Nghiên cứu nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị tăng homocystein ở người cao tuổi tăng huyết áp

Nghiên cứu nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị tăng homocystein ở người cao tuổi tăng huyết áp.Tỉ lệ ngƣời cao tuổi trên thế giới ngày càng gia tăng [128], tỉ lệ ngƣời cao tuổi ở Việt Nam cũng không nằm ngoài xu hƣớng đó. Theo kết quả điều tra dân số của Tổng cục thống kê (2008), tỉ lệ ngƣời cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên) ở Việt Nam chiếm 9,9%, dự báo tăng đột biến đạt 15,41% vào năm 2025 và 28,45% vào năm 2030 [28],[26]. Quá trình lão hóa làm tăng nguy cơ bệnhtật và tàn phế, do đó làm gia tăng gánh nặng cho toàn xã hội. Theo Trung tâm thống kê y tế quốc gia Hoa Kỳ (2006), tăng huyết áp là bệnh phổ biến nhất ở những ngƣời trên 65 tuổi, chiếm 44,6% ở nam và 51,1% ở nữ, bệnh tim mạch cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu với tỉ lệ 30,4% [28].

Các nghiên cứu dịch tễ học tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi tại Việt Nam gần đây cho thấy, tỉ lệ tăng huyết áp tại Hà Nội (2014) là 39% [13], tại Thừa Thiên Huế (2013) là 35,6% [1], tại Cần Thơ (2012) là 49,89% [11]. Ngƣời cao tuổi tăng huyết áp có thể có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch cùng tồn tại, bên cạnh những yếu tố nguy cơ truyền thống còn có những yếu tố nguy cơ tim mạch mới nhƣ: C-reactive protein, homocystein, fibrinogen, lipoprotein (a),…[53],[61],[ 140]. Mức tăng của homocystein trong máu có liên quan đến các bệnh lý tim mạch nhƣ: nhồi máu cơ tim, đột quỵ não, tăng huyết áp, bệnh mạch vành và xơ vữa động mạch [122]. Homocystein trong máu cao còn làm
tăng các tác dụng có hại của các yếu tố nguy cơ tim mạch nhƣ: tăng huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn chuyển hóa lipid và lipoprotein cũng nhƣ thúc đẩy quá trình viêm [54],[140]. Lim U. (2002) và Wu (2018) đã chứng minh có sự liên quan giữa mức tăng homocystein với tăng huyết áp tâm thu và tăng huyết áp tâm trƣơng [89],[138]. Cứ tăng 5µmol/L homocystein ở nam sẽ làm tăng 0,7mmHg huyết áp tâm thu và 0,5mmHg huyết áp tâm trƣơng, ở nữ mức tăng này cao hơn, tƣơng ứng là 1,2 và 0,7mmHg [89]. Tăng nồng độ homocystein trong máu2 cũng dẫn đến những rối loạn chuyển hóa, gây nên tổn thƣơng các tế bào nội mô, rối loạn chức năng thành mạch và gây tăng huyết áp [41],[140],[144].
Nồng độ homocystein trong máu cao đã từng đƣợc xem nhƣ là một yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong do bệnh tim mạch cũng nhƣ không do bệnh tim mạch. Khi nồng độ homocystein máu tăng thêm mỗi 5μmol/l sẽ làm gia tăng tỉ lệ tử vong chung 49%, tử vong do bệnh tim mạch 50% [64]. Để làm giảm nồng độ homocystein trong máu, nhiều tác giả cũng đã chứng minh có thể sử dụng những loại thuốc đơn giản và rẻ tiền nhƣ: acid folic (folat), pyridoxin hydroclorid (vitamin B6) và cyanocobalamin (vitamin B12) [47],[94]. Cho đến nay, đã có rất nhiều nghiên cứu về sinh bệnh học chứng minh vai trò của tăng nồng độ homocystein trong máu đối với bệnh lý tim mạch cũng nhƣ tăng huyết áp [45],[107],[142], tuy nhiên vẫn còn nhiều ý kiến tranh cãi về hiệu quả của điều trị giảm nồng độ homocystein máu đối với dự phòng các biến cố tim mạch. Một số thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với cỡ mẫu lớn cho thấy điều trị giảm nồng độ homocystein máu không làm giảm các biến cố tim mạch [58],[95]. Tuy vậy cũng có những nghiên cứu cho thấy tăng nồng độ homocystein máu gây tăng huyết áp cũng nhƣ các biến cố tim mạch
và điều trị giảm nồng độ homocystein máu làm giảm đƣợc huyết áp và các biến cố tim mạch trong dự phòng tiên phát [129],[138].
Nghiên cứu nồng độ homocystein trong máu ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp nhằm khảo sát mối liên quan giữa nồng độ homocystein máu với một số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, sinh hóa máu … đồng thời đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein máu bằng phối hợp các thuốc: acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 nhằm góp phần cung cấp thêm những chứng cứ khoa học trong y học lâm sàng ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp là rất cần thiết. Chính vì vậy,
chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu nồng độ homocystein máu và hiệu quả điều trị tăng homocystein ở người cao tuổi tăng huyết áp”3
2. Mục tiêu nghiên cứu
2.1. Xác định nồng độ homocystein, nồng độ acid folic và nồng độ vitamin
B12 trong máu.
2.2. Xác định mối tƣơng quan giữa nồng độ homocystein trong máu với một
số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng, sinh hóa máu.
2.3. Đánh giá hiệu quả điều trị tăng homocystein bằng phối hợp ba thuốc acid
folic (folat), pyridoxin hydroclorid (vitamin B6) và cyanocobalamin (vitamin B12).
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn
3.1. Ngƣời cao tuổi sẵn có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm, đồng thời
cũng là đối tƣợng có nguy cơ thiếu hụt vitamin B6, B12, acid folic và tăng
homocystein máu. Trong khi nồng độ homocystein trong máu tăng cao đƣợc xem nhƣ là một yếu tố nguy cơ tim mạch độc lập góp phần thúc đẩy các biến cố tim mạch ở ngƣời cao tuổi, đặc biệt là ngƣời cao tuổi tăng huyết áp.
3.2. Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng minh có mối tƣơng quan giữa nồng độ homocystein máu và tăng huyết áp. Nghiên cứu của chúng tôi sẽ góp phần bổ sung thêm những chứng cứ khoa học về mối liên quan giữa bệnh lý tăng huyết áp và nồng độ homocystein trong máu, đồng thời đánh giá đƣợc hiệu quả điều trị tăng homocystein máu ở ngƣời cao tuổi tăng huyết áp.
3.3. Xét nghiệm định lƣợng nồng độ homocystein máu là một xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang có độ chính xác cao, dễ thực hiện trên những máy xét nghiệm miễn dịch thông thƣờng, cho ra kết quả nhanh chóng, giúp xác định đƣợc nồng độ homocystein máu trên từng bệnh nhân để điều trị kịp thời.
3.4. Khi xác định nồng độ homocystein máu tăng cao, có thể tiến hành điều trị ngay cho bệnh nhân bằng những loại thuốc dễ mua, rẻ tiền nhƣng làm giảm đƣợc nồng độ homocystein máu

MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ……………………………………………………………………………………………. 1
1. Tính cấp thiết……………………………………………………………………………………. 1
2. Mục tiêu nghiên cứu………………………………………………………………………….. 3
3. Ý nghĩa khoa học và thực tiễn…………………………………………………………….. 3
Chƣơng 1. TỔNG QUAN ……………………………………………………………………. 4
1.1. Đặc điểm tăng huyết áp ở ngƣời cao tuổi ………………………………………….. 4
1.2. Tổng quan homocystein ………………………………………………………………… 18
1.3. Vai trò của acid folic, vitamin B6 và vitamin B12 trong chuyển hóa
homocystein………………………………………………………………………………… 21
1.4. Vai trò của homocystein trong tăng huyết áp …………………………………… 25
1.5. Điều trị tăng homocystein máu ở bệnh nhân THA ……………………………. 32
1.6. Nghiên cứu liên quan đến đề tài……………………………………………………… 33
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU …………. 40
2.1. Đối tƣợng nghiên cứu……………………………………………………………………. 40
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu……………………………………………………………….. 41
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ……………………………………………….. 60
3.1. Một số đặc điểm chung …………………………………………………………………. 60
3.2. Nồng độ homocystein, vitamin B12, acid folic máu…………………………… 67
3.3. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein máu và tỉ lệ tăng nồng độ
homocystein máu với một số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng và sinh
hóa máu ……………………………………………………………………………………… 78
3.4. Hiệu quả điều trị tăng homocystein máu bằng phối hợp thuốc acid
folic, vitamin B6 và vitamin B12…………………………………………………….. 87
Chƣơng 4. BÀN LUẬN ……………………………………………………………………… 90
4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ……………………………………… 90
4.2. Nồng độ homocystein, vitamin B12, acid folic máu…………………………… 984.3. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein máu và tỉ lệ tăng nồng độ
homocystein máu với một số đặc điểm nhân trắc, lâm sàng và sinh
hóa máu ……………………………………………………………………………………. 110
4.4. Hiệu quả điều trị tăng homocystein ………………………………………………. 115
KẾT LUẬN …………………………………………………………………………………….. 119
KIẾN NGHỊ……………………………………………………………………………………. 121
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ LIÊN QUAN ĐẾN
LUẬN ÁN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1. Định nghĩa tăng huyết áp của các tổ chức……………………………….. 11
Bảng 1.2. Phân loại THA theo ACC/AHA 2017 và ESC/ESH (2018) ………. 12
Bảng 1.3. Phân loại HA khi đo tại phòng khám theo VNHA/VSH (2018)…. 13
Bảng 1.4. Huyết áp mục tiêu theo các khuyến cáo ………………………………….. 14
Bảng 1.5. Khuyến cáo hạ HA ở ngƣời cao tuổi theo tình trạng lâm sàng …… 15
Bảng 1.6. Các nhóm thuốc ban đầu theo các nhóm tuổi…………………………… 17
Bảng 2.1. Phân loại HA khi đo tại phòng khám theo VNHA/VSH (2015)…. 44
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn phân loại chỉ số khối cơ thể áp dụng cho ngƣời
Châu Á theo tổ chức Y tế thế giới (WHO – 2002)…………………. 46
Bảng 2.3. Tỉ suất chênh (OR: Odd Ratio)………………………………………………. 56
Bảng 3.1. Các phân nhóm trong nghiên cứu…………………………………………… 60
Bảng 3.2. Đặc điểm nhân trắc của đối tƣợng nghiên cứu…………………………. 62
Bảng 3.3. Đặc điểm tần số tim, huyết áp của đối tƣợng nghiên cứu ………….. 63
Bảng 3.4. Các chỉ số sinh hóa của đối tƣợng nghiên cứu…………………………. 64
Bảng 3.5. Thời gian điều trị THA ở 3 phân nhóm có tăng huyết áp ………….. 65
Bảng 3.6. Sự tuân thủ điều trị THA ở 3 phân nhóm có tăng huyết áp………… 65
Bảng 3.7. Số loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng ở 3 phân nhóm có tăng
huyết áp……………………………………………………………………………. 66
Bảng 3.8. Nồng độ homocystein máu và khoảng tứ phân vị …………………….. 67
Bảng 3.9. Tỉ lệ tăng nồng độ homocystein máu ……………………………………… 68
Bảng 3.10. Nồng độ homocystein máu theo giới tính ……………………………… 69
Bảng 3.11. Nồng độ homocystein máu theo nhóm tuổi……………………………. 70
Bảng 3.12. Nồng độ homocystein máu theo BMI …………………………………… 70
Bảng 3.13. Nồng độ homocystein máu theo phân loại huyết áp ……………….. 71
Bảng 3.14. Trung bình huyết áp tâm thu theo phân nhóm nồng độ homocystein .. 71
Bảng 3.15. Trung bình huyết áp tâm trƣơng theo phân nhóm nồng độ
homocystein …………………………………………………………………….. 72Bảng 3.16 . Huyết áp trung bình theo phân nhóm nồng độ homocystein …… 72
Bảng 3.17. Nồng độ homocystein máu theo nhóm áp lực mạch ……………….. 73
Bảng 3.18. Nồng độ acid folic máu và phân nhóm nồng độ acid folic máu… 73
Bảng 3.19. Nồng độ Acid folic máu theo giới tính………………………………….. 74
Bảng 3.20. Nồng độ Acid folic theo nhóm tuổi………………………………………. 74
Bảng 3.21. Nồng độ Acid folic theo phân nhóm BMI……………………………… 75
Bảng 3.22. Nồng độ Acid folic theo phân loại huyết áp…………………………… 75
Bảng 3.23. Nồng độ vitamin B12 và phân nhóm nồng độ vitamin B12 ……….. 76
Bảng 3.24. Nồng độ vitamin B12 theo giới tính ………………………………………. 76
Bảng 3.25. Nồng độ Vitamin B12 theo nhóm tuổi……………………………………. 77
Bảng 3.26. Nồng độ Vitamin B12 theo nhóm BMI ………………………………….. 77
Bảng 3.27. Nồng độ Vitamin B12 theo phân loại huyết áp ……………………….. 78
Bảng 3.28. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với tuổi và các chỉ số
nhân trắc ………………………………………………………………………….. 78
Bảng 3.29. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với tần số tim và
huyết áp …………………………………………………………………………… 79
Bảng 3.30. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein và các chỉ số sinh hóa … 80
Bảng 3.31. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với acid folic và
vitamin B12 ………………………………………………………………………. 81
Bảng 3.32. Mối liên quan giữa nồng độ homocystein với giới tính và phân
độ huyết áp (mô hình hồi quy logistic đa biến) …………………….. 83
Bảng 3.33. Các yếu tố liên quan đến nồng độ homocystein của đối tƣợng
nghiên cứu (mô hình hồi quy tuyến tính đa biến) …………………. 83
Bảng 3.34. Mối tƣơng quan giữa tỉ lệ tăng nồng độ homocystein với giới
tính và nhóm tuổi………………………………………………………………. 84
Bảng 3.35. Mối tƣơng quan giữa tỉ lệ tăng nồng độ homocystein với BMI… 84
Bảng 3.36. Mối tƣơng quan giữa tỉ lệ tăng nồng độ homocystein với nhịp
tim và huyết áp………………………………………………………………….. 85Bảng 3.37. Mối liên quan giữa tỉ lệ tăng nồng độ homocystein với độ lọc
cầu thận ƣớc tính theo MDRD…………………………………………….. 86
Bảng 3.38. Mối liên quan giữa tỉ lệ tăng nồng độ homocystein với các
phân nhóm nồng độ acid folic và vitamin B12……………………….. 86
Bảng 3.39. So sánh trung bình nồng độ homocystein máu trƣớc và sau
điều trị ở 3 phân nhóm có tăng homocystein…………………………. 87
Bảng 3.40. So sánh hiệu số nồng độ homocystein trung bình trong máu
trƣớc và sau điều trị ở 3 phân nhóm có tăng homocystein………. 88
Bảng 3.41. So sánh tỉ lệ tăng nồng độ homocystein máu sau điều trị ở 3
nhóm nghiên cứu có tăng homocystein …………………………………