Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh do buồng trứng
Luận án Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh do buồng trứng đa nang bằng clomiphene citrat đơn thuần và kết hợp với FSH.WHO (World health organization – Tổ chức y thế giới) định nghĩa: Vô sinh là bệnh lý của hệ thống sinh sản được xác định là tình trạng không có khả năng thụ thai sau 12 tháng quan hệ tình dục thường xuyên mà không áp dụng biện pháp tránh thai. Rối loạn phóng noãn được phân loại là nguyên nhân phổ biến nhất trong vô sinh và 40% rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang (HCBTĐN). Tỷ lệ BTĐN (buồng trứng đa nang) xảy ra trong 6 – 10% tổng số phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ theo tiêu chuẩn NIH (The National Institute of Child Health and Human Disease) và khoảng 15% theo tiêu chuẩn Rosterdam 2003 [1].
Hội chứng BTĐNđược biểu hiện bởi rất nhiều triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khác nhau. Trong số đó, nồng độ tăng LH (Luteinizing hormone) cao khoảng 60% ở bệnh nhân buồng trứng đa nang và được nhìn nhận là một dấu hiệu đặc trưng của hội chứng này [2]. Theo WHO công bố nội dung hội thảo ESHRE (European Society for Human Reproduction and Embryology) năm 2012 đưa ra các rối loạn chính của BTĐN: không có khả năng tạo ra được sự đột biến về nồng độ LH để đáp ứng với thay đổi của estrogen, nang noãn không trưởng thành, bất hoạt thụ thể LH, mất cân bằng LH/FSH gây thiếu FSH (Follicle stimulating hormone) tương đối, không phóng noãn, và sự gia tăng không phù hợp của LH. Trong số các rối loạn đó, đa phần các rối loạn đều liên quan tới LHkhẳng định mối liên quan của LH trong cơ chế bệnh sinh của hội chứng [3],[4].
Phương pháp điều trị đầu tay cho BTĐN là clomiphen citrate đơn thuần. Tuy nhiên, có khoảng 30% bệnh nhân không đáp ứng điều trị với phương pháp này với thời gian để xác định điều đó là 3 tháng điều trị liên tục, có tăng liều. Đó là một khoảng thời gian khá dài với các bệnh nhân vô sinh, làm ảnh hưởng nhiều tới tâm lý và hiệu quả điều trị tiếp theo. Theo nghiên cứu phân tích của Susanne và cộng sự (2012) tổng hợp 28 nghiên cứu thấy rằng 52 – 76% các bệnh nhân BTĐN có các vấn đề rối loạn tâm lý, trầm cảm khi biết mình mang hội chứng BTĐN và trong quá trình điều trị [5]. Vì vậy, việc tìm kiếm xác định các yếu tố tiên lượng rút ngắn thời gian điều trị và nâng cao hiệu quả điều trị là vấn đề luôn được quan tâm của các nhà nghiên cứu và lâm sàng. LH tăng cao vừa là nguyên nhân vừa là hậu quả bệnh lý. Nghiên cứu về nồng độ LH, ảnh hưởng của nó luôn là mối quan tâm và gây tranh cãi trong rất nhiều năm gần đây về giá trị của nó trong tiên lượng điều trị. Chính vì thế, chúng tôi tiến hành nghiên cứu “Nghiên cứu sự biến đổi, giá trị của nồng độ LH trong tiên lượng điều trị kích thích phóng noãn bệnh nhân vô sinh do buồng trứng đa nang bằng clomiphene citrat đơn thuần và kết hợp với FSH” với mục tiêu:
1. Mô tả nồng độ LH, tỉ số LH/FSH ở bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang.
2. So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân đáp ứng với bệnh nhânkhông đáp ứng phác đồ clomiphene citrat đơn thuần và mô tả đặc điểm cận lâm sàng của nhóm không đáp ứng
3. Nhận xét sự biến đổi nồng độ LH ở bệnh nhân có và không đáp ứng với phác đồ clomiphene citrat đơn thuần và phác đồ clomiphene citrat kết hợp FSH.
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1. Chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang 3
1.1.1. Các triệu chứng lâm sàng của BTĐN 3
1.1.2. Các triệu chứng cận lâm sàng 8
1.1.3 Các tiêu chuẩn chẩn đoán 10
1.2. Cơ chế bệnh sinh 12
1.2.1. Cơ chế hoạt động của tuyến dưới đồi, tuyến yên, buồng trứng 12
1.2.2. Cơ chế hoạt động hai tế bào ở buồng trứng 13
1.2.3. Các cơ chế bệnh sinh của BTĐN 15
1.2.4. Các nguyên nhân gây BTĐN 17
1.3. Điều trị vô sinh ở bênh nhân hội chứng BTĐN 22
1.3.1. Giảm cân và tập thể dục 22
1.3.2. Clomiphene citrate 22
1.3.3. Phẫu thuật nội soi 26
1.3.4. Gonadotropin 28
1.3.5. Metformin 28
1.3.6. Ức chế thơm hóa 29
1.3.7. Thụ tinh ống nghiệm 30
1.4. Tình hình nghiên cứu về mối liên quan giữa LH và điều trị trong BTĐN 33
1.4.1. Việt Nam 33
1.4.2. Thế giới 35
1.5. Kỹ thuật xét nghiệm LH 40
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 41
2.2. Đối tượng nghiên cứu 41
2.2.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 41
2.2.2. Tiêu chuẩn loại trừ 42
2.3. Phương pháp nghiên cứu 42
2.3.1. Thiết kế nghiên cứu 42
2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu 42
2.3.3 Qui trình nghiên cứu 43
2.3.4. Sơ đồ qui trình nghiên cứu 46
2.3.5. Biến số nghiên cứu 47
2.3.6 Xử lý số liệu 47
2.4 Đạo đức trong nghiên cứu 49
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 51
3.1. Nồng độ LH và tỷ số LH/FSH ở bệnh nhân vô sinh có HCBTĐN 52
3.2. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị CC đơn thuần 57
3.2.1. Đặc điểm lâm sàng 57
3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng 59
3.2.3. So sánh các đặc điểm lâm sàng giữa nhóm đáp ứng điều trị với CC và nhóm không đáp ứng điều trị CC 61
3.3. Sự biến đổi nồng độ LH ở bệnh nhân có đáp ứng và không đáp ứng với phác đồ CC đơn thuần và phác đồ CC kết hợp FSH 63
3.3.1. Nồng độ LH và chỉ số LH/FSH trung bình trước điều trị của 2 nhóm 63
3.3.3. Phân tích sự phân bố nồng độ của LH ở hai nhóm điều trị 64
3.3.4. Phân tích đường cong ROC 65
3.3.5 So sánh đáp ứng điều trị theo ngưỡng nồng độ LH 67
3.3.6. Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan của LH với các yếu tố: 68
3.3.7. Phân tích hồi qui logistics: 68
3.3.8. Sự biến đổi của nồng độ LH trong quá trình điều trị 69
Chương 4: BÀN LUẬN 75
4.1. Nồng độ LH ở bệnh nhân vô sinh có BTĐN 78
4.2. Lâm sàng và cận lâm sàng bệnh nhân không đáp ứng với phác đồ điều trị CC đơn thuần 91
4.3. Sự biến đổi nồng độ LH ở bệnh nhân có đáp ứng và không đáp ứng với phác đồ CC đơn thuần và phác đồ CC kết hợp FSH 101
KẾT LUẬN 105
KIẾN NGHỊ 107
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Tỷ lệ rậm lông ở bệnh nhân HC BTĐN 6
Bảng 1.2: Phân loại theo BMI 7
Bảng 1.3: Chỉ số BMI trung bình trong các nghiên cứu 7
Bảng 1.4: Tỷ lệ BTĐN các vùng ở một số nghiên cứu 11
Bảng 1.5: Diễn biến nồng độ LH trong chu kỳ kinh nguyệt 13
Bảng 1.6: Nồng độ LH và tỷ lệ LH/FSH trung bình trong các nghiên cứu ở Việt Nam 18
Bảng 1.7: Nồng độ LH trung bình trong một số nghiên cứu. 18
Bảng 1.8: Tỷ lệ rụng trứng và có thai hoặc sinh sống khi điều trị CC 24
Bảng 1.9: Tỷ lệ rụng trứng và có thai của các phác đồ khác nhau trên bệnh nhân không đáp ứng với clomiphene citrate đơn thuần 25
Bảng 1.10: Các nghiên cứu đã thực hiện ở Việt Nam 34
Bảng 1.11: So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân không đáp ứng clomiphene citrat 36
Bảng 1.12. So sánh nồng độ LH theo đáp ứng điều trị 39
Bảng 3.1: Kết quả điều trị của nhóm CC 51
Bảng 3.2: Nồng độ LH, FSH và tỷ số LH/FSH trung bìnhngày 2 trước điều trị 52
Bảng 3.3: Phân bố nồng độ LH 52
Bảng 3.4: Phân bố chỉ số LH/FSH 53
Bảng 3.5: So sánh nồng độ LH trung bình theo đặc điểm rậm lông 53
Bảng 3.6: So sánh nồng độ LH trung bình theo đặc điểm mụn trứng cá 54
Bảng 3.7. So sánh nồng độ LH trung bình ở bệnh nhân vô sinh I và II 54
Bảng 3.8: So sánh nồng độ LH trung bình theo nồng độ testosterone 55
Bảng 3.9: Nồng độ LH trung bình theo đặc điểm kinh nguyệt 55
Bảng 3.10: Nồng độ LH trung bình theo phân loại chỉ số BMI 56
Bảng 3.11: Liên quan giữa cân nặng cơ thể và nồng độ LH 56
Bảng 3.12: So sánh nồng độ LH trung bình theophân loại hình ảnh siêu âm BTĐN 57
Bảng 3.13: Đặc điểm lâm sàng nhóm không đáp ứng với CC 58
Bảng 3.14: Mối liên quan giữa rậm lông với nồng độ testosterone 59
Bảng 3.15: Mối liên quan giữa rậm lông với mụn trứng cá 59
Bảng 3.16: Nồng độ hormone trung bình của nhóm không đáp ứng với CC 60
Bảng 3.17: Tỷ lệ bệnh nhân có hình ảnh siêu âm BTĐN 60
Bảng 3.18: So sánh chỉ số BMI trung bình của 2 nhóm 61
Bảng 3.19: So sánh tuổi có kinh trung bình ở 2 nhóm 61
Bảng 3.20: So sánh số ngày mất kinh dài nhất trung bình ở 2 nhóm 62
Bảng 3.21: Mối liên quan giữa hình ảnh siêu âm với đáp ứng điều trị CC 62
Bảng 3.22: So sánh chỉ số LH/FSH của hai nhóm 64
Bảng 3.23: Phân tích đường cong ROC của nồng độ LH 66
Bảng 3.24: Phân tích hồi qui đơn biến mối liên quan của LH với các đặc điểm khác 68
Bảng 3.25: So sánh nồng độ LH trung bình trước điều trị CC50mg/24h 70
Bảng 3.26: So sánh nồng độ trung bình LH sau điều trị CC50mg/24h 70
Bảng 3.27: Nồng độ trung bình LH trước điều trị CC100 71
Bảng 3.28: So sánh nồng độ trung bình LH sau điều trị CC100mg/24h 72
Bảng 3.29: So sánh nồng độ trung bình LHtrước điều trị CC150mg/24h 73
Bảng 3.30: Nồng độ trung bình LH trước điều trị FSH+CC 74
Bảng 4.1: So sánh kết quả điều trị của CC 75
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ phóng noãn và có thai trong các nghiên cứu sử dụng phác đồ kết hợp 76
Bảng 4.3: So sánh tổng liều FSH của phác đồ kết hợp với sử dụng FSH đơn thuần 77
Bảng 4.4: So sánh nồng độ LH trung bình với các nghiên cứu khác 80
Bảng 4.5: Nồng độ LH, FSH và tỷ lệ LH/FSH ban đầu [134] 84
Bảng 4.6: So sánh nồng độ FSH trung bình với nghiên cứu khác 86
Bảng 4.7: So sánh chỉ số LH/FSH trung bình với nghiên cứu khác 87
Bảng 4.8: So sánh nồng độ LH và chỉ số LH/FSH trung bình ở Việt Nam 87
Bảng 4.9: Tuổi bắt đầu có kinh trung bình của bé gái theo quốc gia 92
Bảng 4.10: So sánhtuổi trungbình nhóm nghiên cứu 93
Bảng 4.11: So sánh phân loại vô sinh 94
Bảng 4.12: So sánh các đặc điểm lâm sàng 95
Bảng 4.13: So sánh nồng độ Testosterone trung bình với nghiên cứu khác 97
Bảng 4.14: So sánh nồng độ estrogen 99
Bảng 4.15: Siêu âm có hình ảnh buồng trứng đa nang 100
Bảng 4.16: So sánh biến đổi LH với các nghiên cứu khác 101
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố BMI ở nhóm bệnh nhân không đáp ứng CC 58
Biểu đồ 3.2: So sánh nồng độ LH trung bình của hai nhóm 63
Biểu đồ 3.3: So sánh phân bố nồng độ LH giữa hai nhóm 64
Biểu đồ 3.4. Đường cong roc với nồng độ LH 65
Biểu đồ 3.5: Đường cong ROC với tỷ lệ LH/FSH 66
Biểu đồ 3.6: Biểu đồ tỷ lệ đáp ứng điều trị với nồng độ LH theo ngưỡng 67
Biểu đồ 3.7: Mối liên quan giữa nồng độ LH và xác xuất không đáp ứng 69
Biểu đồ 3.8: So sánh nồng độ trung bình LH trước và sau điều trị ở nhóm CC50 71
Biểu đồ 3.9: So sánh nồng độ trung bình LH trước và sau điều trị ở nhóm CC100 72
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Bảng điểm Ferriman Gallwey 5
Hình 1.2: Hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm 9
Hình 1.3. Cơ chế hoạt động tuyến dưới đồi – tuyến yên – buồng trứng 12
Hình 1.4: Hoạt động của tế bào vỏ và tế bào hạt 15
Hình 1.5: Cơ chế bệnh sinh của hội chứng BTĐN 16
Hình 1.6: Cấu trúc hóa học của oestradiol và Bisphenol A 22
Hình 1.7: Hướng dẫn điều trị bệnh nhân có hội chứng BTĐN 23
Hình 1.8: Buồng trứng khi đốt điểm 26
Hình 1.9: Phác đồ điều trị GnRH agonist ngắn và dài 31
Hình 1.10: Các phác đồ điều trị GnRH antagonist 32
Hình 1.11: Vòng xoay dự báo cơ hội thành công khi điều trị BTĐN bằng CC 37
Hình 1.12: So sánh tỷ lệ đáp ứng điều trị bằng Metformintheo nồng độ LH 38
Hình 4.1: LH ngày thứ 2 kỳ kinh ở người bình thường và BTĐN [120] 82
Hình 4.2: LH ngày 21 khi dùng thuốc tránh thai kết hợp (on) và ngày thứ 7 sau khi dừng thuốc (off) của bệnh nhân BTĐN và nhóm chứng 83
Hình 4.3: Nồng độ LH trước can thiệp, 12 tuần khi can thiệp, 1 tuần, 2 tuần, 4 tuần sau ngừng can thiệp GnRH agonist 84
Hình 4.4: So sánh nồng độ LH theo chỉ số BMI 90
Hình 4.5: Sơ đồ biểu diễn biến đổi nồng độ hormone 103
Nguồn: https://luanvanyhoc.com