu bởi hệ thống LMLT 5
Hình 1.2. Tắc quả lọc LMLT 6
Hình 1.3. Tắc nghẽn các sợi lọc của quả lọc LMLT 7
Hình 1.4. Đông bầu bẫy khí trong LMLT 7
Hình 1.5. Cơ chế và vị trí tác động của các kháng đông heparin 9
Hình 1.6. Cơ chế và vị trí tác động của LMWH 13
Hình 1.7. Phức hợp citrate-canxi 16
Hình 1.8. Mối liên quan giữa nồng độ canxi ion hóa và thời gian đông máu 17
Hình 1.9. Các rối loạn toan kiềm có thể gây ra bởi truyền citrate ưu trương 23
Hình 4.10. Hiệu quả của kháng đông vùng citrate so với kháng đông toàn thân heparin đối với đời sống quả lọc 89
Hình 4.11. Phân tích hiệu quả đối với đời sống quả lọc của kháng đông citrate so với heparin theo các dưới nhóm sử dụng phương thức lọc CVVH và CVVHDF 90
Hình 4.12. Hiệu quả đối với đời sống quả lọc của kháng đông citrate so với heparin theo các dưới nhóm sử dụng pha loãng trước màng lọc hoặc sau màng lọc 91
Hình 4.13.So sánh tỉ lệ tử vong của kháng đông vùng citrate so với kháng đông toàn thân heparin 105
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1. Phân bố tuổi của dân số nghiên cứu 53
Biểu đồ 3.2. Phân bố tỉ lệ các bệnh nền mạn tính của dân số nghiên cứu 54
Biểu đồ 3.3. Tỉ lệ các chỉ định khởi đầu LMLT ở bệnh nhân TTTC 56
Biểu đồ 3.4. Đời sống quả lọc trong LMLT theo phương pháp kháng đông citrate so
với heparin 62
Biểu đồ 3.5. Biểu đồ Kaplan-Meier đời sống quả lọc trong LMLT của kháng đông citrate so với heparin 63
Biểu đồ 3.6. Tỉ lệ đông quả lọc theo thời gian của kháng đông citrate so với kháng đông heparin 64
Biểu đồ 3.7. Tỉ lệ đông quả lọc sớm trước 24 giờ theo phương thức LMLT 65
Biểu đồ 3.8. So sánh đời sống quả lọc theo các phương thức lọc và các phương pháp kháng đông 66
Biểu đồ 3.9. Phân bố tỉ lệ đông quả lọc trước 24 giờ theo liều LMLT 67
Biểu đồ 3.10. So sánh đời sống quả lọc theo liều lọc và phương pháp kháng đông 68
Biểu đồ 3.11. Các yếu tố ảnh hưởng đến đông quả lọc trong LMLT 69
Biểu đồ 3.12. Phân bố tỉ lệ các biến chứng liên quan LMLT của kháng đông citrate so với heparin 70
Biểu đồ 3.13. Nồng độ ion canxi máu sau màng của bệnh nhân LMLT với kháng đông citrate 72
Biểu đồ 3.14. Nồng độ ion canxi máu trong máu động mạch của bệnh nhân LMLT trong nhóm kháng đông citrate 73
Biểu đồ 3.15. Tỉ lệ rối loạn canxi máu và tích lũy citrate ở những bệnh nhân LMLT với kháng đông citrate 74
Biểu đồ 3.16. Tỉ lệ tử vong của bệnh nhân LMLT với kháng đông citrate so với kháng đông heparin 75
Biểu đồ 3.17. Biểu đồ Kaplan-Meier tỉ lệ sống còn nằm viện của bệnh nhân LMLTtheo thời gian của nhóm kháng đông citrate so với heparin 76
DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ
Sơ đồ 1.1. Kháng đông heparin không phân đoạn (UFH) trong LMLT 11
Sơ đồ 1.2. Kháng đông vùng heparin-protamin trong LMLT 14
Sơ đồ 1.3. Nguyên lý kháng đông citrate trong LMLT 18
Sơ đồ 1.4. Các phác đồ kháng đông citrate trong LMLT 20
Sơ đồ 1.5. Các thông số cài đặt hệ thống LMLT với kháng đông citrate 22
Sơ đồ 2.6. Sơ đồ nghiên cứu 41
Sơ đồ 2.7. Cài đặt kháng đông citrate trong LMLT 49
Sơ đồ 2.8. Cài đặt kháng đông heparin trong LMLT 50
Nguồn: https://luanvanyhoc.com