Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan

Luận án Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan.Xơ gan là bệnh lý khá phổ biến ở nhiều quốc gia trên thế giới, vấn đề quan trọng đối với sức khỏe cộng đồng và là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao so với các loại bệnh tật khác. Tại Mỹ theo thông báo của Trung tâm dự phòng và kiểm soát bệnh tật (CDC) năm 1998 thì xơ gan là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 10 và chiếm 1,1% trong tất cả các trường hợp tử vong [66].

Xơ gan với tình trạng tổn thương tế bào gan mạn tính đi kèm với tổ chức xơ, nốt tân tạo phát triển lan tỏa khắp các tiểu thùy gan sẽ dẫn đến suy giảm chức năng gan, tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC) và từ đó có thể gây ra biến chứng trên nhiều cơ quan như bệnh não gan, hội chứng gan thận, hội chứng gan phổi, xuất huyết tiêu hóa, ung thư hóa,… [7], [9], [128], trong đó có những tác động bất lợi của xơ gan lên hệ tim mạch.
Ảnh hưởng của xơ gan lên hệ tim mạch được nhận ra từ cách đây hơn 60 năm bởi Kowalski H.J. và Albemann W.H. [70]. Cho đến nay hàng loạt các công trình nghiên cứu trên khắp thế giới đều nhận định thống nhất ở bệnh nhân xơ gan có tình trạng tuần hoàn tăng động (tăng tần số tim, tăng cung lượng tim, giảm sức cản ngoại vi), chức năng tâm thu (CNTTh) thất trái bình thường lúc nghỉ nhưng đáp ứng suy giảm khi gắng sức hoặc với thuốc cường tim cùng với rối loạn chức năng tâm trương (CNTTr) và kéo dài khoảng QTc trên điện tâm đồ [14], [21], [82]. Tập hợp tất cả những bất thường này được Hội nghị tiêu hóa thế giới tổ chức tại Montreal năm 2005 gọi với thuật ngữ là bệnh cơ tim do xơ gan (cirrhotic cardiomyopathy) cùng với đề xuất các tiêu chí chẩn đoán [91], [148]. Bệnh cơ tim do xơ gan là một thể bệnh độc lập khác với bệnh cơ tim do rượu cũng như các bệnh cơ tim nguyên phát khác [42], [93].
Bệnh cơ tim do xơ gan giữ vai trò quan trọng trong cơ chế sinh lý bệnh của tình trạng giữ muối và nước [146], hình thành hội chứng gan thận [73], [116], hội chứng gan phổi [109] và là một trong những yếu tố góp phần gây tử vong cho bệnh nhân xơ gan [73], [117]. Ngoài ra, nhiều bằng chứng còn cho thấy những bất thường tim mạch sẽ được bộc lộ hoặc trở nên nặng nề hơn sau tạo shunt cửa – chủ trong gan qua đường tĩnh mạch cảnh hoặc ghép gan (27% rối loạn nhịp nặng, hơn 50% phù phổi cấp, gần 50% chức năng tim mất bù sau ghép) [42]. Nguyên nhân tim mạch chiếm khoảng 7 – 15% các ca tử vong hậu phẫu, trở thành một trong những nguyên nhân chính sau thải ghép và nhiễm trùng [14], [61], [134].
Có nhiều phương pháp đánh giá hình thái và chức năng tim như siêu âm tim, chụp cộng hưởng từ tim, xạ hình tim, thông tim, chụp buồng tim…nhưng siêu âm tim vẫn là phương pháp không xâm nhập, có giá trị cao, phát hiện được đồng thời các biến đổi chức năng tim – mạch máu và có thể giúp theo dõi lâu dài bệnh nhân, vì vậy vẫn đang được áp dụng khá phổ biến.
Hiện nay ở Việt Nam, nhiều tiến bộ trong điều trị xơ gan đã và đang được áp dụng như tạo shunt cửa chủ trong gan cho bệnh nhân xơ gan có biến chứng xuất huyết tiêu hóa do TALTMC hoặc cổ trướng kháng trị, ghép gan cho bệnh gan mất bù giai đoạn cuối nhưng những ảnh hưởng của xơ gan lên hệ tim mạch (yếu tố quan trọng có thể góp phần tiên lượng và lựa chọn bệnh nhân can thiệp) lại chưa thực sự được hiểu và quan tâm nghiên cứu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan” nhằm 2 mục tiêu:
1. Nhận xét một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái và chức năng tim bằng siêu âm ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh B/C.
2. Xác định mối liên quan giữa một số thông số hình thái và chức năng tim với một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan Child-Pugh
MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3
1.1. Đại cương về xơ gan 3
1.1.1. Khái niệm 3
1.1.2. Dịch tễ học 3
1.1.3. Nguyên nhân xơ gan 4
1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và chẩn đóan xơ gan 5
1.1.5. Đánh giá mức độ và tiên lượng xơ gan theo thang điểm
Child – Pugh
11
1.2. Biến đổi tim mạch ở bệnh nhân xơ gan 13
1.2.1. Bất thường điện sinh lý tim ở bệnh nhân xơ gan: Khoảng QTc kéo dài
14
1.2.2. Thay đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan 16
1.2.3. Cơ chế bệnh sinh thay đổi hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan
20
1.3. Siêu âm đánh giá hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan
28
1.4. Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân
xơ gan trên thế giới và Việt Nam
30
1.4.1. Tình hình nghiên cứu hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân
xơ gan trên thế giới
30
1.4.2. Tình hình nghiên cứu những bất thường tim mạch ở bệnh nhân xơ gan tại Việt Nam
30
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 36
2.1. Đối tượng nghiên cứu 36
2.1.1. Nhóm chứng 36
2.1.2. Nhóm bệnh 36
2.2. Phương pháp nghiên cứu 37
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 37
2.2.2. Chọn mẫu nghiên cứu 38
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu 38
2.2.4. Các bước tiến hành 39
2.2.5. Các tiêu chuẩn sử dụng trong nghiên cứu 51
2.2.6. Các chỉ tiêu nghiên cứu 55
2.2.7. Đạo đức nghiên cứu 57
2.3. Xử lý số liệu 58
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60
3.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 60
3.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của nhóm bệnh nhân xơ gan 60
3.1.2. Các yếu tố nguyên nhân và một số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
61
3.2. Đặc điểm hình thái, chức năng tim và áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan
74
3.2.1. Đặc điểm hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan 74
3.2.2. Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 80
3.3. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
82
3.3.1. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với nguyên nhân liên quan đến xơ gan
82
3.3.2. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với mức độ xơ gan
84
3.3.3. Mối liên quan giữa thay đổi hình thái, chức năng tim với tình trạng cổ trướng
90
3.3.4. Mối liên quan giữa biến đổi huyết động mạch máu gan với hình thái và chức năng tim
94
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99
4.1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan 99
4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới của nhóm bệnh nhân xơ gan 99
4.1.2. Các nguyên nhân liên quan đến xơ gan 100
4.1.3. Đặc điểm một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
101
4.1.4. Đặc điểm của mức độ xơ gan 104
4.1.5. Đặc điểm huyết động mạch máu gan ở bệnh nhân xơ gan 105
4.2. Đặc điểm hình thái, chức năng tim và áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 112
4.2.1. Thay đổi hình thái tim ở bệnh nhân xơ gan 112
4.2.2. Thay đổi chức năng tâm thu thất trái ở bệnh nhân xơ gan 115
4.2.3. Thay đổi chức năng tâm trương ở bệnh nhân xơ gan 117
4.2.4. Biến đổi áp lực động mạch phổi tâm thu ở bệnh nhân xơ gan 121
4.3. Mối liên quan giữa sự thay đổi hình thái, chức năng tim với một số triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan
123
4.3.1. Sự thay đổi hình thái và chức năng tim theo nguyên nhân liên quan đến xơ gan
123
4.3.2. Sự thay đổi hình thái và chức năng tim theo mức độ xơ gan 127
4.3.3. Thay đổi hình thái và chức năng tim theo sự xuất hiện cổ trướng
130
4.3.4. Mối liên quan giữa biến đổi huyết động mạch máu gan với hình thái và chức năng tim
133
KẾT LUẬN 135
KIẾN NGHỊ
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng, hình thái và chức năng tim ở bệnh nhân xơ gan

1. Dương Quang Huy, Hoàng Đình Anh, Trần Việt Tú (2012), “Nghiên cứu sự thay đổi áp lực động mạch phổi bằng siêu âm ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y dược học quân sự, 37(9), tr. 73-76.
2. Dương Quang Huy, Hoàng Đình Anh (2013), “Nghiên cứu sự biến đổi khoảng QT ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y dược học quân sự, 38(1), tr. 92-95.
3. Dương Quang Huy, Hoàng Đình Anh, Trần Việt Tú (2013), “Nghiên cứu sự biến đổi phổ Doppler tĩnh mạch cửa ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y dược học quân sự, 38(4), tr. 35-38.
4. Dương Quang Huy, Hoàng Đình Anh, Trần Việt Tú (2013), “Nghiên cứu sự thay đổi chỉ số trở kháng động mạch gan ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y dược học quân sự, 38(5), tr. 76-79.
5. Dương Quang Huy, Hoàng Đình Anh, Trần Việt Tú (2014), “Nghiên cứu sự thay đổi chức năng tâm trương thất trái ở bệnh nhân xơ gan”, Tạp chí y dược học quân sự, 39(8), tr. 60-64.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Nguyễn Thị Thu Hà (2008), Nghiên cứu biến đổi áp lực động mạch phổi và thông khí phổi trên bệnh nhân xơ gan, Luận văn chuyên khoa cấp II, Học viện Quân y.
2. Phạm Thị Phương Hạnh (2006), Tìm hiểu tỷ lệ suy thận và nồng độ Aldosterone huyết thanh trên bệnh nhân xơ gan cổ trướng nặng, Luận văn thạc sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
3. Lê Văn Hóa (1997), Khảo sát các yếu tố liên quan đến nguyên nhân xơ gan ở bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong năm 1996, Luận văn thạc sỹ y học, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
4. Nguyễn Mạnh Hùng (2012), Kết quả xử lý cấp cứu, dự phòng chảy máu do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản bằng thắt vòng cao su qua nội soi và thuốc chẹn beta giao cảm không chọn lọc ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ y học, Học viện quân y.
5. Lai Tố Hương (2008), So sánh giá trị tiên lượng giữa thang điểm MELD và Child-Pugh trên bệnh nhân xơ gan mất bù, Luận văn chuyên khoa cấp II, Đại học y dược thành phố Hồ Chí Minh.
6. Vũ Trường Khanh (2012), Nghiên cứu những thay đổi của tĩnh mạch thực quản và phình vị dạ dày trên siêu âm nội soi Doppler màu ở bệnh nhân xơ gan, Luận án tiến sỹ y học, Trường đại học y Hà Nội.
7. Đào Văn Long (2012), “Xơ gan”, Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản y học, tr. 9-16.
8. Nguyễn Phước Bảo Quân (2011), “Gan”, Siêu âm bụng tổng quát, Nhà xuất bản Thuận Hóa, tr. 115-234.
9. Nguyễn Khánh Trạch, Phạm Thị Thu Hồ (2004), “Chẩn đoán và điều trị xơ gan”, Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2, tr. 193-202.
10. Nguyễn Anh Vũ (2010), “Đánh giá chức năng thất và huyết động bằng siêu âm Doppler”, Siêu âm tim cập nhật chẩn đoán, Nhà xuất bản đại học Huế, tr. 201-246.